Diagnóstico laboratorial das hepatites virais

Faculdade Dom Bosco
Imunologia Clínica

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS
HEPATITES VIRAIS

Prof. Esp. Vitor Y. Obara
vitorobara@gmail.com

Nesta aula veremos:

 O que é hepatite?
 Quais são os tipos de hepatites virais mais
comuns e quais as características de cada
uma?
 Como de dá o processo de patogenia das
hepatites?
 Quais são os achados laboratoriais
relacionados?
 Quais são as fases e quais os marcadores
sorológicos de cada fase da infeccção?

1 INTRODUÇÃO

 Anatomia Hepática

1 INTRODUÇÃO

 Funções Hepáticas:
 Metabolismo de carboidratos, lipídeos e proteínas;
 Excreção da Bile (Bilirrubina, Colesterol, Ácidos
biliares, outros);
 Armazenamento de vitaminas (A, D e B12), ferro e
outros minerais, glicogênio, lipídeos;
 Biotransformação de Xenobióticos e hormônios.

 Hepatite: Lesão inflamatória do fígado.

1 INTRODUÇÃO

 5 vírus diferentes cusadores das principais
hepatites virais: A, B, C, D e E;
 Diagnóstico laboratorial se baseia em três
pontos:
 Testes bioquímicos,
 Testes sorológicos e
 Teste de Biologia Molecular.

1.1 Testes Bioquímicos

 Determinação dos níveis séricos de atividade
(NSA) enzimáticas das aminotransferases;
 Determinação dos NSA da Fosfatase Alcalina
(FAL) e Gama-glutamiltransferase (γ-GT);
 Concentração sérica das Bilirrubinas;

1.1.1 ALT e AST
 Aspartato Aminotransferase (AST) e Alanina
Aminotransferase;
 Enzimas do citoplasma de hepatócitos;
 ALT: Mais específica do fígado;
 AST: Mitocondrial;
 Aumento de 10 a 100 vezes;
 10 dias antes de surgirem o sintoma;
 Pico em uma semana após o surgimento dos
sintomas;
 Indicam compromentimento hepático →
acompanhamento do curso da infecção.

1.1.1 ALT e AST

 Casos benignos:
 NSA retornam ao normal no prazo de poucas
semanas;
 ALT>AST;
 Casos crônicos:
 Persistência do aumento enzimático por período
superior a seis meses;
 AST>ALT → comprometimento mitocondrial e
necrose;

Casos fulminantes: ↓ brusca → destruição total
do parênquima hepático.

1.1.2 FAL e γ-GT
 Indicam colestase;
 Hepatites virais: Aumento discreto;
 Índice ALT/γ-GT:
 Hepatite viral: >2;
 Icterícia obstrutiva: <1.

↑ γ-GT:
 Ação do álcool e drogas;
 Obstrução dos ductos biliares;
 Tumores hepáticos;
 Hepatopatias alcoólicas.

1.1.2 FAL e γ-GT

Colestase

1.1.3 Bilirrubinas

Hemácias

Hemoglobina

1.1.3 Bilirrubinas
Hepatites virais

Icterícia

↑ BD: ↓Excreção

1.1.3 Bilirrubinas
Icterícia: Sinais clínicos.

1.2 Testes de Biologia Molecular

 Hibridação (DNA se hibridar com fitas
complementares:
 Reação em cadeia da polimerase (PCR);
 Branched-DNA;
 Captura híbrida.

1.3 Marcadores sorológicos

 Busca de Ag e/ou Ac;
 Determinam fase da infecção (VHB);
 Somados aos outros testes, servem de
parâmetro para prognóstico e monitoramento;
 Especifica o vírus que está causando a
infecção.

2 HEPATITES VIRAIS
 Hepatites virais:
 Vírus A;
 Vírus B;
 Vírus C;
 Vírus D;
 Vírus E.

2.1 Hepatite por vírus A

 RNA vírus;
 Família Picornaviridae, Gênero Hepatovírus;
 Presente nas fezes de pacientes infectados;
 Transmissão fecal-oral (alimentação, água
contaminada);
 Não ocorre transmissão parenteral ou por via
transfusão sanguínea;
 Não evolui para a cronicidade nem para o
estado de portador assintomático.

2.1 Hepatite por vírus A

 Período de incubação: 2-7 semanas;
 Grande parte ocorre de forma assintomártica ,
mas quando há sintomas, ocorrem de forma
abrupta;
 Forma fulmantes são raras e a mortalidade é
muito baixa (<0,2%);
 Testes sorológicos: anti-VHA IgM (diagnóstico da
infecção aguda) e anti-VHA IgG (estudos
epidemiológicos);
 Métodos: ELISA, Quimioluminescência.

2.1.1 Diagnóstico laboratorial do
VHA

VHA
(ALT)

2.2 Hepatite por vírus B

 DNA vírus;
 Família Hepadnaviridae;
 Estrutura viral:
 Antígenos:
 C (core)
 S (superfície)
 E (envelope)


 Período de incubação: 6 a 8 semanas;
 Presença do vírus no sangue em todas as
fases da doença (aguda, crônica, durante o
período de convalescença);
 Transmissão por via sanguínea, por meio de
relações sexuais e de forma vertical (mãe-
filho);
 93% recuperação sorológica, bioquímica e
clínica, 5-7% forma crônica e 1% hepatite
fulminante.


 Epidemiologia

VHB

 Testes sorológicos:
 Superfície viral: HBsAg e anti-HBs;
 Core viral: anti-HBc IgM ou IgG;
 Antígeno ”e”: HBeAg e anti-HBe;
 Métodos por Biologia Molecular:
 Hibridação (b-DNA);
 PCR (mais sensível).

2.2.1.1 HBsAg

 Indicador precoce (1 mês após a infecção);
 Marcador mais fidedigno para VHB;
 Persiste durante a fase aguda;
 Desaparece após 1 a 3 semanas após as
anormalidades BQ;
 Porém se > 6 meses: portador crônico;
 Títulos não têm significado clínico;

2.2.1.2 HBeAg

 Indica estado altamente infeccioso (replicação
viral);
 Aparece 1 semana depois do HBsAg;
 Encontrado somente quando houver presença
de HBsAg;
 Determina resolução da infecção;
 Se >10 semanas: sugere progressão para
portador crônico;

2.2.1.3 Anti-HBe

 Diminuição da infectividade;
 Sugere bom prognóstico da resolução da fase
aguda;

2.2.1.4 Anti-HBc
 Ocorre precocemente na fase aguda;
 4 a 10 semanas após HBsAg, durante os sinais
clínicos;
 Anti-HBc IgM é mais específico qie IgG para
doença aguda;
 Único teste para infecção recente;

2.2.1.5 Anti-HBs

 Indica recuperação clínica e imunidade;
 Não detectado em pacientes crônicos;
 Pode ocorrer em transferência passiva;
 80% dos pacientes depois da cura clínica;
 Demontra eficácia em programas de
imunização;

2.2.2 Padrões sorológicos

 Infecção aguda pelo VHB;
 Infecção crônica pelo VHB com soroconversão
Anti-HBe;
 Infecção crônica pelo VHB sem soroconversão
Anti-HBe.

2.2.2.1 Padrão sorológico durante
a Infecção aguda
Concentração
Relativa
Fase Aguda Convalescência Recuperação - Imunidade

ALT

IgG anti-HBc
Anti-HBs

IgM anti-HBc Anti-HBe

2 4 6 8 // → Anos
DNA viral Meses
Infecção

2.2.2.2 Padrão sorológico durante a Infecção
crônica com soroconversão Anti-HBe
Concentração
Relativa
Fase Aguda Infecção Crônica

IgG anti-HBc

IgM anti-HBc

Anti-HBe

2 4 6 8 // → Anos
Meses
Infecção DNA viral

2.2.2.3 Padrão sorológico durante a Infecção
crônica sem soroconversão Anti-HBe
Concentração
Relativa
Fase Aguda Infecção crônica

IgG anti-HBc

IgM anti-HBc

2 4 6 8 // → Anos
Meses
Infecção DNA viral

2.2.3 Perfil sorológico

Perfil HBsAg Anti-HBc Anti-HBc anti-HBs
IgM IgG
1 + - - -
2 + + - -
3 + + + -
4 + - + -
5 - - + -
6 + - + +
7 - - + +
8 - - - +

2.2.3 Perfil sorológicos
 Perfil 1: Fase prodrômica (assintomático):
HBsAg;
 Perfil 2 e 3: Fase aguda: HBeAg;
 Perfil 4: Estágio de recuperação (Anti-HBe) ou
fase crônica (HBeAg);
 Perfil 5:
 Janela Imunológica (exceto anti-HBc IgM);
 Variantes VHB, HBsAg (-)vo, DNA do VHB (+)vo;
 Transmissão vertical, por transfusão ou
transferência passiva;
 Falso-positivo.

2.2.3 Perfil sorológico

 Perfil 6: Fase de recuperação: HBsAg e Anti-HBs;
 Perfil 7: Evolução para cura e imunização: anti-
HBc e anti-HBs;
 Perfil 8: Vacinação contra VHB, perfil 7 cujo anti-
HBc desapareceu com o tempo.

2.2.4 Tratamento para VHB
Fonte: YUEN; LAI, 2001

2.2.4 Tratamento para VHB
Fonte: YUEN, LAI, 2001.

2.3 Hepatite por vírus C

 Identificada em 1989, por Choo e cols, até
então era identificada como não-A e não-B,
pós-transfusional e não-determinada;
 RNA vírus;
 Gênero Flaviviridae;
 Transmissão: via parenteral; transfusão de
sangue e hemocomponentes, utilização de
agulhas e seringas contaminadas, transplante
de órgãos e tecidos contaminados.

2.3.1 Variabilidade genética

 Mutações frequentes → ↑ Variabilidade
genética;
 6 tipos ou gneótipos, designados de 1 a 6;
 30 subtipos diferentes, desgnados com letras;
 Importância da identificação genética:
diversidade genética, epidemiologia, evolução
da doença, aplicações do diagnóstico
sorológico e molecular, resposta terapêutica
anti-viral e formas de transmissão.

2.3.1 Epidemiologia

 70-80% das pessoas infectadas tornam-se
crônicas;
 Necessidade de testes com maior
sensibilidade;
 Aprox. 60% casos crônicos são do genótipo 1a
e 15% do 1b.

2.3.3 Diagnóstico Laboratorial do
VHC
 Testes sorológicos de triagem: ELISA,
Quimioluminescência;
 Testes confirmatórios: Immunoblot;

2.3.3.1 Testes de Triagem
 Detecção de anticorpos anti-HCV para
diagnóstico de infecção presente (IgM) ou
infecção passada (IgG);
MÉTODO CARACTERÍSTICA

ELISA 1ª Geração Ag NS4
Baixa sensibilidade especificidade
Rapidamente abandonados
Janela sorológica: 52 semanas
ELISA 2ª Geração Ag NS4, NS4 e core viral
Janela sorológica: 6-9 semanas
Falso negativo, resultados indeterminados
ELISA 3ª Geração Ag NS4, NS3, NS5 (epítodos dominantes)
Janela sorológica:4-8 semanas
ELISA 4ª Geração Ag core viral, NS3, NS4 de genotipo 1 e
não-1
Janela sorológica: 4 semanas.

2.3.3.2 Testes confimatórios

 Immunoblot: alta especificidade: complementar
ou confirmatório;

2.3.3.2 Testes confirmatórios
 Immunoblot

2.3.4 Testes de Monitorização
terapêutica e prognóstico
 Teste qualitativo para detecção de RNA-HCV;
 Carga viral (quantitativo);
 Detecção do genótipo (definição do tempo de
tratamento combinado: interferon e ribavirina);

2.3.5 Interpretação dos
resultados obitdos
RNA-VHC ANTICORPOS anti-VHC INTERPRETAÇÃO
NEGATIVO REAGENTE •Manuseio inadequado da
amostra (degradação do
RNA);
•Baixa viremia;

•Heterogeneidade genética do

VHC;
•Doença resolvida ou crônica

com baixos níveis de carga
viral
•Falso-positivo

POSITIVO REAGENTE Doença presente
POSITIVO NÃO REAGENTE Doença presente
NEGATIVO NÃO REAGENTE Ausência de doença ou
doença crônica com baixos
níveis de CV.

2.3.5.1 Importância clínica

 O anti-corpo anti-HCV é de aparecimento tardio
(12 a 20 semanas após o aparecimento do
quadro clínico);
 Hepatite C ativa: Maior potencial para cirrose;
 Diagnóstico mais precoce por pesquisa de
HCV RNA por PCR;
 Presença de Ac anti-HCV é mais indicativo de
replicação viral ativa e infectividade do que
imunidade;
 HCV não pode ser cultivado in vitro;

Cirrose

 Expansão do processo inflamatório para as
áreas portais, que são infiltradas por
mononucleares, linfócitos e plasmóticos, com
invasão da placa limitante e necrose em saca-
bocado, ao lado de necrose em ponte
(processo inflamatório interligando os espaços-
porta entre si ou à veia centro-lobular)


 Anti-HCV está presente em 70% dos usuários
de drogas endovenosas, 20% dos pacientes
hemodializados e 8% em homossexual
masculino positivo para HIV;
 Anti-HCV posem ser detectados na hepatite
aguda ou crônica, em indivíduos possível
portador ou exposição passada (infecção);


 FP: Doenças auto-imunes, fator reumatóide,
hipergamaglobulinemia, paraproteínemia,
armazenamento prolongado e congelamento e
descongelamento repetidos da mesma
amostra;
 FN: Infecção aguda no início, imunossupressão
(hemodializados, transplantados),
imunodeficiência, armazenamento prolongado
e congelamento e descongelamento repetidos
da mesma amostra.

Infecção por HCV

Portador crônico
Hepatite aguda 50% casos

Recuperação
50% casos
Hepatite C aguda
Portador assintomático

Cirrose
50%

Hepatocarcinoma
30%

2.3.5.2 Padrão sorológicos durante a
infecção aguda
Fase aguda
HVC RNA

ALT

V C
ti-H
An
Infecção

3 6 9 12 15 // 5 10
MESES ANOS

2.3.5.2 Padrão sorológicos durante a
infecção aguda
Fase aguda Hepatite Crônica ativa Cirrose
HVC RNA

ALT
CV
ti-H
An
Infecção

3 6 9 12 15 // 5 10
MESES ANOS

2.3.6 Tratamento com Interferon α

 Não respondedor: indicado transplante


 Respondedor parcial: Acompanhamento


 Respondedor Total: Evolui para cura

SVR: Resposta virológica sustentada

2.4 Hepatites por vírus Delta
(VHD)
 Vírus defectivo, depende da infecção prévia
pelo VHB para produção de Antígeno de
superfície;
 Na presença do VHB, o vírus Delta utiliza o
HBsAg e consegue replicar-se;
 Replicação enquanto durar a infecção pelo
VHB;

2.4 Hepatites por vírus Delta
(VHD)

2.4.1 Formas de associação VHD
e VHB
 Coninfecção: Infecção ao mesmo tempo VHD e
VHB (transfusão sanguínea) → Hepatite D;
 Superinfecção: Portador crônico do VHB pode
infectar-se pelo VHD;
 Diagnóstico laboratorial: HDAg e anti-HDV IgM.

2.5 Hepatite por vírus E (VHE)

 Via entérica;
 Semelhante ao VHA;
 Alta taxa de mortalidade em mulheres
grávidas;
 Não ocorre doença crônica;
 Não existe terapia anti-retroviral nem vacina;
 Diagnóstico por exclusão de HVA e outros.

REFERÊNCIAS
 SÁEZ-ALQUÉZAR, A.; BASSIT, L.; SABINO, E.C.
Hepatites virais. In: FERREIRA, A.W.; ÁVILA,
S.L.M. Diagnóstico laboratorial das principais
doenças infecciosas e auto-imunes. 2.ed.
[Reimp] Rio de Janeiro: Gunabara Koogan, 2011.
Cap. 6. pp.74-91.
 REICHE, E.M.V. et al. Manual de exames
imunológicos: procedimentos técnicos e
interpretação laboratorial. Londrina: EDUEL, s/d.
 YUEN, M.; LAI, C. Treatment of chronic hepatitis B.
The Lancet Infectious Desease. v. 1, n.4, pp. 232-
241. 2001.

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