Renal Transplantation.

1. SEMINÁRIO TRANSPLANTE RENAL
Renan Miranda

2. Breve Histórico
O Transplante Renal é o mais efetivo método para a reabilitação
socioeconômica do paciente urêmico. Superando a diálise em relação
à qualidade de vida do paciente.
1960 – Associação da azatioprina com a prednisona tornou o
transplante mais eficaz. Menos rejeição.
1963 –Tratamento da rejeição aguda com altas doses de corticoides.
1965- a tipagem HLA na seleção do doador e prova cruzada na
prevenção da rejeição hiperaguda.

3. Tipos de Transplantes
• Auto-enxerto:Doador e receptor
são a mesma pessoa.
• Isoenxerto:Doador e receptor são
idênticos(Gêmeos univitelinos).
• Aloenxerto:Doador e receptor são
da mesma espécie, porém
geneticamente distintos.
• Xenoenxerto:Doador e receptor
são de espécies
distintas.Ex:Doador,macaco
beduino e o homen, receptor.

4. Objetivos do Transplante Renal
• Prolongar e manter a qualidade de vida;
• Retorno às atividades produtivas normais;
• Sobrevida: transplante > diálise;
• Custo / manutenção / menor;
• Programas / ABTO.

5. Normatizações
• Técnicas de preservação do enxerto. ( Acondicionamento ideal do órgão)
• Conhecimento da anatomia
• Conhecimento / cirurgias vasculares
• Técnicas de reconstrução do trato urinário
• Controle de infecções
• Controle dos processos imunológicos

6. Doença renal crônica
• Lesão renal por 3 ou mais meses, definida por anormalidades estruturais
ou funcionais do rim:
• Anormalidades patológicas identificáveis
• Marcadores de função e lesão renal ( Creatinina, TFG)
• Anormalidades nos testes de imagem (Ultrassom = Rim atrofiado)
• Anormalidades no perfil sanguíneo (uremia)
• TFG < 60ml/min/1,73m² por ≥ 3 meses com ou sem lesão renal.

7. Prevalência
• IRC em diálise 1200 pacientes por milhão (EUA)
• Crescimento anual (EUA) 8,4 %
• Idade média: 65 anos
• Homens > mulheres
Fatores pré- disponentes: Diabetes mellitus, HAS, glomerulonefrites.
É uma doença comum e com rápido crescimento na sua prevalência.

8. Principais nefropatias causadoras de IRC
Doença primária Idade média em anos Percentual (%)
Diabetes 64 43,7
Hipertensão 70 26,9
Glomerulonefrites 55 9,4
Nefrite intersticial/obstrutiva 66 3,8
Doenças císticas 51 3,0
GN secundárias/vasculites 47 2,3
Neoplasias/tumores 69 1,9
Miscelânias 58 3,9
Desconhecidas 69 3,9
Sem informação 56 1,8
USRDS, 2002

9. INDICAÇÕES ABSOLUTAS
• IRC em fase terminal.
• Paciente em diálise ou pré-dialíticos
com lesão renal extensa.
• Clearence de Cr < 20ml / min / 1,73 m2

10. Principais exames do pré-transplante
• Tipagem sangüínea: verifica-se a
compatibilidade dos tipos de sangue
do doador e do receptor.
• Análise do HLA: exame realizado
nos leucócitos. A tipagem identifica
a compatibilidade entre os
indivíduos.
• Prova-cruzada de linfócitos (cross-match):
revela se o receptor tem
anticorpos dirigidos contra os
antígenos do doador e se rejeitará o
órgão.

11. Preparo do Doador
• VIVO / RELACIONADO
• CADÁVER

12. Doador Vivo
MELHORES RESULTADOS
• Idade > 21 anos / máximo de 70 anos
• Função renal normal
• Compatibilidade ABO
• Compatibilidade HLA

13. Critérios de Exclusão do Doador Vivo
•Doença mental ( Antiético)
•Doença renal grave
•Sorologias positivas
•Incompatibilidade ABO / HLA
•Cross-matching positivo
•Diabetes mellitus

14. Critérios de Exclusão do Doador Vivo
• Sorologia positiva para HIV
• Neoplasias malignas
• DPOC avançada
• Cardiopatia grave
• Vasculopatia periférica grave
• Cirrose hepática avançada
• Hepatite C

15. Critérios de Exclusão do Doador Vivo
• Proteinúria > 300mg / dia
• Litíase renal / múltipla / recidivante
• Múltiplos cistos renais
• Doenças oncológicas
• Dependente de drogas ilícitas

16. Seleção do Doador Cadáver
• Protocolos de morte encefálica / ABTO:
Diagnóstico de morte encefálica realizado por dois médicos não
pertencentes à equipe de transplante.
Um exame subsidiário que documente a ausência de fluxo sanguíneo ou
atividade cerebral.
Exames : creatinina sérica, equilíbrio ácido-básico e eletrolítico, sorologia
para chagas, hepatite B e C, CMV e HIV.
• Parâmetros fisiológicos:
• PAS ≥ 90 mmHg, FC = 60-100 bpm
• Débito urinário > 0,5 mL/kg/h
• Equilíbrio eletrolítico (checado a cada 4 h)
• Evitar aminas vasoativas (máximo 10mcg/kg/min)
• Combater hipotermia

17. Seleção do Doador Cadáver
•Idade entre 6 e 45 anos
•Função renal normal
•Ausência de HAS ou DM
•Ausência de malignidades
•Ausência de infecções generalizadas
•Urocultura negativa( bactérias , fungos)
•Sorologias negativas

18. CONTRA - INDICAÇÕES
• Transmissão de doenças infecciosas
• Doenças oncológicas
• Choque > 12 horas

19. Preservação do Enxerto
PREPARO DO RIM / DOADOR
• Isolamento e preparo dos vasos e ureteres
•Múltiplas artérias: anastomose látero-lateral ou término-lateral
• Ligadura de veias supranumerárias
• Perfusão renal e resfriamento superficial
• Irrigação hiperosmolar com manitol
•Perfusão com ringer lactato
Sucesso em até 48 h

20. Anatomia do Transplante Renal

22. AACCOONNDDIICCIIOONNAAMMEENNTTOO RREENNAALL PPÓÓSS--PPEERRFFUUSSÃÃOO

23. AACCOONNDDIICCIIOONNAAMMEENNTTOO RREENNAALL PPÓÓSS--PPEERRFFUUSSÃÃOO

24. Trabalho de equipe Hospital das Clínicas
Universidade Federal de Goiás

25. Seleção de Receptores
•Prevenção de infecções
•Controle de comorbidades / malignidade
•Adesão ao tratamento / imunológico
•Estudos de imagens / anatômico

26. PREPARO DO RECEPTOR
• Sistema ABO
• Histocompatibilidade HLA
• Prova Cruzada  CROSS – MATCH
• Exames bioquímicos de rotina
• Exames de imagens
• Assistência do nefrologista
• Assistência do anestesista

27. Técnica Cirúrgica
• Incisão
• Arciforme pararetal externa à direita
• Preparo do leito
• Exposição da fáscia transversal
e do peritôneo
• Abertura da fáscia transversal
• Dissecção espaço retroperitoneal
• Exposição dos vasos ilíacos
• O rim é implantado na cavidade abdominal,
sendo a veia renal anastomosada na veia
ilíaca externa e a artéria renal anastomosada
na artéria ilíaca externa, término-lateralmente.

28. Técnica Cirúrgica

29. Técnica Cirúrgica

32. Técnica Cirúrgica

33. Técnica Cirúrgica

34. ANASTOMOSE ARTERIAL

35. AANNAASSTTOOMMOOSSEE VVEENNOOSSAA

36. Implante ureteral
Lich-Gregoir (técnica mais usada):
- Anastomose ureter-mucosa vesical
- Fechamento da camada muscular sob o ureter
- Cuidados / tração / isquemia / obstruções

37. Implante ureteral

38. Imunossupressão
Azatioprina – Dose inicial-5mg/Kg/dia,por 5 dias e
dose de manutenção- 1,5 a 2,0mg/Kg/dia em uma
única tomada .
Prednisona -0,5mg/Kg/dia até 0,2mg/Kg/dia entre o
4°e 6° mês.
Ciclosporina A-8mg/Kg/dia –dose inicial –Dose de
manutenção de acordo com o nível sanguíneo até o
3° mês e 1000ng/ml até o 6°mês e 600 a 700ng/ml a
longo prazo.

39. Imunossupressão
• A imunossupressão de manutenção consiste de esquemas variados
de combinação entre Azatioprina e Prednisona:
Azatioprina Efeitos colaterais
• Leucopenia, infecção e hepatotoxidade.
• Prednisona: mecanismo imunossupressor não esclarecido.
Prednisona Efeitos colaterais:
• Alteração no metabolismo da glicose, lipídios, água, e eletrólitos.
• H.A.S
• Catarata
• Obesidade
• Necrose

40. Complicações após o Transplante Renal
• Necrose tubular aguda
• Complicações cirúrgicas: Fístula urinária, trombose
• Vascular,hematoma perirrenal.
• Rejeição hiperaguda: reação anti-HLA, rejeição completa em 24 hrs
• Rejeição aguda: Rejeição humoral,1° semana até os 3 primeiros meses
• Rejeição crônica: Humoral + HLA, mais lenta. Após no mínimo, 4 meses de
transplante.
• Glomerulonefrites
• Infecções

41. Cadaver Transplantation in India

42. 16 months 79 years old

44. SEMINÁRIO TRANSPLANTE RENAL
Renan Miranda