Fibromialgia     Licia Maria Henrique da MotaHospital Universitário de Brasília – HUBFARMACOLOGIA CLÍNICA APLICADA
"Onde é que dói na minha vidapara que eu me sinta tão mal?"                   Cecília Meireles
Fibromialgia - Introdução• Síndrome dolorosa musculoesquelética crônica  caracterizada por dor difusa e presença de  ponto...
Fibromialgia-IntroduçãoCaracterísticas:• Dor crônica musculoesquelética generalizada• Dor em determinados locais “tender p...
Fibromialgia - Histórico• 1800: relatos de casos sugestivos• 1904 Foriep e Gowers   – “fibrosite x tensão x reumatismo psi...
Fibromialgia- Epidemiologia• Prevalência 1980:  Clínica médica 4 %      Hospitalar 6 %  Reumatologia 20%• População geral ...
Fibromialgia- Epidemiologia• Prevalência aumenta com a idade - 7% em  mulheres 60-80 anos• Risco 8 vezes maior em parentes...
Fibromialgia - Diagnóstico• Critérios classificatórios ACR   - Dor difusa: 4 quadrantes (bilateral, acima e abaixo     do ...
As Três GraçasPieter Paul Rubens
Fibromialgia- Diagnóstico• ACR 1990 (293 pacientes)-   Idade média:   49 anos-   Mulheres:      89%-   Caucasianas:   93%-...
Fibromialgia – “tender points”• 9 pares = 18• Dor ou desconforto – 4kg de pressão• Serve apenas para classificar pacientes...
Fibromialgia - clínica• Dor :   - Início localizada (nuca e ombros)   - Mal localizada e mal definida   - Intensidade vari...
Fibromialgia - clínica•   Fadiga (ao acordar e no final da tarde)•   Rigidez matinal•   Problemas do sono•   Cefaleia (ten...
Fibromialgia - clínica•   Tontura, zumbidos•   Palpitações•   Parestesias•   Fraqueza muscular•   Somatização•   Depressão...
Fibromialgia - Investigação• Laboratório: normal• Testes séricos de triagem e função tireoidiana• Parestesias – normalment...
Fibromialgia – diagnóstico diferencial      e condições associadas• Fenômeno de Raynaud e sindrome sicca em 22 – 35%• Hipo...
Fibromialgia – Condições             Psiquiátricas• Maioria não têm Dç pisiquátrica (dor/alteração  do humor) – viés da an...
Fibromialgia - Etilogia• Não se acredita que a FM seja causada por um  evento único• Evento precipitante• Alterações neuro...
Fibromialgia – Eventos      potencialmente precipitantes•   Síndromes dolorosas periféricas•   Infecções (parvovírus, EBV,...
Fibromialgia – Patogênese•   Alteração no processamento da dor no SNC•   Processamento da dor na medula espinhal•   Perifé...
Fibromialgia – PatogêneseNeurotrasmissores e dor:• Hipersensibilidade a dor• Substância P 3x maior no liquor• Deficiência ...
Fibromialgia - Patogênese• Músculo (inatividade e dor = falta            de  condicionamento):   - Atrofia fibras tipo II ...
Fibromialgia - Patogênese• Níveis aumentados dos receptores a 2 adrenérgicos  plaquetários• Stress físico ou psicológico (...
Fibromialgia – Patogênese - SNCAlteração no sono:• Ondas lentas no sono alfa – delta ? Fase 4 do   sono não REM• Mioclonia...
Fibromialgia – PatogêneseNeurohormônios e dor:• Redução do GH (homeostase muscular – fase 4  sono)• Nível baixo de cortiso...
Fibromialgia - tratamento•   Aumento da analgesia periférica e central•   Melhorar alterações do sono•   Diminuir transtor...
* Giescke e cols Arthritis Rheum 2003
Fibromialgia - tratamentoEducação ( 60 – 90 min):• Condição não maligna não deformante• Sem ameaça a vida• Comparação com ...
Fibromialgia – Tratamento não          medicamentoso• Forte evidência: condicionamento cardiovascular,  terapia cognitiva ...
Fibromialgia – Tratamento             Medicamentoso• Drogas            neuroativas          (antidepressivos,  anticonvuls...
Fibromialgia – Tratamento            Medicamentoso• Forte      evidência:    tricíclicos     (amitriptilina,  ciclobenzapr...
Fibromialgia - Tratamento•   Amitriptilina 10-50 mg/dia•   Fluoxetine 20-60 mg/dia•   Venlaflaxina 150-225 mg/dia•   Dulox...
Fibromialgia – Tratamento            multidisciplinar• Terapia física e ocupacional   – Descondicionamento muscular   – Do...
Fibromialgia - Evolução•  80% dos pacientes continuam usando a  medicação• 67% com pouca melhora (continuando com dor  mod...
Fibromialgia - Evolução• 9 - 44% abandonaram o emprego (dor e estado  psicológico)• HAQ = ou pior comparado aos pacientes ...
Conclusão• Doença muito prevalente• Diagnóstico diferencial / Associação de doenças• Perspectivas   – Estratégias preventi...
“Suporta-se com muita paciência a      dor no fígado alheio.”                 Machado de Assis
"Espero alegremente a saída - eespero nunca mais voltar - Frida"                     Frida Kahlo
“A verdadeira medida de um homem não é comoele se comporta em momentos de conforto econveniência, mas como ele se mantém e...
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  1. 1. Fibromialgia Licia Maria Henrique da MotaHospital Universitário de Brasília – HUBFARMACOLOGIA CLÍNICA APLICADA
  2. 2. "Onde é que dói na minha vidapara que eu me sinta tão mal?" Cecília Meireles
  3. 3. Fibromialgia - Introdução• Síndrome dolorosa musculoesquelética crônica caracterizada por dor difusa e presença de pontos dolorosos• Amplificação central da dor• Sem evidência de inflamação ou lesão tecidual• Exame físico e laboratorial normais• 90% mulheres com pico 30-50 anos• Susceptibilidade: familiar/ agentes “estressores”
  4. 4. Fibromialgia-IntroduçãoCaracterísticas:• Dor crônica musculoesquelética generalizada• Dor em determinados locais “tender points”• Outros sintomas: fadiga, alterações do sono, cefaleia, sínd colon irritável, parestesias, Fenômeno Raynaud, depressão e ansiedade• Tratamento – Exercícios aeróbicos / terapia cognitiva comportamental – Drogas neuroativas: analgésicos, antidepressivos e anticonvulsivantes
  5. 5. Fibromialgia - Histórico• 1800: relatos de casos sugestivos• 1904 Foriep e Gowers – “fibrosite x tensão x reumatismo psicogênico”• 1970 Smythe e Moldfsky – definiram os pontos dolorosos e alteração no estágio 4 do sono• 1981 Yunus: Manifestações clínicas• 1980- debate sobre critérios diagnósticos• 1990 ACR (Wolfe e cols)- – 293 fibromialgia x 265 controles
  6. 6. Fibromialgia- Epidemiologia• Prevalência 1980: Clínica médica 4 % Hospitalar 6 % Reumatologia 20%• População geral EUA em 1995 - 2% (3,4% fem e 0,5% masc). População rural = cidade
  7. 7. Fibromialgia- Epidemiologia• Prevalência aumenta com a idade - 7% em mulheres 60-80 anos• Risco 8 vezes maior em parentes de 1º grau• 25% dos pacientes com Lupus, Artrite reumatoide e Espondilite anquilosante• 10% população com dor difusa em algum período
  8. 8. Fibromialgia - Diagnóstico• Critérios classificatórios ACR - Dor difusa: 4 quadrantes (bilateral, acima e abaixo do quadril) e axial (tronco ou um dos segmentos da coluna) por 3 meses consecutivos - 11 dos 18 pontos dolorosos – “tender points” - Sensibilidade 88,4%. Especificidade 81,1%
  9. 9. As Três GraçasPieter Paul Rubens
  10. 10. Fibromialgia- Diagnóstico• ACR 1990 (293 pacientes)- Idade média: 49 anos- Mulheres: 89%- Caucasianas: 93%- Hispânicas: 5%- Negras: 1%
  11. 11. Fibromialgia – “tender points”• 9 pares = 18• Dor ou desconforto – 4kg de pressão• Serve apenas para classificar pacientes em estudos clínicos• Na pratica diária não são necessários 11 pontos para o diagnóstico• Parecem avaliar o grau de ansiedade• Não se correlacionam com o nível de dor• Critérios classificatórios no Brasil, Homens??
  12. 12. Fibromialgia - clínica• Dor : - Início localizada (nuca e ombros) - Mal localizada e mal definida - Intensidade variável > Artrite Reumatoide - Grau de incapacidade > Artrite Reumatoide - Limiar de dor menor para estímulos térmicos, elétricos ou de pressão - Modulação: exercícios, clima, psicológico - Sensação de edema - Associado ou não à dor miofascial (“trigger points”)
  13. 13. Fibromialgia - clínica• Fadiga (ao acordar e no final da tarde)• Rigidez matinal• Problemas do sono• Cefaleia (tensional, migrânea)• Síndrome do colon irritável• Dificuldade de concentração• Síndrome sicca
  14. 14. Fibromialgia - clínica• Tontura, zumbidos• Palpitações• Parestesias• Fraqueza muscular• Somatização• Depressão• Ansiedade
  15. 15. Fibromialgia - Investigação• Laboratório: normal• Testes séricos de triagem e função tireoidiana• Parestesias – normalmente com investigação e tratamento cirúrgico sem sucesso• 10% pacientes com FM com FAN +• História do sono (apneia do sono mais comum em homens com FM)
  16. 16. Fibromialgia – diagnóstico diferencial e condições associadas• Fenômeno de Raynaud e sindrome sicca em 22 – 35%• Hipotireoidismo (sem melhora com a correção da doença)• Medicamentos (redutores do colesterol, anti-virais, retirada de corticosteroides)• Polimialgia reumática• Estenose de canal cervical• LES, AR, EA• Hepatite C, Parvovírus B19, Dç de Lyme• Endócrinas: Addison, Hiperparatireoidismo, Cushing
  17. 17. Fibromialgia – Condições Psiquiátricas• Maioria não têm Dç pisiquátrica (dor/alteração do humor) – viés da análise dos pacientes• 75% sem psicopatologia – dor crônica• 25% c/ depressão maior (Antecedentes)• Muitos pacientes com humor deprimido e com ansiedade associada (típico de dor crônica)• Não existe um tipo de personalidade definida para a doença• Histórico de abuso sexual na infância
  18. 18. Fibromialgia - Etilogia• Não se acredita que a FM seja causada por um evento único• Evento precipitante• Alterações neuro-hormonais e psicosociais• Não comprovado a persistência de agente infeccioso• Risco 8 x maior em parentes 1º grau• Polimorfismo genético (T/T 5-HT2A, receptor 4 dopamina)
  19. 19. Fibromialgia – Eventos potencialmente precipitantes• Síndromes dolorosas periféricas• Infecções (parvovírus, EBV, Lyme, febre Q, IVAS)• Trauma físico (acidentes automobilísticos)• Stress psíquico• Alterações hormonais• Drogas• Vacinas• Eventos catastróficos (desastres naturais, guerras)
  20. 20. Fibromialgia – Patogênese• Alteração no processamento da dor no SNC• Processamento da dor na medula espinhal• Periférica• Neurotransmissores da dor• Neuro-hormonais• Psíquicas• Sono
  21. 21. Fibromialgia – PatogêneseNeurotrasmissores e dor:• Hipersensibilidade a dor• Substância P 3x maior no liquor• Deficiência de serotonina no SNC e SNP- redução da tolerância a dor a estímulos elétricos, calor e pressão• SPECT: fluxo sanguíneo reduzido nos hemitálamos e no núcleo caudado (percepção da dor)• RNM funcional: diminuição de atividade neuronal nas vias descendentes (subst periaquidutal cinza, núcleo rostal ventromedial)
  22. 22. Fibromialgia - Patogênese• Músculo (inatividade e dor = falta de condicionamento): - Atrofia fibras tipo II - Fibras reticulares anormais - Edema focal - Alterações nas mitocôndrias e glicogênio - ATP, ADP e fosfocreatina baixos - AMP e creatina alto
  23. 23. Fibromialgia - Patogênese• Níveis aumentados dos receptores a 2 adrenérgicos plaquetários• Stress físico ou psicológico (predisposição): aumento da atividade do sistema nervoso simpático – aumento dos sintomas• Mudança no sistema nervoso autônomo periférico - Hipereatividade cutânea - Hipersensibilidade ao frio - Fenômeno de Raynaud - Síndrome sicca
  24. 24. Fibromialgia – Patogênese - SNCAlteração no sono:• Ondas lentas no sono alfa – delta ? Fase 4 do sono não REM• Mioclonias no sono• Apnéia do sono
  25. 25. Fibromialgia – PatogêneseNeurohormônios e dor:• Redução do GH (homeostase muscular – fase 4 sono)• Nível baixo de cortisol livre urinário (resposta baixa ao CRH)• Sem flutuação circadiana do nível de cortisol• Baixa resposta adrenal ao stress agudo (stress crônico)• Hiper-reatividade do eixo HHA
  26. 26. Fibromialgia - tratamento• Aumento da analgesia periférica e central• Melhorar alterações do sono• Diminuir transtornos do humor• Melhorar o fluxo sanguíneo muscular e dos tecidos superficiais• Tentar Identificar fatores psicosociais que possam influenciar o tratamento
  27. 27. * Giescke e cols Arthritis Rheum 2003
  28. 28. Fibromialgia - tratamentoEducação ( 60 – 90 min):• Condição não maligna não deformante• Sem ameaça a vida• Comparação com migrânea• Orientação familiar• Questão psicológica• Sono e condicionamento físico• Cuidado em rotular pessoas muito ansiosas
  29. 29. Fibromialgia – Tratamento não medicamentoso• Forte evidência: condicionamento cardiovascular, terapia cognitiva comportamental, educação, abordagem multidisciplinar• Razoável evidência: Treinamento de força, biofeedback, hipnoterapia• Fraca evidência: acupuntura, quiropraxia, massagem, eletroterapia, ultrasom• Sem evidência: infiltração de tender points, exercícios de flexibilidade
  30. 30. Fibromialgia – Tratamento Medicamentoso• Drogas neuroativas (antidepressivos, anticonvulsivantes, miorelaxantes, hipnóticos etc)• Melhoram: dor, sono, fadiga, humor e outras condições• Efeito melhor que o placebo - modesto e pouco durador• Inicio de ação – 1- 3 semanas• Analgésicos• Opioides (tramadol)• AINE – Melhoram apenas condições periféricas associadas
  31. 31. Fibromialgia – Tratamento Medicamentoso• Forte evidência: tricíclicos (amitriptilina, ciclobenzaprina), inibidores duais da recaptação (SNRI/NSRI venlaflaxina, duloxetina, milnacipran)• Razoável evidência: tramadol, inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRI- fluoxetiina) (a2t ligantes- pregabalina), agonistas dopaminérgicos• Fraca evidência: GH, 5-hidroxitriptamina, tropisetron• Sem evidência: opioides, AINE, corticosteroides, hipnóticos, melatonina, DHEA, guanifenesina
  32. 32. Fibromialgia - Tratamento• Amitriptilina 10-50 mg/dia• Fluoxetine 20-60 mg/dia• Venlaflaxina 150-225 mg/dia• Duloxetine 30-60 mg/dia• Gabapentina 300-1800 mg/dia• Pregabalina 150-450 mg/dia• Topiramato 25- 200 mg/dia• Hipnóticos em casos selecionados
  33. 33. Fibromialgia – Tratamento multidisciplinar• Terapia física e ocupacional – Descondicionamento muscular – Dores regionais – Programas de assitência• Saúde mental – Terapia cognitiva comportamental – Redução do stress – Cursos de auto-ajuda – Medicamentos• Assistência médica – Educação – Manutenção da saúde – Medicamentos
  34. 34. Fibromialgia - Evolução• 80% dos pacientes continuam usando a medicação• 67% com pouca melhora (continuando com dor moderada a severa)• Melhor prognóstico: Pacientes de unidade primária• Pior prognóstico: Pacientes de unidades terciária
  35. 35. Fibromialgia - Evolução• 9 - 44% abandonaram o emprego (dor e estado psicológico)• HAQ = ou pior comparado aos pacientes com AR
  36. 36. Conclusão• Doença muito prevalente• Diagnóstico diferencial / Associação de doenças• Perspectivas – Estratégias preventivas – Centros multidisciplinares – Estudo da dor
  37. 37. “Suporta-se com muita paciência a dor no fígado alheio.” Machado de Assis
  38. 38. "Espero alegremente a saída - eespero nunca mais voltar - Frida" Frida Kahlo
  39. 39. “A verdadeira medida de um homem não é comoele se comporta em momentos de conforto econveniência, mas como ele se mantém emtempos de controvérsia e desafio” Martin Luther King

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