1. Fibromialgia
Licia Maria Henrique da Mota
Hospital Universitário de Brasília – HUB
FARMACOLOGIA CLÍNICA APLICADA
2. "Onde é que dói na minha vida
para que eu me sinta tão mal?"
Cecília Meireles
3. Fibromialgia - Introdução
• Síndrome dolorosa musculoesquelética crônica
caracterizada por dor difusa e presença de
pontos dolorosos
• Amplificação central da dor
• Sem evidência de inflamação ou lesão tecidual
• Exame físico e laboratorial normais
• 90% mulheres com pico 30-50 anos
• Susceptibilidade: familiar/ agentes “estressores”
4. Fibromialgia-Introdução
Características:
• Dor crônica musculoesquelética generalizada
• Dor em determinados locais “tender points”
• Outros sintomas: fadiga, alterações do sono, cefaleia,
sínd colon irritável, parestesias, Fenômeno Raynaud,
depressão e ansiedade
• Tratamento
– Exercícios aeróbicos / terapia cognitiva
comportamental
– Drogas neuroativas: analgésicos, antidepressivos
e anticonvulsivantes
5. Fibromialgia - Histórico
• 1800: relatos de casos sugestivos
• 1904 Foriep e Gowers
– “fibrosite x tensão x reumatismo psicogênico”
• 1970 Smythe e Moldfsky – definiram os pontos
dolorosos e alteração no estágio 4 do sono
• 1981 Yunus: Manifestações clínicas
• 1980- debate sobre critérios diagnósticos
• 1990 ACR (Wolfe e cols)-
– 293 fibromialgia x 265 controles
6. Fibromialgia- Epidemiologia
• Prevalência 1980:
Clínica médica 4 %
Hospitalar 6 %
Reumatologia 20%
• População geral EUA em 1995 - 2% (3,4% fem e
0,5% masc). População rural = cidade
7. Fibromialgia- Epidemiologia
• Prevalência aumenta com a idade - 7% em
mulheres 60-80 anos
• Risco 8 vezes maior em parentes de 1º grau
• 25% dos pacientes com Lupus, Artrite reumatoide e
Espondilite anquilosante
• 10% população com dor difusa em algum período
8. Fibromialgia - Diagnóstico
• Critérios classificatórios ACR
- Dor difusa: 4 quadrantes (bilateral, acima e abaixo
do quadril) e axial (tronco ou um dos segmentos da
coluna) por 3 meses consecutivos
- 11 dos 18 pontos dolorosos – “tender points”
- Sensibilidade 88,4%. Especificidade 81,1%
13. Fibromialgia – “tender points”
• 9 pares = 18
• Dor ou desconforto – 4kg de pressão
• Serve apenas para classificar pacientes em
estudos clínicos
• Na pratica diária não são necessários 11 pontos
para o diagnóstico
• Parecem avaliar o grau de ansiedade
• Não se correlacionam com o nível de dor
• Critérios classificatórios no Brasil, Homens??
14. Fibromialgia - clínica
• Dor :
- Início localizada (nuca e ombros)
- Mal localizada e mal definida
- Intensidade variável > Artrite Reumatoide
- Grau de incapacidade > Artrite Reumatoide
- Limiar de dor menor para estímulos térmicos, elétricos
ou de pressão
- Modulação: exercícios, clima, psicológico
- Sensação de edema
- Associado ou não à dor miofascial (“trigger points”)
15.
16. Fibromialgia - clínica
• Fadiga (ao acordar e no final da tarde)
• Rigidez matinal
• Problemas do sono
• Cefaleia (tensional, migrânea)
• Síndrome do colon irritável
• Dificuldade de concentração
• Síndrome sicca
22. Fibromialgia - Investigação
• Laboratório: normal
• Testes séricos de triagem e função tireoidiana
• Parestesias – normalmente com investigação
e tratamento cirúrgico sem sucesso
• 10% pacientes com FM com FAN +
• História do sono (apneia do sono mais comum
em homens com FM)
23.
24. Fibromialgia – diagnóstico diferencial
e condições associadas
• Fenômeno de Raynaud e sindrome sicca em 22 – 35%
• Hipotireoidismo (sem melhora com a correção da doença)
• Medicamentos (redutores do colesterol, anti-virais, retirada
de corticosteroides)
• Polimialgia reumática
• Estenose de canal cervical
• LES, AR, EA
• Hepatite C, Parvovírus B19, Dç de Lyme
• Endócrinas: Addison, Hiperparatireoidismo, Cushing
25. Fibromialgia – Condições
Psiquiátricas
• Maioria não têm Dç pisiquátrica (dor/alteração
do humor) – viés da análise dos pacientes
• 75% sem psicopatologia – dor crônica
• 25% c/ depressão maior (Antecedentes)
• Muitos pacientes com humor deprimido e com
ansiedade associada (típico de dor crônica)
• Não existe um tipo de personalidade definida
para a doença
• Histórico de abuso sexual na infância
26. Fibromialgia - Etilogia
• Não se acredita que a FM seja causada por um
evento único
• Evento precipitante
• Alterações neuro-hormonais e psicosociais
• Não comprovado a persistência de agente
infeccioso
• Risco 8 x maior em parentes 1º grau
• Polimorfismo genético (T/T 5-HT2A, receptor 4
dopamina)
29. Fibromialgia – Patogênese
• Alteração no processamento da dor no SNC
• Processamento da dor na medula espinhal
• Periférica
• Neurotransmissores da dor
• Neuro-hormonais
• Psíquicas
• Sono
30.
31. Fibromialgia – Patogênese
Neurotrasmissores e dor:
• Hipersensibilidade a dor
• Substância P 3x maior no liquor
• Deficiência de serotonina no SNC e SNP- redução da
tolerância a dor a estímulos elétricos, calor e pressão
• SPECT: fluxo sanguíneo reduzido nos hemitálamos e
no núcleo caudado (percepção da dor)
• RNM funcional: diminuição de atividade neuronal nas
vias descendentes (subst periaquidutal cinza, núcleo
rostal ventromedial)
32. Fibromialgia - Patogênese
• Músculo (inatividade e dor = falta de
condicionamento):
- Atrofia fibras tipo II
- Fibras reticulares anormais
- Edema focal
- Alterações nas mitocôndrias e glicogênio
- ATP, ADP e fosfocreatina baixos
- AMP e creatina alto
33. Fibromialgia - Patogênese
• Níveis aumentados dos receptores a 2 adrenérgicos
plaquetários
• Stress físico ou psicológico (predisposição): aumento da
atividade do sistema nervoso simpático – aumento dos
sintomas
• Mudança no sistema nervoso autônomo periférico
- Hipereatividade cutânea
- Hipersensibilidade ao frio
- Fenômeno de Raynaud
- Síndrome sicca
34. Fibromialgia – Patogênese - SNC
Alteração no sono:
• Ondas lentas no sono alfa – delta ? Fase 4 do
sono não REM
• Mioclonias no sono
• Apnéia do sono
35. Fibromialgia – Patogênese
Neurohormônios e dor:
• Redução do GH (homeostase muscular – fase 4
sono)
• Nível baixo de cortisol livre urinário (resposta baixa
ao CRH)
• Sem flutuação circadiana do nível de cortisol
• Baixa resposta adrenal ao stress agudo (stress
crônico)
• Hiper-reatividade do eixo HHA
36. Fibromialgia - tratamento
• Aumento da analgesia periférica e central
• Melhorar alterações do sono
• Diminuir transtornos do humor
• Melhorar o fluxo sanguíneo muscular e dos tecidos
superficiais
• Tentar Identificar fatores psicosociais que possam
influenciar o tratamento
38. Fibromialgia - tratamento
Educação ( 60 – 90 min):
• Condição não maligna não deformante
• Sem ameaça a vida
• Comparação com migrânea
• Orientação familiar
• Questão psicológica
• Sono e condicionamento físico
• Cuidado em rotular pessoas muito ansiosas
39. Fibromialgia – Tratamento não
medicamentoso
• Forte evidência: condicionamento cardiovascular,
terapia cognitiva comportamental, educação,
abordagem multidisciplinar
• Razoável evidência: Treinamento de força,
biofeedback, hipnoterapia
• Fraca evidência: acupuntura, quiropraxia,
massagem, eletroterapia, ultrasom
• Sem evidência: infiltração de tender points,
exercícios de flexibilidade
40. Fibromialgia – Tratamento
Medicamentoso
• Drogas neuroativas (antidepressivos,
anticonvulsivantes, miorelaxantes, hipnóticos etc)
• Melhoram: dor, sono, fadiga, humor e outras condições
• Efeito melhor que o placebo - modesto e pouco durador
• Inicio de ação – 1- 3 semanas
• Analgésicos
• Opioides (tramadol)
• AINE – Melhoram apenas condições periféricas
associadas
47. Fibromialgia – Tratamento
multidisciplinar
• Terapia física e ocupacional
– Descondicionamento muscular
– Dores regionais
– Programas de assitência
• Saúde mental
– Terapia cognitiva comportamental
– Redução do stress
– Cursos de auto-ajuda
– Medicamentos
• Assistência médica
– Educação
– Manutenção da saúde
– Medicamentos
48. Fibromialgia - Evolução
• 80% dos pacientes continuam usando a
medicação
• 67% com pouca melhora (continuando com dor
moderada a severa)
• Melhor prognóstico: Pacientes de unidade primária
• Pior prognóstico: Pacientes de unidades terciária
49. Fibromialgia - Evolução
• 9 - 44% abandonaram o emprego (dor e estado
psicológico)
• HAQ = ou pior comparado aos pacientes com AR
50. Conclusão
• Doença muito prevalente
• Diagnóstico diferencial / Associação de doenças
• Perspectivas
– Estratégias preventivas
– Centros multidisciplinares
– Estudo da dor
53. “A verdadeira medida de um homem não é como
ele se comporta em momentos de conforto e
conveniência, mas como ele se mantém em
tempos de controvérsia e desafio”
Martin Luther King
