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  1. 1. Implantação do Matriciamento nos Serviços deSaúde de CapivariThe Implementation of Specialist Orientation in the HealthServices of Capivari Elizaete da Costa Arona Resumo Mestre em Educação, Secretária Municipal de Saúde, Prefeitura Municipal de Capivari/SP. Capivari é um município de pequeno porte, localizado Endereço: Rua Saldanha Marinho, 568, Centro, CEP 13360-000, a 140 km da capital paulista, com população estimada Capivari, SP, Brasil. em 43.779 habitantes (IBGE, 2007). A rede de Atenção E-mail: elizaete_saude@ig.com.br Básica é composta por duas UBS, três ESF e uma Unidade Mista. O Matriciamento teve seu início em agosto de 2007, envolvendo quatro unidades de saúde com participação de duas especialidades: a Psicologia e a Fonoaudiologia. Posteriormente, com a ampliação da equipe de especialistas, passou a contar com toda a rede de Saúde Mental (Psicologia, Terapia Ocupacional, Caps II e Caps Ad), Serviço Social, Farmácia, Ambu- latório de DST/Aids, Vigilância Sanitária, Vigilância Epidemiológica, Educação Física e Odontologia. O objetivo da proposta foi implantar na Atenção Básica um projeto de intervenção na gestão local sob o olhar do gestor municipal, buscando garantir às equipes das UBS maior apoio quanto à responsabilização do processo de assistência, garantindo a integralidade da atenção em todo sistema de saúde, procurando implementar mudanças de programas e ações que descentralizassem o acesso à especialidade, bem como disponibilizar recursos e equipamentos para viabilizar a proposta. As etapas de implantação foram: reuniões com as equipes envolvidas; aquisição de dois automó- veis; contratação de novos profissionais, ampliação das especialidades envolvidas e capacitação das equipes. Como resultado foram observados o alargamento da participação de diferentes especialistas na Atenção Básica; a ampliação da resolubilidade das equipes; a definição do fluxo de encaminhamento; a abertura de um canal de comunicação interprofissional e o estabe- lecimento de um espaço de cogestão. Palavras-chave: Saúde pública; Promoção de Saúde; Cogestão; Matriciamento; Atenção Básica.26 Saúde e Sociedade, v.18, supl.1, 2009
  2. 2. Abstract IntroduçãoCapivari is a city of small size, situated 140 km far Capivari é uma pequena cidade do interior do estadofrom São Paulo, with a population estimated at 46,824 de São Paulo e, como muitas outras, busca oferecerinhabitants (IBGE, 2007). The Primary Health Care aos seus cidadãos condições satisfatórias para umanetwork is composed of 2 UBS (Primary Health Care boa qualidade de vida. O município está integrado aoUnits), 3 ESF (Family Health Strategy Units) and 1 Mi- Sistema Único de Saúde (SUS) e tem desenvolvido umaxed Unit. The Specialist Orientation began in August série de ações educativas visando ampliar o conheci-2007, involving 4 health units with the participation mento da população sobre sua saúde e melhorar as con-of two specialties: Psychology and Speech Therapy. dições locais. Mais recentemente, diante do panoramaLater, with the expansion of the team of experts, it nacional de rediscussão do SUS, o município passou aincluded the entire network of Mental Health (Psycho- implementar propostas relativas ao Pacto pela Saúde,logy, Occupational Therapy, and the Psychosocial Care elaborado pelo Ministério da Saúde em parceria comCenters known as CAPS II and CAPS Ad), Social Work, os conselhos de saúde e de secretários das instânciasPharmacy, STD/AIDS Clinic, Health Surveillance, Epi- federativas, com o intuito de propor melhor qualidadedemiological Surveillance, Fitness and Dental Health. de vida aos brasileiros. O Pacto pela Saúde é divididoThe objectives of the proposal were: to implement a em três eixos: Pacto pela Vida, Pacto de Gestão e Pactoproject in Primary Health Care for intervention in the em defesa do SUS, e será abordado mais detalhadamen-local management under the view of the municipal te no primeiro capítulo (Arona, 2007).manager; to provide, for the UBS teams, greater su- A necessidade de ampliar as ações de promoção depport regarding the accountability of the assistance saúde é uma prerrogativa do Pacto pela Saúde. Assim,process; to ensure integral care throughout the he- será enfatizado o Pacto pela Vida, uma vez que estamosalth system; to introduce changes into programs and vivenciando um momento singular de fortalecimentoactions to decentralize the access to specialists; and do SUS, visando definir responsabilidades e parceriasto provide resources and equipment to make the pro- regionalizadas, buscando a melhora nos indicadoresposal real. The stages of deployment were: meetings sanitários.with the teams involved; purchase of 2 cars; the hiring De acordo com a política de gerenciamento do SUSof new professionals; expansion of the specialties e fazendo parte das novas determinações das especia-involved; and training of the teams. The results have lidades em saúde pública, o Matriciamento tem papelbeen the enlarged participation of various experts in de suma importância na realidade atual, especialmentethe Primary Health Care network, the increase in the para municípios pequenos. Capivari, segundo fonteteams’ capacity to solve problems, the definition of IBGE – Censos e estimativas para o ano de 2007, pos-the referral flow, the opening of an inter-professional sui uma população de 43.779 habitantes, e conta comcommunication channel and the establishment of a três unidades de Estratégia de Saúde da Família, comco-management space. uma população de 11.401 usuários cadastrados, perfa-Keywords: Public Health; Health Promotion; Co-Ma- zendo um percentual de 24% de cobertura. A atençãonagement; Health Education; Specialist Orientation; básica conta também com duas Unidades Básicas ePrimary Health Care. uma Unidade Mista de Saúde, desta forma não atinge os critérios preconizados pela Portaria nº 154, de 24 de janeiro de 2008 (Brasil, 2008), que regulamenta a implementação do NASF – Núcleos de Apoio à Saúde da Família. Com este foco a atenção básica deve fazer parte de uma rede ampla interligada de cuidados, como um espaço capaz de gerenciar as demandas de seus pacientes. Desta forma se faz necessário ampliar as clínicas especializadas nas equipes de saúde da família e nas unidades básicas por meio do apoio matricial. Saúde e Sociedade, v.18, supl.1, 2009 27
  3. 3. Os desafios para maior compreensão dos progra- sob o olhar do gestor municipal, que muitas vezes se vêmas, processo de gestão e implantação das políticas impelido a determinar mudanças de programas e ao mes-públicas de saúde tornaram visível meu pouco conhe- mo tempo é também o responsável por buscar recursoscimento a respeito do SUS e sua história. Este conhe- para que estas mudanças possam efetivamente ocorrer,cimento restrito pareceu insuficiente para possibilitar buscando a participação dos trabalhadores como corres-uma gestão eficaz do sistema municipal de saúde, me ponsáveis pela implantação dos novos projetos.levando a estudar e buscar efetivamente a implantação Capivari passou a participar da descentralizaçãodas diretrizes do SUS. Foi necessário entender a par- das ações de saúde desde 1991, segundo o Decretoticipação popular no controle social e buscá-la junto Estadual nº 33.094, em consonância com a políticaaos trabalhadores da saúde e os usuários e abrindo nacional de descentralização (São Paulo, 1991). A Leium caminho para a cogestão da saúde. A promoção da nº 8.080 regulamentou a Constituição Brasileira desaúde passou a ser a PRINCIPAL meta devido ao reduzi- 1988 e, por meio da NOB/93, os municípios assumiramdo recurso financeiro que as cidades de pequeno porte as ações de saúde referentes à atenção básica, e asdispõem para minimizar as dificuldades encontradas demais ações, especialmente as hospitalares, ficaramna área da saúde. Neste sentido, tornou-se necessário sob a responsabilidade do Estado (Brasil, 1990, 1993).envolver ações efetivas para melhorar os indicadores A NOB/96 trouxe grandes avanços na área da saúde,de saúde com pouco investimento financeiro. Junto aos habilitando o município de Capivari à Gestão Plena dopoucos funcionários envolvidos com o planejamento Sistema Municipal de Saúde (Brasil, 1996a). Conse-e gerenciamento dos serviços foi observada a neces- quentemente, o município assumiu todas as ações desidade de avaliar a implantação de políticas públicas saúde da baixa e média complexidade, apresentandono município como subsídios para novos projetos e hoje a cobertura de apenas 25% da Estratégia de Saúdeaprimoramento dos serviços já implantados. da Família (ESF) em três unidades. Toda esta busca por conhecimento se deu conco- A rede de Atenção Básica é composta por duasmitantemente ao período de grandes discussões a UBS, três ESF, uma Unidade Mista, rede de saúde bu-respeito do SUS, devido à construção do Pacto pela cal, laboratório de análises clínicas e ambulatório deSaúde1. Estes debates implicaram leituras e releituras pediatria e a especialidade é composta pela rede dee incentivaram os funcionários a compreender a cons- Saúde Mental (Psicologia, Terapia Ocupacional, Capstrução das políticas de saúde em Capivari, bem como II e Caps Ad), Farmácia, Ambulatório de DST/Aids,suas práticas educativas. Desta forma, foram necessá- Vigilância Sanitária, Vigilância Epidemiológica, Edu-rias capacitações e reciclagem de trabalhadores, que cação Física, Ambulatório de Saúde Bucal, Unidadeatuaram como coautores deste processo de mudança de Reabilitação Física, Unidade de Serviço Social ee, também, deste processo. Transporte, Ambulatório de Especialidades Médicas Neste contexto, evidenciou-se a importância de e Unidade de Diagnóstico por imagens.aproximar as ações da Atenção Básica das clínicas Juntamente com mais três municípios, Capivaride especialidades. Assim o foco da gestão municipal forma uma microrregião de saúde, alcançando 75.000passou a ser a capacitação dos profissionais da saúde habitantes (estimativa do IBGE para 2007), tornandoe consequentemente a educação em saúde. possível a implantação de serviços de alta comple- Muitas vezes a proposta de mudança de atitude xidade como referência para a microrregião, como aprofissional é consequência de uma mudança de visão, atenção psicossocial do Caps II e do Caps ad2, bemdesta forma, este trabalho se propõe a fazer uma inter- como a atenção médica de especialidades e atençãovenção nos serviços de saúde do município de Capivari, hospitalar (DSR X, 2007).1 Pacto pela Saúde é um compromisso de gestão assumido pelos gestores dos três entes federativos, redefinindo as responsabilidades de cada gestor em função das necessidades de saúde da população.2 Centros de Atenção Psicossocial (Caps), que passam a integrar o SUS, proporcionando atendimento diário aos portadores de transtornos mentais dentro de suas áreas de abrangência, sem que o paciente precise ficar internado. Caps II é referência para pacientes psicóticos e Caps Ad referência para dependentes químicos de álcool e drogas (Brasil, 2007).28 Saúde e Sociedade, v.18, supl.1, 2009
  4. 4. O município de Capivari faz parte do Colegiado O projeto de Matriciamento busca garantir às equi-de Gestão Regional – CGR Piracicaba, em que busca pes das UBS maior apoio quanto à responsabilizaçãojunto aos outros municípios a construção do Pacto de do processo de assistência, garantindo a integralidadeGestão por meio do compromisso de regionalização da atenção em todo sistema de saúde ao fazer uma in-dos serviços de saúde. Tem como referência para as tervenção com o olhar do gestor municipal buscandoações de alta complexidade hospitais e ambulatórios implementar mudanças de programas e ações que des-especializados referenciados, situados em outros centralizem o acesso à especialidade e ao mesmo tempomunicípios e controlados por uma Central de Vagas disponibilizar recursos e equipamentos para que efeti-Estadual, na macrorregião de Piracicaba, sob a coor- vamente possa ocorrer esta intervenção. Estabelecer adenação do Departamento Regional de Saúde X – DRS contribuição de distintas especialidades e profissionaisX (DSR X, 2007). na construção de rede compartilhada entre a referência e o apoio, personalizar a referência e contra-referência,Figura 1 - Macrorregião do Departamento Regional definir responsabilidade pela condução do caso com ade Saúde X – Piracicaba, cuja área abrangida possui equipe de referência, buscando elaborar juntos proto-população total de 1.429.471 (DSR X, 2007). colos a fim de reduzir filas de espera. Referencial Teórico A construção do SUS é processo em constante evolu- ção e isto é confirmado em seu percurso histórico e cultural, envolvendo o estabelecimento das bases de sua construção a partir de grandes debates nacionais e internacionais. Muito se deve às Conferências Mun- diais de Saúde, que discutiram e buscaram construir conceitos como o de promoção da saúde, contando com a participação e responsabilidade de todos os envolvidos. Dentre as Conferências Mundiais de Saúde algumas retratam mais diretamente a necessidade de programarO quadro da Secretaria de Saúde do Município conta ações de promoção da saúde valorizando os princípioscom 342 funcionários divididos nas áreas de admi- que vieram no futuro servir de base para a construçãonistração e atenção à saúde. O atendimento à saúde do SUS. A Carta de Ottawa em 1986 considera a saúdeapresenta diferentes áreas de especialidade: clínica como uma dimensão da qualidade de vida e um recursogeral, pediatria, ginecologia e obstetrícia, neurologia, para o desenvolvimento. Define promoção da saúdecardiologia, oftalmologia, dermatologia, ortopedia, como um processo de capacitação da comunidade paraurologia, endocrinologia, nefrologia, psiquiatria, otor- atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde,rinolaringologia, vascular, psiquiatria. odontologia, en- incluindo uma maior participação no controle socialtre outras áreas de especialidades (Capivari, 2007). deste processo (Westphal, 2006). Já a Declaração de Adelaide em 1988 enfatiza as As diretrizes básicas fundamentais do SUS são a políticas públicas como um pressuposto para a vidaUNIVERSALIDADE, EQUIDADE e INTEGRALIDADE, saudável e identifica quatro áreas prioritárias parae desta forma as ações de atenção à saúde devem ações: o apoio à saúde da mulher; o controle sobre aobedecer aos princípios fundamentais de descentrali- alimentação e nutrição; a redução do uso do tabaco ezação, regionalização, hierarquização, resolubilidade, do álcool e a criação de ambientes favoráveis (Brasil,participação social a fim de possibilitar maior acessi- 2001). Todos esses objetivos podem também ser alcan-bilidade aos usuários que residem mais distante dos çados com ações de educação em saúde propostos noambulatórios centralizados. Matriciamento. Saúde e Sociedade, v.18, supl.1, 2009 29
  5. 5. A Declaração de Bogotá propôs que a saúde e o O governo federal, seguindo estes princípios, embem-estar em geral sejam propósitos fundamentais 1997, comprometeu-se com a mudança do modelo dedo desenvolvimento, entendido como consequência atenção básica através do Programa Saúde da Famíliada solidariedade e equidade social. Nesta perspectiva, (PSF), buscando redirecionar as ações básicas de saúdecabe à promoção da saúde identificar os fatores causais no âmbito municipal, referenciadas nas Unidades Bási-e propor ações para aliviar os efeitos da iniquidade, cas de Saúde, visando o acompanhamento das famíliasreconhecendo, recuperando, estimulando e difundindo e/ou indivíduos de uma determinada comunidade.a cultura da saúde a toda população (Brasil, 1996b). Almejava-se, ainda, possibilitar o estabelecimento de Na Declaração de Jacarta, a saúde é considerada um vínculos e compromissos e co-responsabilidade entre osdireito humano fundamental e essencial para o desen- profissionais de saúde e a população (Brasil, 1998).volvimento social e econômico. A promoção da saúde Onocko Campos e Campos (2007) defendem que,é vista como um processo de investimento e ações que além de produzir saúde, cabe também ao sistema depermitam que as pessoas tenham maior controle sobre saúde contribuir para a ampliação do grau de autono-sua saúde a fim de torná-la melhor (Brasil, 2001). mia das pessoas. Desta forma, a busca da construção Outras conferências internacionais e nacionais, de autonomia é necessária tanto para usuários comocomo a 8ª Conferência Nacional da Saúde (1986), se- para os profissionais da saúde, pois toda autonomiaguindo as propostas das conferências internacionais, é construída na história pessoal ou social: é fruto defortalecem a discussão sobre o direito de todos ao um processo.acesso à saúde e consolida os princípios defendidos Silva (2002) relata que nos diversos documentospelo Movimento da Reforma Sanitária, identificando sobre promoção da saúde ressalta-se a importância daproblemas do sistema de saúde e propondo medidas reorientação dos serviços de saúde, buscando adotarpara a sua solução, destacando-se os seguintes: o con- posturas de respeito às peculiaridades culturais e apoioceito ampliado de saúde; o reconhecimento à saúde às necessidades individuais e comunitárias para umacomo direito de todos e dever do estado; a criação do vida mais saudável e a necessidade de essa ação estarSUS e o desenvolvimento de instituições colegiadas, e o atrelada a outras estratégias como o reforço da açãodesenvolvimento de uma política de recursos humanos, comunitária, o desenvolvimento de habilidades pes-que serviram de base para o texto da nova Constituição soais e a luta por políticas de alianças com diferentesFederal, promulgada em outubro de 1988 (Brasil, 2002) setores da sociedade.(Bertolli Filho, 2001). Ao manter a discussão sobre a Nesse âmbito, a promoção da saúde requer o estabe-importância de ampliar a todos o acesso à saúde, de lecimento de parcerias que aliem esforços individuaisforma integral, reafirma a importância de proporcionar e ações coletivas de diferentes grupos e coletividades,à população mais carente o acesso ao especialista. Des- instituições públicas e privadas, além de ações político-ta forma, o Matriciamento em Capivari tem proposto governamentais nos diferentes níveis intersetoriais,abrir um caminho para atingir alguns dos importantes incorporando desta forma a importância e a influênciaprincípios do SUS por meio da ampliação do acesso, in- das dimensões políticas, culturais e socioeconômicastegralidade, direito à informação e descentralização. nas condições de saúde, portanto não dependendo Um dos princípios do SUS é a integralidade. Este exclusivamente de ações isoladas do setor Saúde paraprincípio orientou a importância de expandir e qualifi- seu desenvolvimento (Brasil, 2005). As bases para acar as ações e serviços de saúde do SUS que oferta desde promoção da saúde passam a ser, então, a cooperaçãoum elenco ampliado de imunizações até os serviços de intersetorial e a participação popular que, para suareabilitação física e mental, além das ações de promoção concretização, requerem apoio de estratégias educa-da saúde de caráter intersetorial. Diante de tais atribui- tivas (Kickbusch, 1996).ções, constata-se que o SUS tem uma responsabilidade É necessária uma reorganização dos serviços deconstitucional que não se limita à assistência médico– saúde a fim de que adotem a educação em saúde comohospitalar, devendo ser implementado com prioridade base para a capacitação das populações para que fa-para as atividades preventivas, sem prejuízo dos servi- voreça a organização das comunidades, com vistas aços assistenciais (Vasconcelos e Pasche, 2007). ampliar seu poder de negociação e controle para arti-30 Saúde e Sociedade, v.18, supl.1, 2009
  6. 6. cular as mudanças necessárias nos determinantes do para a gestão do trabalho em saúde, objetivando ampliarprocesso saúde-doença (Silva, 2002). as possibilidades de realizar-se clínica ampliada e Educação em saúde é definido por L’abbate (1994) integração dialógica entre distintas especialidades ecomo um campo de práticas que se dão no nível das profissões. O apoio matricial em saúde objetiva assegu-relações sociais normalmente estabelecidas pelos rar de um modo dinâmico e interativo a retaguardaprofissionais de saúde entre si, com a instituição e, so- especializada a equipes e profissionais de referência.bretudo, com o usuário no desenvolvimento cotidiano O apoio tem duas dimensões: suporte assistencial ede suas atividades. técnico-pedagógico. Funciona em forma de rede onde a O relacionamento intersetorial “articula saberes e construção deve ser compartilhada entre a referência eexperiências no planejamento, realização e avaliação o apoio, é complementar, personalizando a referência ede ações para alcançar efeito sinérgico em situações contrarreferência. Mantém responsabilidade pela condu-complexas visando ao desenvolvimento e a inclusão ção do caso com a equipe de referência, buscando elabo-social” (Junqueira, apud Westphal, 2006). rar juntos protocolos a fim de reduzir filas de espera. O referencial teórico sobre o Matriciamento foi Na equipe de referência deve haver um espaço co-construído a partir dos conteúdos de aulas ministradas letivo para promover a participação coletiva da gestãono curso de Gestão dos Sistemas de Saúde, Unicamp, do serviço; a discussão sobre temas, casos e educação2006 e 2007 por Campos, Nunes, Westphal e Tenório. continuada; a elaboração de projetos operacionais e Apoio matricial e equipe de referência: uma meto- participação do planejamento geral.dologia para gestão do trabalho interdisciplinar em Adstrição de clientela e cadastro de casos, bemsaúde e conteúdo da Oficina de Apoio Matricial realiza- como avaliação de risco e vulnerabilidade dos casos,da em Capivari para as equipes envolvidas que tomou definindo a necessidade de se elaborar um projetocomo base o texto de Figueiredo e Campos. terapêutico singular, onde é possível a contribuição Entre os conceitos importantes para sedimentar a de distintas especialidades e profissionais. A equipeproposta foi essencial definir alguns referenciais que matricial deve agregar conhecimentos e aumentar aserviram de base para a implantação da proposta do capacidade da equipe em resolver problemas de saúde.Matriciamento em Capivari: Deve haver uma integração entre equipe de referência e• O profissional de referência tem a função de definir apoio matricial, por meio de encontros periódicos parao profissional que busca a reorganização da estrutura discussão de casos, definição de linhas de intervençãoe do funcionamento dos serviços de saúde segundo e de projetos terapêuticos.duas diretrizes: responsabilidade do profissional en- O apoio Matricial é um arranjo de gestão que possi-carregado da condução de um determinado caso clínico bilita a organização das ações de saúde da especialida-ou sanitário, e ampliar possibilidade de construção de de na atenção básica e amplia o acesso nas equipes devínculo entre profissional e paciente. saúde da família, favorecendo a construção de novos• A equipe de referência é um arranjo organizacional arranjos, onde, com uma equipe mais qualificada, éformado por uma equipe interdisciplinar, geralmente possível pensar cada situação dentro de sua especifi-fragmentada nas diferentes especialidades, atua na cidade, sob diferentes olhares.condução de problemas de saúde dentro de um certocampo. Responsáveis por acionar a rede complementarnecessária a cada caso, estes profissionais, equipes ou Etapas da Implantação doserviços farão o apoio matricial. Matriciamento• Clínica ampliada é a composição de equipes de refe- A proposta de implantação do Matriciamento nasrência buscando criar possibilidades de se operar com unidades de saúde da atenção básica foi realizadaclínica ampliada nos serviços de saúde, possibilitando primeiramente junto aos médicos e equipe de ESF euma combinação de equipes de especialistas com apoio posteriormente aos especialistas que envolveriam amatricial especializado. primeira fase de implantação.• Apoio matricial e equipe de referência são, ao mesmo Após um contato com as equipes da ESF, com atempo, arranjos organizacionais e uma metodologia finalidade de avaliar o funcionamento da política de Saúde e Sociedade, v.18, supl.1, 2009 31
  7. 7. saúde na atenção básica do município, percebeu-se proposta. As miniequipes se constituíram de uma psi-a dificuldade em atingir o objetivo uma vez que es- cóloga e uma fonoaudióloga, discriminadas ao acasosas equipes estavam incompletas no seu quadro de para as unidades e serviços anteriormente estabeleci-funcionários. Outro complicador: o fato de não haver dos como prioridades.reuniões de equipe, bem como a ausência da definição No início haveria o levantamento das necessidadesde um gerente que respondesse pela unidade, ficando dos locais, verificando quais as maiores demandas e seesta função acumulada pelo médico de referência, haveria alguma relação com a área de saúde mental;ampliando o modelo medicocêntrico. Diante de tais posteriormente, em cada unidade, uma direção foi se-dificuldades na avaliação das unidades, a proposta guida diante de suas especificidades e das afinidadesde um trabalho multidisciplinar não foi bem-vinda. dos profissionais de referência.Desta forma, a indicação foi uma intervenção ondeprovocasse uma mudança no perfil do trabalho de “fora Serviço Socialpara dentro”, surgindo assim a proposta de implantar o Os profissionais do serviço social se agruparam àMatriciamento nas três unidades com ESF, posterior- equipe de saúde mental para montar as equipes demente estendida a duas UBS, que têm uma equipe de referência para cada unidade, no entanto sua atuaçãoreferência reduzida. foi mais para uma equipe estendida, onde realizavam No segundo momento foram realizadas reuniões atendimento a usuários carentes e recolhiam suascom as coordenações das especialidades escolhidas demandas para encaminhá-las a uma solução. Hojepara iniciar a implantação do Matriciamento com as o Matriciamento do serviço social está voltado paraespecialidades de saúde mental (psicologia, terapia avaliação da condição social dos usuários, verificandoocupacional, assistente social), fonoaudiologia, farmá- os indicadores de morbidade de cada região e propondocia, fisioterapia e saúde bucal, onde foram levantados ações sociais para minimizar a carência com apoio daos problemas junto à gestão municipal para viabilizar rede social do município como Secretaria de Promoçãoo andamento do processo. Social, grupos de apoio social como associações, igre- Os problemas a princípio foram de resistência de al- jas e outros setores do poder público.guns profissionais quanto à mudança no direcionamen- Farmáciato de suas ações, dificuldade de locomoção das equipes,restrição do espaço físico, escassez de material, o redu- Foi contratada mais uma farmacêutica para assumirzido número de especialistas, preocupação com a lista a responsabilidade técnica nas unidades de saúdede espera extensa e falta de capacitação da equipe. em que faltava referência farmacêutica para que esta Como primeira ação direta ao projeto de implanta- pudesse fazer a dispensação de medicamentos deção do Matriciamento os profissionais foram qualifi- Atenção Básica, com lista estabelecida junto ao médicocados em “Oficinas de Capacitação sobre o Matricia- e enfermeiro de referência na unidade.mento na Atenção Básica”, direcionado a diferentes Serviço de Reabilitação Física e Motorasetores de saúde. As especialidades de psicologia, fonoaudiologia, O serviço de fisioterapia e o professor de educaçãofarmácia e serviço social iniciaram as ações de implan- física foram as últimas especialidades a ingressar notação do Matriciamento visitando algumas unidades Matriciamento, realizando um trabalho de prevençãoescolhidas para essa abordagem inicial. de doenças por meio da atividade física, ampliando As equipes de especialistas tiveram abordagens o projeto Água Viva direcionado aos pacientes quediferentes, dependendo da especialidade e das neces- sofrem de dor crônica e o projeto de Atividade físicasidades do local de referência, após se dividirem pelas para a melhor idade, oferecendo atividades de alonga-três unidades de saúde, onde atuaram na seguinte mento e caminhada em praças, salões, quadras e nasdireção: piscinas em parceria com a secretaria da educação. Alguns profissionais de saúde, especialmente agen-Equipe de Saúde Mental tes comunitários, foram assumindo a referência dosAs visitas se iniciaram em setembro de 2007, depois grupos de atividade física buscando agregar o maiorde alguns meses de incubação e amadurecimento da número possível de adeptos a estas ações de promoção32 Saúde e Sociedade, v.18, supl.1, 2009
  8. 8. de saúde. Os fisioterapeutas também acompanham os Relatos dos Profissionaisprofissionais de referência a visitas domiciliares depacientes acamados para orientar possíveis encami- A equipe I se sentiu acolhida pelos profissionais danhamentos e ações dos cuidadores. unidade de referência. No primeiro contato com grupos de usuários, tomaram conhecimento das realidadesVigilância Epidemiológica desses pacientes, suas limitações e suas necessidades,Atua junto às equipes de referência orientando quanto onde tem aproveitado para definir o fluxo de encami-a imunizações, em períodos de campanhas, ou nas nhamento para os setores de especialidades. Estavacinas de rotina. Outra ação é junto aos profissionais unidade, quando iniciou o Matriciamento, era umade referência: eles realizam visitas domiciliares para UBS tendo passado para a ESF há dois meses e destabusca ativa de gestante que não estão em dia com o pré- forma, hoje estão em processo de articulação com anatal, crianças que não estão em dia com seu plantel de nova equipe de referência para definirem o caminhovacinas, e outras ações mais direcionadas as carências a seguir.de cada região, dependendo de sua morbidade. A equipe II atua em uma unidade de ESF – e relata ter se sentido ignorada pela equipe de referência no iní-Vigilância Sanitária e Zoonozes cio do processo, não conseguindo agendar um contatoOs técnicos da Visa atuam junto aos profissionais de com o médico da equipe e não definindo uma parceriareferência, em especial os ACS, definido parcerias de eficaz pelo período de cinco meses, momento em quetrabalho nas visitas de casa em casa para orientarem foi possível completar o quadro de profissionais doe vistoriarem possíveis focos de vetores, como o mos- serviço e definir o gerenciamento pela enfermagem,quito da dengue. sendo este o grande diferencial de estabelecimentos de parceria.Benefícios Alcançados A equipe III, também referência de especialidade para uma unidade de ESF, sentiu grandes dificulda-• Reuniões frequentes com equipe dos ESF/UBS e com os des em agregar a proposta ao funcionamento internoprofissionais especialistas dos serviços envolvidos. da unidade, uma vez que esta equipe de referência• Estabelecer a garantia de espaço nas agendas dos es- também se encontrava incompleta e as decisões erampecialistas para o Matriciamento, incluindo ampliação tomadas pelo médico. A princípio contaram com adesta, se necessário. parceria do auxiliar de enfermagem para desenvolve-• Aquisição de dois carros para transporte dos profis- rem um projeto junto à comunidade, e posteriormentesionais do ambulatório central, as UBSs e ESFs, e para com a entrada da enfermeira e a definição desta comorealização de visitas domiciliares. gerente veio somar forças para a efetiva implantação• Contratação de novos profissionais para tornar do Matriciamento, definindo a atuação com a equipepossível a ampliação do serviço, como terapeuta ocu- de referência o apoio aos grupos focais, realização depacional, psicólogos, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, discussão de casos e definição de encaminhamentos,farmacêutico, professores de educação física e profis- quando necessário.sional do IEC. O município conta ainda com mais duas UBS de pequeno porte, com uma população de referência redu-• Reuniões de capacitação com as equipes sobre os zida. Estas estão recebendo desde o início somente astemas: políticas públicas, SUS, projeto terapêutico participações do assistente social, da farmacêutica e dasingular e apoio matricial. vigilância em saúde. Somente há um mês estão inician-• Reuniões para discutir dificuldades encontradas na do o contato com outras especialidades e organizandoampliação do serviço com a descentralização. o Matriciamento dentro de suas especificidades.• Proposta de ampliação física das UBS e ESF, bem O setor de fisioterapia tem participado em todascomo a construção de novas unidades, sendo uma para as unidades, estando este trabalho complementandoreferência à saúde do idoso. o trabalho dos profissionais de referência, bem se• Estabelecer pactuações de classificação de risco para tornando uma equipe estendida em relação a algunsorganizar o fluxo de encaminhamento. pacientes ou necessidades. Saúde e Sociedade, v.18, supl.1, 2009 33
  9. 9. Os professores de educação física passaram a ser Alcançar a promoção da saúde para as populaçõesreferência em todas as unidades, introduzindo a ati- é uma meta almejada nos mais diferentes cantos dovidade física com idosos e com grupos focais, tendo mundo. Cabe ressaltar que várias ações voltadas parasempre um profissional da equipe de referência como a educação em saúde da população já são realizadasapoio dos grupos. Hoje temos implantado os projetos de no município de Capivari, todavia elas merecem seratividade física Água Viva direcionado a portadores de ampliadas e aprimoradas com base nos indicadoresdor crônica e o projeto Saúde Caminha Comigo, que faz encontrados. Neste sentido, a partir do Matriciamento,grupos de caminhada em todas as unidades de saúde a partir dos dados epidemiológicos disponíveis, pensarsob a supervisão do professor de educação física. ações de promoção e educação em saúde condizente com sua realidade. Ao final deste estudo, acredita-se que este momentoBenefícios da Implantação do é determinante para o sistema público de saúde e cer-Matriciamento tamente novos horizontes poderão ser vislumbrados• Com o apoio matricial um especialista pode participar para minimizar velhas carências, norteados pelosorganicamente de várias equipes de referência. princípios do SUS, para alcançar melhor qualidade de vida como base de uma vida saudável.• Haverá uma tendência a ampliar a capacidade de Espera-se formar equipes multiprofissionais fle-resolver problemas das equipes, com diminuição de xíveis, onde possam ser desenvolvidos espaços deinterconsultas e encaminhamentos. diálogos entre as diferentes especialidades, buscando• A possibilidade de abrir um canal de comunicação estabelecer protocolos de cuidados e de encaminha-interprofissional, quebrando o medo de perda de au- mentos, bem como de condutas clínicas.tonomia. Definir responsabilidades e corresponsabilidades• Estabelecer o sistema de cogestão. de referência e contra-referência, a fim de garantir a saúde integral dos usuários, bem como estabelecerConsiderações Finais um espaço de maior envolvimento e satisfação dos profissionais envolvidos.A Promoção da Saúde é uma necessidade constante, Acredita-se que foi possível construir um novopara tanto, o município deve estabelecer espaços olhar para o trabalho em equipe em algumas UBS, nopermanentes de debates e diálogos com diferentes entanto, em outras mostra que para estabelecer umarepresentações sociais, a fim de possibilitar uma ges- mudança na cultura para o diálogo é necessário criartão participativa e estabelecer corresponsabilidades espaços claros, com capacidade de mediação, esta-acerca da saúde entre trabalhadores e usuários. Desse belecer processos de formação de compromisso e demodo, o município efetivamente pode implantar/im- contratos, e criar critérios de avaliação.plementar as ações propostas pelo Pacto pela Saúde, e Há alguns privilégios na gestão, na implantação deestabelecer a Defesa do SUS, o Compromisso de Gestão propostas ou ações de saúde, como a possibilidade dee a Defesa da Vida. discutir, se necessário, a remuneração ou benefícios Entre os princípios do SUS, defende-se que um dos para os profissionais que aderirem a uma mudançarecursos para alcançar saúde está a equidade, sendo de atitude, bem como ampliação de carga horária emesta vista como um dos focos da promoção da saúde. diferentes frentes de trabalho.Este trabalho mostrou a importância de um comprome- Resistência tem sido encontrada, bem como descon-timento não só do governo, por meio de seus setores de fiança de alguns profissionais, contudo os profissionaissaúde, mas também de toda a sociedade, sendo este um que aceitaram investir buscaram entendem a proposta,dos pontos defendidos pelas Conferências Mundiais de porém foi comum encontrar profissionais que preferemPromoção de Saúde, nas quais se valorizam a interseto- manter a comodidade do serviço centralizado.rialidade, a participação social, a sustentabilidade dos A construção participativa não tem sido fácil juntoprogramas, o aumento do investimento em capacitação aos profissionais, pois ao buscar um novo olhar parae fomento à saúde. um velho conceito, que é a descentralização dos ser-34 Saúde e Sociedade, v.18, supl.1, 2009
  10. 10. viços, depara-se com a construção histórica da saúde BRASIL. Constituição (1988). Constituição daem Capivari. República Federativa do Brasil: outubro de 1988: Muitos profissionais de saúde da rede pública atualizada até a Emenda Constitucional n° 29.apresentam formação para atendimento privado, não Brasília, DF; 2001ª. Disponível em: <http://www.conhecendo a história e os preceitos do SUS. As ofici- senado.gov.br/bdtextual/const88/con1988br.pdf>.nas para preenchimento do Pacto pela Saúde foram Acesso em: 22 dez. 2001.momentos importantes para promover discussões e BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacionalpalestras acerca da construção e viabilização do SUS no de Saúde. O desenvolvimento do Sistema Único demunicípio. Esta busca de novos conhecimentos mostra Saúde: avanços, desafios e reafirmação dos seusque é possível criar novos caminhos para a saúde em princípios e diretrizes. Brasília, DF; 2002. (Série B.Capivari, sendo o caminho da descentralização um Textos básicos de saúde).daqueles importantes a serem desbravados. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Mortalidade infantil e fetal.Referências In.:________. Manual dos comitês de prevenção doARONA, E. C. Redução da mortalidade infantil por óbito infantil e fetal. Brasília, DF; 2005. p. 6-11. (Sériemeio de ações de educação em saúde: propostas A. Normas e manuais técnicos).para o município de Capivari. 2007. Dissertação BRASIL. Ministério da Saúde. Centro de Atenção(Mestrado em Educação) – Universidade Metodista Psicossocial – CAPS. Disponível em: <http://www.ccs.de Piracicaba, Piracicaba, 2007. saude.gov.br/saude_mental/index.asp>. Acesso em:BERTOLLI FILHO, C. História da saúde pública no 12 ago. 2007.Brasil. 3. ed. São Paulo: Ática; 2001. (Série História BRASIL. Portaria Nº154, de 24 de janeiro de 2008.em movimento). Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF.BRASIL. Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 25 jan. 2008.Dispõe sobre as condições para a promoção, CAPIVARI. Secretaria Municipal de Saúde. Relatórioproteção e recuperação da saúde, a organização de Gestão 2006. Capivari; 2007.e o funcionamento dos serviços correspondentese dá outras providências. Diário Oficial da União, FERREIRA, R. F.; BUSS, P. M. Atenção primária eBrasília, DF, 20 set. 1990. p. 018055. promoção da saúde. In: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Promoção da saúde.BRASIL. Norma Operacional Básica do SUS-01/1993. Brasília, DF; 2001.Informativo Epidemiológico SUS, Brasília, DF, n.especial, 1993. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Estimativas de população paraBRASIL. Norma Operacional Básica do SUS- NOB- Capivari em 2007. Brasília, DF: Datasus; 2007.SUS 01/96. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2dez. 1996a. KICKBUSCH, I. Promoción de la salud: uma perspectiva mundial. In: ORGANIZACIÓNBRASIL. Ministério da Saúde/Fundação Oswaldo PANAMERICANA DE SALUD. Promoción de la salud:Cruz. Promoção da saúde: Cartas de Ottawa, uma antologia. Washington, DC; 1996.Adelaide, Sundsvall e Santa Fé de Bogotá. Brasília,DF; 1996c. L`ABBATE, S. Educação e Saúde: uma nova abordagem. Cadernos de Saúde Pública, Rio deBRASIL. Secretaria de Assistência à Saúde. Manual Janeiro, v. 10 , n. 4, p. 481-490, out.-dez. 1994.para a organização da atenção básica. Brasília, DF;1998. ONOCKO CAMPOS, R.; CAMPOS, G. W. S. Co- construção de autonomia em questão. In.: CAMPOS, G. W. S. et al. (orgs.). Tratado de saúde coletiva. São Paulo: HUCITEC / Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2007. p. 669-688. Saúde e Sociedade, v.18, supl.1, 2009 35
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