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- 2. Manejo dos eventos adversos no TGI Farmª Mayde Seadi Torriani 1º FORUM GOIANO DE ONCOLOGIA Setembro 2012
- 3. Evento Adverso Evento Adverso (EA) .É qualquer ocorrência médica desfavorável ao paciente e que não tem necessariamente relação causal com o tratamento. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
- 4. Eventos Adversos Os principais eventos adversos do tratamento quimioterápico são: hematológicos gastrointestinais cardiotoxicidade hepatotoxicidade toxicidade pulmonar neurotoxicidade disfunção reprodutiva toxicidade vesical e renal alterações metabólicas reações alérgicas e anafilaxia
- 6. Eventos gastrointestinais pós quimioterapia Mucosite / estomatite 40% dos pacientes desenvolvem mucosite Diarreia e constipação 75% dos pacientes apresentam diarréia Náuseas e vômitos 30% dos fármacos causam êmese
- 7. Mucosite e estomatite Inflamação na mucosa do TGI Ulcerações Graduação da Mucosite CTCAE Grau Descrição 1 indolor, eritema ou irritação moderada 2 eritema com dor, úlceras que permitem alimentação 3 eritema com dor, úlceras que não permitem alimentação, requer hidratação EV 4 Requer suporte parenteral ou enteral Common Terminology Criteria for Adverse Events v4.0 (CTCAE). Publish Date: May 28, 2009. in: http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf
- 8. Mucosite e estomatite Surge cerca de 1 semana após a quimio Sensação de queimação Evolui para úlceras em 5 dias Agentes associados: fluorouracil doxorrubicina metotrexato daunoblastina bleomicina ciclofosfamida vincristina radioterapia
- 9. Mucosite e estomatite Medidas básicas de prevenção Higiene bucal com colutórios isentos de álcool (chá de malva) Uso de escova de dentes macia ou somente bochecho Evitar consumo de alimentos doces ou ácidos Prevenção com uso de água gelada ou gelo
- 10. Mucosite e estomatite Tratamento Alívio da dor: analgésicos tópicos e sistêmicos Proteção mecânica da mucosa: hidróxido de alumínio e sucralfato Antifúngicos de ação local: bochecho com nistatina Laserterapia
- 11. Mucosite e estomatite Orientações aos pacientes Antes das refeições, providenciar alívio da dor Evitar os alimentos irritantes, picantes, ácidos (frutas e sucos de laranja, limão, maracujá), secos (biscoitos, granolas) e duros Evitar o sal e o açúcar em excesso para não provocar dor Preferir preparações mais pastosas ou liquidificadas como sopas, cremes, vitamina de frutas, iogurte, sorvete, pudim
- 12. Mucosite e estomatite Orientações aos pacientes Evitar alimentos e bebidas muito frias ou muito quentes Manter cuidados frequentes com a higiene oral Evitar bebidas alcoólicas, cafeína e o fumo Solicitar orientação da nutricionista. Os suplementos nutricionais são importantes alternativas Usar saliva artificial nos casos de xerostomia.
- 13. Diarreia e constipação DIARREIA Pode manifestar-se em até 24h ou Após 24h da infusão – tardia (+ grave) Agentes associados: fluorouracil metotrexato Irinotecano imatinibe
- 14. Diarreia Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Version 4.0 Published: May 28, 2009 (v4.03: June 14, 2010)
- 15. Diarreia Diarreia grave perda de peso desidratação desequilíbrio eletrolítico hipocalemia Tratamento: Diarreia leve hidratação loperamida hidratação oral hospitalização
- 16. Constipação Pode manifestar-se a partir do inicio do uso Agentes associados: vincristina opiáceos antieméticos antagonistas da serotonina
- 17. Constipação Tratamento sintomático (hidratação, fibras, lubrificantes) laxantes orais laxantes osmóticos retirada de fecaloma
- 18. Náuseas e vômitos São intermediados pelo SNC Náusea: SC autônomo Vômito: “centro de vômito” zona quimioreceptora do gatilho Contém receptores para: histamina serotonina dopamina opiáceos acetilcolina
- 19. Potencial emetogênico dos quimioterápicos EV Quimioterápicos indutores de náuseas e vômitos (CINV) Alto (> 90% de risco) Intermediário (30-90%) Baixo (<30%) Carmustina Carboplatina 5-fluorouracil Ciclofosfamida Citarabina Bleomicina Cisplatina Daunomicina Docetaxel Dacarbazina Doxorrubicina Etoposídeo Dactinomicina Epirrubicina Metotrexato Epirrubicina Idarrubicina Paclitaxel Ifosfamida Topotecano Irinotecano Vincristina ASCO-Guideline 2007. Downloaded from: www.TheOncologist.alphamedpress.org by guest on August 28, 2012
- 20. Potencial emetogênico dos quimioterápicos orais Alto risco (> 90% sem antiemético) Procarbazine Risco moderado (30-90%) Ciclofosfamida Etoposide Temozolamida Imatinibe Risco baixo (10-30%) Capecitabina Fludarabina Mínimo (<10%) Clorambucil Hidroxiuréia ASCO-Guideline 2007. Downloaded from: www.TheOncologist.alphamedpress.org by guest on August 28, 2012
- 21. Fatores adicionais com influência na êmese Dose (cisplatina >70 mg/m2 ) Via de administração (oral ) Velocidade de aplicação (push ) Combinação de fármacos (CHOP, FAC ) Emocionais (ansiedade )
- 22. Fatores adicionais com influência na êmese Idade (jovens ) Sexo (mulheres ) Alcoolismo ( ) Predisposição (viagens ) Condições orgânicas (desidratação, jejum, labirintite )
- 23. Mais efetivo Combinação de fármacos com diferentes mecanismos de ação Prevenção efetiva sobre N / V agudo tardio antecipatório
- 24. Episódios de êmese Agudos em até 24h da infusão relacionados aos receptores de serotonina Tardios a partir da 24h da infusão Antecipatórios prévia a infusão
- 25. Fármacos antieméticos Antagonistas da dopamina: Fenotiazínicos: clorpromazina, prometazina Análogos das benzamidas: metoclopramida Butiferonas: haloperidol, droperidol Antagonistas do receptor 5-HT3 de serotonina: Ondansetrona, granisetrona, palonosetrona, dolasetrona Potencializados se associado a dexametasona Antagonista do Receptor da neurocinina Apreptanto Outros: Esteroides: dexametasona Benzodiazepínicos: lorazepam e diazepam Anti-histamínicos: dimenidrinato
- 26. Recomendações de Regimes Antieméticos ASCO 2007 Potencial emetogêncio Tratamento recomendado Alto risco (<90%) Antagonista do receptor 5-HT3 de serotonina: dia 1 ex: ondansetrona Dexametasona dias 1 - 4 Aprepitanto dias 1 - 125 mg (1h antes da quimio) + dias 2 e 3/ 80mg Moderado (30 – 90%) Antagonista do receptor 5-HT3 de serotonina: dia 1 ex: ondansetrona Dexametasona dia 1 (opcional 2-3) Aprepitanto dias 1 – 3 (opcional dependendo do paciente / quimio) Baixo (10 – 30%) Dexametasona (dia 1) Mínimo (>10%) Conforme necessidade do paciente ASCO-Guideline 2007. Downloaded from: www.TheOncologist.alphamedpress.org by guest on August 28, 2012
- 27. Princípios gerais para terapia antiemética satisfatória Escolha adequada do antiemético de acordo com potencial emético do protocolo Conhecer pico e duração da N/V previsto para o protocolo Conhecer a farmacocinética do antiemético para adequado aprazamento Prescrever na posologia correta e não como “SN” Considerar benefícios das terapias alternativas (meditação, relaxamento)
Notas do Editor
- Além da boca, podem estar nas porções inferiores do TGI, dor pode ser de moderada a severa, as ulceras podem favorecer o surgimento de infecções e a disfagia pode exigir o suporte nutricional
- Alguns quimioterápicos são eliminados pela saliva, como fluorouracil e favorece a ação sobre o epitélio Fatores como a leucopenia por longos períodos , xerostomia e alteração da flora bacteriana oral aumentam a possibilidade de ocorrência
- A diarréia aguda e severa leva: • Desidratação • Desequilíbrio hidroeletrolítico • Principalmente hipocalemia Defenoxilato é um opióide sintético OPIÓIDES: mecanismos • Diminui o esvaziamento gástico – Reduz a taxa de quimo apresentado ao intestino – Diminuição do peristaltismo intestinal aumenta o tempo para a absorção maisa eficaz de água • A diminuição do peristaltismo decorre: – Da diminuida liberaçào de acetilcolina pela fbras colinérgicas pós ganglionares do tubo GI – Reduz o trânsito no intestino delgado e grosso • Promove um nítido aumento da absorção de eletrólitos e água
- Existem duas vias de estimulação do centro do vômito: Zona do gatilho: recebe estímulos periféricos provenientes do aparelho vestibular e de substâncias como medicamentos com poder emetogênico Em estímulos originados na faringe, no trato gastrointestinal e nas áreas do cortex relacionadas a visão e ao olfato. Com base nisso que foram desenvolvidos os medicamentos com ação nessas diferentes zonas de ação Região quimioreceptora do bulbo encefálico, com função de detectar a presença de substância estranhas ao organismo e liberar estímulos aferentes para o centro do vômito na medula. Esta, por sua vez, libera estímulos eferentes a várias regiões do organismo, desencadeando o mecanismo de êmese. A estimulação direta do trato gastrointestinal tb pode desencadear a êmese, como no caso da radioterapia ou cirurgia. O mecanismo de memória e aprendizado tb podem desencadear e ajudam a explicar a episódios de êmese antecipatória, que ocorrem antes de receber a dose de quimio, em ciclos subsequentes do tto. Os farmacos para prevenção e tto de N/V agem nesses receptores e são classificados de acordo com o principal receptor que eles atuam.
- Antagonistas de receptores da dopamina: atua melhor em náusea já instalada: usar metoclopramida. No tardio Antagonista da serotonina atua melhor como preventivo, antes do início da quimio. Os efeitos extrapiramidais podem surgir mesmo em doses terapeuticas. Cuidado com crianças e jovens Benzodiazepínicos: atuam melhor no antecipatório
- Os inibidores da serotonina são considerados os mais eficazes. Introduzidos no mercado a +/- 20 anos. Bem absorvidos por VO, diferem entre si devido a afinidade ao receptor e meia vida. Apresentam poucos EA. Cinetose: náusea do movimento no transporte
- Com base no Percentual de pacientes que apresentam êmese