Principios De Antibioticoterapia

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Principios De Antibioticoterapia

  1. 1. Antibioticoterapia Uma introdução simplificada Dr.Renato S Grinbaum CCIH – Hospital da Beneficência Portuguesa
  2. 2. Objetivos do curso Condutas relacionadas à antibioticoterapia Mais ênfase na clínica Menor ênfase nas características fisico- quimicas Situações clínicas comuns
  3. 3. Formato Aulas Interatividade
  4. 4. Desenho geral Quando indicar um antimicrobiano Critérios de gravidade (internação) Critérios para mudança de espectro Escolha de antimicrobianos Manejo Culturas Duração
  5. 5. Classificação Mecanismos de ação
  6. 6. Ação Parede Síntese proteica Síntese DNA Metabolismo
  7. 7. Ação Parede Síntese proteica Síntese DNA Metabolismo Beta-lactâmicos Glicopeptídeos
  8. 8. Ação Parede Síntese proteica Síntese DNA Metabolismo Macrolídeos Aminoglicosídeos Oxazolidinonas Lincosaminas Estreptograminas
  9. 9. Ação Parede Síntese proteica Síntese DNA Metabolismo Quinolonas Rifamicinas
  10. 10. Ação Parede Síntese proteica Síntese DNA Metabolismo Sulfonamidas Imidazóis
  11. 11. Classificação Bactericida e bacteriostático
  12. 12. Bactericida e bacteriostático Concentração que inibe a bactéria é parecida com a que mata Bactericida Concentração que inibe a bactéria é diferente da que mata Bacteriostático
  13. 13. 40 20 10 4 2 1 0,5 0,25 0,125 0,06 mg/L Turvação Crescimento em 18-24h Concentração inibitória mínima Concentração bactericida mínima
  14. 14. Bacteriostáticos Macrolídeos Tetraciclinas
  15. 15. Bactericida Betalactâmicos Aminoglicosídeos Glicopeptídeos Quinolonas
  16. 16. Conceito habitual Infecções graves: antimicrobianos bactericidas Hoje evitamos bacteriostáticos em: • Neutropenia febril • Sepse grave • Endocardite • Meningite • Osteomielite?
  17. 17. Falhas no conceito Antibióticos bactericidas que podem agir como bacteriostáticos • Vancomicina no pulmão e meninges • Imipenem - algumas cepas de P. aeruginosa
  18. 18. Falhas no conceito Antibióticos bacteriostáticos que podem agir como bactericidas • Cloranfenicol - meningites • Trimetoprim na urina, mesmo para E. coli resistente • Clindamicina para S. aureus • Azitromicina e claritromicina no pulmão
  19. 19. Classificação Farmacodinâmica
  20. 20. Farmacodinâmica Parâmetro Classificação Exemplos T>MIC Tempo dependente ß-lactâmicos Macrolídeos Clindamicina AUC24h/MIC Concentração dependente Quinolonas Azitromicina Tetraciclina Glicopeptídeos Estreptograminas Pico > MIC Pico dependente Aminoglicosídeos
  21. 21. Utilidade Aminoglicosídeos • Dependentes da concentração máxima • Dose única diária Betalactâmicos • Infusão prolongada na infecção grave?
  22. 22. Classificações convencionais Mais importantes nos pacientes mais graves e bactérias complexas Menos úteis na prática clínica rotineira
  23. 23. Conceitos Nas infecções graves priorize antimicrobianos sabidamente potentes • Concentração no alvo • Citação em guias e consensos Não invente esquemas
  24. 24. Antibioticoterapia inovadora
  25. 25. Antibioticoterapia inovadora
  26. 26. Toxicidade relevante
  27. 27. Toxicidade Renal Hepática Ouvido Hematológica Hipersensibilidade
  28. 28. Toxicidade Renal Hepática Ouvido Hematológica Hipersensibilidade Glicopeptídeos Aminoglicosídeos
  29. 29. Toxicidade Renal Hepática Ouvido Hematológica Hipersensibilidade Rifampicina Quinolonas Sulfonamidas Eritromicina
  30. 30. Toxicidade Renal Hepática Ouvido Hematológica Hipersensibilidade Glicopeptídeos Aminoglicosídeos
  31. 31. Toxicidade Renal Hepática Ouvido Hematológica Hipersensibilidade Sulfonamidas Oxazolidinonas
  32. 32. Toxicidade Renal Hepática Ouvido Hematológica Hipersensibilidade Sulfonamidas Penicilinas Quinolonas
  33. 33. Pergunta Porque voce corrige um antimicrobiano quando a função renal está alterada? 1. Por que ele é nefrotóxico 2. Por que ele agride o rim 3. Por que ele pode provocar insuficiência renal
  34. 34. Resposta Por que ele, ou seus metabólitos podem se acumular quando não são excretados pelo rim Aumenta risco de toxicidade • Auditiva • Neurológica • Cardíaca
  35. 35. Interações Interação Medicamento Comentário Ciprofloxacina Medicamentos contendo cálcio, alimentos ricos em cálcio Redução da absorção Teofilina, varfarina Redução do metabolismo da teofilina e varfarina Quinolonas Cisaprida, macrolídeos, antidepressivos tricíclicos Aumento do intervalo QT Anti-inflamatórios não-esteróides Aumento no risco de convulsões Penicilinas Heparina Risco de coagulopatias Varfarina Redução do efeito anticoagulante (com oxacilina) Atenolol Redução da concentração de atenolol (Com ampicilina) Estrogênios Redução da atividade dos estrogênios Metotrexate Redução da excreção do metotrexate Fenitoína Aumento dos níveis de fenitoína livre (com oxacilina) Cefalosporinas Medicamentos que aumentam pH do estômago Redução da absorção da cefuroxima Aminoglicosídeos Aumento da nefrotoxicidade com cefalotina Metotrexate Aumento na excreção de metotrexate, com ceftriaxona Produtos contendo cálcio Precipitação pulmonar da ceftriaxona. Esta não deve ser utilizada em conjunto com medicamentos contendo cálcio, e evitada em intervalos de até 48h após infusão dos mesmos. Fenitoína Aumento dos níveis de fenitoína livre (com ceftriaxona)
  36. 36. Interações Interação Medicamento Comentário Linezolida Inibidores da MAO e serotoninérgicos Síndrome da serotonina Agentes adrenérgicos Risco de hipertensão Metronidazol Álcool Efeito antabus Tigeciclina Varfarina Redução da depuração da varfarina Doxiciclina Antiácidos Redução da absorção da doxiciclina Barbitúricos, fenitoína Redução na concentração da doxiciclina Digoxina Aumento nos níveis séricos da digoxina Varfarina Aumento da atividade da varfarina Lítio Aumento na concentração de lítio Vancomicina Heparina Inativação da vancomicina Sulfonamidas Anticoagulantes orais Aumento no risco de sangramento Clindamicina Anestésicos Aumento no tempo de bloqueio neuromuscular
  37. 37. Interações Interação Medicamento Comentário Rifampicina Isoniazida, tetraciclina Aumenta risco de hepatotoxicidade Drogas de metabolismo hepático Pode alterar nível sérico da maioria dos medicamentos metabolizados no fígado;indutora do CYp3a Isoniazida Inibidor e posteriormente indutora do citocromo P450 Fluconazol Ciclosporina Aumento na concentração do imunossupressor Triazolam, midazolam, fenitoína Aumento na concentração do diazepínico ou fenitoína Rifampicina Redução nos níveis de rifampicina Gliburida Varfarina Inibe metabolismo da varfarina em 70% Voriconazol Itraconazol Lovastatina, sinvastatina, atorvastatina Aumento na concentração dos inibidores da Coa redutase Diazepam, triazolam, midazolam, haloperidol Aumento na concentração do diazepínico ou neuroléptico Ciclosporina e tracolimus Aumento na concentração do imunossupressor Digoxina Aumento na concentração da digoxina
  38. 38. Princípios de prescrição
  39. 39. Diagnóstico Trate somente pacientes com infecção bacteriana
  40. 40. Infecções encontradas (n=374) Outras infecções Sem infecção 22% 15% Inf. Vias biliares 3% Inf. Intra- abdominal Pneumonia 4% 19% Pé diabético 2% Erisipela e Outras celulite ITU alta respiratórias 4% 16% 5% ITU baixa 10% Hosp. Público Outubro a Dezembro de 2000
  41. 41. Qualidade do diagnóstico Satisfatório 44% Não convincente 52% Aceitável 4%
  42. 42. Prescrição de Antimicrobianos por 25 Pediatras de Consultório Atlanta/EUA Prescrições por criança/ano 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Médicos Dowell,ARI abstract 1997;W2B:77
  43. 43. Prescrição de Antimicrobianos por 25 Pediatras de Consultório Bronquite e Sinusite - Atlanta/EUA Prescrições por 30 crianças/ano 100 Sinusite 80 Bronquite 60 40 20 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Médicos Dowell,ARI abstract 1997;W2B:77
  44. 44. Aspecto: infectado ou evolução natural?
  45. 45. Quando você sabe que a ferida está infectada? Úlceras de pressão, ferida operatória, úlceras venosas e isquêmicas Achados típicos Aumento de secreção, com aspecto purulento Aumento do edema Aumento do eritema Aumento da dor Aumento da temperatura local Celulite ao redor da ferida, mudança do aspecto do tecido de granulação,(descoloração, sangramento fácil, bordas friáveis).
  46. 46. Diagnostique bem Febre não é sinônimo de infecção bacteriana Cuidado com tratamento de exames • Hemograma infeccioso • Culturas
  47. 47. Colete culturas Antes do início De acordo com infecção Após resultado, você pode: • Reduzir espectro, se antibiograma mostrar bactéria multisensível • Ampliar espectro de forma dirigida, em caso de falha
  48. 48. Culturas Infecções com suspeita de envolvimento sistêmico • Duas hemoculturas Infecção urinária • Uma urocultura
  49. 49. Microbiota normal
  50. 50. Camada microbiana na mucosa
  51. 51. Espécies
  52. 52. Culturas Confiáveis Intermediária Não confiáveis Material Sangue Ferida, após Swabs Punção de antissepsia Dreno coleção fechada Ponta de dreno Intra-operatório Indicação Infecções graves Quando for Não coletar ou quando impossível cultura possível confiável
  53. 53. Culturas Infecção Evolução Confiáveis Intermediária Não confiáveis Monomicrobiana Com melhora Ajuste (escalone Despreze Despreze ou de-escalone) Sem melhora Escalone Escalone Despreze Polimicrobiana Com melhora Escalone Despreze Despreze Sem melhora Escalone Escalone Despreze Escalonar: cobrir bactérias não contempladas De-escalonar: retirar antibióticos desnecessários
  54. 54. Bacteriúria assintomática Presença piúria ou cultura positiva Ausência de sintomas (odor da urina não é considerado sintoma) Não há benefício no tratamento da maioria dos pacientes
  55. 55. Culturas Culturas podem refletir somente colonização da pele • Cultura de lesões de pele sem sinais de infecção • Urocultura sem quadro clínico • Cultura de secreção traqueal
  56. 56. Esfregaços (swabs) Não são diagnósticos de infecção • Cultura positiva na ausência de infecção Poucas vezes ajudam na conduta • 80% dos isolados são colonizantes de pele, e não os causadores da infecção
  57. 57. Culturas • Se o paciente não estiver infectado, não colete culturas • O resultado será positivo • É possível que o paciente receba antibióticos desnecessariamente
  58. 58. Técnica Anote na solicitação o material e a data. Anote se está em uso de antimicrobianos. O bacterioscópico (gram) é limitado e em alguns casos pode ajudar na diferenciação da qualidade do material (controverso). Evitar coleta de superfícies e secreções expostas. Anaeróbios não devem ser pesquisados, a não ser em materiais profundos.
  59. 59. Técnica Limpe a ferida com solução salina. Controverso: use PVP-I degermante para eliminar flora superficial; enxagüe. Colete • A. Secreção purulenta, após expressão de óstio profundo; OU • B. Esfregaço vigoroso do fundo da ferida. Insira o swab no meio de transporte. Leve imediatamente para o laboratório.
  60. 60. Culturas Confiáveis Intermediária Não confiáveis Material Sangue Ferida, após Swabs Punção de antissepsia Dreno coleção fechada Ponta de dreno Intra-operatório Indicação Infecções graves Quando for Não coletar ou quando impossível cultura possível confiável
  61. 61. Dose Priorize doses apropriadas Drogas de maior aderência Pense no custo
  62. 62. Espectro Não tente cobrir tudo Nenhum antibiótico cobre tudo
  63. 63. Espectro Espectro estreito Espectro amplo Patógenos previsíveis Patógenos pouco Monomicrobiana previsíveis Polimicrobiana Mais barato Menos efeitos Mais caro adversos Mais efeitos adversos Mesma eficácia Mesma eficácia (ou menor)
  64. 64. Tratamento da pneumonia causada pelo MSSA 50 40 30 47 % Óbitos 20 10 0 0 Dicloxacilina Vancomicina Sub-análise de estudo de MRSA x MSSA - Gonzales - CID 1999; 29: 1171
  65. 65. Espectro Espectro Espectro amplo estreito Peritonite Pé diabético Erisipela: penicilina Pacientes com Sinusite: internação recente amoxicilina
  66. 66. Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Seleção de bactérias resistentes xx x x Resistant Strains xx Rare x Antimicrobial xx x Exposure xx Resistant Strains Dominant
  67. 67. Riscos da seleção de resistência Se o paciente tiver uma infecção após uso recente de antibióticos, ela poderá ser causada por bactéria resistente • Maior chance de erro inicial • Maior custo • Mais chance de internação e uso de recursos laboratoriais
  68. 68. Assustador. A pessoa que inventou a roda morreu por causa dela...
  69. 69. Reajuste Quando chegar o resultado de culturas, acredite nele
  70. 70. Tempo curto A tendência é encurtar dentro de parâmetros aceitáveis Guiar-se por parâmetros clínicos Mais tempo serve apenas para o médico • Custo • Adesão
  71. 71. Exemplos de duração de antibioticoterapia curta Doença Situação Dias Amigdalite 5 dias Sinusite Maxilar 5-7 dias Outras 7-10 dias Pneumonia 7-10 dias ITU Cistite não 3 dias complicada Cistite complicada 7 dias Pielonefrite 7-14 dias
  72. 72. Princípios Princípio Comentário Início da antibioticoterapia Nas infecções graves, o início da cobertura deve ser o mais breve possível. Nas demais, sempre que possível investigar foco e coletar culturas antes do início do tratamento. Priorizar diagnóstico e Iniciar antibioticoterapia com evidências sólidas de infecção bacteriana, se cobertura pelo foco possível com a cobertura focada na fonte Evitar tratamentos sem Evitar profilaxias desnecessárias, antibióticos para resfriados, diarréias e foco definido situação mal evidenciadas Coletar culturas Procurar coletar culturas antes do início da terapia; priorizar culturas nobres como a hemocultura; Não valorizar culturas positivas de materiais menos nobres, sem correspondência clínica Acertar o espectro da Procurar sempre a cobertura com menor espectro para minimizar o risco de cobertura superinfecções causadas por bactérias resistentes; priorizar amplo espectro quando há fatores de risco Utilizar dose e via Evitar doses subterapêuticas apropriados Reajustar com culturas Com resultado de culturas apropriadas, reduzir espectro da cobertura para minimizar efeitos adversos Duração abreviada do Tratar pelo menor tempo possível, garantindo a qualidade e segurança tratamento

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