Cirurgia Plástica Ocular
Reoperações
Eduardo J.C. Soares
Blefaroptose :
Rio de Janeiro 2014
Blefaroptose Tratamento cirúrgico
Objetivo : Recuperação Estética e Funcional Perfeita.
Técnicas : Cirurgia da Aponeurose
...
Blefaroptose
Resultados : Perfeitos
Imperfeitos : Insatisfações
Complicações
Reinserção
da
aponeurose
Tratamento cirúrgico
Blefaroptose
Resultados : Perfeitos
Imperfeitos : Insatisfações
Complicações
Lagoftalmo – Retração na infradução – Dificul...
Blefaroptose Tratamento cirúrgico
Insatisfação
Elevação ao Frontal Unilateral
Blefaroptose Tratamento cirúrgico
Prevenção :
Relação médico-paciente
Propedêutica completa
Indicação cirúrgica adequada
R...
ReoperaçõesBlefaroptose
Resultados : Imperfeitos : Insatisfações
Complicações
As insatisfações não se tornam complicações ...
ReoperaçõesBlefaroptose
Resultado Imperfeito Insatisfação
Pós-op : 15o dia Pós-op : 3 meses
Reoperação
Blefaroptose
Resultado Final
7o dia após reinserção da
Aponeurose da PSD.
30o dia após reoperação
Blefaroptose
Fixação da
Aponeurose &
Whitnall
Elevação
ao FrontalX
Ptose Congênita Unilateral Grave
Nesse grupo as reopera...
Ptose congênita unilateral grave.
Indicacão cirúrgica :
1 - exploração da aponeurose:
* reinserção da aponeurose
* fixação...
Blefaroptose
Ptose Congênita Unilateral Grave
Presença de prega palpebral
Reinserção
da
aponeurose
Tratamento cirúrgico
Blefaroptose
Ptose Congênita Unilateral Grave
Presença de prega palpebral
Reinserção
da
aponeurose
Tratamento cirúrgico
Fixação do Whitnall
Blefaroptose
Ptose Congênita Unilateral Grave
Ausência de prega palpebral
Tratamento cirúrgico
Pós-operatório Tardio : 35o dia.
Fixação
do
Whitnall
Blefaroptose Tratamento cirúrgico
ReoperaçõesBlefaroptose
Resultado : Imperfeito
Discreta Hipocorreção
Fixação do
Whitnall
ReoperaçõesBlefaroptose
Resultados : Perfeitos
Imperfeitos
Fixação do
Whitnall
Discreta Hipocorreção
Esses resultados, mes...
Blefaroptose
Ptose com paralisia de elevação
Presença de prega palpebral Elevação ocular e palpebral nula
Tratamento cirúr...
Ptose com paralisia de elevação
Transposição muscular + ressecção da aponevrose
Blefaroptose
Casos especiais
Tratamento ci...
Blefaroptose
Ptose Congênita
História familiar positiva
Prega palpebral presente
Prega palpebral ausente
Ausência de traum...
Blefaroptose Casos especiais
Cirurgia precoce
Ambliopia de oclusão
Estrabismo de oclusão
Posição de cabeça
= Elevação ao F...
ReoperaçõesBlefaroptose
Resultados : Complicações
Hipocorreção :
Imediata – Planejamento inadequado
Técnica inadequada.
Ed...
Conj.-Muller
Indicação:
ReoperaçõesBlefaroptose
Resultados : Complicações
Hipocorreção
Reoperação
Blefaroptose
Reoperações
O seccionamento do
Whitnall causa o
desabamento da pálpebra.
A única solução é a
Elevação ao Fron...
ReoperaçõesBlefaroptose
Resultados : Complicações
Hipercorreção : Planejamento inadequado.
Técnica inadequada.
Em geral a ...
ReoperaçõesBlefaroptose
Resultados : Complicações
Hipercorreção : Planejamento inadequado.
Técnica inadequada.
Aprisioname...
ReoperaçõesBlefaroptose
Complicações:
Hipercorreção - Lagoftalmo
Cirurgia da Aponeurose :
- Tenotomias.
- Resseções.
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ReoperaçõesBlefaroptose
Casos especiais
Paralisia do Oculomotor
R & R dos retos horizontais
+
Elevação bilateral ao fronta...
ReoperaçõesBlefaroptose
Casos
especiais
Paralisia do Oculomotor congênita
Reoperação : Substituição da faixa rígida
+
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ReoperaçõesBlefaroptose
Complicações: Hipercorreção -Lagoftalmo
Nos casos graves a reintervenção deve ser realizada imedia...
Blefaroptose Reoperações
Resultados : Complicações
Ausência ou assimetria
das pregas palpebrais
Blefaroptose Tratamento cirúrgico
Reconstrução da
prega palpebral
ReoperaçõesBlefaroptose
Resultados : Complicações
Reconstrução das Pregas Palpebrais :
ReoperaçõesBlefaroptose
Resultados : Complicações
Prolapso da Conjuntiva :
Essa complicação exige correção imediata.
Prevenção :
Blefaroptose Cirurgia da Aponeurose
Dissecção prévia da conjuntiva da face posterior dos retratores.
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ReoperaçõesBlefaroptose
Entrópio:
Complicações
Refixação da aponeurose baixa na face anterior do tarso.
Ressecção exagerad...
ReoperaçõesBlefaroptose
Entrópio:Complicações
Refixação da aponeurose baixa na face anterior do tarso.
Ressecção exagerada...
ReoperaçõesBlefaroptose
Infecções :
Complicações
Antibióticoterapia.
Remover o material suspensor infectado.
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Slide 01- Apresentação
Slide 02- O resultado do procedimento tem que ser perfeito, nem ma...
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Slide 05- Os resultados das Elevações ao Frontal unilaterais, são mais insatisfatórios po...
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Slide 17 - Vejamos como exemplo o caso dessa criança com ptose unilateral grave E, com fu...
Slide 21 - Reservamos a cirurgia de elevação ao frontal para os casos em que a correção da
ptose é indicada muito precocem...
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Palestra sobre Blefaroptoses, especificamente focando as Complicações e Reoperaçoes. Apresenta a prevenção e as condutas indicadas para cada tipo de complicação. As legendas encontam-se nos últimos slides.

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  • O resultado do procedimento tem que ser perfeito, nem mais nem menos. Dependendo do caso, uma assimetria menor de 1 pode ser significativa e comprometer o resultado..
    A recuperação anatômica deve ser acompanhada da recuperação das funções palpebrais
    O grupo de procedimentos que incidem sobre o complexo retrator (músculo e aponeurose) são de maior complexidade técnica, mas produzem resultados perfeitos, estéticos e funcionais. As técnicas de Elevação ao Frontal, ao contrário, são de fácil execução, mas devem ser consideradas de último recurso porque seus resultados funcionais são artificiais.
  • Ptose Congênita unilateral grave, por desinserção da aponeurose (trauma de parto). Resultado perfeito, estético e funcional, após a refixação da aponeurose no tarso.
  • Caso de Ptose congênita bilateral, com função de elevação palpebral muito fraca. A Elevação ao FrontaL corrige o posicionamento das margens, mas dificulta o piscar, o alongamento da pálpebra na infradução, a oclusão involuntária, produz maior ou menor lagoftalmo e facilita o aparecimento de sofrimento epitelial no segmento inferior da córnea.
  • Os resultados das Elevações ao Frontal unilaterais, são mais insatisfatórios porque a assimetria funcional é muito mais evidente no olhar para cima e para baixo.
  • As insatisfações então podem ser esperadas e inevitáveis, assim como as complicações, mas são minimizadas através do bom relacionamento médico-paciente, de um exame propedêutico detalhado e de um planejamento terapêutico adequado.
  • A melhor maneira de prevenir as insatisfações é predize-las antes do ato cirúrgico. Vejamos como exemplo o caso dessa paciente que pediu para corrigir a ptose do OE e fazer a resseção da dermatochalasis superior em AO. Estava satisfeita com o posicionamento da PSD. Era uma ptose adquirida, bilateral, assimétrica, por desinserção, causada pelo uso prolongado de LC.
    Ao exame nota-se a elevação do supercílo E, nítida demonstração de um constante hiperestímulo para elevar a PSE. Sabemos que esse hiperestímulo também vai para o lado D, o que leva a possibilidade da PSD cair após a recuperacão da PSE. Isso foi muito bem explicado no pré-op. mas a paciente manteve sua vontade inicial.
  • A previsão tornou-se realidade no pós-operatório, o resultado foi insatisfatório mas aceito sem comprometer a relação médico-paciente.
  • Apresentação do resultado final após a reoperação que consistiu na fixação da aponeurose da PSD.
  • Esse constitue o grupo de Ptoses Congênitas de mais difícil correção e onde as reoperações são mais freqüentes. Nesses casos a função de elevacão é muito fraca e a estrutura histológica da aponeurose é subdesenvolvida, pois muito frequentemente nem existe prega palpebral.
    Temos duas opções de conduta nesses casos: a que busca a recuperação funcional e aquela que realiza de imediato a elevação ao frontal.
  • A conduta de nossa escolha é, em primeiro lugar, tentar a elevação da pálpebra e sua recuperação funcional, deixando a elevação ao frontal para uma segunda instância em caso de insucesso Os bons resultados obtidos na maioria dos casos justifica esse modo de proceder, evitando a elevação ao frontal.
    Vejamos alguns exemplos :
  • Criança apresentando ptose unilateral grave, com ausência de elevação. Existia a presença da prega palpebral e história de trauma de parto.
    Vemos que a aponeurose foi encontrada bem alta, próxima à reborda orbitária - (desinserção traumática). As ptoses congênitas também podem acontecer por
    agenesias de desenvolvimento, falhas que ocorrem durante a formação ou a fixação da aponeurose no tarso.
  • As nossas observações mostram que a presença da prega palpebral, mesmo que seja na forma de um leve esboço, indica a presença e a localização da aponeurose.
    Resultados semelhantes em outros casos comprovam o acerto dessa conduta.
  • Ptose unilateral grave com ausência completa da prega palpebral. Elevação nula.
    Nos casos em que há ausência completa da prega palpebral, o que é uma evidência da agenesia na formação da aponeurose, podemos usar o ligamento de Whitnall como seu substituto, pois esse ligamento, sendo uma condensção da bainha, está ligado ao corpo muscular do elevador situado atrás da reborda orbitária.
    A fixação do Whitnall ao tarso, técnica idealizada por R. Anderson, fornece bons resultados estéticos e funcionais, superiores aos obtidos com a Elevação ao Frontal.
  • O resultado pós-operatório com boa recuperação funcional prova que a fixação do Whitnall é uma opção válida para evitar a Elevação ao Frontal.
  • O resultado imperfeito mais comum é a hipocorreção, a qual, dependendo do caso, pode também ser considerada como um bom resultado. Nos casos de ptose unilateral grave, a discreta hipocorreção pode ser considerada como um resultado melhor que o de uma elevação ao frontal, levando em conta a recuperação funcional.
  • . Vejamos como exemplo o caso dessa criança com ptose unilateral grave E, com função de elevação nula, submetida à fixação do Whitnall. A hipocorreção é apagada pela melhora do posicionamento marginal e sobretudo pela melhora da função da elevação. Uma intervenção futura em busca da perfeição é mais fácil de ser executada. Repetindo : na nossa opinião esses resultados satisfazem mais que a Elevação ao Frontal unilateral.
  • Ptose congênita com hipotropia do OD. Notar que não se trata de falsa ptose porque na fixação do olho com hipotropia (OD) a pálpebra não eleva à posição normal. Existe nesse caso uma verdadeira paralisia dos músculos elevador e reto superior.
  • Nossa conduta tem sido, em um primeiro tempo cirúrgico, realizar a transposicão dos retos horizontais (RM e RL) para reinseri-los ao lado respectivo do Reto Superior. O segundo procedimento consiste na correção da ptose.
  • Repetindo : consideramos a ptose congênita verdadeira como uma agenesia da formação da aponeurose. Caracteristicamente tem história familiar positiva e história de trauma de parto negativa, podendo apresentar prega palpebral ou não, com nuances que dependem da precocidade de instalação da agenesia.
    Notar na figura que o corpo muscular do elevador, em vermelho, está situado na órbita atrás do Whitnall. À frente do Whitnall encontramos o tendão do elevador (aponeurose), tendo por baixo, no plano subjacente as fibras musculares lisas do Muller.
  • Reservamos a cirurgia de elevação ao frontal para os casos em que a correção da ptose é indicada muito precocemente, aos poucos meses de idade, com a finalidade de evitar a ambliopia ou a extrema posicão de cabeça. Utilizamos o fio de silastic.
  • A hipocorreção é considerada uma complicação quando é inesperada, causada por planejamento inadequado, falhas técnicas ou ocorrências pós-operatórias inesperadas como edemas ou hematomas. Existem casos que exigem reoperação imediata, mas comumente a correção é feita após 3 a 6 meses.
  • A técnica de nossa preferênci para corrigir as ptoses ditas leves ou discretas, de até 2 mm, consiste nas conjuntivo-mullerectomias, com refixação da aponeurose no tarso por via posterior..
  • O Desabamento da Pálpebra é uma complicação pouco comum, mas pode acontecer nas grandes ressecções que seccionam o ligamento de Whitnall. Nesse caso a reoperação deve ser imediata sendo a elevação ao frontal a única solução.
  • A hipercorreção é uma complicação mais temida porque usualmente causa dificuldade do piscar, lagoftalmo e comprometimento da superfície ocular. Quando muito discreta, pode ser tratada com alongamentos (fisioterapia) mas na maioria dos casos a indicação é cirúrgica, sendo imetiata quando há sofrimento corneano.
  • Quadro clínico semelhante pode acontecer quando, por falha técnica, o septo é fixado no tarso junto com a aponevrose. A situação simula a hipercorreção pois há dificuldade de piscar e lagoftalmo de oclusão, mas a palpação usualmente tira a dúvida. A reoperação consiste em liberar o septo.
  • Nas hipercorreções graves, a reintervenção deve ser realizada imediatamente. As técnicas consistem em realizar um alongamento da inserção da aponeurose, seja através do seu seccionamento, seja usando espaçadores ou mesmo confecionando retalhos de alongamento..
    Quando a complicação é da Elevação ao Frontal, as alças presas no tarso devem ser recolocadas em uma posição mais alta. Outra opção é subtituir a faixa suspensora rígida por uma faixa elástica (silastic), que facilita o piscar e a oclusão.
  • Esse caso de paralisia do III Nervo, congênita, com ausência do reflexo de Bell, apresentou lagoftalmo e sofrimento da superfície ocular após elevação ao frontal com faixa rígida (fascia muscular).
  • Após a substituição da faixa rígida pelo fio de silicone observamos rápida melhora da lubrificação e da proteção da superfície ocular com desaparecimento dos sintomas.
  • Outro caso exemplificando o sucesso desse procedimento.
  • Outra complicação da cirurgia de ptose bastante frequente é a ausência da prega palpebral, que resulta em um aspecto tão inestético quanto o defeito original. Nota-se que, ao tracionar a pele palpebral para cima, afastando-a dos cílios, a margem aparece na posição normal mostrando ótimo resultado cirúrgico. A reoperação se torna então absolutamente necessária para refazer a prega.
  • A reconstrução da prega palpebral consiste em refazer as aderências da aponeurose com o músculo orbicular e a derma ao longo da margem superior do tarso. No nosso serviço preferimos realizar as sutura exteriorizadas na pele quando se trata de pacientes do sexo masculino, porque o sulco fica mais profundo.
  • Nas mulheres, fazemos a adesão com pontos profundos de Vicryl 6x0, de modo a criar uma prega mais anatômica e natural.
  • O Prolapso da Conjuntiva é uma complicação menos comum. Aparece após grandes ressecçõs da aponeurose, como uma bolsa de conjuntiva que algumas vezes ultrapassa a margem e compromete o eixo visual. Exige correção imediata porque é inestética, dificulta a visão e tende a piorar devido à exposição. É causada por falha técnica ao executar a ressecção da aponeurose sem dissecar a superfície posterior da conjuntiva subjacente.
  • Esses slides ilustram a prevenção e a correção dessa complicação, mostrando a dissecção da conjuntiva da face posterior do Muller e da aponeurose.
  • O Entropio pode ser uma grave complicação da cirurgia da ptose e exige reoperação imediata. Usualmente é causado pela refixação da aponeurose no tarso em uma posição muito baixa, próxima à margem. A correção nesses casos consiste no reposicionamento da aponeurose na face anterior do tarso.
  • Menos frequentemente vemos o entrópion ocorrer devido à ressecção exagerada da conjuntiva. Essas fotos ilustram um caso corrigido com enxerto de mucosa labial para corrigir a retração do folheto posterior.
  • As infecções podem ocorrer em qualquer procedimento cirúrgico, mas no caso da correção da ptose são mais frequentes nos casos de elevação ao frontal. São causadas principalmente quando a faixa suspensora ou os pontos de fixação ficam mal sepultados e expostos por entre os lábios da ferida. A remoção do material infectado e antibióticos locais e gerais são recursos que devem ser usados imediatamente.
  • Ptose reoperações - com legendas

    1. 1. Cirurgia Plástica Ocular Reoperações Eduardo J.C. Soares Blefaroptose : Rio de Janeiro 2014
    2. 2. Blefaroptose Tratamento cirúrgico Objetivo : Recuperação Estética e Funcional Perfeita. Técnicas : Cirurgia da Aponeurose Conjuntivo-Mullerectomia Tarso-Conjuntivo-Mullerectomia Elevação ao Frontal São cirurgias com resultados naturais e fisiológicos. Ccorrige apenas a Estética; é alternativa de último recurso.
    3. 3. Blefaroptose Resultados : Perfeitos Imperfeitos : Insatisfações Complicações Reinserção da aponeurose Tratamento cirúrgico
    4. 4. Blefaroptose Resultados : Perfeitos Imperfeitos : Insatisfações Complicações Lagoftalmo – Retração na infradução – Dificuldade de piscar Maior incidência de complicações. Elevação ao frontal
    5. 5. Blefaroptose Tratamento cirúrgico Insatisfação Elevação ao Frontal Unilateral
    6. 6. Blefaroptose Tratamento cirúrgico Prevenção : Relação médico-paciente Propedêutica completa Indicação cirúrgica adequada Resultados Imperfeitos : Insatisfações Complicações
    7. 7. ReoperaçõesBlefaroptose Resultados : Imperfeitos : Insatisfações Complicações As insatisfações não se tornam complicações quando a possibilidade da ocorrência é explanada no pré-operatório. Planejamento : OD- Blefaroplastia OE- Blefaroplastia + Reinserção da aponeurose
    8. 8. ReoperaçõesBlefaroptose Resultado Imperfeito Insatisfação Pós-op : 15o dia Pós-op : 3 meses
    9. 9. Reoperação Blefaroptose Resultado Final 7o dia após reinserção da Aponeurose da PSD. 30o dia após reoperação
    10. 10. Blefaroptose Fixação da Aponeurose & Whitnall Elevação ao FrontalX Ptose Congênita Unilateral Grave Nesse grupo as reoperações são mais freqüentes. Nossa conduta : Tratamento cirúrgico
    11. 11. Ptose congênita unilateral grave. Indicacão cirúrgica : 1 - exploração da aponeurose: * reinserção da aponeurose * fixação do Whitnall 2 - elevação bilateral ao frontal Blefaroptose Tratamento cirúrgico
    12. 12. Blefaroptose Ptose Congênita Unilateral Grave Presença de prega palpebral Reinserção da aponeurose Tratamento cirúrgico
    13. 13. Blefaroptose Ptose Congênita Unilateral Grave Presença de prega palpebral Reinserção da aponeurose Tratamento cirúrgico
    14. 14. Fixação do Whitnall Blefaroptose Ptose Congênita Unilateral Grave Ausência de prega palpebral Tratamento cirúrgico
    15. 15. Pós-operatório Tardio : 35o dia. Fixação do Whitnall Blefaroptose Tratamento cirúrgico
    16. 16. ReoperaçõesBlefaroptose Resultado : Imperfeito Discreta Hipocorreção Fixação do Whitnall
    17. 17. ReoperaçõesBlefaroptose Resultados : Perfeitos Imperfeitos Fixação do Whitnall Discreta Hipocorreção Esses resultados, mesmo mais que a Elevação ao Frontal. Se necessária, a reoperação pode ser tardia. imperfeitos, satisfazem
    18. 18. Blefaroptose Ptose com paralisia de elevação Presença de prega palpebral Elevação ocular e palpebral nula Tratamento cirúrgico Casos especiais
    19. 19. Ptose com paralisia de elevação Transposição muscular + ressecção da aponevrose Blefaroptose Casos especiais Tratamento cirúrgico
    20. 20. Blefaroptose Ptose Congênita História familiar positiva Prega palpebral presente Prega palpebral ausente Ausência de trauma de parto Tratamento cirúrgico Agenesia de formação da Aponeurose A intensidade da Ptose depende da época em que começou a falha do desenvolvimento da aponeurose.
    21. 21. Blefaroptose Casos especiais Cirurgia precoce Ambliopia de oclusão Estrabismo de oclusão Posição de cabeça = Elevação ao Frontal
    22. 22. ReoperaçõesBlefaroptose Resultados : Complicações Hipocorreção : Imediata – Planejamento inadequado Técnica inadequada. Edema intenso pós-op. Tardia – Deiscência da sutura Em geral a reinterven ção é realizada quando se comprova o resultado.
    23. 23. Conj.-Muller Indicação: ReoperaçõesBlefaroptose Resultados : Complicações Hipocorreção Reoperação
    24. 24. Blefaroptose Reoperações O seccionamento do Whitnall causa o desabamento da pálpebra. A única solução é a Elevação ao Frontal. Resultados : Complicações
    25. 25. ReoperaçõesBlefaroptose Resultados : Complicações Hipercorreção : Planejamento inadequado. Técnica inadequada. Em geral a reintervenção é realizada quando o resultado fica estável. É urgente quando há sofrimento corneano. - Conduta Conservadora. - Conduta Cirúrgica.
    26. 26. ReoperaçõesBlefaroptose Resultados : Complicações Hipercorreção : Planejamento inadequado. Técnica inadequada. Aprisionamento do septo
    27. 27. ReoperaçõesBlefaroptose Complicações: Hipercorreção - Lagoftalmo Cirurgia da Aponeurose : - Tenotomias. - Resseções. - Alongamentos Elevação ao Frontal : - Reposionamento das alças. - Substituição da faixa suspensora Nesses casos graves a reintervenção deve ser realizada imediatamente, Conduta Cirúrgica :
    28. 28. ReoperaçõesBlefaroptose Casos especiais Paralisia do Oculomotor R & R dos retos horizontais + Elevação bilateral ao frontal com faixa rígida,
    29. 29. ReoperaçõesBlefaroptose Casos especiais Paralisia do Oculomotor congênita Reoperação : Substituição da faixa rígida + pelo fio elástico de silicone.
    30. 30. ReoperaçõesBlefaroptose Complicações: Hipercorreção -Lagoftalmo Nos casos graves a reintervenção deve ser realizada imediatamente. Reoperação : Substituição da faixa rígida + pelo fio elástico de silicone + Oclusão.
    31. 31. Blefaroptose Reoperações Resultados : Complicações Ausência ou assimetria das pregas palpebrais
    32. 32. Blefaroptose Tratamento cirúrgico Reconstrução da prega palpebral
    33. 33. ReoperaçõesBlefaroptose Resultados : Complicações Reconstrução das Pregas Palpebrais :
    34. 34. ReoperaçõesBlefaroptose Resultados : Complicações Prolapso da Conjuntiva : Essa complicação exige correção imediata.
    35. 35. Prevenção : Blefaroptose Cirurgia da Aponeurose Dissecção prévia da conjuntiva da face posterior dos retratores. Grandes ressecções da aponeurose
    36. 36. ReoperaçõesBlefaroptose Entrópio: Complicações Refixação da aponeurose baixa na face anterior do tarso. Ressecção exagerada da conjuntiva junto com os retratores. Essa complicação exige correção imediata. Reposicionamento da aponeurose CAUSAS :
    37. 37. ReoperaçõesBlefaroptose Entrópio:Complicações Refixação da aponeurose baixa na face anterior do tarso. Ressecção exagerada da conjuntiva & retratores. Essa complicação exige correção imediata. Enxerto de mucosa labial CAUSAS :
    38. 38. ReoperaçõesBlefaroptose Infecções : Complicações Antibióticoterapia. Remover o material suspensor infectado.
    39. 39. ReoperaçõesBlefaroptose Legendas Slide 01- Apresentação Slide 02- O resultado do procedimento tem que ser perfeito, nem mais nem menos. Dependendo do caso, uma assimetria menor de 1 mm pode ser significativa e comprometer o resultado. A recuperação anatômica deve ser acompanhada da recuperação das funções palpebrais O grupo de procedimentos que incidem sobre o complexo retrator (músculo e aponeurose) são de maior complexidade técnica, mas produzem resultados perfeitos, estéticos e funcionais. As técnicas de Elevação ao Frontal, ao contrário, são de fácil execução, mas devem ser consideradas de último recurso porque seus resultados funcionais são artificiais. Slide 03- Ptose Congênita unilateral grave, por desinserção da aponeurose (trauma de parto). Resultado perfeito, estético e funcional, após a refixação da aponeurose no tarso. Slide 04- Caso de Ptose congênita bilateral, com função de elevação palpebral muito fraca. A Elevação ao FrontaL corrige o posicionamento das margens, mas dificulta o piscar, o alongamento da pálpebra na infradução, a oclusão involuntária, produz maior ou menor lagoftalmo e facilita o aparecimento de sofrimento epitelial no segmento inferior da córnea.
    40. 40. ReoperaçõesBlefaroptose Legendas Slide 05- Os resultados das Elevações ao Frontal unilaterais, são mais insatisfatórios porque a assimetria funcional é muito mais evidente no olhar para cima e para baixo. Slide 06- As insatisfações então podem ser esperadas e inevitáveis, assim como as complicações, mas são minimizadas através do bom relacionamento médico-paciente, de um exame propedêutico detalhado e de um planejamento terapêutico adequado. Slide 7 - A melhor maneira de prevenir as insatisfações é predize-las antes do ato cirúrgico. Vejamos como exemplo o caso dessa paciente que pediu para corrigir a ptose do OE e fazer a resseção da dermatochalasis superior em AO. Estava satisfeita com o posicionamento da PSD. Era uma ptose adquirida, bilateral, assimétrica, por desinserção, causada pelo uso prolongado de LC. Ao exame nota-se a elevação do supercílo E, nítida demonstração de um constante hiperestímulo para elevar a PSE. Sabemos que esse hiperestímulo também vai para o lado D, o que leva a possibilidade da PSD cair após a recuperacão da PSE. Isso foi muito bem explicado no pré-op. mas a paciente manteve sua vontade inicial. Slide 8 - A previsão tornou-se realidade no pós-operatório, o resultado foi insatisfatório mas aceito sem comprometer a relação médico-paciente.
    41. 41. ReoperaçõesBlefaroptose Legendas Slide 9 - Apresentação do resultado final após a reoperação que consistiu na fixação da aponeurose da PSD. Slide 10 - Esse constitue o grupo de Ptoses Congênitas de mais difícil correção e onde as reoperações são mais freqüentes. Nesses casos a função de elevacão é muito fraca e a estrutura histológica da aponeurose é subdesenvolvida, pois muito frequentemente nem existe prega palpebral. Temos duas opções de conduta nesses casos: a que busca a recuperação funcional e aquela que realiza de imediato a elevação ao frontal. Slide 11 - A conduta de nossa escolha é, em primeiro lugar, tentar a elevação da pálpebra e sua recuperação funcional, deixando a elevação ao frontal para uma segunda instância em caso de insucesso Os bons resultados obtidos na maioria dos casos justifica esse modo de proceder, evitando a elevação ao frontal. Vejamos alguns exemplos : Slide 12 - Criança apresentando ptose unilateral grave, com ausência de elevação. Existia a presença da prega palpebral e história de trauma de parto. Vemos que a aponeurose foi encontrada bem alta, próxima à reborda orbitária - (desinserção traumática). As ptoses congênitas também podem acontecer por agenesias de desenvolvimento, falhas que ocorrem durante a formação ou a fixação da aponeurose no tarso.
    42. 42. ReoperaçõesBlefaroptose Legendas Slide 13 - As nossas observações mostram que a presença da prega palpebral, mesmo que seja na forma de um leve esboço, indica a presença e a localização da aponeurose. Resultados semelhantes em outros casos comprovam o acerto dessa conduta. Slide 14 - Ptose unilateral grave com ausência completa da prega palpebral. Elevação nula. Nos casos em que há ausência completa da prega palpebral, o que é uma evidência da agenesia na formação da aponeurose, podemos usar o ligamento de Whitnall como seu substituto, pois esse ligamento, sendo uma condensção da bainha, está ligado ao corpo muscular do elevador situado atrás da reborda orbitária. A fixação do Whitnall ao tarso, técnica idealizada por R. Anderson, fornece bons resultados estéticos e funcionais, superiores aos obtidos com a Elevação ao Frontal. Slide 15 - O resultado pós-operatório com boa recuperação funcional prova que a fixação do Whitnall é uma opção válida para evitar a Elevação ao Frontal. Slide 16 - O resultado imperfeito mais comum é a hipocorreção, a qual, dependendo do caso, pode também ser considerada como um bom resultado. Nos casos de ptose unilateral grave, a discreta hipocorreção pode ser considerada como um resultado melhor que o de uma elevação ao frontal, levando em conta a recuperação funcional.
    43. 43. ReoperaçõesBlefaroptose Legendas Slide 17 - Vejamos como exemplo o caso dessa criança com ptose unilateral grave E, com função de elevação nula, submetida à fixação do Whitnall. A hipocorreção é apagada pela melhora do posicionamento marginal e sobretudo pela melhora da função da elevação. Uma intervenção futura em busca da perfeição é mais fácil de ser executada. Repetindo : na nossa opinião esses resultados satisfazem mais que a Elevação ao Frontal unilateral. Slide 18 - Ptose congênita com hipotropia do OD. Notar que não se trata de falsa ptose porque na fixação do olho com hipotropia (OD) a pálpebra não eleva à posição normal. Existe nesse caso uma verdadeira paralisia dos músculos elevador e reto superior. Slide 19 - Nossa conduta tem sido, em um primeiro tempo cirúrgico, realizar a transposicão dos retos horizontais (RM e RL) para reinseri-los ao lado respectivo do Reto Superior. O segundo procedimento consiste na correção da ptose. Slide 20 - Repetindo : consideramos a ptose congênita verdadeira como uma agenesia da formação da aponeurose. Caracteristicamente tem história familiar positiva e história de trauma de parto negativa, podendo apresentar prega palpebral ou não, com nuances que dependem da precocidade de instalação da agenesia. Notar na figura que o corpo muscular do elevador, em vermelho, está situado na órbita atrás do Whitnall. À frente do Whitnall encontramos o tendão do elevador (aponeurose), tendo por baixo, no plano subjacente, as fibras musculares lisas do Muller.
    44. 44. Slide 21 - Reservamos a cirurgia de elevação ao frontal para os casos em que a correção da ptose é indicada muito precocemente, aos poucos meses de idade, com a finalidade de evitar a ambliopia ou a extrema posicão de cabeça. Utilizamos o fio de silastic. ReoperaçõesBlefaroptose Legendas Slide 22 - A hipocorreção é considerada uma complicação quando é inesperada, causada por planejamento inadequado, falhas técnicas ou ocorrências pós-operatórias como edemas ou hematomas. Existem casos que exigem reoperação imediata, mas comumente a correção é feita após 3 a 6 meses. Slide 23 - A técnica de nossa preferênci para corrigir as ptoses ditas leves ou discretas, de até 2 mms, consiste nas conjuntivo-mullerectomias, com refixação da aponeurose no tarso por via posterior. Slide 24 - O Desabamento da Pálpebra é uma complicação pouco comum, mas pode acontecer nas grandes ressecções que seccionam o ligamento de Whitnall. Nesse caso a reoperação deve ser imediata sendo a elevação ao frontal a única solução. Slide 25 - A hipercorreção é uma complicação mais temida porque usualmente causa dificuldade do piscar, lagoftalmo e comprometimento da superfície ocular. Quando muito discreta, pode ser tratada com alongamentos (fisioterapia) mas na maioria dos casos a indicação é cirúrgica, sendo imetiata quando há sofrimento corneano.
    45. 45. ReoperaçõesBlefaroptose Legendas Slide 26 - Quadro clínico semelhante pode acontecer quando, por falha técnica, o septo é fixado no tarso junto com a aponevrose. A situação simula a hipercorreção pois há dificuldade de piscar e lagoftalmo de oclusão, mas a palpação usualmente tira a dúvida. A reoperação consiste em liberar o septo. Slide 27 - Nas hipercorreções graves, a reintervenção deve ser realizada imediatamente. As técnicas consistem em realizar um alongamento da inserção da aponeurose, seja através do seu seccionamento, seja usando espaçadores ou mesmo confecionando retalhos de alongamento.. Quando a complicação é da Elevação ao Frontal, as alças presas no tarso devem ser recolocadas em uma posição mais alta. Outra opção é subtituir a faixa suspensora rígida por uma faixa elástica (silastic), que facilita o piscar e a oclusão. Slide 28 - Esse caso de paralisia do III Nervo, congênita, com ausência do reflexo de Bell, apresentou lagoftalmo e sofrimento da superfície ocular após elevação ao frontal com faixa rígida (fascia muscular). Slide 29 - Após a substituição da faixa rígida pelo fio de silicone observamos rápida melhora das lesões e da proteção da superfície ocular com desaparecimento dos sintomas. Slide 30 - Outro caso exemplificando o sucesso desse procedimento.
    46. 46. ReoperaçõesBlefaroptose Legendas Slide 31 - Outra complicação da cirurgia de ptose bastante frequente é a ausência da prega palpebral, que resulta em um aspecto tão inestético quanto o defeito original. Nota-se que, ao tracionar a pele palpebral para cima, afastando-a dos cílios, a margem aparece na posição normal mostrando ótimo resultado cirúrgico. A reoperação se torna então absolutamente necessária para refazer a prega. Slide 32 - A reconstrução da prega palpebral consiste em refazer as aderências da aponeurose com o músculo orbicular e a derma ao longo da margem superior do tarso. No nosso serviço preferimos realizar as sutura exteriorizadas na pele quando se trata de pacientes do sexo masculino, porque o sulco fica mais profundo. Slide 33 - Nas mulheres, fazemos a adesão com pontos profundos de Vicryl 6x0, de modo a criar uma prega mais anatômica e natural. Slide 34 - O Prolapso da Conjuntiva é uma complicação menos comum. Aparece após grandes ressecçõs da aponeurose, como uma bolsa de conjuntiva que algumas vezes ultrapassa a margem e compromete o eixo visual. Exige correção imediata porque é inestética, dificulta a visão e tende a piorar devido à exposição. É causada por falha técnica ao executar a ressecção da aponeurose sem dissecar a superfície posterior da conjuntiva subjacente.
    47. 47. ReoperaçõesBlefaroptose Legendas Slide 35 - Esses slides ilustram a prevenção e a correção dessa complicação, mostrando a dissecção da conjuntiva da face posterior do Muller e da aponeurose. Slide 36 - O Entropio pode ser uma grave complicação da cirurgia da ptose e exige reoperação imediata. Usualmente é causado pela refixação da aponeurose no tarso em uma posição muito baixa, próxima à margem. A correção nesses casos consiste no reposicionamento da aponeurose na face anterior do tarso. Slide 37 - Menos frequentemente vemos o entrópion ocorrer devido à ressecção exagerada da conjuntiva. Essas fotos ilustram um caso corrigido com enxerto de mucosa labial para corrigir a retração do folheto posterior. Slide 38 - As infecções podem ocorrer em qualquer procedimento cirúrgico, mas no caso da correção da ptose são mais frequentes nos casos de elevação ao frontal. São causadas principalmente quando a faixa suspensora ou os pontos de fixação ficam mal sepultados e expostos por entre os lábios da ferida. A remoção do material infectado e antibióticos locais e gerais são recursos que devem ser usados imediatamente.

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