Pálpebras e lentes de contato 2015 legendada

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Aula sobre o inter-relacionamento entre as pálpebras e lentes de contato. Situações adversas à adaptação de lentes de contato criadas por problemas palpebrais ou da hidrodinâmica.

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  • Título da Palestra.
  • O Objetivo da Palestra é concientizar o Oftalmologista de que o sucesso da adaptação e uso da lente de contato depende do exame da Superfície Ocular, do Filme Lacrimal e das Pálpebras, complementado pelo estudo da Hidrodinâmica. Trataremos mais especificamente do terceiro Tripé, apresentando casos que ilustram os principais ítens da propedêutica física e funcional das Pálpebras.
  • A Superfçie Ocular é formada pelo Epitélio da conjuntiva, do limbo e da córnea, juntamente com o filme lacrimal que o protege.
  • Os processos degenetativos que acometem o epitélio da Superfície Ocular aqui apresentados são exemplos de situações que dificultam ou mesmo contraindicam a adaptação da Lentes de Contato, e por esse motivo devem ser préviamente resolvidas.
  • As alterações do epitélio conjuntival causadas pela Alergia ou por tumores também são exemplos de situações adversas que devem ser corrigidas previamente
    à adaptação e ao uso da LC, afim de prevenir os incômodos de um resultado funcional insatisfatório. Os esclarecimentos prestados ao paciente antes de tentar ou contra-indicar as Lentes de Contato promovem um interrelacionamento médico-paciente confiavel e ético.
  • Da mesma maneira, é importante enfatizar que a propedêutica do Filme Lacrimal é um pilar absolutamente indispensável nesse tripé básico da Contatologia.
    A insatisfação visual quanto ao uso das LC e também das LIO,especialmente as Multifocais, tem sido intensamente relacionada com alterações
    na estabilidade do Filme Lacrimal”.
  • Ao iniciar a vistoria da integridade física e funcional do não menos importante pilar constituido pelas Pálpebras, devemos lembrar que suas funções hidrodinâmicas são exercidas através dp piscar e da oclusão. E que a Sensibilidade da Córnea é a fagulha que dá partida ao funcionamento do arco neurogênico regulador dessas funções.
  • De um modo simples e didático podemos explicar que as alterações na sensibilidade corneana produzem reflexos que estimulam a contração do músculo orbicular responsável pelo ato do piscar. Os estímulos caminham pelo nervo oftálmico e voltam pelo nervo facial contituindo o arco neurogênico responsável pelo ato do piscar.
  • O Piscar involuntário é exercido pelas fibras prétarsais do orbicular, em um ritmo de 16 a 18 vezes por minuto, em condições ambientais normais. A oclusáo voluntária, produzida pela contração das fibras préseptais do músculo, acontece em condições especiais como por exemplo para proteger os olhos de uma agressão ou para expressar emoções de surpresa ou medo.
  • A deficiência do piscar é causada então por condições que alteram o funcionamento do arco neurogênico ou anormalidades palpebrais que dificultam o bom funcionamento do músculo orbicular. A sua principal consequência é o ressecamento da Superfície Ocular.
  • Essas condições adversas podem ser geradas pelas próprias atividades do indivíduo quando exercidas de uma maneira exagerada ou em condições ambientais inapropriadas, infringindo os mandamentos da ergonomia, sem os cuidados necessários de proteção ocular. O fato é que causam um intenso desconforto para o indivíduo executar suas tarefas e prazeres cotidinianos, diminuindo significativamente a qualidade de vida do paciente.
  • O Ressecamento da Superfície Ocular relacionado à idade aparece progressivamente com a menor atividade do arco reflexo, com a diminuição da produção de lágrima e com a flacidez palpebral, que leva à deficiência do piscar.
  • As maiores dificuldades na adaptação de Lentes de Contato em pessoas idosas são assim justificadas pela diminução da sensibilidade da córnea, pelo deficit do piscar e pelo menor fluxo da drenagem lacrimal.
  • No topo da lista das causas mais comuns de Disfunções Hidrodinâmicas estão as Iatrogenias causadas pelas cirurgias do segmento anterior, incluindo os enxertos de córnea, as cirurgias refrativas, as cirurgias de catarata e glaucoma. A etiopatogenia é explicada pela hipoestesia da córnea, que também está presente nos casos de uso prolongado de Lentes de Contato e de cirurgias orbitárias.
  • Não muito distante em percentagem de frequência, estão os casos de retrações palpebrais causadas por erros de planejamento ou de execução de blefaroplastias. Há dificuldade de piscar ou lagoftalmo evidente, dependendo da gravidade do caso, mas quase sempre existe sofrimento do epitélio da Superfície Ocular revelado pela fluoresceina positiva no segmento inferior.
  • O Diagnóstico das Disfuncões Hidrodinâmicas exige muito maior atenção nos casos discretos.
  • Frente às situações que causam deficiências do músculo orbicular é muito importante verificar a presença do Reflexo de Bell pois a sua ausência torna
    o caso mais grave e exige maiores cuidados.
  • As afecções miastênicas são também situações adversas ao uso de LC e são de difícil diagnóstico nas fases iniciais. A Miopatia Ocular acomete todos os músculos extra-oculares causando inicialmente a hipofunção da elevação ocular e palpebral. Lenta e progressivamente chega a paralisar todos os músculos órbito-palpebrais, congelando todos os movimentos. O reflexo de Bell é ausente. Tem características familiares e aparece principalmente na infância tardia e na adolescência, mas não são raros os casos em adultos.
  • A face inexpressiva dos pacientes com miopatia ocular é característica da doença, pois o último músculo facial a ser comprometido é o Frontal. Como a ptose é total e impede a visão do paciente, o único recurso é conectar a pálpebra superior ao frontal, de maneira a possibilitar que a elevação dos supercílios libere os eixos visuais.
  • Mais uma vez é necessário enfatizar a grande frequência de pacientes que deixam de usar ou ficam impossibilitados de adaptar LC após terem sido submetidos à blefaroplastias. A dificuldade do piscar, o ressecamento e o sofrimento do epitelio da Superfície Ocular no segmento inferior são as principais causas dessa frustação.
  • Nem sempre as retrações palpebrais causadas por disfunções tiroidianas são tão evidentes como nesse caso. Muitas vezes são discretas e percebidas apenas em certos momentos, como de maior atenção ou em fotos. A suspeita frequentemente ocorre durante a anamnese, quando o médico conversa analisando as expressões e os movimentos do olhar do paciente. As retrações momentâneas, uni ou bipalpebrais, são sinais precoces de orbitopatia distiroidiana e exigem o pedido de uma interconsulta com o endocrinologista.
  • Nas fases tardias e estáveis, a correção cirúrgica da exoftalmia e da retração palpebral pode devolver as condições hidrodinâmicas necessárias para o bom uso das lentes de contato.
  • O exame cuidadoso das margens palpebrais é indispensável para o diagnóstico de afecções que criam condições adversas às Lentes de Contato. As Blefarites, Meibomites e Triquíases são exemplos de deformidades marginais que causam desconforto e frequentes queixas dos usuários.
  • Do mesmo modo, a estenose do ponto lacrimal, o ectrópio ou o entrópio são deformidades marginais que devem ser corrigidas para possibilitar conforto ao usuário de lentes de contato.
  • A correção cirúrgica prévia dos entrópios é mais necessária pelo fato das graves complicações que podem causar na estrutura da córnea (exulcerações, úlceras e opacidades).
  • Essas ilustrações são exemplos das muitas consequências graves que podem ser causadas pela perda da Saúde das Pálpebras e de suas Funções Hidrodinâmicas.
  • Por outro lado, em sentido inverso, o uso prolongado das Lentes de Contato, além da hipoestesia da córnea, causa também um tipo especial de Blefaroptose, dita por desinserção da aponeurose do músculo elevador. Nesses casos, a queda da pálpebra é lenta e progressiva, geralmente assimétrica, produzida pelo rompimento das fibras tendinosas do músculo ao se fixarem no tarso. A reinserção da aponeurose devolve o posicionamento e a funcionalidade normal das pálpebras.
  • Pálpebras e lentes de contato 2015 legendada

    1. 1. H. São Geraldo- UFMG H. Mater Dei Policlínica Oftalmológica de MG Setor de Plástica Ocular PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO Belo Horizonte. MG 2015 CURSO CLEBER GODINHO Eduardo J. C. Soares
    2. 2. É absolutamente necessário ao Oftalmologista o conhecimento básico desses três Pilares da Contatologia PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO Saúde do Epitélio da Superfície Ocular. Saúde do Filme Lacrimal Saúde das Pálpebras e da Hidrodinâmica A adaptação e o uso confortável da LC dependem do Tripé : CONTATOLOGIA
    3. 3. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO A adaptação e o uso confortável da LC dependem do Tripé : 1 – Saúde do Epitélio da Superfície Ocular.
    4. 4. Exemplos de situações adversas relacionadas com a Integridade do Epitélio. Pinguécula Pterígio Enxerto Cerato-Limbo-Conjuntival Bowen Perilímbico A adaptação e o uso confortável da LC dependem do Tripé : 1 – Saúde do Epitélio da S. O. Transplante Pediculado de Conjuntiva
    5. 5. Exemplos de situações adversas relacionadas com a Integridade do Epitélio. A adaptação e o uso confortável da LC dependem do Tripé : 1 – Saúde do Epitélio da S. O. Tumor palpebral nodular sub-conjuntival. Ca de Gl. De Meibomius Alergia Essas alterações apresentadas são exemplos de situações adversas que devem ser corrigidas previamente à adaptação e ao uso da LC, afim de prevenir os incômodos de um resultado funcional insatisfatório.
    6. 6. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO A adaptação e o uso confortável da LC dependem do Tripé : 2 – Saúde do Filme Lacrimal. "A insatisfação visual quanto ao uso das LC e também das LIO, especialmente as Multifocais, tem sido intensamente relacionada com alterações da estabilidade do Filme Lacrimal”. Olho Seco : S. de Sjögren
    7. 7. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO A adaptação e o uso confortável da LC dependem do Tripé : 3 – Saúde das Pálpebras e da Hidrodinâmica. Funções Hidrodinâmicas : Piscar e Oclusão ( Distribuição, Renovação, Evaporação e Drenagem do Filme Lacrimal) A sensibilidade da córnea é o principal fator fisiopatológico
    8. 8. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO 3 – Saúde das Pálpebras e da Hidrodinâmica. Funções Hidrodinâmicas : Piscar e Oclusão ( Distribuição, Renovação, Evaporação e Drenagem do Filme Lacrimal) ESTÍMULO ALTERAÇÃO DA SENSIBILIDADE DA CÓRNEA NERVO OFTÁLMCO (Sensitivo) REFLEXO NERVO FACIAL (Motor) PISCAR + ou -
    9. 9. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO 3 – Saúde das Pálpebras e da Hidrodinâmica. Funções Hidrodinâmicas : Piscar e Oclusão PISCAR + ou - O Ato do Piscar é exercido pelo músculo orbicular Involuntário : orbicular prétarsal (reflexo) (16 a 18 x /min.) Voluntário : orbicular préseptal
    10. 10. Quando o Arco Neurogênico está parcial ou totalmente prejudicado, e ou quando a ação do Músculo Orbicular está parcial ou totalmente abolida, a consequência é a Deficiência do Piscar. A deficiência do Piscar causa ressecamento da S. O. ou seja : o Olho Seco "Evaporativo”. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO 3 – Saúde das Pálpebras e da Hidrodinâmica. Funções Hidrodinâmicas : Piscar e Oclusão
    11. 11. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO Pálpebras e Funções Hidrodinâmicas Deficiências do Piscar : Situações habituais : estado de atenção e concentração, leitura, trabalho com monitores, cinema, direção de carro, ... Leitura 95% Trabalho profissional 95% Uso do computador 95% Dirigir carros 95% Assistir TV 95% Impacto do ressecamento da S. O. na qualidade de vida do Paciente Miljanovic B; Dana R; Sullivan DA; Schaumberg DA. Am J Ophthalmol ; 143(3) : 409-15, 2007 As atividades e o meio ambiente podem causar um severo impacto adverso. Nota do Palestrante: ”Nessas condições o uso da LC gera uma insatisfação muito maior”..
    12. 12. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO Pálpebras e Funções Hidrodinâmicas Idade : Hipoestesia da córnea Deficit Lacrimal Flacidez Palpebral Deficiências do Piscar : Involucionais
    13. 13. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO Pálpebras e Funções Hidrodinâmicas Deficiências Involucionais Deficit do Piscar Deficit da Bomba Lacrimal Flacidez Palpebral A hipofunção hidrodinâmica justifica as maiores dificuldades do uso da LC nas pessoas idosas.
    14. 14. Hipoestesia OE : Após remoção de Hemangioma retrobulbar PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO Pálpebras e Funções Hidrodinâmicas Deficiências Iatrogênicas : Interrupcão dos nervos sensoriais : Fatores Desencadeantes : . Cirurgias da córnea: PK,LK,RK, LASIK Cirurgias do Segmento Anterior Uso prolongado de LC Incidência : + 4 % Quadro Clínico : Ressecamento da S.O. Sintomas de irritação ocular. Erosões epiteliais. Transtornos visuais.
    15. 15. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO Pálpebras e Funções Hidrodinâmicas Retrações Palpebrais ( Lagoftalmo Retrátil) Complicação pós-Blefaroplastia Deficiências Iatrogênitas
    16. 16. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO Pálpebras e Funções Hidrodinâmicas Deficiências Congênitas ou adquiridas: Paresias ou paralisias do Orbicular : VII Nervo Craniano ou Facial ( Lagoftalmo Paralítico) Paralisia de BellParalisia Congênita
    17. 17. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO Pálpebras e Funções Hidrodinâmicas Paresias ou paralisias do Orbicular: Reflexo de Bell Trauma de Parto : Lagoftalmo paralítico + ausência de Bell Neurinoma do acústico Lagoftalmo paralítico + Bell normal
    18. 18. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO Pálpebras e Funções Hidrodinâmicas Miopatia Ocular Deficiências Congênitas ou Adquiridas: Paresias ou paralisias do Orbicular:
    19. 19. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO Pálpebras e Funções Hidrodinâmicas Miopatia Ocular Pré-op. Pós-op. : Elevação ao frontal com silicone
    20. 20. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO Pálpebras e Funções Hidrodinâmicas Retrações Palpebrais Complicações pós-Blefaroplastia Deficiências Congênitas ou Adquiridas:
    21. 21. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO Pálpebras e Funções Hidrodinâmicas Retrações Palpebrais Disfunção Tiroidiana Deficiências Congênitas ou Adquiridas:
    22. 22. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO Pálpebras e Funções Hidrodinâmicas Exoftalmo + Retração Distiroidiana Após Descompressão Orbitária + Alongamento do Elevador
    23. 23. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO Pálpebras e Funções Hidrodinâmicas Deformidades Marginais Triquíases Deficiências Congênitas ou Adquiridas:
    24. 24. Pálpebras e Funções Hidrodinâmicas Deformidades Marginais PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO Ectrópio Lacrimal Estenose do PL Ectrópio Marginal
    25. 25. Pálpebras e Funções Hidrodinâmicas Deformidades Marginais PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO Entrópios
    26. 26. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO Pálpebras e Funções Hidrodinâmicas Deficiência do Piscar Olho Seco Neurogênico Paralisia Facial Lagoftalmo pós cirurgia de Ptose
    27. 27. PÁLPEBRAS & LENTES DE CONTATO Pálpebras e Funções Hidrodinâmicas Uso prolongado de LC Blefaroptose - Processo inflamatório - Microtraumatismo Desinserção da Aponeurose
    28. 28. SITE : WWW.EDUARDOJCSOARES.COM.BR Admiro o poder das redes sociais e como a internet facilita a difusão do conhecimento.
    29. 29. LEGENDAS Slide 01 – Título da Palestra Slide 02 - O Objetivo da Palestra é concientizar o Oftalmologista de que o sucesso da adaptação e uso da lente de contato depende do exame da Superfície Ocular, do Filme Lacrimal e das Pálpebras, complementado pelo estudo da Hidrodinâmica. Trataremos mais especificamente do terceiro Tripé, apresentando casos que ilustram os principais ítens da propedêutica física e funcional das Pálpebras. Slide 03 - A Superfçie Ocular é formada pelo epitélio da conjuntiva, do limbo e da córnea, juntamente com o filme lacrimal que o protege. Slide 04 - Os processos degenetativos que acometem o epitélio da Superfície Ocular aqui apresentados são exemplos de situações que dificultam ou mesmo contraindicam a adaptação da Lentes de Contato, e por esse motivo devem ser préviamente resolvidas. Slide 05 - As alterações do epitélio conjuntival causadas pela Alergia ou por tumores também são exemplos de situações adversas que devem ser corrigidas previamente à adaptação e ao uso da LC, afim de prevenir os incômodos de um resultado funcional insatisfatório. Os esclarecimentos prestados ao paciente antes de tentar ou contra-indicar as Lentes de Contato promovem um interrelacionamento médico-paciente confiavel e ético. Slide 06 -Da mesma maneira, é importante enfatizar que a propedêutica do Filme Lacrimal é um pilar absolutamente indispensável nesse tripé básico da Contatologia. A insatisfação visual quanto ao uso das LC e também das LIO,especialmente as Multifocais, tem sido intensamente relacionada com alterações na estabilidade do Filme Lacrimal”. Slide 07 - Ao iniciar a vistoria da integridade física e funcional do não menos importante pilar constituido pelas Pálpebras, devemos lembrar que suas funções hidrodinâmicas são exercidas através dp piscar e da oclusão. E que a Sensibilidade da Córnea é a fagulha que dá partida ao funcionamento do arco neurogênico regulador dessas funções. Slide 08 - De um modo simples e didático podemos explicar que as alterações na sensibilidade corneana produzem reflexos que estimulam a contração do músculo orbicular responsável pelo ato do piscar. Os estímulos caminham pelo nervo oftálmico e voltam pelo nervo facial contituindo o arco neurogênico responsável pelo ato do piscar. Slide 09 - O Piscar involuntário é exercido pelas fibras prétarsais do orbicular, em um ritmo de 16 a 18 vezes por minuto, em condições ambientais normais. A oclusáo voluntária, produzida pela contração das fibras préseptais do músculo, acontece em condições especiais como por exemplo para proteger os olhos de uma agressão ou para expressar emoções de surpresa ou medo. Slide 10 - A deficiência do piscar é causada então por condições que alteram o funcionamento do arco neurogênico ou anormalidades palpebrais que dificultam o bom funcionamento do músculo orbicular. A sua principal consequência é o ressecamento da Superfície Ocular.
    30. 30. Slide 11 - Essas condições adversas podem ser geradas pelas próprias atividades do indivíduo quando exercidas de uma maneira exagerada ou em condições ambientais inapropriadas, infringindo os mandamentos da ergonomia, sem os cuidados necessários de proteção ocular. O fato é que causam um intenso desconforto para o indivíduo executar suas tarefas e prazeres cotidinianos, diminuindo significativamente a qualidade de vida do paciente. Slide 12 - O Ressecamento da Superfície Ocular relacionado à idade aparece progressivamente com a menor atividade do arco reflexo, com a diminuição da produção de lágrima e com a flacidez palpebral, que leva à deficiência do piscar. Slide 13 - As maiores dificuldades na adaptação de Lentes de Contato em pessoas idosas são assim justificadas pela diminução da sensibilidade da córnea, pelo deficit do piscar e pelo menor fluxo da drenagem lacrimal. Slide 14 - No topo da lista das causas mais comuns de Disfunções Hidrodinâmicas estão as Iatrogenias causadas pelas cirurgias do segmento anterior, incluindo os enxertos de córnea, as cirurgias refrativas, as cirurgias de catarata e glaucoma. A etiopatogenia é explicada pela hipoestesia da córnea, que também está presente nos casos de uso prolongado de Lentes de Contato e de cirurgias orbitárias. Slide 15 - Não muito distante em percentagem de frequência, estão os casos de retrações palpebrais causadas por erros de planejamento ou de execução de blefaroplastias. Há dificuldade de piscar ou lagoftalmo evidente, dependendo da gravidade do caso, mas quase sempre existe sofrimento do epitélio da Superfície Ocular revelado pela fluoresceina positiva no segmento inferior. Slide 16 - O Diagnóstico das Disfuncões Hidrodinâmicas exige muito maior atenção nos casos discretos. Slide 17 - Frente às situações que causam deficiências do músculo orbicular é muito importante verificar a presença do Reflexo de Bell pois a sua ausência torna o caso mais grave e exige maiores cuidados. Slide 18 - As afecções miastênicas são também situações adversas ao uso de LC e são de difícil diagnóstico nas fases iniciais. A Miopatia Ocular acomete todos os músculos extra-oculares causando inicialmente a hipofunção da elevação ocular e palpebral. Lenta e progressivamente chega a paralisar todos os músculos órbito-palpebrais. Congelando todos os movimentos. reflexo de Bell é ausente. Tem características familiares e aparece principalmente na infância tardia e na adolescência, mas não são raros os casos em adultos. Slide 19 - A face inexpressiva dos pacientes com miopatia ocular é característica da doença, pois o último músculo facial a ser comprometido é o Frontal. Como a ptose é total e impede a visão do paciente, o único recurso é conectar a pálpebra superior ao frontal, de maneira a possibilitar que a elevação dos supercílios libere os eixos visuais.
    31. 31. Slide 20 - Mais uma vez é necessário enfatizar a grande frequência de pacientes que deixam de usar ou ficam impossibilitados de adaptar LC após terem sido submetidos à blefaroplastias. A dificuldade do piscar, o ressecamento e o sofrimento do epitelio da Superfície Ocular no segmento inferior são as principais causas dessa frustação. Slide 21 - Nem sempre as retrações palpebrais causadas por disfunções tiroidianas são tão evidentes como nesse caso. Muitas vezes são discretas e percebidas apenas em certos momentos, como de maior atenção ou em fotos. A suspeita frequentemente ocorre durante a anamnese, quando o médico conversa analisando as expressões e os movimentos do olhar do paciente. As retrações momentâneas, uni ou bipalpebrais, são sinais precoces de orbitopatia distiroidiana e exigem o pedido de uma interconsulta com o endocrinologista. Slide 22 - Nas fases tardias e estáveis, a correção cirúrgica da exoftalmia e da retração palpebral pode devolver as condições hidrodinâmicas necessárias para o bom uso das lentes de contato. Slide 23 - O exame cuidadoso das margens palpebrais é indispensável para o diagnóstico de afecções que criam condições adversas às Lentes de Contato. As Blefarites, Meibomites e Triquíases são exemplos de deformidades marginais que causam desconforto e frequentes queixas dos usuários. Slide 24 - Do mesmo modo, a estenose do ponto lacrimal, o ectrópio ou o entrópio são deformidades marginais que devem ser corrigidas para possibilitar conforto ao usuário de lentes de contato. Slide 25 - A correção cirúrgica prévia dos entrópios é mais necessária pelo fato das graves complicações que podem causar na estrutura da córnea (exulcerações, úlceras e opacidades). Slide 26 - Essas ilustrações são exemplos das muitas consequências graves que podem ser causadas pela perda da Saúde das Pálpebras e de suas Funções Hidrodinâmicas. Slide 27 - Por outro lado, em sentido inverso, o uso prolongado das Lentes de Contato, além da hipoestesia da córnea, causa também um tipo especial de Blefaroptose, dita por desinserção da aponeurose do músculo elevador. Nesses casos, a queda da pálpebra é lenta e progressiva, geralmente assimétrica, produzida pelo rompimento das fibras tendinosas do músculo ao se fixarem no tarso. A reinserção da aponeurose devolve o posicionamento e a funcionalidade normal das pálpebras. Slides 28 e 29 - Visite meu Site e veja as outras aulas que foram colocadas a seu dispor, particularmente livro “História da Cirurgia Plástica no Brasil".

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