O documento discute a sistematização da assistência de enfermagem (SAE). A SAE é regulamentada pela resolução COFEN 272/2004 e é privativa do enfermeiro. A SAE utiliza métodos científicos para identificar situações de saúde/doença e subsidiar ações de enfermagem. A resolução institucionaliza a SAE como prática de trabalho e modelo assistencial aplicado por enfermeiros em todas as áreas de saúde.

1. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ENF. DANILO NUNES ANUNCIAÇÃO

11. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM SAE na assistência pré-natal (1ª consulta): I. História clínica (observar cartão da gestante) • Identificação: – nome; – número do SISPRENATAL; – idade; – cor; – naturalidade; – procedência; – endereço atual; – unidade de referência.

12. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Dados socioeconômicos; • Grau de instrução; • Profissão/ocupação; • Estado civil/união; • Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico); • Renda familiar; • Pessoas da família com renda; • Condições de moradia (tipo, nº de cômodos); • Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo); • Distância da residência até a unidade de saúde;

13. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Antecedentes familiares: – hipertensão arterial; – diabetes mellitus; – doenças congênitas; – gemelaridade; – câncer de mama e/ou do colo uterino; – hanseníase; – tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco); – doença de Chagas; – parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.

14. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Antecedentes pessoais: – hipertensão arterial crônica; – cardiopatias, inclusive doença de Chagas; – diabetes mellitus; – doenças renais crônicas; – anemias e deficiências de nutrientes específicos; – desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade); – epilepsia; – doenças da tireóide e outras endocrinopatias; – malária; – viroses (rubéola, hepatite); – alergias; – hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas; – portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?); – infecção do trato urinário; – doenças neurológicas e psiquiátricas; – cirurgia (tipo e data); – transfusões de sangue.

15. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Antecedentes ginecológicos: – ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade); – uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); – infertilidade e esterilidade (tratamento); – doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro); – doença inflamatória pélvica; – cirurgias ginecológicas (idade e motivo); – mamas (alteração e tratamento); – última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e resultado).

16. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Sexualidade: – início da atividade sexual (idade da primeira relação); – dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); – prática sexual nessa gestação ou em gestações anteriores; – número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa; – uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).

17. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Antecedentes obstétricos: – número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme); – número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – indicações); – número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento); – número de filhos vivos; – idade na primeira gestação; – intervalo entre as gestações (em meses); – isoimunização Rh; – número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação); – número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g;

18. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Antecedentes obstétricos (continuação): – mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos); – mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos); – natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu); – recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex-sangüíneotransfusões; – intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar); – complicações nos puerpérios (descrever); – história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame) .

19. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Gestação atual: – data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida); – peso prévio e altura; – sinais e sintomas na gestação em curso; – hábitos alimentares; – medicamentos usados na gestação; – internação durante essa gestação; – hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas; – ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse); – aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente; – identificar gestantes com fraca rede de suporte social.

20. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM II. Exame físico • Geral: – determinação do peso e da altura; – medida da pressão arterial; – inspeção da pele e das mucosas; – palpação da tireóide e de todo o pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades); – ausculta cardiopulmonar; – exame do abdômen; – exame dos membros inferiores; – pesquisa de edema (face, tronco, membros).

21. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Específico (gineco-obstétrico): – exame clínico das mamas (ECM). Durante a gestação e amamentação, também podem ser identificadas alterações, que devem seguir conduta específica, segundo as recomendações do INCA. – palpação obstétrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificação da situação e apresentação fetal; – medida da altura uterina; – ausculta dos batimentos cardíacos fetais (com sonar, após 12 semanas, e com estetoscópio de Pinard, após 20 semanas); – inspeção dos genitais externos; – exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade, orientados pela história e queixas da paciente, e quando for realizada coleta de material para exame colpocitológico;

27. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Relata HF de HAS (pai), DM (mãe), hanseníase (tio materno – mora na casa ao lado, dentro do mesmo terreno). HPP de anemia ferropriva, rinite alérgica, ITU. Refere que antes de engravidar seus ciclos menstruais eram regulares e o fluxo normal. Não usa preservativo nem outro método contraceptivo. Nunca realizou exame citopatológico. Refere menarca aos 12 anos e sexarca aos 13. Teve 4 parceiros diferentes desde início da vida sexual. Nega dispareunia.

28. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Em gestação atual: G1P0A0, DUM 20/10/2010, DPP 27/07/2011, IG: 15 semanas (104 dias). Peso prévio 49 kg. Queixa no momento de náuseas e vômitos frequentes, pirose, cefaleia frequente, prurido vaginal abundante com secreção viscosa esbranquiçada inodora. É tabagista (fuma em média 10 cigarros/dia). Nega etilismo e uso de medicamentos. Gravidez não foi planejada mas está bem aceita pelo casal.

29. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Faz 3 refeições por dia (café da manhã, almoço e jantar). Afirma que come legumes, verduras e carne; frutas quando tem. Toma leite todos os dias. Eliminações urinária e intestinal fisiológicas ( eliminações fisiológicas normais  não usar ). Sono preservado. Não trouxe cartão de vacina. Ao exame: P: 50 kg, Alt: 1,55m, IMC: 20,8, P.A: 100x75 mmHg, AU: 9 cm , BCF: 136 bpm.

30. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Gestante hipocorada (+/4), hidratada, afebril, eupneica, anictérica, acianótica, pele íntegra, sem ederma, boa perfusão capilar. COONG: mucosa ocular e oral hipocoradas, pavilhões auditivos mal higienizados, orofaringe com hiperemia leve e dentes com integridade prejudicada. Região submandibular e pescoço sem anormalidades. Tórax íntegro e simétrico. Mamas pequenas, íntegras, simétricas, sem nódulos palpáveis, com mamilos protusos. ACP: BNRNF em 2T. AR: MVF s/ RA. Abdômen íntegro, normotenso, doloroso à palpação em baixo ventre, peristáltico, timpânico à percussão . MMSS E MMII íntegros, simétricos, com força muscular preservada, sem edemas. Genitália não inspecionada.

36. OBRIGADO!!! FIM