Bifosfonatos e osteonecrose

13.127 visualizações

Publicada em

Seminário sobre Bifosfonatos e Osteonecrose apresentado pelo CD Daniel Hoeltz durante o curso de Especialização

Publicada em: Saúde e medicina
3 comentários
9 gostaram
Estatísticas
Notas
Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
13.127
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
22
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
239
Comentários
3
Gostaram
9
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Bifosfonatos e osteonecrose

  1. 1. Os bifosfonatos são medicamentos utilizados no tratamento de pacientes portadores de diversosestados fisiopatológicos com o objetivo de limitar a reabsorção óssea.A osteonecrose, principalmente percebida nos ossos maxilares, tem sido um dos efeitos colaterais marcantes desta medicação.
  2. 2. Em 2003, Marx e Stern (1) publicaram a descrição destaosteonecrose medicamentosa: “exposições ósseas que não cicatrizavam e pioravam quando se realizava procedimento cirúrgico para recobrimento ósseo, aumentando a área descoberta”. Todos casos em paciente que estavam sendo tratados de tumores ósseos com medicação contendo bifosfonatos.(1) Marx RE, Stern D, editors. Oral and maxillofacial pathology: a radionale for diagnosisand treatment, 2003.
  3. 3. O alendronato, o residronato e o ibandronato são os bifosfonatos para tratamento de osteopenias e osteoporose.(apresentar vídeos)
  4. 4. São os bifosfonatos utilizados para estabilizar a osteólise decorrentes de vários tumores ósseos malignos e para reduzir aZoledronato hipercalcemia relacionadas as alterações metabólicas provocadas por tumores malignos. Pamidronato
  5. 5. O etiodronato, o risedronato e o tiludronato são osbifosfonatos para tratamento de escolha na Doença de Paget
  6. 6. Outras doenças tratadas com bifosfonatos: 1. Osteogênese imperfeita; 2. Displasia fibrosa; 3. Osteoporose juvenil; 4. Doença de Gaucher; 5. Osteoporose induzida por esteróides.
  7. 7. Em 1960, foi descrito, pela primeira vez, que osbifosfonatos podiam inibir a reabsorção óssea (1)Dificilmente hidrolisado Facilmente hidrolisado bifosfonato pirofosfato (1) Castro et al, 2004.
  8. 8. Os agentesbifosfonatos que não contêm nitrogênio, não geram osteonecrose (Boraks, 2010)
  9. 9. Nome Nome Genérico Via (FDA)1 Indicações ComercialAlendronato de sódio Fosamax Oral 1995 OsteoporoseAlendronato de sódioplus vitamina D Fosamax Plus D Oral 2005 Osteoporose Doença de Paget, prevenção e Etidronato de sódio Didronel Oral 1977 tratamento de ossificação ectópica Oral eIbandronato de sódio Bonviva 2003 Osteoporose IntravenosoQuadro 1. lista de bifosfonatos aprovados para uso clínico pelo FDA.(1) Aprovação pela FDA para uso clínico.Fonte: adaptado de Sarin et al (2008) .
  10. 10. NomeNome Genérico Via (FDA)1 Indicações Comercial Hipercalcemia maligna, mieloma múltiplo e Pamidronato Aredia Intravenoso 1991 metástases, Ósseas de câncer de mama, próstata e pulmão Osteoporose pós- Residronato de menopausa, osteoporose sódio Actonel Oral 1998 induzida por corticóide, Doença de PagetQuadro 2. lista de bifosfonatos aprovados para uso clínico pelo FDA.(1) Aprovação pela FDA para uso clínico.Fonte: adaptado de Sarin et al (2008) .
  11. 11. NomeNome Genérico Via (FDA)1 Indicações Comercial Risedronato de sódio plus Actonel com Prevenção e tratamento Oral 2005 carbonato de cálcio pós-menopausa cálcio Tiludronato de sódio Skelid Oral 1997 Doença de Paget Hipercalcemia maligna, mieloma múltiplo eÁcido zoledrônico Zometa Intravenoso 2001 metástases ósseasn de câncer de próstata, mama e pulmãoQuadro 3. lista de bifosfonatos aprovados para uso clínico pelo FDA.(1) Aprovação pela FDA para uso clínico.Fonte: adaptado de Sarin et al (2008) .
  12. 12. Os BFs acumulam-se por longo período dentro da matriz óssea. Durante a reabsorção óssea os BFs são liberados do osso e podem ser reincorporados em osso recentemente formado ou fagocitado pelos osteoclastos.Os BFs, dentro dos osteoclastos, causam mudanças no citoesqueleto causam a perda da capacidade de reabsorver osso.
  13. 13. Após uma administração, por longo período, a incapacidade dos osteoclastos reabsorverem osso faz com que os osteoblastos e osteócitos morram deixando uma matriz acelular no osso com degeneração dos capilares, perda de vascularização e aumento da suscetibilidade de fraturas.“osso velho” não é removido – osteócito é lisado –ocorre hipermineralização – esclerose da cortical - fratura (Boraks, 2010)
  14. 14. A osteonecrose é uma condição clínica caracterizadapela necrose do osso, resultante de fatores sistêmicos e locais que comprometem a vascularização óssea (Neto HDM et al, 2007) A osteonecrose induzida por uso de BFs de uso oral difere da osteonecrose induzida por BFs de uso intravenoso.
  15. 15. 1. Via Oral exige um período longo de tempo antes que o osso seja exposto; 2. Via oral manisfesta exposição óssea com menor frequência e os sintomas são menos intensos. ¹Scarpa et al, 2010
  16. 16. Estudo de 143 pacientes com osteonecrose por BFs de Uso Oral, Pamidronato e Zoledronato (Mehrotra, 2006) Tempo estimado do aparecimento clínico daosteonecrose foi de 54, 36 e 16 meses respectivamente.O risco de desenvolver a osteonecrose por uso dos BFsde Uso Oral, embora seja pequeno, parece aumentar quando o uso dos BFs execede 3 anos (AAMOS, 2007)
  17. 17. A presença de sinais clínicos, como a exposição de osso necrosado, varia de 9 meses a 3 anos e pode estar associada a: • Quadros dolorosos; • Mobilidade dentária; • Fístulas.
  18. 18. 1. Tipos de bifosfonatos; 2. Tempo de terapia;3. Fatores agressores locais, demográficos e sistêmicos; 3.outros. ¹Scarpa et al, 2010
  19. 19. Estágio I – com osso necrótico exposto, assintomático, sem infecção. (tratamento) Estágio II – com osso necrótico exposto com infecçãoevidenciada pela dor e eritema com ou sem drenagem purulenta. (tratamento)Estágio III – com osso necrótico exposto com infecção,dor e uma ou mais alterações como: fratura patológica, fístula extraoral e/ou osteólise (tratamento) (1) AAMOS: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.
  20. 20. A osteonecrose associada ao uso de BFs tem sido explicada por diversas teorias. (Scarpa et al, 2010). 1. Os ossos da maxila e da mandíbula tem altasuscetibilidade à osteonecrose por uso dos BFs já que estes medicamentos se acumulam, quase exclusivamente, em ossos que tem alta atividade de remodelação.
  21. 21. 2. A mucosa oral fina que reveste os ossos maxilares e mandibulares podem ser facilmente traumatizadas durante procedimentos cirúrgicos permitindo a osteonecrose.
  22. 22. Exposição óssea em paciente associada ao uso de panidronato de sódio intravenoso (Aredia). (Scarpa LC, et al, 2010)
  23. 23. 3. Outros autores (Sarin J et al, 2008) sugerem que os BFs inibem a ação dos osteoclastos interrompendo a remodelação óssea e inibem o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e a formação de novos capilares.
  24. 24. 1. Tratamento atual ou precedente com BFs; 2. Osso exposto na região maxilofacial que persiste por mais de oito semanas; 3. Nenhuma história de radioterapia precedente na região maxilofacial. (1) AAMOS: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.
  25. 25. 1. Exame bucal completo e IHB; 2. Tratamento periodontal e realização de todos procedimentos invasivos; 3. Endodontia em dentes com grandes destruições coronárias;4. Exodontia dos dentes com polpa exposta e incerteza quanto ao sucesso do tratamento endodôntico e dos dentes com grande comprometimento periodontal.
  26. 26. O início da terapia com BFs deve ser adiada para, pelo menos, um mês após a realização dos procedimentos invasivos para adequada cicatrização óssea e requer a antibioticoterapia profilática (AAMOS, 2007).
  27. 27. 1. Exame clínico bucal periódico; 2. Solicitação de radiografias periapicais;3. Tratamento paliativo evitando os procedimentos cruentos; 4. Profilaxia periodontal. Todos procedimentos devem ser precedidos deenxágues com antissépticos e antibioticoterapia.
  28. 28. Estágio I (classificação) – clorexidina à 0,12% eacompanhamento clínico periódico de um a dois meses. Estágio II (classificação) – clorexidina à 0,12% + antibioticoterapia como penicilinas, controle da dor, debridamento superficial para aliviar a irritação dos tecidos moles e sequestrotomia pouco traumática .
  29. 29. Estágio III (classificação) – clorexidina à 0,12% +antibióticoterapia + analgésicos seguidos de debridamento e sequestrotomia.
  30. 30. - Doxicilina 100 mg – 1x/dia; - Levofloxacin 500 mg – 1x/dia; - Peniciliva V 500 mg – 4xs/dia; - Eritromicina 400 mg – 3xs/dia.Pode-se associar Metronidazol 500 mg 3xs/dia pelo período máximo de dez dias.
  31. 31. 1.Quanto a relação entre a osteonecrose e o uso dos BFs; 2. Quanto os BFs de uso oral e intravenoso; 3. Quanto a conduta clínica frente os pacientes que usam BFs;4. Quanto ao tratamento da osteonecrose em pacientes que fazem uso de BFs.
  32. 32. 1. AAMOS Position Paper. American Association of Oral and MaxillofacialSurgeons position paper on biphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. JOral Maxillofac Surg 2007, 63:369-76.2. Boraks S. Medicina Bucal: tratamento clínico-cirúrgico das doençasbucomaxilofaciais. São Paulo: Artes Médicas; 2010.3. Castro LF, Silva ATA, Chung MC, Ferreira AG, Ferreira EI. Bifosfonatos comotransportadores osteotrópicos no planejamento de fármacos dirigidos. QuimNova 2004; 27:456-60.4. Marx RE, Stern D, editors. Oral and maxillofacial pathology: a radionale fordiagnosis and treatment. Illinois: Quintessence Books; 2003.5. Marx RE. Oral and intravenous bisphosphonate – induced osteonecrosis of thejaws: history, etiology, prevention and treatment. Illinois: Quintessence Books;2006.
  33. 33. 6. Mehrotra B, Ruggiero S. Biphosphonate complications includingosteonecrosis of the jaw. American Society of Hematology 2006; 515:536-60.7. Neto HDM, Lisboa RD, Ortega RL, Mazzonetto R. Osteonecrose mandibularapós terapia por implantes osseointegrados decorrente do uso de bifosfonato:revisão de literatura e relato de caso, Implantnews 2007; 4:427-30.8. Scarpa LC, Arantes DCB, Lacerda JCT, Leite LCM,. Osteonecrose nos ossos damaxila e da mandíbula associados ao suso de bifosfonatos de sódio. RevistaBrasileira de Pesquisa em Saúde 2010; 12(1):86-92.9. Sarin J, DeRossi SS, Akyntoye. Updates on biphosphonates and pothencialpathobiology of biphosphonate-induced jaw osteonecrosis. Oral Diseases 2008;14:277-85.

×