Anatomia e fisiologia respiratorias em crianças slideshare_bsb_2015

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Anatomia e fisiologia de pacientes pediátricos de interesse para o anestesiologista.

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Anatomia e fisiologia respiratorias em crianças slideshare_bsb_2015

  1. 1. ANATOMIA E  FISIOLOGIA RESPIRATÓRIAS EM PEDIATRIA 1 Antonio Roberto  Carraretto,  TSA-­‐SBA,  MSc,  PhD Responsável  CET  Integrado  HUCAM-­‐HAFPES Professor  Anestesiologia UFES Membro  CNT-­‐SBA,  2015 09:50-­‐10:30  – 21  AGO  – Sexta
  2. 2. NÃO  POSSUO  CONFLITO  DE  INTERESSES Resolução CFM  1974/2011 2
  3. 3. OBJETIVOS Considerações sobre a  anatomia e  a  fisiologia respiratórias aplicadas na anestesia de  pacientes pediátricos. 3
  4. 4. 4
  5. 5. Anestesia Pediátrica 67% 33% Parada Cardíaca RESPIRATÓRIA Outras 75% 25% Incidentes  Críticos RESPIRATÓRIO Outros Paediatr Anaesth 2001;  11:  711–718. Anesth Analg 2007;  105:  344–350. 5
  6. 6. DIFERENÇAS  ENTRE: CRIANÇAS  X  ADULTOS ANATÔMICAS FISIOLÓGICAS 6
  7. 7. Zeltner TB,  Burri PH:  The  postnatal  development   and  growth  of  the  human   lung.  II.  morphology,   Respir Physiol 67:269,  1987 7
  8. 8. Particularidades  da  criança 8
  9. 9. Via  Aérea Faríngea 9
  10. 10. Copyright © 2015 American Society of Anesthesiologists. All rights reserved. Effect  of  Combined  Mouth  Closure  and  Chin  Lift  on  Upper  Airway  Dimensions  during   Routine  Magnetic  Resonance  Imaging  in  Pediatric  Patients  Sedated  with  Propofol Anesthesiology.  1999;90(6):1617-­‐1623..   10
  11. 11. Cânula Orofaríngea Tamanho e  posicionamento 11
  12. 12. Epiglote • Mais  flácida (mole) • Forma  de  “U” • Angulada fora  do  eixo da   traquéia • Mais difícil de  ser desviada • Menor resistência ao fluxo nasal 12
  13. 13. Anesthesiology,   V  118  •  No  3,  500  March  2013 13
  14. 14. Posicionamento para  Intubação 14
  15. 15. Caixa Torácica § Caixa torácica de  forma  cilíndrica. § Costelas horizontalizadas:  Menor angulação. § Gradil costal  maleável. 15
  16. 16. Caixa Torácica RESULTADO: LIMITAÇÕES  DO  FOLE  TORÁCICO § Contração muscular  menos efetiva. § Tendência do  movimento costal  para  dentro. § Estabilidade do  gradil costal  dependente da   musculatura intercostal. § Menor capacidade de  aumentar o  VT. 16
  17. 17. Tórax § Muito  complacente  e  deformável. § Diminuição da  CT com  o  avanço da  idade. § EstresseRespiratório =   movimento respiratório paradoxal =   perda da  energia diafragmática na musculatura torácica (distorçãotorácica): • intercostal • esternal • supraclavicular 17
  18. 18. Músculos Respiratórios § Diafragma e  mm.  intercostais com  pouca massa muscular. § Baixo percentual fibras tipo I  : • Contração lentae   alto  metabolismo oxidativo RESULTADO:  Fadiga. J  Appl Physiol 1978;  44:909-­‐913. 18 Característica Tipo   I Tipo    IIa Tipo IIb ResistênciaFADIGA Alta Intermediária/baixa Baixa
  19. 19. Resistência nas Vias Aéreas 19 Poiseuille R  =  8nl/πr4 Se  R/2  =  R  aumenta 16  X
  20. 20. Complacência nas Vias  Aéreas § Alta complacência e  compressibilidade: • Colapso expiratório por pressão intratorácica elevada. • Aumento da  resistência nas vias aéreas. • Aumento do  trabalho respiratório. PEEP  melhora o  quadro 20
  21. 21. FISIOLOGIA 21
  22. 22. Sistema  em Desenvolvimento Adaptado de  Motoyama EK.  Fisiologia Respiratória na Infância.  Em:  Motoyama EK,  Davis  PJ.  Anestesia Pediátrica,  5ª  ed,  São  Paulo,  1991;  pp.  3-­‐73.  Compilado de  diversos autores (3).   Capacidade vital  chorando;    ()  entre  parêntesis =  valores interpolados;    ¥  respiração nasal;  sem=semana 22
  23. 23. 23 DIFERENÇAS*entre*valores*normais*de*RN*e*adultos* METABÓLICAS+ RN* Adulto* Consumo*de*O2*(mL.kg@1 .min)* 6*@*8* 4* Ventilação*alveolar*(mL.kg @1 .min)* 100@150* 70* Frequência*respiratória*(rpm)* 40@60* 12@20* Relação*VA/CRF* 5/1* 1,5/1* FÍSICAS+ * * Cpulm*(mL.cmH2O @1 )* 2,5* 100* R*via*aérea**(cmH2O.L@1 .s)* 25@30* 1,6* POUCAS+ALTERAÇÕES+ * * Volume*corrente*(mL)* 15@20* 500@700* Volume*minuto*(L)* 1* 6,6* Capacidade*pulmonar*total*(mL.kg @1 )* 63* 82* Carraretto  AR,  Val  HR.   VOLUME  CORRENTE: Prematuro =  4  -­‐ 6  mL/kg RN  =   6  -­‐ 8  mL/kg
  24. 24. CONTROLE  DA  RESPIRAÇÃO DESENVOLVIMENTO § Começa no  início da  gravidez e  continua  a  sua maturação por semanas  ou meses após o   nascimento. § Imaturidade: • Ritmogênese • Quimiorreceptorescentrais e  periféricos • Outras partes da  cadeia § Padrão Respiratório: • Frequentemente irregular  e  periódico • Apneias graves  e  ameaçadoras à vida 24
  25. 25. CONTROLE  DA  RESPIRAÇÃO HIPOXEMIA    -­‐ HIPERCARBIA § Aumentao  VT e  a  FR  em RN  termo e  crianças. § Anestésicosinalatórios inibem a  resposta. § RN  pré-­‐termo -­‐ respostascomprometidas: • Resposta bifásica à hipoxemia • Aumento da  ventilação por ±1  min  seguida de   diminuição ou apneia • Resposta atenuada a  hipercarbia 25
  26. 26. CONTROLE  DA  RESPIRAÇÃO APNEIA § Ausência de  fluxo aéreo >  20  s. § Central  – estímulo central  – imaturidade. § Obstrutiva – tônus muscular  (faringe). § Geralmente são mistas. • CPAP • IOT  com  VCM 26
  27. 27. CONTROLE  DA  RESPIRAÇÃO APNEIA § Mecanismos  de  apneia: • Resposta inibitória à estimulação laríngea • Insuflação pulmonar excessiva (Hering-­‐Breuer)  – mais sensível no  RN  pré-­‐termo 27
  28. 28. Surfactante § Produção  começa  23/24  semanas  até  alcançar   um  nível  suficiente nas 35  semanas. § Deficiência surfactante: • Complacência baixa • Volume  reduzido • Atelectasia disseminada • Alteração ventilação /  perfusão • Hipóxia § PEEP. 28
  29. 29. Pulmões e  Tórax § Alveolorização: • crescimento e  desenvolvimento do  alvéolo. • continua  pela  infância e  adolescência. § Ausência de  comunicaçõesinteralveolares acessórias: • Poros de  Kohn  -­‐ conexões colaterais entre  os alvéolos. • Canais de  Lambert  -­‐ só após alguns anos. Risco de  ATELECTASIA  em regiões dependentes 29
  30. 30. 30 Bronquíolo terminal Bronquíolo respiratório Ducto  transicional Sáculos Sáculos terminais Ducto  alveolar Saco  alveolar RN 6  m 1  a 3  a 5  a 9  a 12  a Adt. No.  Sáculos X 106 30 112 129 257 280 300
  31. 31. Capacidade  Residual  Funcional  e  Anestesia 31 CRF CPulm Raw
  32. 32. Capacidade Residual  Funcional do  RN § Dependente da  estabilidade da  caixa torácica. § Tecido pulmonar 4X  mais denso que o  adulto. § Diafragma elevado pelas visceras abdominais proporcionalmente maiores. § Pulmões com  pouca elasticidade. RESULTADO: § Volume  de  oclusão dentro do  volume   corrente. 32
  33. 33. Volume  de  fechamento acima da  CRF   dentro do  volume  corrente § Atividade intercostal  e  diafragmática pós-­‐ inspiratória (auto-­‐recrutamento) § FR  alta com  Tempo  expiratório curto (auto-­‐PEEP  ou hiperinsuflação dinâmica) § Adução laríngea na expiração para  aumentar a   resistênciaexpiratória das  vias aéreas (PEEP  funcional) 33
  34. 34. Volume  de  fechamento acima da  CRF   dentro do  volume  corrente Smith  CA,  Nelson  NM  [eds]:  The  Physiology  of  the  Newborn  Infant,  1976,  p  207. 34
  35. 35. Manutenção da  CRF § Atividade  tônica mantida da  mm.  inspiratória durante todo o  ciclo. § Freio expiratório com  diminuição contínua da   atividade diafragmática. § Estreitamentoda  glote durante a  expiração. § Inspiração iniciada no  meio da  expiração.* § FR  alta em relação a  constante tempo  exp.* *  Cria  uma  PEEP  e  Auto-­‐PEEP 35
  36. 36. CRF  e  Homogeneidade  Ventilatória • BNM • Propofol • Midazolam • Opióides • Ag.  Inalatórios • Halotano mm  intercostal – Movimentos paradoxais • Desflurano – aumento resistência vias aéreas (laringo e   broncoespasmo) • Relaxamento  muscular • Efeito  inibitório na atividade muscular • Diminuição da  resposta ao O2 e  CO2 36
  37. 37. Diafragma § Crianças e  adultos o  músculo mais importante da  ventilação. § RN  =  perda da  importância pela   horizontalização das  costelas. § Mais fibras musculares tipo I  =  mais susceptivel a  fadiga. 37
  38. 38. METABOLISMO Pediátricos X Adultos Consumo O2 ped. =  2X   (6-­‐8 para  4  mL.kg.min-­‐1) VA pediátrico =  2X (100-­‐150 para  70  mL.kg.min-­‐1) VT e  VD equivalentes Aumento  da  FR e  não do  VT (40-­‐60    para    12-­‐20  rpm) 38
  39. 39. COMPLACÊNCIA    -­‐ RESISTÊNCIA Pediátricos X Adultos Complacência pulmonar (2,5 para  100  mL.cmH2O-­‐1) Resistência via  aérea (25-­‐30 para  1,5  cmH2O.L-­‐1.s) Relação VA /  CRF (5/1      para      1,5/1) 39
  40. 40. VOLUMES Pediátricos X Adultos Volume Corrente (15-­‐20 para  500-­‐700  mL) Volume Minuto (1 para  6,6  L) Capacidade Pulmonar  Total (63      para      82 mL.kg-­‐1) 40
  41. 41. Current  Opinion  in  Anaesthesiology 2008,  21:332–339 41
  42. 42. Resumindo DIFERENÇAS ALTERAÇÕES  ANATOMOFISIOLÓGICAS Dessaturação rápida Alto  consumo  O2 Baixa  reserva  de  O2 Aumento  do  risco  de   apneia Controle  respiratórioimaturo Aumento  da  resistência via   aérea Pequeno  calibre Aumento  da  tendência de  colapso Aumento da  Complacência ??? Perda  da  CRF Recolhimento  elástico reduzido Pressão de  fechamento perto ou abaixo da  CRF Elevação da  CRF  ativamente (dinâmica) Redução da  eficiência dos   músculos respiratórios Menos  fibras  tipo  I Alta  complacência parede torácica Costelas alinhadasmais horizontalmente 42
  43. 43. Ventilação em Pediatria: NÃO  SE  ESQUEÇA • Desenvolvimento   constante • Prematuridade • Cabeça grande • Respirador nasal • Língua grande • Epiglote • Traquéia • Caixa torácica • Musculos respiratórios • Resistência VA • Complacência • Volumes  pulmonares • CRF • Capacidade de   fechamento • Consumo de  O2 • Sensibilidade O2 43
  44. 44. CONCLUSÕES § Ser  em  constante  desenvolvimento. § Diferenças anatômicas importantes. § Diferenças fisiológicas importantes. § Sensibilidade e  Margem de  Erros. § Monitorar adequadamente. 44 VENTILAR  COM  PROTEÇÃO
  45. 45. Muito Obrigado www.carraretto.med.br

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