Mudanças de hábitos de vida e medidas preventivas; Intercorrências clínicas e obstétricas mais frequentes.

1. Pré-natal de Baixo Risco – Módulo II
Mudanças de hábitos de
vida e medidas preventivas
Juan Natã S. Figueiredo

2. Práticas de atividade física
• O exercício aeróbico regular melhora/mantem
a capacidade física e a boa imagem corporal;
• As atividades físicas recreativas, em geral, são
seguras durante a gravidez;
• Devem ser evitados esportes de contato ou de
alto impacto;
• Recomenda-se exercícios moderados por 30
minutos, diariamente.

3. Viagens durante a gravidez
• Viagens aéreas geralmente são seguras para a
grávida;
• Viagens longas de avião estão associadas ao
aumento de risco de TVP;
• Nas viagens de carro, as gestantes devem ser
informadas sobre o uso correto dos cintos de
segurança.

4. Atividade sexual na gravidez
• Relações sexuais na gravidez não estão associadas a efeitos adversos;
• Não estão associados com o aumento da
prematuridade (mesmo diante de vaginose
bacteriana ou de tricomoníase);
• Principais restrições: placenta prévia ou alto
risco de prematuridade.

5. Trabalhando durante a gestação
• Pacientes com história prévia de dois ou mais
abortamentos não devem permanecer muitas
horas em pé ou caminhando;
• Aquelas que trabalham mais de 7h em pé
apresentam maior risco de abortamento;
• Sem história de abortamento, sem risco associado à atividade física durante o trabalho.

6. Abordagens da saúde bucal na
gestação
• Problemas bucais mais comuns: cárie dentária, erosão
no esmalte dentário, mobilidade dentária, gengivite e
periodontite.
• As gestantes devem ser avaliadas quanto aos hábitos
de higiene bucal, ao acesso à água fluoretada e às
doenças da boca;
• Exame bucal: dentes, gengiva, língua, palato e mucosa;
• As pacientes devem ser aconselhadas a realizar rotinas
de escovação e uso do fio dental e a evitar uma
quantidade excessiva de açúcar em lanches e bebidas,
além de orientadas a consultar um cirurgião-dentista
quando for necessário.

7. Abordagens da saúde bucal na
gestação
• 1° trimestre: período menos adequado para tratamento odontológico (devido às principais transformações
embriológicas). Neste período, deve-se evitar tomadas
radiográficas.
• 2° trimestre: período mais adequado para a realização
de intervenções clínicas e procedimentos odontológicos essenciais, sempre de acordo com as indicações.
• 3° trimestre: é um momento em que há maior risco de
síncope, hipertensão e anemia. É frequente o desconforto na cadeira odontológica, podendo ocorrer hipotensão postural e compressão da veia cava.

8. Intercorrências clínicas e
obstétricas mais frequentes

9. Hiperêmese gravídica
• Vômitos contínuos e intensos que impedem a
alimentação da gestante, ocasionando:
 Desidratação
 Oligúria
 Perda de peso
 Transtornos metabólicos
• Pode estar associada a gestação múltipla, mola
hidatiforme, pré-eclâmpsia, diabetes e isoimunização Rh.

10. Hiperêmese gravídica
Conduta
•
•
•
•
Apoio psicológico e ações educativas
Reorientação alimentar
Hidratação
Antieméticos orais ou injetáveis:
 Metoclopramida, de 8/8h
 Dimenidrato, de 6/6h
• Bebidas geladas

11. Síndromes hemorrágicas
Na primeira metade da gestação:
• abortamento
• descolamento cório-amniótico
• gravidez ectópica
• mola hidatiforme
Na segunda metade da gestação:
• placenta prévia
• descolamento prematuro da placenta (DPP)

12. Síndromes hemorrágicas
• Realizar exame ginecológico, evitando o toque
vaginal;
• Nas mulheres Rh-, imunoprofilaxia Rh quando
o parceiro for Rh+ ou desconhecido;
• Exame anatomopatológico quando houver
eliminação de material pelo colo.

13. Abortamento
• Morte ou expulsão ovular antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos de
500g;
• Espontaneo ou provocado;
• Precoce: até 12 semanas;
• Tardio: após 12 semanas;
• Clínica: atraso menstrual, sangramento genital
e cólicas em hipogástrio.

14. Abortamento
• Exame ginecológico:
 constatar a origem do sangramento;
 detectar fragmentos placentários;
 avaliar a permeabilidade do colo.
• Exame ultrassonográfico:
 confirma o diagnóstico
o aborto evitável
o aborto incompleto
o aborto retido

15. Ameaça de abortamento
•
•
•
•
•
•
Integridade do ovo
Útero do tamanho esperado
Colo uterino impérvio
Sangramento vaginal discreto ou moderado
Sintomatologia discreta ou ausente
Ao exame especular, sangramento em pequena
quantidade proveniente do canal cervical ou
coletado no fundo de saco posterior
• Ao toque, colo fechado e bem formado, anexos e
fundos de saco normais e livres

16. Ameaça de abortamento
Conduta
•
•
•
•
•
•
Repouso no leito (preferencialmente em casa);
Antiespasmódicos (hioscina, 1cp, VO, de 8/8h);
Tranquilizantes em baixas doses;
Abstinência sexual;
Solicitar o VDRL, caso +, iniciar tratamento;
Pode evoluir para gestação normal ou para
abortamento inevitável.

17. Aborto inevitável
•
•
•
•
•
•
•
Perda da integridade do ovo
Sangramento moderado a acentuado
Coágulos e/ou restos ovulares
Colo uterino permeável
Dor em cólica de forte intensidade
Útero reduzido de tamanho
Pode culminar em abortamento completo ou
incompleto.

18. Aborto inevitável
Conduta
• Encaminhar a paciente para o hospital de referência obstétrica;
• Curetagem uterina;
• Tratamento de suporte para estabilização hemodinâmica.

19. Aborto retido
• Interrupção da gestação com permanência do
concepto na cavidade uterina
• Discreto sangramento
• Colo uterino impérvio
• Regressão dos fenômenos gravídicos
• Redução do volume uterino
Conduta
• Encaminhar a paciente para o hospital de referência obstétrica.

20. Aborto infectado
• Quadro infeccioso materno, com presença de ovo
íntegro ou não
• Quadro hemorrágico variável
• Secreção fétida endovaginal
• Dor pélvica intensa à palpação
• Calor local e febre
• Comprometimento variável do estado geral
• Associa-se, habitualmente, à manipulação uterina.

21. Aborto infectado
Classificação
• Grau 1: infecção limitada ao conteúdo da
cavidade uterina;
• Grau 2: expansão para pelve (pelviperitonite);
• Grau 3: peritonite generalizada e infecção sistêmica com grave comprometimento do estado geral, CIVD, insuficiência renal, falência de
múltiplos órgãos e choque séptico.

22. Aborto infectado
Conduta
• Fluidoterapia e encaminhamento para o hospital
de referência obstétrica;
• Antibioticoterapia, para a cobertura da infecção
polimicrobiana. Esquema sugerido:
 penicilina cristalina, 5.000.000 UI, IV, 4/4h
 gentamicina, 1mg/kg de peso, IM ou IV, 8/8h
 metronidazol, 500mg, IV, 6/6h ou clindamicina, 600mg, IV, 6/6h
• Tratamento cirúrgico.

23. Gravidez ectópica
• Nidação fora da cavidade uterina;
• Prenhez tubária é a mais frequente;
• História de atraso menstrual, teste de gravidez +, perda sanguínea uterina e dor pélvica;
• As repercussões hemodinâmicas dependem
do volume do sangramento intracavitário;
• Exame especular: presença de sangramento;
• Toque vaginal: amolecimento do colo;
• Palpação das zonas anexiais: dor e presença
de tumoração.

24. Gravidez ectópica
Conduta
• Encaminhar a mulher para um hospital de referência obstétrica;
• Tratamento conservador: gravidez ectópica incipiente e íntegra, com diâmetro < 5cm e com
embrião sem vitalidade;
• Diante de quadro hemorrágico, o tratamento
é cirúrgico.

25. Doença trofoblástica gestacional
• Degeneração trofoblástica ocorrida após uma
gestação;
• Pode apresentar-se como mola hidatiforme, corioadenoma destruens e coriocarcinoma;
• Sangramento vaginal intermitente (pequena intensidade), indolor e, por vezes, acompanhado da
eliminação de vesículas;
• O volume uterino, em geral, é incompatível com
o esperado para a IG (útero em sanfona);
• Não há presença de BCF ou outras evidências de
embrião;
• A presença de hiperêmese é mais acentuada.

26. Doença trofoblástica gestacional
• Única causa de pré-eclâmpsia antes 20ª semana de gestação;
• ßHCG quantitativo em níveis ↑↑↑;
• O diagnóstico é ultrassonográfico, confirmado
pela biopsia do material curetado;
Conduta
• Todos os casos suspeitos devem ser encaminhados ao hospital de referência obstétrica
para confirmação diagnóstica e tratamento.

27. Descolamento prematuro de placenta
• Separação intempestiva da placenta do seu sítio
de implantação, em uma gestação com IG ≥ 20
semanas;
• Incidência: 0,5% a 3% das gestações;
• Altos índices de mortalidade perinatal e materna;
• Fatores predisponentes: estados hipertensivos,
traumas, retração uterina após o esvaziamento rápido do polidrâmnio, placenta circunvalada, infartos placentários decorrentes do tabagismo, má
nutrição, alcoolismo, diabetes com vasculopatia;
• Em grande número de casos não se conhece a
causa.

28. Descolamento prematuro de placenta
• Sangramento no interior da decídua → hematoma →
descolamento abrupto da placenta.
• O sangue fica represado e se coagula atrás da placenta,
caracterizando o hematoma retroplacentário;
• Em 80% dos casos, o sangue desloca ou rompe as
membranas e flui para o exterior;
• Nos 20% restantes, o sangue fica retido atrás da placenta;
• Numa grande hemorragia oculta, o sangue pode atingir
o miométrio, causando desarranjo da estrutura das
miofibrilas, ocasionando a atonia uterina (apoplexia
útero-placentária).

29. Descolamento prematuro de placenta
• Clínica: dor abdominal súbita, perda sanguínea de cor
vermelho-escura, com coágulos e em quantidade
incompatível com quadro materno de hipotensão ou
de choque.
• Exame obstétrico: útero hipertônico, doloroso, sensível
às manobras palpatórias; BCF alterados ou ausentes.
• Comprometimento variável das condições gerais maternas, desde palidez até choque e distúrbios da coagulação sanguínea.
Conduta
• Na suspeita diagnóstica, encaminhe a paciente, como
emergência, ao hospital de referência obstétrica.

30. Placenta prévia
• Implantação da placenta, inteira ou parcialmente, no
segmento inferior do útero;
• Fatores de risco: multiparidade, idade avançada, curetagem uterina prévia, gravidez gemelar, patologias que
deformem a cavidade uterina, cesarianas anteriores e
infecção puerperal;
• Incidência: 0,5% a 1% de todas as gestações;
• A hemorragia espontânea produz-se porque o bordo
placentário se descola na formação do segmento
inferior, por despregueamento do istmo. A placenta,
não podendo acompanhar, arranca as conexões com a
decídua basal, o que provoca hemorragia materna,
originária dos espaços intervilosos.

31. Placenta prévia
• Clínica: sangramento vaginal súbito, de cor vermelho
vivo e quantidade variável, não acompanhado de dor. É
episódico, recorrente e progressivo;
• Exame obstétrico: volume e tonus uterinos normais;
apresentação fetal anômala; BCF preservados. O exame
especular revela presença de sangramento proveniente
da cavidade uterina;
• Ultrassonografia: confirma o diagnóstico.
Conduta
• Referenciar a gestante para continuar o pré-natal em
centro de referência para gestação de alto risco.

32. Patologias do líquido
amniótico

33. Oligoidrâmnio
• Acentuada diminuição do volume do líquido amniótico (< a 250ml, entre a 21ª e a 42ª semanas)
• Prevalência: 3,9% a 5,5% das gestações
• Causas:
 Patologias placentárias: RPM, DPP, insuficiência
placentária;
 Patologias fetais: RCIU, anomalias congênitas e
cromossomiais;
 Patologias maternas: diabetes; hipovolemia; colagenoses; hipertensão arterial; uso de IECA e
AINEs.

34. Oligoidrâmnio
• Relaciona-se com resultado perinatal desfavorável, devido:
 Patologia de base determinante;
 Efeito mecânico provocado sobre o concepto
pela diminuição do volume amniótico:
o pressão contínua sobre o feto → alterações
musculoesqueléticas;
o adesões entre o âmnio e as partes fetais →
graves deformidades;
o desenvolvimento de hipoplasia pulmonar e
compressão funicular.

35. Oligoidrâmnio
• Clínica:
 Altura uterina inferior a esperada;
 Diminuição da movimentação fetal;
 Fácil percepção das pequenas partes fetais à
palpação obstétrica.
• Ultrassonografia: análise subjetiva e semiquantitativa dos vários bolsões de líquido
amniótico. Oligoidramnia: ILA ≤ 5,0cm.
• Diagnóstico diferencial: RCIU e subestimação
da idade gestacional.

36. Oligoidrâmnio
Conduta
• Após a confirmação da patologia, faz-se obrigatório pesquisar as causas determinantes e,
para isso, a gestante deverá ser encaminhada
imediatamente ao pré-natal de alto risco.

37. Polidrâmnio
• Acúmulo de líquido amniótico em volume superior a 2.000ml no momento da resolução da gravidez.
• Distúrbio na produção, circulação e/ou absorção
do líquido amniótico.
• Prevalência: 0,4% a 1,5% das gestações.
• Patologias associadas: DM, infecções congênitas
(sífilis, toxoplasmose, rubéola, CMV, herpes), gemelaridade, anomalias congênitas (SNC, trato
gastrointestinal e sistema musculoesquelético),
corioangiomas.
• Em 34% a 63% dos casos o polidrâmnio é dito
idiopático.

38. Polidrâmnio
• Morbimortalidade perinatal aumentada devido a
associação com anomalias congênitas, prematuridade, anomalias cromossômicas, prolapso de
cordão, DPP ou por causa da patologia materna
determinante do quadro.
• O excesso de líquido leva a maior número de
apresentações anômalas, DPP, rotura prematura
de membranas ovulares, distócia funcional e hemorragia pós-parto.
• Maior risco de rotura uterina em pacientes com
cesáreas anteriores.

39. Polidrâmnio
• Clínica:
 Altura uterina superior a esperada;
 Diminuição da movimentação fetal;
 Impossibilidade de palpar partes fetais;
 Dificuldade de realizar a ausculta do concepto;
 Tônus uterino aumentado (dor intensa nos casos agudos).
• Exame clínico materno: edema de MMII, estrias
abdominais; oligúria, desconforto respiratório e
dispneia (nos quadros mais graves).
• Diagnóstico diferencial: gemelaridade e a macrossomia fetal.

40. Polidrâmnio
• À ultrassonografia, há polidrâmnio quando:
 o maior bolsão de líquido, mensurado verticalmente, for ≤ 8,0cm ou;
 o ILA for > que 24,0cm.
• Com o ILA entre 18,0cm e 24,0cm, o líquido
será considerado aumentado e servirá de alerta para a instalação da polidramnia.

41. Polidrâmnio
Conduta
• Firmando-se o diagnóstico, torna-se necessário investigar o fator etiológico envolvido. Para
isso, a gestante deverá ser encaminhada imediatamente ao pré-natal de alto risco.

42. Amniorrexe prematura
• Rotura espontânea das membranas ovulares antes do
início do trabalho de parto;
• Período de latência: tempo decorrente entre a rotura
das membranas e o início do trabalho de parto;
• Incidência: entre 3% e 19%; recorrência de 21%;
• 25% dos casos ocorrem antes do termo;
• Responsável por 30% de todos os recém-nascidos
prematuros;
• Incremento de infecções maternas e perinatais, prematuridade, partos operatórios, deformações e amputações fetais e hipóxia.

43. Amniorrexe prematura
• Pacientes com cervicodilatação precoce têm maior frequência de RPM;
• As membranas ovulares expostas apresentariam
maior probabilidade de comprometimento pela
agressão de germes vaginais;
• Pré-natal inadequado, ITUs, tabagismo materno,
sangramento transvaginal, procedimentos invasivos e circlagem do colo uterino estão relacionados ao incremento de sua incidência.

44. Amniorrexe prematura
• O médico deverá inquirir a paciente sobre o momento da rotura, a atividade exercida, a quantidade e a
continuidade da perda de líquido, a cor e o odor do
fluido;
• Perda repentina de líquido, inicialmente em grande
volume e posteriormente em menor quantidade,
mas continuamente;
• Diagnóstico diferencial: perda urinária involuntária e
conteúdo vaginal excessivo;
• O exame especular, realizado sob assepsia, evidenciará a presença de líquido amniótico fluindo pelo canal cervical.

45. Amniorrexe prematura
• Prova de cristalização: forma de samambaia;
• Verificação de pH do conteúdo vaginal: pH > 6;
• Os casos suspeitos ou confirmados de RPM
não devem ser submetidos ao exame de toque vaginal, pois isso aumenta o risco de
infecções amnióticas, perinatais e puerperais;
• Ultrassonografia: ILA abaixo do limite inferior
para esperado para a idade gestacional.

46. Amniorrexe prematura
Conduta
• Nas gestações de termo, o profissional de saúde
da unidade básica deverá encaminhar a gestante
para a maternidade ou o hospital já designado
para o atendimento ao parto.
• Nas gestações pré-termo, com maior risco de
complicações maternas e perinatais, as mulheres
devem ser imediatamente referidas para o hospital incumbido do atendimento às gestações de
alto risco daquela unidade, onde procedimentos
propedêuticos e terapêuticos adicionais serão
realizados.

47. Trabalho de parto prematuro
• Deflagrado entre 22 e 37 semanas;
• Mais de 2 contrações rítmicas em 10min;
• Modificações cervicais: dilatação ≥ 2cm e/ou
esvaecimento ≥ 50%;
Conduta
• Contrações uterinas sem modificação cervical: repouso. Se as contrações persistirem, a mulher deverá ser
encaminhada para hospital de referência;
• Contrações uterinas sem modificação cervical: encaminhar a mulher para um hospital de referência.

48. Gestação prolongada
•
•
•
•
Pós-datismo: IG entre 40 e 42 semanas;
Gravidez pós-termo: mais de 42 semanas;
Incidência: em torno de 5%;
A placenta senil apresenta calcificações e outras
alterações que são responsáveis pela diminuição
do aporte nutricional e de oxigênio ao feto.
Conduta
• Por volta da 41ª semana ou antes disso, se houver diminuição da movimentação fetal, encaminhar a gestante a um centro de referência para
outros testes de vitalidade fetal.

49. Varizes e tromboembolismo
• Manifestam-se ou agravam-se por fatores hereditários, congestão pélvica, compressão mecânica do útero grávido e alterações hormonais;
• Mais frequentes nos MMII, podem aparecer
também na vulva;
• Estão associadas a edema e à sensação de
desconforto ou dor nas pernas.

50. Varizes e tromboembolismo
Conduta
Recomendações:
• Não permanecer muito tempo em pé ou sentada
e evitar inatividade;
• Repousar pelo menos 20 minutos, várias vezes ao
dia, com as pernas elevadas;
• Que pode ser útil elevar os pés da cama;
• Não usar roupas muito justas e, se possível, utilizar meia-calça elástica para gestante;
• Valorizar a possibilidade de complicações tromboembólicas.

51. Varizes e tromboembolismo
Conduta
• Havendo dor na panturrilha ou na coxa, aumento da temperatura local, edema, dificuldade de deambulação e/ou dor à dorsoflexão do
pé, a mulher deve ser encaminhada ao centro
de referência para confirmação do diagnóstico
e tratamento.

52. Anemia
• Valores de Hb < 11g/dl;
• O exame deve ser solicitado o mais precocemente possível e com 28 semanas;
• Risco aumentado de baixo peso ao nascer,
mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro;

53. Anemia
Os fatores de risco para anemia na gestação são:
• Dieta com pouco ferro, vitaminas ou minerais;
• Perda de sangue decorrente de cirurgia ou lesão;
• Doença grave ou de longo prazo (como câncer,
diabetes, doença nos rins, artrite reumatoide,
Aids, doença inflamatória do intestino, doença no
fígado, insuficiência cardíaca e doença na tireoide);
• Infecções de longo prazo;
• Histórico familiar de anemia herdada, como
talassemia e anemia falciforme.

55. Diabetes gestacional
• Alteração no metabolismo dos carboidratos, resultando em hiperglicemia, que é diagnosticada
pela primeira vez ou se inicia durante a gestação;
• Problema metabólico mais comum na gestação;
• Prevalência: entre 3% e 13% das gestações;
• Na mãe, aumenta a incidência de pré-eclâmpsia e
a chance de desenvolver diabetes e tolerância
diminuída a glicose no futuro;
• No feto, está associada a macrossomia;
• No bebê, pode levar à hipoglicemia, icterícia, sofrimento respiratório, policitemia e hipocalcemia.

56. Diabetes gestacional
• O rastreamento deve ser recomendado de acordo
com os fatores de risco para DMG;
• O exame deve ser oferecido na primeira consulta
e/ou em 24 a 28 semanas de gestação;
• Toda gestante e seu acompanhante devem ser
orientados sobre os riscos e benefícios de rastreamento de DMG e sobre as possíveis complicações próprias da diabetes;
• Para o diagnóstico do DMG, a OMS recomenda o
teste oral de tolerância à glicose, com 75g de
glicose (TTG 75g – 2h).

58. Diabetes gestacional

59. Diabetes gestacional
• Na grande maioria dos casos, os efeitos relacionados ao
DMG para a mãe e para o feto em formação não são
graves;
• Na maioria dos casos o DMG responde bem à dieta e aos
exercícios físicos;
• Pode-se utilizar adoçantes artificiais (aspartame, sacarina
etc) com moderação;
• Algumas mulheres (de 10% a 20%) necessitarão usar insulina caso as medidas não farmacológicas não controlarem o
DMG, principalmente as de ação rápida e intermediária;
• O uso de corticoesteroides para maturação pulmonar fetal
não é contraindicado, mas deve ser feito com cautela;
• É essencial reavaliar a tolerância da paciente à glicose a
partir de seis semanas após o parto, com glicemia de jejum
ou com um teste oral de 75g de glicose.

60. Síndromes hipertensivas na gestação
• A doença que mais frequentemente complica a
gravidez;
• Prevalecia: de 5% a 10% das gestações;
• PA sistólica > 140 mmHg e/ou diastólica de > 90mmHg
• Medida seriada dos níveis pressóricos durante o
acompanhamento pré-natal.
• Objetivos do manejo da hipertensão: proteger a mãe
dos efeitos deletérios da hipertensão, especialmente
da hemorragia cerebral; minimizar a prematuridade;
manter uma perfusão útero-placentária adequada,
reduzindo a hipóxia, o crescimento intrauterino restrito
e o óbito perinatal.

61. Síndromes hipertensivas na gestação
Classificação
• Hipertensão crônica: estado hipertensivo registrado
antes do início da gestação ou além de doze semanas
após o parto. Esta condição não está associada a
edema e proteinúria;
• Hipertensão gestacional: aumento da pressão arterial que ocorre após a 20ª semana de gestação, mais
frequentemente perto do parto ou no puerpério
imediato, sem proteinúria. Normalmente, a PA se
normaliza nas primeiras 12 semanas de puerpério,
podendo, por isso, ser definida como “transitória”;

62. Síndromes hipertensivas na gestação
Classificação
• Pré-eclâmpsia: aparecimento de hipertensão e proteinúria, após 20 semanas de gestação, em gestante previamente normotensa. É uma desordem multissistêmica, idiopática, específica da gravidez humana e do
puerpério, relacionada a um distúrbio placentário que
cursa com vasoconstricção aumentada e redução da
perfusão;
• Eclâmpsia: pré-eclâmpsia complicada por convulsões
que não podem ser atribuídas a outras causas;
• Pré-eclâmpsia superposta à HAS crônica: é definida pela elevação aguda da PA, à qual se agregam proteinúria, trombocitopenia ou anormalidades da função hepática em gestantes portadoras de HAS crônica, com
idade gestacional superior a 20 semanas.

63. Síndromes hipertensivas na gestação
• O diagnóstico diferencial pode tornar-se difícil
quando a gestante é vista pela primeira vez após
a 20ª semana;
• O ácido úrico sérico eleva-se precocemente na
pré-eclâmpsia e tem correlação positiva com
lesões de ateromatose do leito placentário;
• Fatores de risco: primiparidade, diabetes mellitus, gestação gemelar, história familiar de préeclâmpsia e eclâmpsia, hipertensão arterial crônica, pré-eclâmpsia sobreposta em gestação prévia, gestação molar, nova paternidade.

65. Síndromes hipertensivas na gestação
Conduta
• Toda paciente com pré-eclâmpsia deve ser
hospitalizada para acompanhamento em unidade de gestação de alto risco;
• Recomenda-se ácido acetilsalicílico para gestantes com risco moderado e elevado de préeclâmpsia, a partir da 12ª à 14ª semana de
gestação;
• Sulfato de magnésio para prevenir eclâmpsia
em mulheres com pré-eclâmpsia grave.

66. Síndromes hipertensivas na gestação
Conduta
• O tratamento definitivo é a interrupção da gestação e a
retirada da placenta;
• A interrupção da gestação pode não ser benéfica para
o feto (prematuridade);
• Avaliar a idade gestacional, a gravidade da doença, as
condições maternas e fetais e a maturidade fetal;
• Na gestação a termo: interromper a gravidez;
• Na gestação pré-termo: administração de corticoide
entre 24 e 34 semanas, acompanhamento em unidades
especializadas e considerar o parto nos casos graves.

67. Síndromes hipertensivas na gestação
Conduta
• Tratamento farmacológico quando a PA sistólica > 150
e/ou diastólica > 100mmHg;
• Meta: PA sistólica entre 130 a 150mmHg e a PA diastólica de 80 a 100mmHg;
• Alfametildopa é a droga preferida (não há evidência de
efeitos deletérios para o feto);
• Nifedipino, anlodipino e verapamil podem ser considerados;
• Os betabloqueadores são relativamente seguros na
gravidez;
• Os tiazídicos podem ser continuados em gestantes com
HAS crônica;
• Os IECAs e os BRAs são contraindicados.

69. Síndromes hipertensivas na gestação
Hellp
• Complicação grave, que acomete 4% a 12% de gestantes com
pré-eclâmpsia ou eclâmpsia;
• Altos índices de morbiletalidade materno-fetal;
• Hemólise + aumento de enzimas hepáticas + plaquetopenia;
• Mal-estar, epigastralgia ou dor no hipocôndrio direito, náuseas, vômitos, perda de apetite e cefaleia;
• Laboratorio: plaquetas < 100.000/mm3, presença de esquizócitos no sangue periférico, DLH > 600U/l, bilirrubina total >
1,2mg/dl, TGO > 70U/l;
• Pacientes que apresentarem esta sintomatologia, acompanhada de exames laboratoriais alterados, devem ser encaminhadas para urgência obstétrica, para avaliação.

70. Doença hemolítica perinatal
• Hemólise fetal, com múltiplas e graves repercussões;
• Incompatibilidade sanguínea materno-fetal
(reação antígeno-anticorpo);
• Transfusão de sangue com fator Rh positivo
para a mulher com fator Rh negativo;
• Pequenos sangramentos podem ocorrer durante a gestação e permitir o contato;

71. Doença hemolítica perinatal
• Eritropoese compensatória à custa da medula
óssea, do fígado e do baço;
• Hepatoesplenomegalia importante;
• Hidropisia fetal (resultante da infiltração hepática por tecido hematopoiético), hipertensão
do sistema porta e hipoproteinemia.
• Insuficiência cardíaca congestiva, anóxia e óbito.

73. Doença hemolítica perinatal
• Período pré-natal: detectar a mulher com risco de desenvolver isoimunização materno-fetal, pela solicitação da tipagem sanguínea com definição do fator Rh. Caso se
identifique fator Rh negativo, deve-se realizar o teste de
Coombs indireto;
• Se forem identificados anticorpos anti-D, as gestantes devem ser encaminhadas ao pré-natal de alto risco;
• Caso o Coombs indireto seja negativo, ele deve ser novamente solicitado a cada 4 semanas, após a 24ª semana
gestacional;
• Período pós-natal: tem o objetivo de proteger as gestações
futuras. Promove-se, na gestante com Rh negativo, a pesquisa do grupo sanguíneo e do fator Rh no sangue do
recém-nascido. Se o recém-nascido for Rh positivo e seu
Coombs direto for negativo, a mãe deverá receber a imunoglobulina protetora.

75. Doença hemolítica perinatal
• Todas as mulheres com Rh negativo não sensibilizadas devem receber 300mcg de imunoglobulina anti-D nas primeiras 72 horas após o
parto de um recém-nascido com Rh positivo e
Coombs direto negativo;
• O mesmo após abortamento, gestação ectópica, gestação molar, sangramento vaginal ou
após procedimentos invasivos quando o pai é
Rh+ e a mãe é Rh-.

76. Infecção do trato urinário
• Complicação clínica mais frequente na gestação (17% a
20% das mulheres nesse período).
• Está associada à RPM, aborto, TPP, corioamnionite,
baixo peso ao nascer, infecção neonatal.
• Uma das principais causas de septicemia na gravidez.
• Cerca de 2% a 10% das gestantes apresentam bacteriúria assintomática, sendo que 25% a 35% desenvolvem pielonefrite aguda.
• Modificações fisiológicas que favorecem a ITU: estase
urinária pela redução do peristaltismo ureteral, aumento da produção de urina, glicosúria e aminoacidúria (favorecendo o crescimento bacteriano).

77. Bacteriúria assintomática
• Condição clínica assintomática que apresenta urocultura positiva, com mais de 100 mil colônias por ml;
• Se não tratada, as mulheres poderão desenvolver sintomas e progressão para pielonefrite;
• O rastreamento deve ser feito obrigatoriamente pela
urocultura, exame que deve ser oferecido de rotina no
primeiro e no terceiro trimestres da gravidez;
• O tratamento deve ser guiado, sempre que possível,
pelo teste de sensibilidade do agente observado no antibiograma, sendo semelhante ao tratamento da cistite.

78. Cistite aguda
• Presença de sintomas como disúria, polaciúria,
urgência miccional, nictúria, estrangúria, dor retropúbica, suprapúbica ou abdominal.
• Normalmente, é afebril e sem evidência de sintomas sistêmicos;
• EAS pode evidenciar leucocitúria e hematúria;
• Na urocultura, mais de 100 mil colônias por ml;
• A escolha do antibiótico deve ser direcionada aos
germes comuns e pode ser modificada após a
identificação do agente e a determinação de sua
susceptibilidade.

79. Cistite aguda
• Quinolonas e tetraciclinas não devem ser prescritos na gravidez (efeitos tóxicos ao feto).
• Nitrofurantoína é uma boa escolha, mas não se
recomenda seu uso após a 36ª semana e durante
a lactação, pois há o risco de o recém-nato desenvolver anemia hemolítica se tiver deficiência
de glicose-6 fosfato.
• Sulfonamidas ou associação entre sulfametoxazol
e trimetoprima devem ser evitadas no 1º trimestre (potencialidade teratogênica da trimetoprima)
e no 3º trimestre (pois pode causar kernicterus
no bebê, especialmente nos prematuros).

80. Infecção do trato urinário
Tratamento por 7 a 10 dias.
Historicamente, o antibiótico de escolha tem sido a ampicilina, mas
nos últimos anos a E. coli tem se tornado cada vez mais resistente a
este medicamento (cerca de 20% a 30%).

81. Pielonefrite
• Doença grave que pode cursar com sepse e TPP;
• Comprometimento do ureter, pelve e/ou parênquima renal;
• As vias de infecção são ascendente, hematogênica ou linfática;
• Prevalencia: 2% das grávidas; recorrência de 23%;
• O diagnóstico é feito por bacteriúria acompanhada de sintomas sistêmicos como febre, taquicardia, calafrios, náuseas,
vômitos e dor lombar, com sinal de Giordano +.
• Na suspeita, encaminhe a gestante para avaliação hospitalar;
• Após o tratamento de pielonefrite, continuar nitrofurantoína (100mg/dia) até a 37ª ou a 38ª semana de gravidez.

82. Toxoplasmose
• Zoonose causada pelo Toxoplasma gondii;
• Elevado risco de acometimento fetal;
• Principais agravos decorrentes da toxoplasmose congênita: RCIU, morte fetal, prematuridade e/ou manifestações clínicas e sequelas
como microftalmia, lesões oculares, microcefalia, hidrocefalia, calcificações cerebrais,
pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupção
cutânea e retardo mental.

83. Toxoplasmose
• Acontece, muitas vezes, sem sintomas ou com
sintomas bastante inespecíficos;
• O diagnóstico de infecção aguda na gravidez se
reveste de importância, tendo como objetivo
principal a prevenção da toxoplasmose congênita
e suas sequelas;
• O Ministério da Saúde recomenda a realização da
triagem sorológica, principalmente em lugares
onde a prevalência é elevada;
• Recomenda-se a triagem por meio da detecção
de anticorpos da classe IgG e IgM na primeira
consulta de pré-natal.

84. Toxoplasmose
• Identificar gestantes suscetíveis para seguimento posterior. O seguimento visa à prevenção da infecção
aguda;
• A detecção precoce objetiva prevenir a transmissão fetal e também proporcionar o tratamento;
• Na presença de anticorpos IgG positivos e IgM negativos, considera-se a gestante imune.
• O risco para o feto ocorre na quase totalidade das vezes quando a mãe adquire a infecção durante a gestação;
• Existem relatos de que é possível haver transmissão
materno-fetal em gestantes imunocomprometidas com
toxoplasmose prévia à gestação.

85. Toxoplasmose
• Lavar as mãos ao manipular alimentos e após contato com
animais;
• Lavar bem frutas, legumes e verduras antes de se alimentar;
• Não ingerir carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas, incluindo embutidos;
• Evitar o contato com o solo e a terra de jardim;
• Evitar o contato com fezes de gato no lixo ou no solo;
• Após manusear a carne crua, lave bem as mãos, assim como
também toda a superfície que entrou em contato com o
alimento e todos os utensílios utilizados;
• Não consumir leite e seus derivados crus, não pasteurizados;
• Propor que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos.

87. Toxoplasmose
• Em região de alta endemicidade, rastreamento adicional, com
pesquisa de anticorpos IgM e IgG a cada dois ou três meses,
para detectar uma possível infecção aguda durante a gravidez;
• Na vigência de viragem sorológica, iniciar imediatamente o
uso de espiramicina na dose de 1g (3.000.000 UI), de 8/8
horas, via oral.
• Confirmada a infecção aguda antes da 30ª semana, deve-se
manter a espiramicina na dose de 1g (3.000.000 UI), de 8 em
8 horas, via oral, continuamente até o final da gravidez;
• Se a infecção se der após a 30ª semana, recomenda-se
instituir o tratamento tríplice materno: pirimetamina, 25mg,
de 12/12 horas; sulfadiazina, 1.500mg, de 12/12 horas; e
ácido folínico, 10mg/dia (prevenir aplasia medular).

88. Toxoplasmose
• Havendo infecção materna, investigar infecção fetal (T.
gondii no líquido amniótico);
• PCR no líquido amniótico a partir da 18ª semana de
gestação (muitos falsos positivos e falsos negativos);
• A ecografia evidencia as complicações da toxoplasmose
fetal, lideradas por hidrocefalia, calcificações cerebrais,
ascite fetal e alterações de ecotextura hepática e esplênica;
• Ecografia mensal nos casos de infecção aguda da gestante; a presença de sinais anormais pode determinar a
mudança do tratamento.

89. Parasitoses intestinais
• Transmissão a partir de fezes humanas disseminadas
no meio ambiente;
• Efeito deletérios sobre a nutrição materna;
• Podem comprometer o desenvolvimento fetal e aumentam o risco de baixo-peso ao nascimento e prematuridade;
• O diagnóstico e o tratamento deveriam ser realizados
antes da gestação;
• Tratar quando o quadro for exuberante ou as infecções
forem maciças;
• Contraindicado no primeiro trimestre da gestação;
• Medidas profiláticas devem ser encorajadas.

90. Helmintíases
• Infestações por vermes que passam a habitar o trato intestinal, geralmente limitando-se a essa localização em sua
fase adulta.;
• Na fase larvária, os helmintos podem ser encontrados no
tubo digestivo e em outros órgãos, de acordo com seu ciclo
biológico e com determinadas circunstâncias.
• Helmintíases mais comuns: ancilostomíase, ascaridíase, enterobíase, estrongiloidíase, himenolepíase, teníase e tricuríase.
• Pouca importância clínica durante a gestação, mas podem
agravar as anemias tão comuns na gravidez;
• Realizar exame protoparasitológico de fezes em todas as
mulheres grávidas, para o adequado tratamento, logo após
as 16-20 semanas, para evitar os potenciais riscos teratogênicos das drogas.

91. Protozooses
• Causadas por protozoários que passam a habitar o trato intestinal, permanecendo a ele limitados ou eventualmente invadindo outros órgãos.
• Amebíase: causada pela Entamoeba histolytica. Pode
apresentar-se nas formas intestinal e extraintestinal. A
grande maioria dos acometidos apresenta a doença
benigna, que se manifesta sob a forma intestinal diarreica;
• Giardíase: as manifestações clínicas estão presentes em
50% dos casos, relacionando-se a alterações da flora
intestinal e desnutrição. A manifestação mais comum é
a diarreia, às vezes acompanhada de desconforto abdominal ou dor em cólica, flatulência, náuseas e vômitos.