Como avaliar um raio x de tórax

1. AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DA
RADIOGRAFIA DOTÓRAX
Dra. Bruna Cesário

2. XXXVII

3. TÉCNICA E POSICIONAMENTO

4. RADIOGRAFIA EM PA

5. RADIOGRAFIA EM AP DEITADO

6. PA AP
• Ortostatismo: melhor para ver
pequenos derrames e pneumotórax
• Maior nitidez
• Menor magnificação de estruturas
• Inspiração profunda
• Pacientes debilitados
• Decúbito dorsal ou sentado
• Inspiração insuficiente prejudica avaliação
do parênquima
• Magnificação do coração
• Diafragma elevado

7. PERFIL ESQUERDO

8. ÁPICO-LORDÓTICA

9. ÁPICO-LORDÓTICA
• Ápices pulmonares
• Lobo médio
• Língula

10. RADIOGRAFIAS OBLÍQUAS
• Localizar lesões
• Suprimir estruturas superpostas

11. OBLÍQUA
ANTERIOR DIREITA

12. DECÚBITO LATERAL

13. PA DECÚBITO LATERAL
ESQUERDO

14. PA DECÚBITO LATERAL DIREITO

15. EXPIRAÇÃO INSPIRAÇÃO
• Pequenos pneumotórax
• Inalação de corpo estranho
• Aparente aumento da área cardiaca
- Cuidado!

16. INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO
com aprisionamento aéreo

17. INCIDÊNCIAS RADIOGRÁFICAS

18. CRITÉRIOSTÉCNICOS

19. CRITÉRIOSTÉCNICOS

20. CRITÉRIOSTÉCNICOS
• Exposição (dose de radiação)

21. CRITÉRIOSTÉCNICOS

22. CRITÉRIOSTÉCNICOS

23. CRITÉRIOSTÉCNICOS

24. CRITÉRIOSTÉCNICOS
• Apnéia inspiratória máxima
• 9 a 11 costelas posteriores projetando-se sobre os
campos pulmonares

25. RADIOGRAFIAS MAL ALINHADAS

26. ANATOMIA DOTÓRAX

27. ANATOMIA DOTÓRAX

28. ANATOMIA DOTÓRAX

29. PULMÃO DIREITO
3 Lobos:
•Superior, médio e inferior

30. PULMÃO DIREITO

31. PULMÃO DIREITO

32. PULMÃO DIREITO

33. PULMÃO DIREITO

37. PULMÃO ESQUERDO

38. PULMÃO ESQUERDO

39. PULMÃO ESQUERDO

42. SEGMENTAÇÃO PULMONAR
Apical
Anterior
Medial
Lateral
Basal anterior
Apicoposterior
Anterior
Lingular superior
Lingular inferior
Basal posterior Basal anteromedial
Basal lateral
LSD LSE
LMD
LID LIE
PERSPECTIVAANTERIOR

43. SEGMENTAÇÃO PULMONAR
Apical
Anterior
Superior
Basal lateral
Basal posterior
Apicoposterior
Superior
Basal posterior
Basal anteromedial
Basal lateral
Posterior
Basal medial
LSD
LID
LSE
LIE
PERSPECTIVA POSTERIOR

44. MEDIASTINO

45. MEDIASTINO

46. MEDIASTINO

47. MEDIASTINO

48. MEDIASTINO

49. MEDIASTINO

50. MEDIASTINO

51. MEDIASTINO

52. • Grande cissura esquerda
termina no diafragma esquerdo
(geralmente mais baixo; bolha
gástrica).
• Pequena cissura começa na
parede anterior do tórax e
termina na grande cissura
direita.
MEDIASTINO

53. CISSURAS
PULMONARES
Consolidação lobo
superior: cissura
aparece como uma
borda.
Grande cissura
espessada
(derrame cissural)

54. CISSURAS
ACESSÓRIAS
Ázigos: separa o
lobo ázigos.
Acessória inferior:
separa o segmento
basal medial.
Acessória superior:
divide LID em
segmentos superior e
basal.

55. DIAFRAGMA

56. DIAFRAGMA

57. ESTRUTURA ÓSSEA

58. ESTRUTURA ÓSSEA

59. PARTES MOLES

60. ANÁLISE DA
RADIOGRAFIA DETÓRAX

61. ANÁLISE

62. ANÁLISE

63. SISTEMATIZAÇÃO
ANÁLISE SEQUENCIAL

64. SISTEMATIZAÇÃO

65. • Áreas de menor interesse em primeiro lugar e gradualmente as áreas mais
importantes.
Parte superior do abdome
Caixa torácica (ossos e partes moles)
Estruturas do mediastino
Campos pulmonares
SISTEMATIZAÇÃO

66. ABDOME
• Comece no QSD
• Estruturas que contém ar: estômago e flexuras hepática e
esplênica do cólon.
• Fígado é sempre visível e o baço frequentemente visível

67. SISTEMATIZAÇÃO

68. CAIXATORÁCICA
• Partes moles da parede torácica (músculos, mama, etc.)
• Costelas (anteriores e posteriores)
• Ombros

69. SISTEMATIZAÇÃO

70. • Múltiplas estruturas se sobrepondo
• Análise geral procurando alterações nos contonos
• Exame dirigido de cada estrutura
MEDIASTINO

71. SISTEMATIZAÇÃO

72. SISTEMATIZAÇÃO

73. SISTEMATIZAÇÃO

74. • Ângulo costofrênico direito  pulmão direito
• Pulmão esquerdo  ângulo costofrênico E
• Segunda etapa: comparação dos pulmões lado a lado
CAMPOS PULMONARES

75. SISTEMATIZAÇÃO

76. SISTEMATIZAÇÃO

77. SISTEMATIZAÇÃO

78. AVALIAÇÃO SISTEMATIZADA DA
RADIOGRAFIA DOTÓRAX

79. • Quatro densidades radiológicas básicas: ar, óleo
(gordura), água (partes moles) e cálcio (metal)
• As estruturas anatômicas são reconhecidas na
radiografia por suas diferenças de densidade
• Coração, aorta, sangue, fígado, baço e músculos
apresentam densidade de partes moles, assim como as
doenças pulmonares que provocam ausência de ar
(padrão alveolar, consolidação, derrame pleural)
SINAL DA SILHUETA

80. SINAL DA SILHUETA
• Duas substâncias de mesma
densidade em contato direto
não podem ser diferenciadas
na radiografia.
• Este fenômeno, a perda da
silhueta (contorno)
radiológica normal é
chamado de sinal da silhueta.
• Consolidação LID

81. • Extenso derrame pleural
• Sinal da silhueta do
diafragma, da borda
esquerda do coração e da
aorta descendente
SINAL DA SILHUETA

82. SINAL DA SILHUETA
• Consolidação LMD
• Hemidiagragma direito
é visível, pois está em
contato com o lobo
inferior aerado

83. LÍNGULA

84. LID
LIE
Hemidiafragma direito
Borda direita do coração LOBO MÉDIO
Hemidiafragma esquerdo

85. LSD
Borda superior direita
do coração, mediastino
superior, aorta
ascendente

86. LSE
Átrio esquerdo, botão
aórtico, porções anterior e
média do mediastino
Hemidiafragma esquerdo LIE

87. MÉDIOBorda direita do coração
Borda esquerda do coração
LÍNGULA

88. MEDIASTINOANTERIOR
E MÉDIO
Aorta ascendente, obscurece
a interface pulmão-traqueia

89. CUIDADO!!! RX POUCO
PENETRADO
Hemidiafragma esquerdo
e aorta descendente LIE

90. SILHUETA FISIOLÓGICA: hemidiafragma
esquerdo anterior e coração
SEGMENTO BASAL POSTERIOR LIE
Borda posterior do
diafragma esquerdo

91. SINAL DO
BRONCROGRAMAAÉREO

92. SINAL DO
BRONCROGRAMAAÉREO
CONSOLIDAÇÃO X ATELECTASIA

93. • Traqueia e brônquios principais são visíveis pois são
circundados por estruturas com densidade de partes moles
do mediastino.
• Brônquios não são visíveis nos pulmões.
• A trama pulmonar é composta basicamente por vasos
pulmonares.
SINAL DO
BRONCROGRAMAAÉREO

94. PULMÃO DIREITO

95. PULMÃO ESQUERDO

96. BRONCROGRAMAAÉREO
• Brônquio cheio de ar e parênquima pulmonar adjacente
consolidado (radiopaco)
 Pneumonia
 Edema pulmonar
 Infarto pulmonar
 Lesões pulmonares crônicas
UM BRONCOGRAMA
AÉREO
INDICAVIAS AÉREAS
PÉRVIAS!

97. NEM SEMPRETEM BRONCOGRAMAAÉREO!
• Doenças que causam hiperinsuflação (SARA, asma)
• Brônquios cheios de secreção, obstrução por tumores

98. • A sombra cardíaca obscurece
doenças no LIE
• Broncogramas aéreos
observados através da sombra
cardíaca é o sinal mais
sugestivo de consolidação
pequena do LIE.

99. BRONQUIECTASIAS

100. BRONQUIECTASIAS

101. COLAPSO LOBAR E SEGMENTAR
• Sinais direitos de colapso:
1. Deslocamento de cissuras
2. Trama vascular aglomerada
3. Deslocamento de estruturas de referência (ex. nódulos)
• Sinais indiretos:
1. Deslocamento de estruturas adjacentes na direção do colapso
(hilos, mediastino, traqueia)

102. COLAPSO LOBAR E SEGMENTAR
SINAL DO “S” DE GOLDEN: Atelectasia do LSD
•Deslocamento cefálico e medial da pequena cissura
•Pinçamento diafragmático

103. SINAL DA CRESCENTE DE AR: Atelectasia do LSE
(Segmento superior do LIE hiperinsuflado assume aspecto de meia lua).
•Deslocamento anterior e cefálico da grande cissura
COLAPSO LOBAR E SEGMENTAR

104. ATELECTASIA DO LOBO MÉDIO
•Apagamento da borda cardíaca direita (sinal da silhueta)
COLAPSO LOBAR E SEGMENTAR

105. COLAPSO LOBAR E SEGMENTAR
ATELECTASIA DO LID
• Deslocamento inferior e posterior da grande cissura
• Deslocamento do hilo pulmonar direito

106. COLAPSO LOBAR E SEGMENTAR
ATELECTASIA DO LIE
• Deslocamento medial e posterior da grande cissura
• Deslocamento inferior e medial do hilo esquerdo.

107. COLAPSO LOBAR E SEGMENTAR
• Colapso pulmão direito devido
a volumoso pneumotórax
• Retração passiva do pulmão
• Atelectasia por
cicatrização/fibrose do LSE (TBC
• Desvio do mediastino por
retração cicatricial.

108. NÓDULO DESLOCADO
BIÓPSIA

109. COLAPSO LOBAS E SEGMENTAR
DESLOCAMENTO HILAR

110. COLAPSO LOBAR E SEGMENTAR
Deslocamento estruturas mediastinais
Pulmão colapsado: radiopaco
Hiperinsuflação compensatória

111. COLAPSO LOBAR E SEGMENTAR
Grande cissura posteriorizada
Deslocamento superior do diafragma e da bolha
gástrica
LSE hipertransparente
LIE

112. PADRÕES DE DOENÇA
PULMONAR
ESTRUTURAS DE
APOIO:
INTERSTÍCIO
•ARTÉRIAS
•VEIAS
•BRÔNQUIOS
SACOS DEAR:
ALVÉOLOS
•ÁCINOS
•LÓBULO PULMONAR
SECUNDÁRIO
DOENÇAS
ALVEOLARES
DOENÇAS
INTERSTICIAIS

113. LÓBULO PULMONAR SECUNDÁRIO
• Menor porção do pulmão circundada por septos de tecido conjuntivo (septos
interlobulares)
• Um bronquíolo lobular e uma artéria pulmonar (centrais)
• As veias pulmonares estão localizadas nos septos
• Forma poliédrica irregular e, em geral, mede 1 a 2,5 cm de diâmetro

114. Espessamento
intersticial
generalizado -
padrão linear
(reticular)
Espessamento
intersticial
discreto -
padrão nodular
Doença alveolar - alvéolos
preenchidos por líquido, interstício é
envolto na mesma densidade

115. PADRÕES DE DOENÇA
PULMONAR
PADRÃO
RETICULAR
PADRÃO
NODULAR
PADRÃO
ALVEOLAR

116. DOENÇA PULMONAR
INTERSTICIAL DIFUSA
CRÔNICA: trama vascular aumentada,
distorcida e distinta
AGUDA: trama vascular aumentada,
indistinta, não está distorcida

117. DOENÇA PULMONARALVEOLAR
• Trama vascular não é visível dentro da área consolidada
• Broncogramas aéreos e sinal da silhueta

118. DOENÇA ALVEOLAR FOCAL
MASSA > OU = 3 cm
NÓDULO < 3 cm

119. DOENÇA ALVEOLAR FOCAL
Nódulo
cavitado
com nível
hidroaéreo
Nódulo
calcificado
(mais denso
que as costelas)
TBC
HISTOPLASMOSE

120. ENFISEMA
Alargamento anormal e
permanente do espaço
aéreo distal ao
bronquíolo terminal,
com destruição de suas
paredes, sem fibrose
óbvia.

121. ENFISEMA
• Hiperinsuflação
• Hipertransparência
• Rarefação vascular
• Retificação de arcos
costais e diafragma
• Aumento do espaço
retroesternal
• Aumento do
diâmetro AP

122. ?

123. PADRÕES DE DOENÇA
PULMONAR
INTERSTICIAL
•Trama vascular visível
•Pulmão aerado
•Broncograma é raramente
visível
•Silhueta: NÃO
ALVEOLAR
•Trama vascular não é visível
•Pulmão não aerado
•Broncograma pode ser
observado
•Silhueta: SIM

124. MEDIASTINO

125. DOENÇA MEDIASTINAL
ALARGAMENTO DO MEDIASTINO
Focal: massas, tumores, linfonodos
Difuso: hemorragia, infecção

126. DOENÇA MEDIASTINAL
Desloca Comprime

127. MEDIASTINOANTERIOR
• Tireoide - bócio mergulhante
• Timo
• Teratoma (tumores de células germinativas)
• Terrível linfoma
• Tenebroso aneurisma de aorta

128. MEDIASTINO ANTERIOR
TIMOMA

129. MEDIASTINOANTERIOR
TERATOMA

130. MEDIASTINOANTERIOR
LINFOMA

131. MEDIASTINO MÉDIO

132. MEDIASTINO MÉDIO
• Patologias cardíacas
• Tumores do esôfago
• Megaesôfago
• Tumores traqueais
• Aneurismas
• Linfoma
• Metástases linfonodais
• Hérnia de hiato

133. MEDIASTINO MÉDIO
HÉRNIA DE HIATO

134. MEDIASTINO POSTERIOR
• Patologias de origem neural (neuroblastoma,
ganglioneuromas, neurofibromas).
• Abscessos/massas paravertebrais
• Metástases
• Espondilodiscites
• Tumores ósseos

135. MEDIASTINO POSTERIOR
MIELOMA MÚLTIPLO

136. ALARGAMENTO DIFUSO PÓSTRAUMA
PSEUDOANEURISMA AÓRTICO

137. ESPAÇO PLEURAL

138. SEIO COSTOFRÊNICO LATERAL

139. SEIO COSTOFRÊNICO POSTERIOR
Radiografia em perfil é mais sensível que em PA
para detecção de pequenos derrames

140. DECÚBITO LATERAL
Elevação diafragma ou derrrame subpulmonar?

141. DERRAME PLEURAL
Curva de Damoiseau

142. COLAPSO x DERRAME PLEURAL

143. DERRAME PLEURAL LOCULADO
• Bordas da cápsula são geralmente côncavas em relação ao pulmão
• Margem forma um ângulo obtuso com a parede torácica
• Sem broncogramas

144. PNEUMOTÓRAX
• Pleura visceral: fina linha branca entre o ar no pulmão e o ar
no espaço pleural

145. PNEUMOTÓRAX
HIPERTENSIVO
• Colapso pulmonar
• Diafragma rebaixado
• Desvio contralateral do
mediastino

146. DOENÇA CARDIOVASCULAR

147. DOENÇA CARDIOVASCULAR
Aumento do AE
• Abaulamento lateral na incidência em PA
• Abaulamento posterior no perfil

148. Aumento doVE
DOENÇA CARDIOVASCULAR
• Borda inferior desloca-se lateralmente e ápice cardíaco desloca-
se inferiormente na incidência em PA
• Coração projeta-se posterioriomente no perfil

149. DOENÇA CARDIOVASCULAR
Aumento do coração direito
Frontal:Coração projeta-se mais à direita da coluna
Perfil: coração alarga-se anterior e superiormente

150. DOENÇA CARDIOVASCULAR
LINHAS “B”DE
KERLEY
edema
intersticial
Cefalização do fluxo
pulmonar
Insuficiência cardíaca E
e estenose mitral
Edema alveolar:
vasos tornam-se
indistintos

151. CORAÇÃO EM MORINGA
DERRAME PERICÁRDICO

153. CASO 1
• Homem, tosse crônica, emagrecimento

154. CASO 1

156. DD:
•Tuberculose miliar
•Infecção fúngica - histoplasmose
•Doenças metastáticas: rim, tireoide, testículo

157. CASO 2
• Homem, 50 anos, dispnéia

158. CASO 2

159. CASO 2
• Cardiomegalia
• Hilos indistintos
• Cefalização do fluxo pulmonar
• Espessamento do interstício peribroncovascular
• Linhas B de Kerley
ICC - EAP

162. CASO 3
• Homem, 65 anos, dor no ombro D.

167. CASO 3
• Tumor do ápice pulmonar
• Dor no Ombro, Síndrome de Horner, fraqueza
e atrofia muscular do membro superior
• Irressecável se envolvimento de corpo
vertebral, artéria subclávia ou plexo braquial
TUMOR DE PANCOAST

168. SÍNDROME DE HORNER
• Lesão da via simpática que inerva musculatura ocular (desde
o hipotálamo até o olho)
• Pancoast: compressão
do gânglio estrelado
• Ptose palpebral
• Miose
• Enoftalmia
• Anidrose da hemiface

169. CASO 4
• 38 anos, fadiga e mal-estar

171. • Paciente recusou o tratamento e retornou 7
dias depois...

173. CASO 4
• Doença granulomatosa multissistêmica de
etiologia desconhecida
• Linfonodomegalia
• Doença parenquimatosa
• Fibrose
SARCOIDOSE

174. CASO 5
• 78 anos, homem, tosse, tabagista

177. CASO 5
• DD:
• Lesão cavitada
• Neoplasia
• Pneumonia necrotizante
• Abscesso pulmonar
• TBC reativada TBC

178. CASO 6
• Homem, 68 anos, dispnéia

180. CASO 6
• Infiltrado reticular predominando em bases
pulmonares.
• Aspecto em "favo de mel”

181. CASO 6
• DD:
• Sarcoidose (lobos superiores, peribroncovascular)
• Idiopática – FPI (lobos inferiores)
• Pneumoconiose (asbestose - lobos inferiores)
• Esclerodermia (lobos inferiores)
FIBROSE PULMONAR

182. CASO 7
• Homem, 70 anos, grande fumante, febre, tosse

186. CASO 7
• Enfisema bolhoso
• Lesão cavitada com nível hidroaéreo
BOLHA INFECTADA

188. CASO 8
• Homem, 58 anos, tosse seca

190. CASO 8
• Trabalhava em indústria de cimento, telhas e
caixas dágua

193. CASO 8
• Tempo de exposição 10 a 40 anos
• DD: hemotórax ou empiemas antigos e
calcificados
ASBESTOSE

194. CASO 9
• Homem, 17 anos, tosse e febre

196. CASO 9
• Quais são os sinais já estudados vistos neste RX?
• Localização?
PNEUMONIA LOBAR - LSE

197. CASO 10
• Homem, 62 anos, dispnéia

200. CASO 10
• Espessamento pleural superior a 1 cm que encarcera o pulmão
• Irregular
• 80% pacientes expostos ao asbesto
• DD: infecção pleural indolente, metástase pleural
MESOTELIOMA
MALIGNO PLEURAL

202. CASO 11
• Criança, 3 anos, sibilos

204. • Algum estudo adicional?

206. CASO 11
• Aprisionamento aéreo
• Retificação de arcos costais
• Hiperinsuflação unilateral
• Desvio do mediastino
ASPIRAÇÃO DE
CORPO ESTRANHO

207. CASO 12
• 68 anos, homem, dispnéia

210. CASO 11
• Atelectasia LSD
• Lesão endobrônquica: carcinóide, Carcinoma de células
escamosas, doença granulomatosa
• Atelectasia em adulto persistente ou recorrente
• NOME DO SINAL RADIOLÓGICO????
SINAL DO “S” DE GOLDEN

213. CASO 12
• Mulher, 35 anos, dispnéia

215. CASO 12
• Cardiomegalia
• Aumento do quarto arco
• Sinal do duplo contorno
• Sinal da bailarina
• Etiologia reumática, congênita, endocardite
ESTENOSE MITRAL

217. CASO 13
• Mulher, 57 anos, febre e hemoptise

220. CASO 13
• Lesões cavitadas - DD:
• Wegener, vasculite, linfoma, infecção fúngica,
carcinoma bronquioloalveolar
• Metástases de cabeça e pescoço, sarcomas e
adenocarcinomas.
MESTÁSTASES

223. CASO 14
• Homem, 54 anos, emagrecimento

225. CASO 14
• Em qual compartimento está a lesão?
• DD?

227. CASO 14
• Massa no mediastino médio
LINFOMA

228. CASO 15
• 78 anos, mulher, emagrecimento, tosse
crônica, cansaço, 50 anos/maço

231. CANCÊR DE PULMÃO
• Carcinoma broncogênico: epidermoide, oat
cells, adenocarcinoma.

232. CASO 16
• Politraumatizado.Acidente automobilístico.

234. CASO 16
• Extenso enfisema cervical
• Associado a múltiplas fraturas de costela
• Lesão da árvore traqueobrônquica
PNEUMOMEDIASTINO

235. CASO 17
• 46 anos, homem, dor na transição
toracoabdominal intensa

237. Caso 17
• Perfuração de vísceras ocas
• Úlcera perfurada
PNEUMOPERITÔNEO

239. CASO 18
• 18 anos, homem, raio x de tórax de rotina

241. CASO 18
• Deformidade na parede torácica envolvendo
o esterno e as costelas anteriores
• “Peito de sapateiro”, “peito de pombo”
PECTUS EXCAVATUM

243. CASO 19
• 26 anos, homem, trauma torácico

245. CASO 19
• Insuficiência respiratória
• Instabilidade hemodinâmica
• Turgência jugular
PNEUMOTÓRAX
HIPERTENSIVO

246. CASO 20
• 50 anos, homem, dispnéia

248. DERRAME PERICÁRDICO

249. CASO 21
• Criança, 2 anos, resfriado

251. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Goodman, Lawrence R. : princípios de radiologia do tórax:
estudo dirigido, 2 ed. São Paulo: Atheneu Editora, 2001.
• Tórax CBR

252. ATÉ O INTERCLASSE!