Este estudo avaliou a eficácia do uso de inibidores da bomba de prótons (IBPs) após ligadura elástica das varizes esofágicas (LEVE). Os pacientes foram randomizados para receber rabeprazol ou placebo após a LEVE. O uso de rabeprazol reduziu significativamente as taxas de falha no tratamento, como sangramento de varizes ou complicações graves, em comparação com o placebo.

1. USO DE IBP’S APÓS ‘LEVE’:
EVIDÊNCIAS ATUAIS
AlexVicente Spadini

3. Introdução
 Sangramento de varizes esofágicas é a
complicação mais grave de hipertensão portal e
representa a principal causa de morte em
pacientes com cirrose.
 Varizes esofágicas desenvolvem-se em 50% dos
pacientes com cirrose e sangramento em
aproximadamente 15-20%.

4. Introdução
 Vários estudos têm mostrado que beta-
bloqueadores não seletivos , tais como propranolol
e nadolol são eficazes na redução da pressão portal
e do risco de hemorragia das varizes.
 Aproximadamente 15% dos pacientes com varizes
de esôfago com risco de sangramento têm
contraindicações relativas para a utilização de beta-
bloqueadores não seletivos.
 Nesses pacientes, as varizes necessitam ser tratadas
por ligadura elástica (LEVE).

5. Introdução
 Hemorragia significativa de úlceras pós-LEVE
ocorre em 2-5% dos pacientes.
 Como o ácido gástrico exacerba úlceras
esofágicas pós-LEVE, alguns pesquisadores têm
argumentado que a terapia de supressão ácida
após LEVE pode ser necessária.

6. Introdução
 Shaheen et al. realizou um estudo duplo-cego,
randomizado, controlado por placebo de pantoprazol,
como adjuvante para pacientes submetidos à LEVE.
 Em seu estudo, os pacientes que receberam IBP durante
10 dias depois de passar por LEVE eletiva tiveram
úlceras pós-ligadura significativamente menores do que
os pacientes que receberam placebo.
 No entanto, o efeito a longo prazo do uso de IBP pós-
LEVE ainda não era claro.
 Portanto, o objetivo do presente estudo randomizado
foi avaliar a longo prazo a eficácia de rabeprazol, um IBP,
após LEVE eletiva.

7. Método
 O presente ensaio clínico randomizado foi
realizado na Kitasato University East Hospital
entre julho de 2007 e setembro 2010.
 O estudo foi realizado com a aprovação do
Comitê de Ética da Universidade Kitasato e de
acordo com a Declaração de Helsinki (1989), da
World Medical Association.
 Consentimento informado foi obtido de cada
participante.

8. Método
 Os pacientes foram selecionados entre aqueles que
estavam submetidos à vigilância de varizes no serviço.
 Os achados endoscópicos das varizes esofágicas foram
avaliados de acordo com o sistema de classificação
descrito no '‘Regras gerais para o registro de achados
endoscópicos de varizes esofágicas'' (2 ª edição),
elaborado pela Japan Society for Portal Hypertension.
 A forma (F) das varizes foi classificada como pequenas e
retilíneas (F1), aumentadas e tortuosas (F2), e grandes
em forma de espiral (F3).

9. Método
 Os critérios de inclusão eram pacientes com cirrose entre 20 e 80 anos de idade que
tinham varizes esofágicas F2 ou maiores e ter recebido vários tratamentos de LEVE eletivo
até erradicação um mês antes da entrada no estudo.
 Os pacientes que foram tratados como profilaxia secundária haviam tomado beta-
bloqueadores antes da primeira hemorragia por varizes.
 Critérios de exclusão foram:
 (1) endoscopia que confirmasse varizes existentes um mês após o LEVE final;
 (2) tratamento em andamento para a hipertensão portal com beta-bloqueadores, nitratos
e bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA);
 (3) ingestão de álcool dentro de 3 meses antes do início do estudo;
 (4) Child-Pugh ≥10;
 (5) carcinoma hepatocelular;
 (6) trombose portal;
 (7) história de transplante de fígado;
 (8) gravidez, e alergia ou reação adversa prévia com IBPs.

10. Método
 Os pacientes foram autorizados a tomar IBP
oralmente todas as manhãs até que a varizes
esofágicas foram erradicadas.
 Follow-up foi realizado após 4-5 semanas para
permitir completa cura de úlceras pós-ligadura.

11. Método
 A randomização ocorreu após os pacientes serem submetidos
à endoscopia, 1 mês após o LEVE final e foram encaminhados
para os investigadores do estudo.
 Antes de realizado o tratamento com LEVE, constatou-se a
cura completa de todas as ulcerações após a última LEVE.
 Se os pacientes fossem confirmados como tendo úlcera pós-
LEVE ativa, apesar de serem autorizados a tomar lansoprazol
prescrito após o último LEVE por até 3 meses, seriam
excluídos da randomização.
 Os pacientes elegíveis foram distribuídos aleatoriamente
numa proporção de 1:1 para receber tratamento oral contínuo
com rabeprazol, a uma dose de 10 mg diariamente por 2 anos
ou nenhum tratamento anti-secretor pelo mesmo período.

12. Método
 Os desfechos primários são considerados como falhas de
tratamento.
 O desfecho primário foi a primeira hemorragia de varizes, definida
como hematêmese e / ou melena com evidência endoscópica de
hemorragia das varizes, e pelo menos um 2g/dL de redução da
hemoglobina dentro de 24 h da admissão.
 Desfechos primários adicionais foram sangramento no trato
gastrointestinal superior por causa não relacionada com as varizes
ou o desenvolvimento de efeitos adversos graves que exigiram a
descontinuação da terapia.
 Desfechos secundários incluíam primeira hemorragia por varizes
somente, recidiva, desenvolvimento de carcinoma hepatocelular,
mortalidade geral e mortalidade por hemorragia definida como
morte dentro de 6 semanas após o sangramento de varizes índice.

13. Método
 Como este estudo foi controlado por placebo,
uma análise preliminar foi planejada quando
aproximadamente 50% do total estivesse
inscrito, correspondente a cerca de 12 meses de
follow-up em 33% dos pacientes.
 Um valor de P<0,025 para o desfecho primário
foi pré-selecionado para a interrupção precoce
da análise preliminar.

14. Método

15. Método

16. Resultados
 O recrutamento dos pacientes foi interrompido antes de
atingir o número planejado, pois a análise preliminar
revelou uma diferença significativa no desfecho
primário, ou seja, as taxas de falha do tratamento.
 Baseados nesta diferença significativa, os autores foram
aconselhados, pelo comitê de revisão institucional local
a não tomar quaisquer novas inscrições.
 O follow-up dos pacientes randomizados foi realizado, e
o estudo foi parado após o último paciente recrutado ser
seguido por 1 mês.

17. Resultados

18. Resultados

19. Resultados

20. Resultados

21. Discussão
 Rabeprazole significativamente reduziu falas no
tratamento (sangramento por varizes e
complicações graves) após LEVE.
 Apesar de não haver praticamente a mesma
taxa de recorrência de varizes entre os grupos, a
eficácia de rabeprazol na prevenção de falhas no
tratamento [4,8 vs 36,4%; RR: 0,098, 95% (IC95:
012-0,79)(P = 0,029)] é notável.

22. Discussão
 Embora LEVE eletiva tenha demonstrado ser eficaz
para o sangramento, é associada com efeitos
adversos, incluindo ulceração , dor torácica e
disfagia.
 Ulceração foi responsável pela hemorragia nos
estudos anteriores. Porque exposições a ácido
podem evitar a cicatrização da úlcera e agravar a
dor no peito e disfagia depois de LEVE, alguns
investigadores sugeriram que o terapia de
supressão de ácido fosse necessária.

23. Discussão
 A taxa de sangramento do esôfago acumulada
no grupo rabeprazol foi significativamente mais
baixa (4,8%) do que no grupo controle (27,2%),
apesar de ter a mesma taxa de recorrência de
varizes.

24. Conclusão
 Este estudo demonstrou que a administração a
longo prazo de IBPs significativamente reduz o
sangramento de varizes e complicações graves
após LEVE.
 A administração a longo prazo de IBP deve ser
também considerado como uma opção de
tratamento após LEVE assim como beta-
bloqueadores para profilaxia secundária.

25. Obrigado!