O documento discute estratégias para tratamento do tabagismo, incluindo avaliação da motivação e dependência do paciente, abordagens comportamentais e uso de terapia de reposição de nicotina. O objetivo é auxiliar o fumante a parar de fumar de forma gradual e sustentada."

1. Walter Cury Anna Jr
Mestre em Ciências da Saúde FM UFU
Psiquiatra
Psicogeriatra
Medicina Interna
Tabagismo: vamos jogar
fora este vício
Sem Tabaco, Mais Saúde

2. O que é droga?
“Droga é qualquer substância química, natural ou sintetizada, capaz
de produzir efeitos sobre o funcionamento do corpo, resultando em
mudanças fisiológicas ou de comportamento”
O que é dependência à nicotina?
“Padrão de má adaptação ao uso de alguma substância, que leva a
intenso prejuízo ou sofrimento relacionados à tolerância, à
síndrome de abstinência e/ou ao desejo persistente, durante o
mesmo período de 12 meses”
Droga e dependência
Conceitos
Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde,
Departamento de Programas de saúde. Normas e procedimentos
na abordagem do abuso de drogas. Brasília, 1991.

3. Tolerância: necessidade crescente para mesmo efeito; efeito
diminuído com mesma quantidade.
Síndrome de abstinência: consumo para aliviar ou evitar
sintomas desagradáveis.
Desejo persistente: abandono de atividades em detrimento do
consumo; consumo mesmo sabendo dos riscos.
Droga e dependência
Características da dependência
Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à
Saúde, Departamento de Programas de saúde, Coordenação de
Saúde Mental. Normas e procedimentos na abordagem do

4. Irritabilidade,
frustração ou
raiva
(<4 sem)2
Inquietude
ou
impaciência
(<4 sem)2
Ansiedade
(pode
aumentar ou
diminuir com
a cessação)¹,²
Distúrbio
de
sono/insôni
a
(<4 sem)2
Aumento do
apetite ou
ganho de
peso
(>10 sem)2
Humor
disfórico ou
deprimido
(<4 sem)2
Dificuldade
de
concentração
(<4 sem)2
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-TR.
Washington, DC: APA; 2006: Disponível em http://psychiatryonline.com.
2. West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1ª ed. Oxford, Reino
Droga e dependência
Síndrome de abstinência nicotínica

5. Droga e dependência: Síndrome de abstinência nicotínica
Adaptado de Jarvis MJ. Why people smoke. Clinical Review –
ABC of smoking cessation. BMJ 2004;328:277-279

6. 1. Quanto tempo após acordar você fuma o seu primeiro cigarro?
( 3 ) até 5 min ( 2 ) 6-30 min ( 1 ) 31-60 min ( 0 ) após 60 min
2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, bibliotecas, cinemas, ônibus,
etc?
( 1 ) sim ( 0 ) não
3.Qual cigarro do dia traz mais satisfação?
( 1 ) o primeiro da manhã ( 0 ) outros
4. Quantos cigarros você fuma por dia?
( 0 ) menos de 10 ( 2 ) de 21 a 30
( 1 ) de 11 a 20 ( 3 ) mais que 31
5. Você fuma mais freqüentemente pela manhã?
( 1 ) sim ( 0 ) não
6. Você fuma mesmo doente, quando fica de cama a maior parte do tempo?
( 1 ) sim ( 0 ) não
Interpretação: 0-2 muito baixa, 3-4 baixa, 5 moderada, 6-7 alta, 8-10 muito alta.
Carmo JT, Pueyo AA. A adaptaçäo ao português do
Fagerström test for nicotine dependence (FTND) para avaliar
a dependência e tolerância à nicotina em fumantes
brasileiros. Rev Bras Med. 2002;59(1/2):73-80.
Rotina da avaliação
Passo 1: avaliar a dependência nicotínica (Fagerström)

7. Paciente motivado para tratamento imediato:
• Preparação: perspectiva de mudança em futuro imediato.
• Ação: atitude focada na estratégia para abstinência.
Paciente desmotivado para tratamento imediato:
• Pré-contemplação: não há intenção de mudar.
• Contemplação: há conscientização, porém, existe ambivalência.
Prochaska JO and DiClemente CC. Stages and processes
of self-change of smoking: toward an integrative model
of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390–5.
Rotina da avaliação
Passo 1: avaliar a motivação (Prochaska e DiClemente)
Paciente já deixou de fumar:
• Manutenção: risco de lapsos/recaída ou finalização.

8. 5 princípios “cruciais” para motivar alguém:
1. Expressar empatia:
- Escutar com paciência
- Aceitar o discurso sem julgamento ou crítica
- Refletir com o paciente os aspectos trazidos
2. Conduzir à mudança: valores atuais x objetivos
3. Evitar argumentação oposta (polarização, confronto)
4. Analisar cada resistência: apontar novas perspectivas, sem
imposição
5. Promover a auto-eficácia: crer na possibilidade
Miller e Rollnick. Entrevista motivacional:
preparando as pessoas para a mudança de
comportamentos aditivos. Ed. Artmed, 2001.
Rotina da avaliação
Passo 2: criar vínculo e adequar discurso à motivação

9. O que é
ambivalência?
Existência
simultânea, e com a
mesma intensidade,
de dois sentimentos
ou duas idéias com
relação a uma
mesma coisa, e que
se opõem
mutuamente.
Motivação para deixar de fumar
Miller e Rollnick. Entrevista motivacional: preparando as pessoas
para a mudança de comportamentos aditivos. Ed. Artmed, 2001.

10. Paciente motivado:
Reforce a percepção de auto-eficácia;
ofereça acompanhamento e tratamento;
acompanhe e previna recaídas
Paciente desmotivado:
Dê informações sobre os riscos de continuar
fumando e benefícios de deixar de fumar;
remova barreiras (enfraqueça a ambivalência)
Postura conforme diagnóstico da motivação
Diferentes técnicas (estratégias) para cada fase motivacional do
fumante, da resistência à cessação:
Rotina da avaliação
Passo 3: oferecer tratamento adequado à motivação

11. Passo 3: oferecer
tratamento adequado à
motivação
“Customizar
abordagem e tratar
com orientações
práticas: identificar
gatilhos, evitar riscos,
anular
condicionamentos,
relaxar, distrair e
desejar uma vida mais
saudável.”
Passo 2: criar
vínculo e adequar
discurso à
motivação
“Motivar sempre,
conduzindo ao
desejo pela
mudança.
Comprometer-se e
reforçar crença na
mudança.”
Passo 1: avaliar a
motivação para
deixar de fumar.
“A motivação atual
é desfavorável e
exige informação
e reforço da auto-
eficácia ou
podemos iniciar
tratamento?”
Adaptado de Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves
CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU, Santos
SR. Diretrizes para cessação do tabagismo –
2008. J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-80.
Rotina da avaliação
Resumindo

12. Equipe
treinada e
motivada
Equipe de
saúde
Fumantes

13. Tratamento do
tabagismo

14. Tratamento não farmacológico
Abordagem
Aconselhamento
Intervenção comportamental
Tratamento farmacológico
Tratamentos associados
Mais frequentemente usado
Maior efetividade
Opções

15. Informação verbal ( não impositiva)
Duração < 3 minutos
Alto custo-efetividade
Chances de sucesso
Terapia
comportamental
30%
15%
Recomendações
breves
20%
10%
Sem
aconselhamento
10%
5%
Com medicação
Sem medicação
(ou com placebo)
Hughes JR. Cancer J Clin. 2000;50:143-151.

16. PAAP (Pergunte, Avalie, Aconselhe e Prepare)
abordagem breve
baixo custo
3 minutos
PAAPA (+ Acompanhe): retornos
abordagem específica/intensiva
Tratamento não farmacológico
Abordagem estruturada
Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC, Godoy I,
Chatkin JM, Sales MPU, Santos SR. Diretrizes para
cessação do tabagismo – 2008. J Bras Pneumol.
2008;34(10):845-80.

17. • Balada
• Chopp com amigos
Prazer
• Computador
• Café
Hábito
• Fumar a noite
• Fumar doente
Dependência
Por que você fuma?

18. Estresse do trabalho
Café
Conversar ao telefone
Bebidas alcoólicas
Lazer (leitura)
Lazer (convívio social)
Mudança de hábitos: gatilhos

19. Qual foi o seu presente por ter deixado de fumar?
Comemore a cada mês, no aniversário de cessação!
Motivação e recompensa

20. Ao invés
de fumar,
faça
outra
coisa!
Após as refeições, escove imediatamente os
dentes, para reduzir a vontade de fumar.
Mudança de hábito

21. v
Fumar só a metade
Mudar para outra marca
Mudança de hábito
Erros comuns nas tentativas de deixar de fumar
Paciente

22. “Embora você não queira, é
importantíssimo que você pare de fumar
imediatamente.
Estou marcando um retorno para o mês
que vem.
Não volte aqui se você ainda estiver
fumando!”
Médico
Conduta médica
Erro comum!

23. Todo paciente que desejar parar de
fumar e não tiver contra indicações
aos medicamentos.
Fiore M. Treating tobacco use and
dependence: 2008 update. Clinical practice
guideline. Rockville Md: U.S. Dept. of Health
and Human Services, Public Health Service,
Exceções
Populações específicas em que não há
suficiente evidência sobre efetividade
(gestantes, adolescentes, usuários de
tabaco não-fumado)
É necessário identificar o paciente
motivado a parar de fumar para se iniciar o
tratamento do tabagismo
Tratamento farmacológico
Linhas gerais

24. O que pode ser
prescrito?

25. Reichert J. J Bras Pneumol. 2008; 34: 845-80. Fiore
M. Treating tobacco use and dependence: 2008
update. Clinical practice guideline.
Apresentações Nomes
comerciais
Apresentação
e dose
Redução de
dose
Duração do
tratamento
Adesivo Niquitin
Nicorette
7, 14 e 21mg
5, 10 e 15 mg
Cada 4
semanas
8-12 semanas
Goma Nicorette 2 e 4mg
10-15 unids/dia
8-12 unids/dia
cada 4-6 sem
8-12 semanas
Pastilhas Niquitin 2 e 4mg
10-15 unids/dia
9-15 unids/dia
cada 4-6 sem
8-12 semanas
Medicamentos 1ª linha
Terapia de reposição de nicotina
(TRN)
Parar de fumar no primeiro dia de tratamento

26. Nível I – Expressar interesse em parar
Nível II – Estar disposto a tentar
Nível III – Avaliar riscos e benefícios
Nívell V – Escolher a melhor estratégia
Nível VII – Iniciar o tratamento como prioridade
Nível IV – Procurar ajuda
Nível VI – Definir o “dia D”
Nível VIII – Parar, com grande empenho inicial
Nível IX – Parar e não fumar por 1 semana
Nível X – Parar e não fumar por 1 mês
Nível XI – Parar e não fumar por 1 ano
Nível XII – Parar e não fumar por 5 anos
Adaptado e modificado de Glynn TJ, Manley MW.
Health Education Research 1989;4(4):479-87.
Redefinindo o sucesso:
do não interesse em parar
à vida livre do tabaco

27. Marcus Vinícius Bolívar Malachias
mbolivar@cardiol.br