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1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-TR.
Washington, DC: APA; 2006: Disponível em http://psychiatryonline.com.
2. West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1ª ed. Oxford, Reino
Droga e dependência
Síndrome de abstinência nicotínica
Droga e dependência: Síndrome de abstinência nicotínica
Adaptado de Jarvis MJ. Why people smoke. Clinical Review –
ABC of smoking cessation. BMJ 2004;328:277-279
1. Quanto tempo após acordar você fuma o seu primeiro cigarro?
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( 1 ) o primeiro da manhã ( 0 ) outros
4. Quantos cigarros você fuma por dia?
( 0 ) menos de 10 ( 2 ) de 21 a 30
( 1 ) de 11 a 20 ( 3 ) mais que 31
5. Você fuma mais freqüentemente pela manhã?
( 1 ) sim ( 0 ) não
6. Você fuma mesmo doente, quando fica de cama a maior parte do tempo?
( 1 ) sim ( 0 ) não
Interpretação: 0-2 muito baixa, 3-4 baixa, 5 moderada, 6-7 alta, 8-10 muito alta.
Carmo JT, Pueyo AA. A adaptaçäo ao português do
Fagerström test for nicotine dependence (FTND) para avaliar
a dependência e tolerância à nicotina em fumantes
brasileiros. Rev Bras Med. 2002;59(1/2):73-80.
Rotina da avaliação
Passo 1: avaliar a dependência nicotínica (Fagerström)
Paciente motivado para tratamento imediato:
• Preparação: perspectiva de mudança em futuro imediato.
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Paciente desmotivado para tratamento imediato:
• Pré-contemplação: não há intenção de mudar.
• Contemplação: há conscientização, porém, existe ambivalência.
Prochaska JO and DiClemente CC. Stages and processes
of self-change of smoking: toward an integrative model
of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390–5.
Rotina da avaliação
Passo 1: avaliar a motivação (Prochaska e DiClemente)
Paciente já deixou de fumar:
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5 princípios “cruciais” para motivar alguém:
1. Expressar empatia:
- Escutar com paciência
- Aceitar o discurso sem julgamento ou crítica
- Refletir com o paciente os aspectos trazidos
2. Conduzir à mudança: valores atuais x objetivos
3. Evitar argumentação oposta (polarização, confronto)
4. Analisar cada resistência: apontar novas perspectivas, sem
imposição
5. Promover a auto-eficácia: crer na possibilidade
Miller e Rollnick. Entrevista motivacional:
preparando as pessoas para a mudança de
comportamentos aditivos. Ed. Artmed, 2001.
Rotina da avaliação
Passo 2: criar vínculo e adequar discurso à motivação
O que é
ambivalência?
Existência
simultânea, e com a
mesma intensidade,
de dois sentimentos
ou duas idéias com
relação a uma
mesma coisa, e que
se opõem
mutuamente.
Motivação para deixar de fumar
Miller e Rollnick. Entrevista motivacional: preparando as pessoas
para a mudança de comportamentos aditivos. Ed. Artmed, 2001.
Paciente motivado:
Reforce a percepção de auto-eficácia;
ofereça acompanhamento e tratamento;
acompanhe e previna recaídas
Paciente desmotivado:
Dê informações sobre os riscos de continuar
fumando e benefícios de deixar de fumar;
remova barreiras (enfraqueça a ambivalência)
Postura conforme diagnóstico da motivação
Diferentes técnicas (estratégias) para cada fase motivacional do
fumante, da resistência à cessação:
Rotina da avaliação
Passo 3: oferecer tratamento adequado à motivação
Passo 3: oferecer
tratamento adequado à
motivação
“Customizar
abordagem e tratar
com orientações
práticas: identificar
gatilhos, evitar riscos,
anular
condicionamentos,
relaxar, distrair e
desejar uma vida mais
saudável.”
Passo 2: criar
vínculo e adequar
discurso à
motivação
“Motivar sempre,
conduzindo ao
desejo pela
mudança.
Comprometer-se e
reforçar crença na
mudança.”
Passo 1: avaliar a
motivação para
deixar de fumar.
“A motivação atual
é desfavorável e
exige informação
e reforço da auto-
eficácia ou
podemos iniciar
tratamento?”
Adaptado de Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves
CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU, Santos
SR. Diretrizes para cessação do tabagismo –
2008. J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-80.
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Resumindo
Equipe
treinada e
motivada
Equipe de
saúde
Fumantes
Tratamento do
tabagismo
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Abordagem
Aconselhamento
Intervenção comportamental
Tratamento farmacológico
Tratamentos associados
Mais frequentemente usado
Maior efetividade
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Informação verbal ( não impositiva)
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Alto custo-efetividade
Chances de sucesso
Terapia
comportamental
30%
15%
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breves
20%
10%
Sem
aconselhamento
10%
5%
Com medicação
Sem medicação
(ou com placebo)
Hughes JR. Cancer J Clin. 2000;50:143-151.
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abordagem breve
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Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC, Godoy I,
Chatkin JM, Sales MPU, Santos SR. Diretrizes para
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2008;34(10):845-80.
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Todo paciente que desejar parar de
fumar e não tiver contra indicações
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Fiore M. Treating tobacco use and
dependence: 2008 update. Clinical practice
guideline. Rockville Md: U.S. Dept. of Health
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motivado a parar de fumar para se iniciar o
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prescrito?
Reichert J. J Bras Pneumol. 2008; 34: 845-80. Fiore
M. Treating tobacco use and dependence: 2008
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Health Education Research 1989;4(4):479-87.
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Tratamento do Tabagismo

  • 1. Walter Cury Anna Jr Mestre em Ciências da Saúde FM UFU Psiquiatra Psicogeriatra Medicina Interna Tabagismo: vamos jogar fora este vício Sem Tabaco, Mais Saúde
  • 2. O que é droga? “Droga é qualquer substância química, natural ou sintetizada, capaz de produzir efeitos sobre o funcionamento do corpo, resultando em mudanças fisiológicas ou de comportamento” O que é dependência à nicotina? “Padrão de má adaptação ao uso de alguma substância, que leva a intenso prejuízo ou sofrimento relacionados à tolerância, à síndrome de abstinência e/ou ao desejo persistente, durante o mesmo período de 12 meses” Droga e dependência Conceitos Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde, Departamento de Programas de saúde. Normas e procedimentos na abordagem do abuso de drogas. Brasília, 1991.
  • 3. Tolerância: necessidade crescente para mesmo efeito; efeito diminuído com mesma quantidade. Síndrome de abstinência: consumo para aliviar ou evitar sintomas desagradáveis. Desejo persistente: abandono de atividades em detrimento do consumo; consumo mesmo sabendo dos riscos. Droga e dependência Características da dependência Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde, Departamento de Programas de saúde, Coordenação de Saúde Mental. Normas e procedimentos na abordagem do
  • 4. Irritabilidade, frustração ou raiva (<4 sem)2 Inquietude ou impaciência (<4 sem)2 Ansiedade (pode aumentar ou diminuir com a cessação)¹,² Distúrbio de sono/insôni a (<4 sem)2 Aumento do apetite ou ganho de peso (>10 sem)2 Humor disfórico ou deprimido (<4 sem)2 Dificuldade de concentração (<4 sem)2 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-TR. Washington, DC: APA; 2006: Disponível em http://psychiatryonline.com. 2. West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1ª ed. Oxford, Reino Droga e dependência Síndrome de abstinência nicotínica
  • 5. Droga e dependência: Síndrome de abstinência nicotínica Adaptado de Jarvis MJ. Why people smoke. Clinical Review – ABC of smoking cessation. BMJ 2004;328:277-279
  • 6. 1. Quanto tempo após acordar você fuma o seu primeiro cigarro? ( 3 ) até 5 min ( 2 ) 6-30 min ( 1 ) 31-60 min ( 0 ) após 60 min 2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, bibliotecas, cinemas, ônibus, etc? ( 1 ) sim ( 0 ) não 3.Qual cigarro do dia traz mais satisfação? ( 1 ) o primeiro da manhã ( 0 ) outros 4. Quantos cigarros você fuma por dia? ( 0 ) menos de 10 ( 2 ) de 21 a 30 ( 1 ) de 11 a 20 ( 3 ) mais que 31 5. Você fuma mais freqüentemente pela manhã? ( 1 ) sim ( 0 ) não 6. Você fuma mesmo doente, quando fica de cama a maior parte do tempo? ( 1 ) sim ( 0 ) não Interpretação: 0-2 muito baixa, 3-4 baixa, 5 moderada, 6-7 alta, 8-10 muito alta. Carmo JT, Pueyo AA. A adaptaçäo ao português do Fagerström test for nicotine dependence (FTND) para avaliar a dependência e tolerância à nicotina em fumantes brasileiros. Rev Bras Med. 2002;59(1/2):73-80. Rotina da avaliação Passo 1: avaliar a dependência nicotínica (Fagerström)
  • 7. Paciente motivado para tratamento imediato: • Preparação: perspectiva de mudança em futuro imediato. • Ação: atitude focada na estratégia para abstinência. Paciente desmotivado para tratamento imediato: • Pré-contemplação: não há intenção de mudar. • Contemplação: há conscientização, porém, existe ambivalência. Prochaska JO and DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390–5. Rotina da avaliação Passo 1: avaliar a motivação (Prochaska e DiClemente) Paciente já deixou de fumar: • Manutenção: risco de lapsos/recaída ou finalização.
  • 8. 5 princípios “cruciais” para motivar alguém: 1. Expressar empatia: - Escutar com paciência - Aceitar o discurso sem julgamento ou crítica - Refletir com o paciente os aspectos trazidos 2. Conduzir à mudança: valores atuais x objetivos 3. Evitar argumentação oposta (polarização, confronto) 4. Analisar cada resistência: apontar novas perspectivas, sem imposição 5. Promover a auto-eficácia: crer na possibilidade Miller e Rollnick. Entrevista motivacional: preparando as pessoas para a mudança de comportamentos aditivos. Ed. Artmed, 2001. Rotina da avaliação Passo 2: criar vínculo e adequar discurso à motivação
  • 9. O que é ambivalência? Existência simultânea, e com a mesma intensidade, de dois sentimentos ou duas idéias com relação a uma mesma coisa, e que se opõem mutuamente. Motivação para deixar de fumar Miller e Rollnick. Entrevista motivacional: preparando as pessoas para a mudança de comportamentos aditivos. Ed. Artmed, 2001.
  • 10. Paciente motivado: Reforce a percepção de auto-eficácia; ofereça acompanhamento e tratamento; acompanhe e previna recaídas Paciente desmotivado: Dê informações sobre os riscos de continuar fumando e benefícios de deixar de fumar; remova barreiras (enfraqueça a ambivalência) Postura conforme diagnóstico da motivação Diferentes técnicas (estratégias) para cada fase motivacional do fumante, da resistência à cessação: Rotina da avaliação Passo 3: oferecer tratamento adequado à motivação
  • 11. Passo 3: oferecer tratamento adequado à motivação “Customizar abordagem e tratar com orientações práticas: identificar gatilhos, evitar riscos, anular condicionamentos, relaxar, distrair e desejar uma vida mais saudável.” Passo 2: criar vínculo e adequar discurso à motivação “Motivar sempre, conduzindo ao desejo pela mudança. Comprometer-se e reforçar crença na mudança.” Passo 1: avaliar a motivação para deixar de fumar. “A motivação atual é desfavorável e exige informação e reforço da auto- eficácia ou podemos iniciar tratamento?” Adaptado de Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU, Santos SR. Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008. J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-80. Rotina da avaliação Resumindo
  • 14. Tratamento não farmacológico Abordagem Aconselhamento Intervenção comportamental Tratamento farmacológico Tratamentos associados Mais frequentemente usado Maior efetividade Opções
  • 15. Informação verbal ( não impositiva) Duração < 3 minutos Alto custo-efetividade Chances de sucesso Terapia comportamental 30% 15% Recomendações breves 20% 10% Sem aconselhamento 10% 5% Com medicação Sem medicação (ou com placebo) Hughes JR. Cancer J Clin. 2000;50:143-151.
  • 16. PAAP (Pergunte, Avalie, Aconselhe e Prepare) abordagem breve baixo custo 3 minutos PAAPA (+ Acompanhe): retornos abordagem específica/intensiva Tratamento não farmacológico Abordagem estruturada Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU, Santos SR. Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008. J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-80.
  • 17. • Balada • Chopp com amigos Prazer • Computador • Café Hábito • Fumar a noite • Fumar doente Dependência Por que você fuma?
  • 18. Estresse do trabalho Café Conversar ao telefone Bebidas alcoólicas Lazer (leitura) Lazer (convívio social) Mudança de hábitos: gatilhos
  • 19. Qual foi o seu presente por ter deixado de fumar? Comemore a cada mês, no aniversário de cessação! Motivação e recompensa
  • 20. Ao invés de fumar, faça outra coisa! Após as refeições, escove imediatamente os dentes, para reduzir a vontade de fumar. Mudança de hábito
  • 21. v Fumar só a metade Mudar para outra marca Mudança de hábito Erros comuns nas tentativas de deixar de fumar Paciente
  • 22. “Embora você não queira, é importantíssimo que você pare de fumar imediatamente. Estou marcando um retorno para o mês que vem. Não volte aqui se você ainda estiver fumando!” Médico Conduta médica Erro comum!
  • 23. Todo paciente que desejar parar de fumar e não tiver contra indicações aos medicamentos. Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville Md: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, Exceções Populações específicas em que não há suficiente evidência sobre efetividade (gestantes, adolescentes, usuários de tabaco não-fumado) É necessário identificar o paciente motivado a parar de fumar para se iniciar o tratamento do tabagismo Tratamento farmacológico Linhas gerais
  • 24. O que pode ser prescrito?
  • 25. Reichert J. J Bras Pneumol. 2008; 34: 845-80. Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Apresentações Nomes comerciais Apresentação e dose Redução de dose Duração do tratamento Adesivo Niquitin Nicorette 7, 14 e 21mg 5, 10 e 15 mg Cada 4 semanas 8-12 semanas Goma Nicorette 2 e 4mg 10-15 unids/dia 8-12 unids/dia cada 4-6 sem 8-12 semanas Pastilhas Niquitin 2 e 4mg 10-15 unids/dia 9-15 unids/dia cada 4-6 sem 8-12 semanas Medicamentos 1ª linha Terapia de reposição de nicotina (TRN) Parar de fumar no primeiro dia de tratamento
  • 26. Nível I – Expressar interesse em parar Nível II – Estar disposto a tentar Nível III – Avaliar riscos e benefícios Nívell V – Escolher a melhor estratégia Nível VII – Iniciar o tratamento como prioridade Nível IV – Procurar ajuda Nível VI – Definir o “dia D” Nível VIII – Parar, com grande empenho inicial Nível IX – Parar e não fumar por 1 semana Nível X – Parar e não fumar por 1 mês Nível XI – Parar e não fumar por 1 ano Nível XII – Parar e não fumar por 5 anos Adaptado e modificado de Glynn TJ, Manley MW. Health Education Research 1989;4(4):479-87. Redefinindo o sucesso: do não interesse em parar à vida livre do tabaco
  • 27. Marcus Vinícius Bolívar Malachias mbolivar@cardiol.br