Sistema renal e os Diuréticos que afetam a função renal

FÁRMACOS QUE AFETAM A
FUNÇÃO RENAL
Acadêmicos de Farmácia - FA7NA
Caren Kanki
Danuza Sousa
Ednaldo Silva
Jackeline Silva
Kaira Reis
Selma Ferreira

ANATOMIA E FISIOLOGIA DOS RINS
• Os rins são dois órgãos de cor
marrom avermelhado situados
na parede posterior da cavidade
abdominal, um em cada lado da
coluna vertebral.
• Na parte superior dos rins fica
localizada uma glândula
denominada de “glândula supra
renal”.
Caren

Rins: apresentam aproximadamente 11
cm de comprimento e se estendem
desde a vértebra T11 até a L5. Devido a
presença do fígado o rim direito é
ligeiramente inferior em relação ao rim
esquerdo.
Caren

Caren

Principais funções dos rins:
• Filtração de cerca de 120 litros de plasma por dia/ 1,5
eliminação na forma de urina.
• Reabsorção de cerca de 99% da agua filtrada, ions Na+, K+,
Cl- , entre outros;
• Eliminação de produtos inservíveis, e regulação do volume e
conteúdo eletrolítico;
• Homeostase: equlibrio eletrolíticos, Ph, pressão arterial.
• Unidade funcional do rim: néfron, cada rim possui 1 milhão de
néfron.
Caren

• Filtração glomerular: os solutos de pequeno tamanho fluem com
água filtrada (dragagem de solvente) no espaço urinário (de
Bowman), enquanto os elementos figurados do sangue e as
macromoléculas são retidos pela barreira de filtração.
• Filtração do Néfron: o rim tem por função filtrar grande quantidade
e plasma, reabsorver as substancias que o corpo precisa conservar e
abandonar e/ou secretar substancias que devem ser eliminadas.
Caren

ANATOMIA E FUNÇÃO DOS NÉFRONS

ESTRUTURA E FUNÇÃO DO NÉFRON
Túbulo proximal
• Reabsorção de 60-70% de Na+;
• Absorção passiva de H2O;
• Reabsorção de bicarbonato de sódio
Alça de Henle
• Reabsorção de íons Na+, Cl-, K+, Mg2+
e Ca2+;
• Ramo ascendente – permeável à água;
• Ramo ascendente – permeabilidade
muito baixa à água.

ESTRUTURA E FUNÇÃO DO NÉFRON
Túbulo contorcido distal
• Impermeável à H2O – dilui ainda
mais o líquido tubular;
• Reabsorção de Na+, Cl- e Ca2+.
Ducto Coletor
• Túbulos contorcidos distais
desembocam em ductos coletores;
• Reabsorção de Na+ e eliminação de
K+ (regulada pela aldosterona);
• Absorção de H2O (regulada pelo
hormônio antidiurético –
vasopressina).

VASOPRESSINA E OUTROS
AGENTES QUE AFETAM A
CONSERVAÇÃO RENAL DE ÁGUA

• a vasopressina é um potente vasopressor;
• ação vasoconstritora;
• é um neurotransmissor;
• ações no sistema nervoso central (SNC);
• funções aparentes na secreção do hormônio adrenocorticotropico
(ACTH)
• regulação do sistema cardiovascular, e temperatura e de outras
funções viscerais.
VASOPRESSINA
Caren

Fisiologia da vasopressina
• O componente do mecanismo antidiurético no SNC é denominado
sistema hipotalâmico-neuroipofisario e consistem em neurônios
neurossecretores com pericárdios (localizados dois núcleos
hipotalâmicos específicos).
VASOPRESSINA
Caren

Hiperosmolaridade
• A ocorrência de um pequeno aumento na osmolaridade plasmática
leva a um aumento da secreção da vasopressina. A redução do
volume sanguíneo efetivo e/ou da pressão arterial pode estar
associada a concentrações circulantes elevadas de vasopressina.
Caren
VASOPRESSINA

VASOPRESSINA
Ações renais da vasopressina
• Existem vários locais de ação da
vasopressina no rim, envolvendo os
receptores.
• O sistema de ductos coletores é de
suma importância para
conservação da água quanto
liquido tubular chega ao ducto
coletor cortical, já se tornou
hipotônico nos segmentos
diluidores do néfron, que
reabsorve o NaCl, sem reabsorver a
água.
Caren

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONA
• Regulação da PA através dos rins

PRINCÍPIO DA AÇÃO DIURÉTICA
Jacke

• Diuréticos: fármacos que o volume urinário (aumento da excreção
de íons).
• Os diuréticos clinicamente: aumentam a taxa de excreção do Na+
(natriurese) e de um ânion associado em geral Cl-.
• O NaCl no organismo é o principal determinante do volume de
líquidos extracelular.
• É preciso que o paciente limite sua ingestão de sal durante o uso da
droga.
Jacke

Aplicação clínica dos diuréticos
• Redução do volume de líquido extracelular ao diminuir o conteúdo
corporal total de NaCl;
• O tempo de duração da natriurese é limitado visto que os
mecanismos compensatórios ou de freio inclui a ativação do SNS, do
eixo renina - angiotensina – aldosterona;
• Diminuição da pressão arterial;
• Hipertrofia das células epiteliais renais;
• Alteração dos hormônios natriuréticos.
Jacke

I. Diuréticos inibidores da Anidrase Carbônica
II. Diuréticos de Alça
III.Diuréticos Tiazídicos
IV.Diuréticos poupadores de Potássio
V. Diuréticos Osmóticos
Jacke
CLASSES DE DIURÉTICOS

PRINCIPAIS DIURÉTICOS NA PRÁTICA CLÍNICA
1) Diuréticos de alça: –
Furosemida (Lasix®)
Jacke

2) Diuréticos tiazídicos:
– Hidroclorotiazida (Drenol®)
– Clortalidona (Higroton®,
Hygroton®)
– Indapamida (Natrilix®,
Indapen®, Fludex®, Vasodipin®)
Jacke

3) Diuréticos poupadores de potássio
– Espironolactona (Aldactone®, Spiroctan®, Diacqua®)
– Amilorida
– Triantereno
Ainda existem o Manitol e a Acetazolamida que são usados apenas em
situações específicas.
Jacke

Jacke

DIURÉTICOS INIBIDORES DA ANIDRASE
CARBÔNICA
• Acetazolamida
• Dorzolamide
Estes diuréticos, menos utilizados
e de baixa potência, têm a
capacidade de inibir a enzima
anidrase carbônica nas células dos
túbulos proximais, o que irá
impedir a reabsorção do sódio.
Aumentando o volume de urina, e
diminuir a sua concentração.
Jacke

CARBÔNICA
Mecanismo e local de ação
• Inibem a enzima anidrase carbônica, responsável pela conversão de
H2O e dióxido de carbono em ácido carbônico.
• Esta inibição permite reduzir a secreção de H+ para o túbulo proximal
do rim, evitando a reabsorção de sódio.
• Um transporte ativo ocorrendo entre o H+ (direção ao túbulo) e o
Na+ (direção à célula).
• O sódio vai ser mais excretado quando reabsorção de H2O está
diretamente dependente de sódio, aumentando a excreção de água
Jacke

Efeitos sobre a excreção urinária
• Acidose metabólica (diminuição do pH sanguíneo)
• Hipocalcemia
Efeitos sobre a hemodinâmica renal:
• A inibir a reabsorção proximal, os inibidores da anidrase carbônica
aumentar o aporte de solutos na mácula densa, processo que
desencadeia uma limiar renal para a glicose.
Jacke
CARBÔNICA

CARBÔNICA
Outras ações
A anidrase carbônica é encontrada em vários tecidos extras renais:
• Olho;
• Mucosa gástrica;
• Pâncreas;
• SNC;
• Eritrócitos ( glóbulo vermelho do sangue).
Jacke

• inibição: reduz a pressão intraocular (PIO);
• acetazolamida: frio, calor, formigamento, e sonolência;
• a ADM de grandes doses de anidrase carbônica diminui a secreção de
ácidos gástrico (esse efeito não tem aplicação terapêutica);
• a acetazolamida provoca vasodilatação nos seres humanos, devido a
abertura dos canais vasculares de K+ ativados pela Ca2+ (Pickkers et.
al., 2001)
Jacke
CARBÔNICA

Característica dos diuréticos
• Alteração a excreção de Na+
• Podem modificar o processamento renal de outros cátions ( K+, H+,
Ca2+ e Mg2+), ânions (Cl -, HCO3- e H2PO4-) e ácido úrico.
• Alterar indiretamente a hemodinâmica (movimento do sangue) renal.
Jacke
CARBÔNICA

• Não, cada classe descritas em um local distinto do túbulo renal,
apresenta efeitos desejáveis e adversos diferentes, e estão indicados
para doenças distintas.
• Como cada família de diurético age em local diferente do rim, não se
assustem se o seu médico eventualmente prescrever 2 classes de
diuréticos ao mesmo tempo. Não há nada de errado nesta conduta.
Existem, inclusive, combinações já prontas no mercado. As mais
comuns:
Jacke
DIURÉTICO É TUDO IGUAL?

Hidroclorotiazida + Amilorida
(Moduretic®)
Hidroclorotiazida + Espironolactona
(Aldazida®, Ondolen®)
Jacke

• Mas, apesar do mecanismo de ação distinto, todos eles apresentam
uma característica em comum: aumentam a eliminação de sódio (sal)
e água pela urina.
• Os diuréticos agem primariamente aumentando a excreção de sódio.
Como não podemos urinar sal, o rim aumenta a quantidade de água
excretada para poder diluir e eliminar esse sódio todo na urina.
Jacke

3 PRINCIPAIS CLASSES E SUAS INDICAÇÕES

Selma
DIURÉTICOS DE ALÇA
• Os fármacos pertencentes a esse
grupo de diuréticos inibem a
atividade do simportador de Na+
- K+ - 2Cl- no ramo ascendentes
espessos da alça de Henle; por
este motivo, também são
chamados de diuréticos de alça.

Mecanismo e local de Ação
• Os inibidores do simporte de Na+ - K+ - 2Cl- atuam primariamente no
ramo ascendente espesso. Aumentando a liberação de solutos para
fora da alça Henle.
• Os diuréticos de alça podem causar efeitos vasculares diretos
(Dormans et al., 1996).
Selma

Absorção e eliminação
• Furosemida;
• Bumetanida;
• Ácido etacrínico;
• Torsemida.
Cerca de 65% da furosemida são
excretados de modo inalterado na
urina, enquanto o restante é
conjugado com ácido glicurônico nos
rins.
Ligam-se extensamente às proteínas
plasmáticas, a liberação desses
fármacos nos túbulos por filtração é
limitada. Entretanto, são secretados
eficientemente pelo sistema de
transporte de ácidos orgânicos no
túbulo proximal e, portanto, atingem
seus locais de ligação no simporte de
Na+ - K+ - 2Cl- na luminal do ramo
ascendente espesso.
Selma

• Efeitos adversos
• Os efeitos adversos não relacionados com a eficácia diurética são
raros, e a maioria decorre de anormalidade do equilíbrio
hidroeletrolítico. O uso excessivo dos diuréticos de alça podem causar
depleção grave de Na+ corporal total.
• Os diuréticos de alça podem causar ototoxicidade, que se manifesta
na forma de zumbido surdez, vertigem e sensação de plenitude na
orelhas. O comprometimento auditivo e surdez são habitualmente,
mas nem sempre, reversíveis.
Selma

Uso terapêutico
• A principal utilização dos diuréticos
de alça consiste no tratamento do
edema pulmonar agudo(acúmulo
anormal de líquidos).
• O rápido aumento da capacitância
venosa, juntamente com a
acentuada natriurese, reduz as
pressões de enchimento do
ventrículo esquerdo e, dessa
maneira, alivia rapidamente o
edema pulmonar. Os diuréticos são
amplamente utilizados no
tratamento da hipertensão.
Selma

Furosemida (Lasix®)
• É o diurético mais potente.
Ex.: em pessoas normais apenas 0,4% do sódio filtrado nos rins sai na
urina, os 99,6% restantes retornam para o sangue. Com o início da
furosemida, o sódio excretado pula para 20%.
• Em particular a furosemida induz o aumento agudo de capacitação
venosa sistêmica e, dessa maneira, diminui a pressão de enchimento
do ventrículo esquerdo, efeito que pode ser mediado pelas
prostaglandinas e exige a integridade dos rins, beneficiando os
pacientes com edema pulmonar , mesmo antes do desenvolvimento
de diurese.
Selma

Indicação da furosemida:
Doenças que apresentam
retenção de sódio e líquidos
como:
• insuficiência cardíaca;
• cirrose;
• síndrome nefrótica;
• insuficiência renal.
Selma

Posologia da Furosemida
• Deve ser tomado, de preferência, duas vezes por dia. Como seu efeito
dura em média 6 horas, este deve ser o intervalo de tempo ideal
entre as duas tomadas. Se o paciente toma a primeira dose às 8h da
manhã, a segunda deverá ser às 14h. Em alguns casos ela pode ser
administrada em dose única.
Selma

Efeitos Colaterais
• Mais comuns: baixa de potássio, baixa de magnésio, desidratação,
câimbras, hipotensão, aumento do ácido úrico. Edema de rebote
pode ocorrer após suspensão súbita.
Selma

INIBIDORES DO SIMPORTE DE Na+
- Cl – (diuréticos tiazídicos e
semelhantes a eles)

2) Diuréticos Tiazídicos –
• Hidroclorotiazida (Drenol®);
• Clortalidona (Higroton®, Hygroton®);
• Indapamida (Natrilix®, Indapen®, Fludex®, Vasodipin®).
Ednaldo
DIURÉTICOS TIAZIDICO E SEMELHANTES A
ELES

• Tiazídicos: promovem uma diurese menor que a furosemida, por
terem um efeito que dura até 24h, a perda de sódio e água acaba
sendo constante.
• São os diuréticos mais indicados na hipertensão, além de diminuir o
sódio, também tem ação vasodilatadora.
• Se não houver contra-indicações, os tiazídicos devem ser a primeira,
ou no máximo, a segunda escolha no tratamento da hipertensão.
Ednaldo
ELES

Efeitos Colaterais dos Tiazídicos:
• Os efeitos secundários são idênticos aos da Furosemida, com os
seguintes efeitos colaterais adicionais:
- aumento do colesterol,
- glicose no sangue,
- perda excessiva de sódio, principalmente em idosos.
• Os benzotiazídicos foram sintetizados com o propósito de aumentar a
potencia dos inibidores da anidrase carbônica. E também os
benzotiadiazidicos aumentam predominantemente a excreção de
NaCl, um efeito independente da inibição da anidrase carbônica.
Ednaldo
ELES

Efeitos sobre a excreção urinaria
• Também são inibidores fracos da anidrase carbônica, efeito que
aumenta a excreção de HCO3- e fosfato e provavelmente é
responsável pelos seus efeitos fracos sobre o túbulo proximal.
• Os diuréticos tiazídicos podem causar magnesúria discreta por um
mecanismo que ainda não esta bem esclarecido.
Obs: O uso a longo prazo de diuréticos tiazidicos pode causar
deficiência de magnésio, em particular no individuo idoso ( Wilcox,
1999).
Ednaldo
ELES

Efeitos sobre a hemodinâmica renal: Como os tiazídicos atuam em um
ponto depois da mácula densa, exercem pouca ou nenhuma influencia
na RTG.
Outras ações:
• Absorção e eliminação: a potencia relativa, a biodisponibilidade oral,
a meia-vida plasmática e a via de eliminação dos inibidores do
simporte de Na+-Cl-.
• Aligação às proteínas plasmáticas varia de modo considerado entre os
diuréticos tiazídicos, e esse parâmetro determina a contribuição da
filtração para a liberação tubular de um tiazídicos especifico.
Ednaldo
ELES

ELES
Toxicidade e efeitos adversos
• semelhança dos diuréticos de alça;
• anormalidade do equilíbrio
hidreletrolitico (efeitos conhecidos
mais graves);
• redução do volume extracelular;
• hipotensão, hipopotassemia,
hiponatremia, hipocloremia, alcalose
metabólica, hipomagnesemia,
hipercalcemia e hiperuricemia.
Ednaldo

Usos terapêuticos
• Tratamento do edema associado a insuficiência cardíaca congestiva;
• Doença hepática (cirrose hepática)
• Renal (síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica e
glomerulonefrite aguda).
Os diuréticos tiazídicos diminuem a pressão arterial em pacientes
hipertensos ao aumentar a inclinação da relação entre pressão renal e
natriurese (Saito e Kimura, 1996), razão pela qual são largamente
utilizados no tratamento da hipertensão, isoladamente ou em
associação a outros anti-hipertensivos.
Ednaldo
ELES

INIBIDORES DOS CANAIS DE Na+
DO EPITÉLIO RENAL (diuréticos
poupadores de K+)

3) Diuréticos poupadores de potássio –
• Espironolactona (Aldactone®, Spiroctan®, Diacqua®);
• Amilorida;
• Triantereno.
Kaira
DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO

• Este tipo de diuréticos irá atuar nos túbulos distais, nomeadamente
sobre os receptores da aldosterona, e terá uma ação significativa na
prevenção da perda de potássio.
• Estes são também indicados para a insuficiência cardíaca congestiva.
Normalmente, este diurético é utilizado combinado com os outros
dois diuréticos.
Kaira

Contra-Indicação
• Insuficiência renal avançada. São
muitos usados em associação
com outros diuréticos.
• A espironolactona por inibir o
hormônio aldosterona, que
quando aumentado, piora a
insuficiência cardíaca e a cirrose.
Nesse caso, ela é muito usada
nessas 2 doenças junto com a
furosemida.
Kaira

Efeitos efeitos colaterais
• Mais comuns da
espironolactona: são o aumento
do potássio, ginecomastia,
aumento de pelos e alterações
menstruais.
Kaira

Indicações dos diuréticos
– Insuficiência cardíaca
– Insuficiência renal
– Cirrose
– Hipertensão
– Síndrome nefrótica
– Hipercalemia ou hipocalemia (K+ elevado e baixo respectivamente)
– Diabetes Insipidus nefrogênico (Não confundir com diabetes mellitus)
– Quadros edematosos (inchaços)
– Edema cerebral
– Glaucoma
Kaira

Mecanismo e local de ação
• Os dados disponíveis sugere que
o triantereno e a amilorida têm
mecanismo de ação semelhante.
• A ativação do eixo renina-
angiotensina-aldosterona por
diuréticos também contribui
para a a excreção de K+ e de H+
induzida por diuréticos.
Kaira

Efeitos sobre a excreção urinária
• Como a parte terminal do túbulo distal e o ducto coletor tem uma
capacidade limitada de reabsorver solutos, o bloqueio dos canais de
Na+ nessa parte do néfron aumenta apenas ligeiramente a taxa de
excreção de Na+ e Cl-.
• A contração do volume pode aumentar a reabsorção do acido úrico
no túbulo proximal; por conseguinte, a administração crônica de
amilorida e triantereno pode diminuir a excreção de acido úrico.
Kaira

Efeitos sobre a hemodinâmica
renal
• A amilorida e o triantereno
exercem pouco ou nenhum
efeito sobre a hemodinâmica
renal e não alteram o RFG.
Kaira
ritmo de filtração glomerular

Absorção e eliminação
• A amilorida é eliminada predominantemente pela excreção urinaria
do fármaco inalterado. O triantereno sofre metabolismo extenso em
um metabolito ativo. Por conseguinte, a toxidade do triantereno pode
ser intensificada na presença de hepatopatia e na insuficiência renal.
Kaira

Toxicidade, efeitos adversos, contra-indicacoes, interações
medicamentosas
• O efeito adverso mais perigoso dos inibidores dos canais de Na+
consiste em hiperpotassemia, que pode ser potencialmente fatal.
Kaira

Usos terapêuticos
• Em virtude, a natriurese excreta induzida pelos inibidores dos canais
Na+, esses fármacos raramente são empregados isolados no
tratamento do edema ou da hipertensão.
Kaira

• Estes medicamentos são constituídos por substâncias de natureza
hidrofílica, que através da pressão osmótica, irão impedir a
reabsorção de vários minerais, entre eles o sódio, mas também da
água.
• O diurético mais utilizado é o Manitol. Os seus efeitos secundários
passam sobretudo por dores de cabeça, náuseas e Hiponatrêmia.
Danuza
DIURÉTICOS OSMÓTICOS

• Os diuréticos osmóticos impedem o volume de liquido extracelular,
diminui a viscosidade do sangue e inibem a liberação de renina.
• As prostaglandinas podem contribuir para a vasodilatação renal e a
eliminação medular induzidas pelos diuréticos osmóticos.
• O principal local de ação desses agentes.
Danuza

Efeito sobre a excreção: Os diuréticos osmóticos aumentam a excreção
urinaria de quase todos os eletrólitos, incluindo Na+,K+, Ca2+, Mg2+, Cl- e
fosfato.
Absorção e eliminação: Biodisponibilidade oral, a meia vida plasmática, a via
de eliminação dos quatro diuréticos osmóticos atualmente disponíveis:
• Glicerina
• Isorssobida
• Manitol
• Ureia
Danuza

Toxicidade, efeitos adversos,
contra-indicações, interações
medicamentosas:
Os diuréticos osmóticos
distribuem-se no liquido
extracelular e contribuem para a
osmolalidade extracelular.
Por conseguinte, a água é
removida dos compartimentos
intracelulares e ocorre expansão
do volume de liquido extracelular.
Danuza

Contra-indicação
• Pacientes com anuíra devido a doença renal grave;
A uréia pode causar trombose ou dor se houver extravasamento e não
deve ser administrada a pacientes com comprometimento da função
hepática, devido ao risco de elevação dos níveis sanguíneos de amônia.
• O manitol quanto a ureia estão contra-indicados para pacientes com
sangramento craniano ativo.
Danuza

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