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- 3. 35 45 55 65 50 Pré Menopausa Pós Menopausa Peri Menopausa 35 35 menopausa Estrógeno Progesterona Alterações Menstruais Fogachos Atrofia Urogenital Osteoporose DCV 1 2 3 4 Climatério : Cronologia dos Sintomas Zain A.Fertil Steril.2014:101(4) Mirkin S et al.Menopause 2014: 22(3)
- 4. 35 45 55 65 50 Pré Menopausa Pós Menopausa Peri Menopausa 35 35 menopausa Estrógeno Progesterona Alterações Menstruais 1 NECESSIDADES HORMONAIS NO CLIMATÉRIO Progestógeno 10 dias p/ mes 15-25 dia do CM NAMS - Position Statement .Menopause 2012 : 19,(3):257/271 PARDINI DP. Arq Bras Endocrinol & Metab 2014:58 (2)
- 6. Progestágenos Qual usar? Efeitos anti- androgênicos parciais Ciproterona Clormadinona Dienogeste Agonistas puros Trimegestona Progesterona Diidrogesterona Efeitos androgênicos parciais Levonorgestrel NETA Desogestrel Norgestrel Gestodeno Efeitos anti- glicocorticóides parciais Drospirenona Efeitos anti- estrogênicos parciais Levonorgestrel Efeitos estrogênicos parciais NETA Efeitos glicocorticóides parciais MPA Megestrol
- 7. Progestógenos : Doses e Vias de Administração Oral Doses Progesterona Micronizada 100-200mg/dia Acetato de Medroxiprogesterona 1,5-2,5-5,0-10mg/dia Acetato de Ciproterona 50-100mg/dia Acetato de noretisterona 0,35-0,5-0,7-1,0mg/dia Acetato de Nomegestrol 2,5-5,0mg/dia Didrogesterona 5-10mg/dia VAGINAL Progesterona micronizada 100-200mg/dia SISTEMA INTRAUTERINO Levonorgestrel 52mg/5a (Myrena ) 19,5mg/5a (Kyleena) IMPLANTE Etonodesogestrel 68mg (Implanon) PARDINI DP. Arq Bras Endocrinol & Metab 2014:58 (2) Didrogesterona Progesterona Micronizada
- 8. 35 45 55 65 50 Pré Menopausa Pós Menopausa Peri Menopausa 35 35 menopausa Estrógeno Progesterona 1 NECESSIDADES HORMONAIS NO CLIMATÉRIO Fertilidade ACO c/ E2 ACO baixas doses ACO P isolado Anticoncepção SIU Fogachos Zain A.Fertil Steril.2014:101(4)
- 9. Estrógeno Progestágeno Sangramento Esquemas Terapêuticos Cíclico Sequencial Intermitente Contínuo Isolado 1 25 15 30 90 120 25 15
- 10. North American Menopause Society. The 2012 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2012;19:257–71
- 11. Contínua Cíclica Dose E+P P E Intermitente Vias de Administração Via ñ Oral Via Oral
- 12. ESTRÓGENO VO TROMBOEMBOLISMO HIPERTENSÃO ⬆︎ TRIGLICÉRIDES ⬆︎ HDL-COLESTEROL COLELITIASE O’Connel MB.J Clin Pharmacol 1995;35(9Suppl)
- 13. VIA ORAL VIA NÃO ORAL Decisão da Paciente Hipertensão Arterial Risco de Trombose Venosa Fumante Litíase Biliar Diabetes Hipertrigliceridemia LDL Colesterol ⬆︎ ⬆︎ HDL Colesterol ⬇︎ ⬇︎
- 14. Estrogênios : Vias de Administração • VIA ORAL •VIA NÃO ORAL - Percutânea E2 - Transdérmica E2 ; E2+P - Vaginal E2 ; P ; E3 - Injetável - Implante P( Etonogestrel) - E2 ; E2+P
- 15. Creme Dose Nome Comercial Estriol 5mg/dia Ovestrion, Steele, Estriopax Promestriene 10mg Colpotrofine, Antrofi Hidratante Ac Policarbofílico 1mg/dia Vagidrat Pilula Estradiol Hemi-hidratado 1cp=10ug Vagifen 10ug Tratamento Local-Vaginal Menopause 2007;14(3);357-69 Sturdee DW. Climateric ,2010
- 16. Contínua Cíclica Dose E+P P E Intermitente Vias de Administração Via ñ Oral Via Oral
- 17. Oral Standart Baixa Ultra baixa Estrogenios Conjugados 0,625mg/dia 0,3mg/dia Estradiol 2,0mg/dia 1,0mg/dia Estradiol +P 2mgE2+ AC 2mgE2+Nor 1mgE2 +DHG/TMG/Nor 0,5 E2 + Nor Valerato de Estradiol+P 2,0mg/dia +LVN Valerato de Estradiol 2.0mg 1mg Transdérmico/Percutaneo 17-B - Estradiol Adesivo 50-100µg/dia 25µg/dia 17B -E2 + P 50E2 + 35Nor !7-B-Estradiol Gel 1,0-1,5mg/dia 0,5/075mg/dia Vaginal (creme/ ovulo/cp) Estradiol 10ug/cp Estriol 10mg/ml/dia - 10mg (0vulo) Promestrieno 10mg/ml/dia - 10mg (0vulo) Estrogênios : Doses e Vias de Administração PARDINI DP. Arq Bras Endocrinol & Metab 2014:58 (2) • FOP • ♀ < 50a • ♀ 50-60a • S/ comorbidades Menopausa>5a ♀ > 60a ♀ c/ comorbidades < Efeitos colaterais >Tolerabilidade < Sangramento >Aderencia
- 18. Príncípios Fundamentais da Terapia Hormonal na Menopaus Mulheres Diferentes Hormônios Diferentes Objetivos Diferentes INDIVIDUALIZAÇÃO
- 23. Via ñ Oral Via Oral Contínua Cíclica Dose Convencional Baixa Dose CASO I CASO I E+P P E Intermitente
- 24. Estrógeno Progestágeno Sangramento Esquemas Terapêuticos Cíclico Sequencial Contínuo Isolado 1 25 15 30 90 120 25 15
- 25. • 48a , irregularidade menstrual há cerca de 6m. • Refere irritabilidade e flutuação do humor. • Sem outras queixas, sem comorbidades CASO 1
- 26. • 48a , irregularidade menstrual há cerca de 6m. • Refere irritabilidade e flutuação do humor. • Sem outras queixas, sem comorbidades CASO 1 HD : Climatério Melhor opção terapêutica : Progestógeno ACO CASO 2 • 51a , amenorréia há 1a. • Refere irritabilidade ,insônia e muitos fogachos (2-3/dia) • Sem outras queixas, sem comorbidades HD: Menopausa Melhor opção terapêutica : E+P
- 27. Progestógenos : Doses e Vias de Administração Oral Doses Progesterona Micronizada 100-200mg/dia Acetato de Medroxiprogesterona 1,5-2,5-5,0-10mg/dia Acetato de Ciproterona 50-100mg/dia Acetato de noretisterona 0,35-0,5-0,7-1,0mg/dia Acetato de Nomegestrol 2,5-5,0mg/dia Drospirenona 1-2mg/dia Dienogest 2mg/dia Didrogesterona 5-10mg/dia Norgestimato 90mcg 3/3dias Trimegestona 0,5mg/dia TRANSDÉRMICA Acetato de noretisterona ( Patch) 0,15-0,25mg p/dia VAGINAL Progesterona micronizada 100-200mg/dia SISTEMA INTRAUTERINO Levonorgestrel 52mg/5a (Myrena ) 19,5mg/5a (Kyleena) PARDINI DP. Arq Bras Endocrinol & Metab 2014:58 (2) * não disponíveis no Brasil * * * * Acetato de Medroxiprogesterona Acetato de Nomegestrol Didrogesterona Progesterona Micronizada
- 28. ‣ Bca, 51 a , última menstruação há 13 meses. ‣ Fogachos intensos há 1 ano, várias vezes ao dia e acordando-a pelo menos 3 vezes à noite , com piora nos últimos 6m Caso Clínico 1 ‣ Não apresenta nenhuma contra indicação p/ TH ‣ Tem útero e foi amplamente informada a cerca dos riscos e benefícios da TH
- 29. Take Home Message • Mulheres histerectomizadas devem realizar a reposição hormonal com estrogenio isolado na m • A associação da progesterona ao estrógeno na THM tem sua única indicação na proteção end • A associação da progesterona ao estrógeno na THM não altera a proteção cardiovascular , ga • A associação da progesterona ao estrógeno na THM aumenta o risco de cancer de mama com • A associação da progesterona natural ou dreidrogesterona ao estrógeno na THM parece não a ão do estrogeno por via não oral confere risco de tromboembolismo e DCV menor qdo com
- 30. Oral Standart Baixa Ultra baixa Estrogenios Conjugados 0,625mg/dia 0,3mg/dia Estradiol 2,0mg/dia 1,0mg/dia 0,5mg/dia Valerato de Estradiol 2,0mg/dia 1,0mg/dia Estriol 2-6mg/dia Transdérmico 17-B - Estradiol Adesivo 50-100µg/dia 25µg/dia !7-B-Estradiol Gel 1,0-1,5mg/dia 0,5mg/dia Vaginal( creme e ovulo) Estradiol 10ug Estriol 1,0mg /dia Estrogênios : Doses e Vias de Administração PARDINI DP. Arq Bras Endocrinol & Metab 2014:58 (2)
- 31. Progestágenos Porque usar? A indicação primária da associação da P ao E é evitar o Ca de endométrio. Todas as mulheres com útero devem usar. Exceto quando o uso do E for vaginal ou forem usadas doses ultra baixas de E aprovadas para prevenção de perda óssea(A) Qual usar? Considerações Segurança Efeitos anti- androgênicos parciais Ciproterona Clormadinona Dienogeste Agonistas puros Trimegestona Progesterona Diidrogesterona Efeitos androgênicos parciais Levonorgestrel NETA Desogestrel Norgestrel Gestodeno Efeitos anti- glicocorticóides parciais Drospirenona Efeitos anti- estrogênicos parciais Levonorgestrel Efeitos estrogênicos parciais NETA Efeitos glicocorticóides parciais MPA Megestrol A incidência de Ca de Mama é maior na associação E+P do que na E isolada
- 32. Oral Standart Baixa Ultra baixa Estrogenios Conjugados 0,625mg/dia 0,3mg/dia Estradiol 2,0mg/dia 1,0mg/dia 0,5mg/dia Valerato de Estradiol 2,0mg/dia 1,0mg/dia Estriol 2-6mg/dia Transdérmico 17-B - Estradiol Adesivo 50-100µg/dia 25µg/dia !7-B-Estradiol Gel 1,0-1,5mg/dia 0,5mg/dia Implante Sub Cutâneo 25mg cd 6 meses Vaginal( creme e ovulo) Estrogenio Conjugado 0,625mg/dia Estriol 1,0-2,0 mg /dia Estrogênios : Doses e Vias de Administração PARDINI DP. Arq Bras Endocrinol & Metab 2014:58 (2)
- 33. Progestógenos : Doses e Vias de Administração Oral Doses Progesterona Micronizada 100-200mg/dia Acetato de Medroxiprogesterona 1,5-2,5-5,0-10mg/dia Acetato de Ciproterona 50-100mg/dia Acetato de noretisterona 0,35-0,5-0,7-1,0mg/dia Acetato de Nomegestrol 2,5-5,0mg/dia Drospirenona 1-2mg/dia Dienogest 2mg/dia Didrogesterona 5-10mg/dia Norgestimato 90mcg 3/3dias Trimegestona 0,5mg/dia TRANSDÉRMICA Acetato de noretisterona ( Patch) 0,15-0,25mg p/dia VAGINAL Gel de Progesterona 45-90mg/dia Progesterona micronizada 100-200mg/dia SISTEMA INTRAUTERINO Levonorgestrel 20mcg/dia /5anos PARDINI DP. Arq Bras Endocrinol & Metab 2014:58 (2) * não disponíveis no Brasil * * * * Acetato de Medroxiprogesterona Acetato de Nomegestrol Didrogesterona Progesterona Micronizada
- 34. Hormone Therapy and breast cancer risk 10 years after WHI Gompel A, Santen RJ E P
- 35. Convincing evience from both clinical trials and epidemiological studies indicates that combined estrogen-progestogen therapy confers a higher risk of breast cancer compared to estrogen monotherapy. Concerning the different types of progestogens, data from large observational studies suggest that natural progesterone and dydrogesterone are associated with a lower risk of breast cancer compared with the other progestins Maturitas 77 (2014) 311-317
- 36. Progestágenos Porque usar? A indicação primária da associação da P ao E é evitar o Ca de endométrio. Todas as mulheres com útero devem usar. Exceto quando o uso do E for vaginal ou forem usadas doses ultra baixas de E aprovadas para prevenção de perda óssea(A) Qual usar? Considerações Segurança Efeitos anti- androgênicos parciais Ciproterona Clormadinona Dienogeste Agonistas puros Trimegestona Progesterona Diidrogesterona Efeitos androgênicos parciais Levonorgestrel NETA Desogestrel Norgestrel Gestodeno Efeitos anti- glicocorticóides parciais Drospirenona Efeitos anti- estrogênicos parciais Levonorgestrel Efeitos estrogênicos parciais NETA Efeitos glicocorticóides parciais MPA Megestrol A incidência de Ca de Mama é maior na associação E+P do que na E isolada 36