1) O documento discute conceitos e causas de infertilidade, incluindo epidemiologia, propedêutica do casal infértil e exames necessários para avaliação. 2) É abordada a definição de infertilidade, fatores de fecundabilidade e fecundidade, causas de infertilidade masculina e feminina e exames como espermograma e ultrassonografia. 3) Também são apresentados valores de referência para exames, como espermograma, dosagens hormonais e métodos diagnósticos como histerossalpingograf

1. PROPEDÊUTICA BÁSICA DO CASAL INFÉRTIL Condutas em Infertilidade Clínica Pró-Criar Reprodução Assistida Belo Horizonte – MG Brasil

2. Conceitos Infertilidade Ausência de concepção após 1 ano de tentativa, sem a utilização de um método contraceptivo (10 - 15%), ou de levar uma gestação ao fim. Obs.: 2 anos (ESHRE) Fecundabilidade É a probabilidade de se alcançar uma gestação em um ciclo menstrual (em torno de 20%). Fecundidade É a capacidade de se alcançar uma gestação a termo em um ciclo menstrual (em torno de 15%).

3. Epidemiologia Guttmacher Classic Table - JAMA 161: 855, 1956 Probabilidade de se alcançar uma gestação em função do tempo de exposição Meses de exposição % de gravidez 3 meses 57% 6 meses 72% 1 ano 85% 2 anos 93%

4. Causas de infertilidade Casal Mulher Fator Tubo-peritoneal 40% Fator Ovulatório 40% Outros 10% Inexplicada 10% Fator Ovulatório 15% Fator Tubo-Peritoneal 35% Fator Masculino 35% Outros 5% Inexplicada 10%

5. Propedêutica ANAMNESE Fatores Prognósticos Idade Tempo de Infertilidade:  3 anos Infertilidade 1ª / 2ª

6. Epidemiologia Incidência de infertilidade por grupo etário de 15 - 24 anos 4 % de 25 - 34 anos 13 % de 35 - 44 anos 30 % Explicações populacionais para o aumento da incidência de infertilidade Casamentos mais tardios Mudança no papel social da mulher Adiamento da maternidade Condições sócio-econômicas desfavoráveis Disponibilidade de contraceptivos e maior utilização

7. Epidemiologia Idade e Reprodução Nº Oócitos Nascimentos Gravidez/Mês

8. Epidemiologia CDC, 2001

9. Propedêutica Tempo de Infertilidade Maior chance de gravidez até 2 anos A partir do terceiro ano diminui bastante Após 3 anos, cerca de 1 a 3% ao mês (Hull et al., 1985)

10. Propedêutica do fator masculino – 35% Anamnese Trauma testicular Criptorquidia Varicocele Diabetes mellitus Caxumba Doenças infecciosas (DST, orquite, TBC) Doenças crônicas (insuficiência renal e hepática) Fibrose cística Medicamentos / drogas

11. Propedêutica do fator masculino ESPERMOGRAMA Valores Normais para a avaliação seminal (OMS - 1992) Volume ≥ 2,0 ml pH 7,2 - 8,0 Concentração ≥ 20.000.000 Contagem Total ≥ 40.000.000 por ejaculado Motilidade > 50% com progressão linear (tipos A e B); > 25% de progressão rápida (tipo A) Morfologia * ≥ 30% formas normais Vitalidade ≥ 75% de vivos Leucócitos < 1 x 10 6 /ml

12. Oligospermia < 20.000.000/ml Astenospermia < 50% com progressão linear (A+B) < 25% de progressão rápida (A) Teratospermia * < 30% de sptz com morfologia normal Oligoastenoteratospermia 3 variáveis alteradas Azoospermia ausência de sptz no ejaculado Aspermia ausência de ejaculado * O ideal é utilizar a morfologia estrita de Kruger ESPERMOGRAMA Pelo menos 2 análises do sêmen – intervalo 1 a 3 semanas 72 a 84 dias para espermatogênese Abstinência de 2 a 5 dias Análise dentro de 1 hora

13. Morfologia Estrita (Kruger) – avalia cabeça, acrossomo, pescoço, peça intermediária, cauda Normal (N) : > 14% de formas normais Good (G) : De 4 a 14% de formas normais Poor (P) : < que 4% de formas normais ESPERMOGRAMA Vawda et al., 1996 Melhor para predição de taxa de fertilização

14. Propedêutica do fator tubário – 35% HISTEROSSALPINGOGRAFIA Deve ser realizada 2 a 5 dias depois do término da menstruação (fase folicular) Contraste iodado Risco de infecção – 1 a 3% Lashen, 2004 Anamnese Dismenorréia progressiva Cirurgias anteriores, principalmente pélvicas História de internações com dor pélvica, DIP

15. Fator Tubo-Peritoneal Histerossalpingografia S/ Alterações Alterada Fator excluído (?) Vídeo-Laparoscopia Sensibilidade – 65% Especificidade – 83% Swart et al., 1995

16. Propedêutica do fator ovulatório – 15% Anamnese Amenorréia / oligomenorréia Sangramento uterino anormal Presença de muco, TPM e dismenorréia não progressiva Galactorréia / hiperprolactinemia Tireoidopatia Diabetes mellitus Anorexia nervosa Hirsutismo / acne (hiperandrogenismo) Peso, IMC Obesidade Atividade física intensa Estress emocional

17. Propedêutica do fator ovulatório ULTRA-SONOGRAFIA Iniciar em torno do 10 º dia Realizar a cada 2 dias Avaliar o recrutamento folicular e seu desenvolvimento/crescimento. Acompanhar o desenvolvimento do endométrio e suas transformações.

18. Propedêutica do fator ovulatório Na ausência de um método ideal, a dosagem sérica de progesterona na fase lútea intermediária parece ser o método com melhor relação custo-benefício. Realizar 7 dias antes da data provável da próxima menstruação Mais de uma dosagem deve ser realizada para confirmar o pico de P. Valores que sugerem ovulação - superior a 10 ng/ml DOSAGEM SÉRICA DE PROGESTERONA

19. Propedêutica do fator ovulatório DOSAGENS HORMONAIS - FSH: - ideal < 8 mIU / ml - ruim entre 10 e 15 mUI/ml - catastrófico > 15 mUI/ml - Estradiol: < 50-70 pg/ml - Prolactina TSH Casos Especiais: Hormônio Anti-Mulleriano (HAM): - 1,2 – 9,6

20. Propedêutica do fator uterino Ultra-som Histerossalpingografia Histeroscopia Histerossalpingografia, Ultra Som S/ Alterações Alterada Histeroscopia

21. 1º 7º 14º 21º 26º 3º 28º HSG FSH, LH, TSH Estradiol Prolactina P. U.S. Transvaginal Espermograma 23º Propedêutica básica