Este documento é uma Permissão para Trabalhos Especiais (PTE) que descreve as atividades de trabalho, os riscos envolvidos e as medidas de segurança a serem tomadas. A PTE deve ser assinada por todos os envolvidos na atividade para que o trabalho possa ser iniciado de forma segura.

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Resp. Técnico: Ismael Dias de Almeida Nº 0001 Página 1 de 1
Recomendações Gerais
1 – Siga rigorosamente as recomendações relativas às atividades / tarefas a serem executadas
2 – A Segurança do Trabalho da contratante só deve ser acionada para liberação da atividade após a Seg. da Contratada
fazer a inspeção.
3 – Para liberação da área para trabalho cópia da(s) APT(s) assinada(s) deve(m) estar anexada(s) ao formulário da PTE
4 – Esta PTE é válida somente quando assinada por todos constantes no formulário.
5 – A inspeção para liberação será feita baseada no planejamento da atividade e na análise de riscos que devem estar
anexadas ao formulário
Contratada: Data:
Área: Contrato: Gerente da Área:
Data Início: Data Fim:
Tipo de Trabalho Especial:
Içamento e Movimentação de Carga Espaço Confinado Outros
Testes Radioativos Substâncias Perigosas Escavações
Eletricidade Trabalho em Altura Incêndio / Explosão
Trabalho a ser executado:
Local / Equipamento onde será executado:
Coordenador: Assinatura
Supervisor:
Seg. Trabalho Contratada: Assinatura(s)
Seg. Trabalho Contratante:
Encarregado(s) Assinatura(s)
01)
02)
03)
04)
05)
06)
07)
Comentários do(s) encarregado(s):
(relatar fatos relevantes referentes a segurança, ocorridos durante a execução do trabalho, no final da atividade)
EQUIPE DE TRABALHO: Uma Duas Mais de duas

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Tipo de Trabalho Especial
Itens a serem verificados - assinalar com:
S = sim; N = não; NA = não se aplica
Outras recomendações
I
CCC
FSL
Realizou check-list
Área de trabalho isolada e sinalizada
Distância da área restrita atende a faixa de tensão
Realizou plano Rigging
Existe atividade sobreposta / movimentação sobre pessoas
Foi aplicado o teste de resistência (compactação do solo)
MOVIMENTAÇÃO DE CARGA
O profissional que avaliou o teste é habilitado/capacitado
Existe laudo junto ao dossiê na frente de trabalho
Todas as válvulas foram fechadas, travadas e trangueadas

3. Instalado flange cego
Realizado a medição de concentração da substância
Todos empregados têm conhecimento da APT
SUBSTÂNCIAS PERIGOSAS
Os equipamentos de proteção EPI's estão disponíveis
Área de trabalho foi isolada e sinalizada
Verificar estabilidade / travamento de andaimes, escadas e
pranchões de madeira, providos de corrimão, rodapés e
guarda-corpo
As escadas foram inspecionadas
Área de trabalho foi isolada e sinalizada
Avaliar possibilidade de queda de objeto sobre pessoas e
equipamentos
Empregados fazem uso do cinto de segurança tipo alpinista
TRABALHO EM ALTURA Corda / cabo de segurança e trava-queda
Luva isoladora testada e disponível
Equipamentos de testes ELÉTRICOS disponíveis
Sistema de aterramento providenciado
Empregados habilitados e devidamente treinados
Todos os EPI´s estão disponíveis no local e serão utilizados
ELETRICIDADE Todos empregados têm conhecimento da APT
Equipamento de escavação nivelado e mantido a uma
distância regular da cava
Área iluminada adequadamente
Escoramento providenciado
Tubulações e cabos subterrâneos identificados
Área de trabalho foi isolada e sinalizada
ESCAVAÇÕES Instalado meios de saída
Vasilhames desgaiseificados adequadamente
Instalado anteparo de faíscas e fagulhas
Verificado o nível de explosividade no local
O equipamento está despressurizado, drenado, purgado e
flangeado
Providenciado extintor de incêndio local
Área de trabalho foi isolada e sinalizada
INCÊNDIO / EXPLOSÃO Todos empregados têm conhecimento da APT
Verificado o nível de explosividade do local
Local interno limpo
Iluminação local a prova de explosão
Ventilação do local providenciada
As ferramentas a serem utilizadas não geram faíscas
ESPAÇOS CONFINADOS Providenciado vigia treinado e orientado na parte externa
OUTROS
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