Este documento fornece um relatório de avaliação de fichas de equipamentos de proteção individual (EPI). Ele lista itens como o número total de funcionários, fichas de EPI encontradas e faltantes, e verifica se os EPI descritos nas fichas são adequados às funções e trocados periodicamente.

1. 1
Avaliação Fichas de EPI
Gerência:
Data:
Avaliadores:
Localização das fichas de EPI:
ITENS PARÂMETROS REFERENTES AS FICHAS QUANTIDADE
01 Total de empregados na gerência:
02 Total de fichas de EPI encontradas:
03 Total de empregados sem fichas:
04 Total de fichas de EPI avaliadas ( amostragem ):
05 Total de fichas faltando assinatura dos empregados:
06 Total de fichas sem C.A.
PARÂMETROS REFERENTES AOS EPI SITUAÇÃO
Os EPI descritos nas fichas são adequados à função de acordo
SIM NÃO
com o quadro sinótico?
Os EPI são trocados periodicamente? SIM NÃO
AVALIAÇÃO FINAL
Observações:

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Lista de Verificação
Itens a avaliar Não Sim N.A
01 Todas as fichas de EPI tem C.A registrado?
02 Todos os empregados têm capacete registrado em ficha de EPI?
03 Todos os empregados têm registrado em ficha de EPI o calçado
de segurança.
04 Todos os empregados receberam o protetor auditivo de acordo
com função?
05 Todos os empregados têm registrado em sua ficha de EPI o
óculos de segurança?
Obs.: De acordo com a função.
06 Os mecânicos/ soldadores e eletricistas que executam atividades
em contato com óleos e graxas estão adquirindo o creme de
proteção para a pele?
Obs.: Avaliar fornecimento de pelo menos um pote a cada dois
meses.
07 Os mecânicos estão adquirindo luvas e há troca periódica deste
EPI.
Obs.: pelo menos um par de luvas a cada dois meses.
08 Todos os mecânicos/ soldadores e eletricista que executam
trabalhos em altura têm registrado em sua ficha de EPI o cinto de
segurança tipo paraquedista/ alpinista?
Obs.: Na execução de atividades acima de 2 metros de altura
deverá ser utilizado o cinto de segurança fixado em local
adequado, independente da função.
09 Todos os soldadores/maçariqueiros têm registrado em sua ficha
de EPI todos equipamentos exigidos?
Obs.: Avental com mangas / capuz / máscara de solda / óculos
para corte / perneira / máscara contra fumos metálicos.
10 Os laboratoristas têm registrado em ficha a luva de látex para
manuseio de produtos químicos?
Obs.: Pelo menos um par de luvas a cada dois meses.
Em caso de haver registro “Não” identificar a não conformidade no campo “Observações”.
RESPONSÁVEL PELA GERÊNCIA
Assinatura: Matrícula: