Este documento é uma permissão para trabalhos especiais (PTE) que descreve as atividades, equipamentos de proteção individual (EPI) necessários e assinaturas dos responsáveis para garantir a segurança ao realizar trabalhos em locais perigosos.

1. PTE – PERMISSÃO PARA
TRABALHOS ESPECIAIS
Recomendações Gerais
1 – Siga rigorosamente as recomendações relativas às atividades / tarefas a serem executadas
2 – Antes de iniciar os serviços inspecione o local, uma uma APT e certifique-se que todos cuidados foram tomados
3 – Esta PTE é válida somente quando assinada pelo Emitente
Nome da empresa Gerência: Data:
CONTRATADA (Nome):
Hora Início: Hora Fim:
Tipo de Trabalho Especial: Outros
Testes Radioativos Substâncias Perigosas Escavações
Eletricidade Trabalho em Altura Incêndio / Explosão
Trabalho a ser executado:
EPI necessários para executar a atividade:
Local / Equipamento onde será executado:
Nome do Emitente: Assinatura
Responsáveis pela(s) equipe(s) Assinatura(s)
01)
02)
Nome(s) do(s) executante(s) Assinatura(s)
01)
02)
03)
04)
05)
06)
07)
08)
09)
Comentários do(s) executante(s):
(relatar fatos relevantes referentes a segurança, ocorridos durante a execução do trabalho)

2. PTE – PERMISSÃO PARA
TRABALHOS ESPECIAIS
Tipo de Trabalho Itens a serem verificados - assinalar com:
Outras recomendações
Especial S = sim; N = não; NA = não se aplica
Realizado cálculo para determinar área restrita
Área de trabalho isolada e sinalizada
Distância da área restrita atende norma da CNEN
Monitor de radiação está no local e aferido
Empregados executantes da tarefa estão portando filmes
Supervisor de radioproteção está presente no local
Equipamentos de resgate de fonte estão no local
TESTES RADIOGRÁFICOS
Foi feito uma APT para o trabalho e todos estão cientes
Todas as válvulas foram fechadas, travadas e taqgueadas
Instalado flange cego
Realizado a medição de concentração da substância
Todos empregados tem conhecimento da APT
SUBSTÂNCIAS Os equipamentos de proteção EPI's estão disponíveis
PERIGOSAS Área de trabalho foi isolada e sinalizada
Verificar estabilidade / travamento de andaimes, escadas e
pranchões de madeira, providos de corrimão,rodapés e guarda-corpo
As escadas foram inspecionadas
Área de trabalho foi isolada e sinalizada
Avaliar possibilidade de queda de objeto sobre pessoas e equipamentos
Empregados fazem uso do cinto de segurança tipo alpinista
TRABALHO EM ALTURA Corda / cabo de segurança e trava-queda
Luva isoladora testada e disponível
Equipamentos de testes ELÉTRICOS disponíveis
Sistema de aterramento providenciado
Empregados habilitados e devidamente treinados
Todos os EPI´s estão disponíveis no local e serão utilizados
ELETRICIDADE Todos empregados tem conhecimento da APT
Equipamento de escavação nivelado e mantido a uma distância
regular da cava
Área iluminada adequadamente
Escoramento providenciado
Tubulações e cabos subterrâneos identificados
Área de trabalho foi isolada e sinalizada
ESCAVAÇÕES Instalado meios de saída
Vasilhames desgaiseificados adequadamente
Instalado anteparo de faíscas e fagulhas
Verificado o nível de explosividade no local
O equipamento está despressurizado, drenado, purgado e flangeado
Providenciado extintor de incêndio local
Área de trabalho foi isolada e sinalizada
INCÊNDIO / EXPLOSÃO Todos empregados tem conhecimento da APT
Verificado o nível de explosividade do local
Local interno limpo
Iluminação local a prova de explosão
Ventilação do local providenciada
As ferramentas a serem utilizadas não geram faíscas
ESPAÇOS CONFINADOS Providenciado vigia treinado e orientado na parte externa
OUTROS