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Modulo 21

O documento descreve um livro sobre semiologia ortopédica para médicos e peritos médicos, dividido em 25 módulos que cobrem tópicos como exame clínico ortopédico, anatomia de diferentes regiões do corpo, doenças musculoesqueléticas, radiologia e mais.

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Semiologia Ortopédica para Médico Assistente e Perito Médico Prof. Dr. José Heitor Machado Fernandes 2ª V E R S Ã O DO H I P E R T E X T O
Módulos • Módulo 1 - Semiologia Ortopédica Pericial • Módulo 2 – Termos Ortopédicos Comuns • Módulo 3 – Doença Musculoesquelética • Módulo 4 – Distúrbios Ortopédicos Gerais • Módulo 5 – Exame Clínico • Módulo 6- Marcha Humana (resumo) • Módulo 7- Exame Físico Ortopédico • Módulo 8 - Articulação Temporomandibular • Módulo 9 – Coluna Cervical • Módulo 10 – Testes Físicos Especiais • Módulo 11 – Coluna Torácica e Lombar • Módulo 12 – Articulações Sacroilíacas • Módulo 13 – Ombros • Módulo 14 – Cotovelos • Módulo 15 – Antebraços
• Módulo 16 - Punhos e Mãos • Módulo 17 - Quadril • Módulo 18 – Joelhos e Pernas • Módulo 19 – Pés e Tornozelos • Módulo 20 - Trauma Ortopédico • Módulo 21 – Radiologia do Aparelho Locomotor • Módulo 22 – Dificuldades do Exame Físico Pericial • Módulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade • Módulo 24 – Crédito de Imagens & Referências Bibliográficas • Módulo 25 – Relação de Vídeos, na Internet, sobre Exame Físico do Aparelho Locomotor • Epílogo Módulos
RADIOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Assuntos do Módulo 21 RADIOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 1- Introdução à radiologia do musculoesqueléticos (pates 1 e 2) 2- Radiologia do Trauma Esquelético (Radiografias) 3- Tomografia Computadorizada (TC) 4- Imagem Infravermelha (IR) 5- Sites de Imagem Musculoesquelética na Internet 6- Densitometria óssea 7- Cintilografia óssea 8- Ultrassom musculoesquelético (at the University of Michigan) 9- MRI Atlas Orthopedics and Neurosurgery The Spine – Springer 10- Introduction to Neuroimaging - SPINE
Acesse • Introdução à radiologia do musculoesquelético - Parte 1 • Introdução à radiologia do musculoesquelético - Parte 2 • Prof. Rogério Aguiar – Ufpr - Brasil
RADIOLOGIA DO TRAUMA DO ESQUELETO Referência: http://www.accessexcellence.org/RC/VL/
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Definição É um método diagnóstico, no qual são utilizados feixes colimadores, muito finos, de Raios X, acoplados a computadores que favoreçam imagens detalhadas de seguimentos corporais.
Além de método diagnóstico a TC também vem sendo utilizada com freqüência como método localizador para: • Biópsia • Punção • Marcador(esterotacxia) • Radiofreqüência
Histórico Roentgen 1895 1a observação do R X (observou sem conseguir explicar).
Aparelho que causava emissão de R X Papelão revestido por produtos químicos Papelão fluorescente Forma de energia radiante e invisível no qual podiam causar florescência e atravessar materiais opacos a luz Raio X SALA ESCURA
Aparelho que emite raio X Mão Papelão florescente Imagem da mão em positivo
Papel fica mais branco onde chega mais raio X Mais branco = mais fluorescente Mais negro = pouca reação do papelão
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1901 1o premio nobel em física foi dado a Roentgen
1972 Após 72 anos da descoberta do RX o físico Golldfrey Hounsfield e o médico Cormack, inventaram um novo método de formação da imagem a partir da aplicação do RX, denominaram de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA.
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Evolução Aparelhos : • 1a geração 1 detector cortes de vários minutos • 2a geração 5 a 50 detectores cortes de 6 a 20 segundos • 3a geração 200 a 600 detectores cortes de 3 a 8 segundos • 4a geração 300 a 1000 detectores cortes de 1 a 4 segundos
Os aparelhos de última geração chamados de multi-slice. Estes são compostos por mais de 1000 detectores, com tempos de cortes baixíssimos, e resoluções de imagem aumentadas, reduzindo os artefatos causados pelos movimentos respiratórios, peristaltismo e até batimentos cardíacos.
Princípios básicos na formação de imagem por TC Tubo com feixe de raio X; Movimento continuamente em círculo ao redor do paciente; RX atravessam a superfície corpórea da região examinada; Parte do RX é absorvida (sendo que tecidos corporais apresentam diferentes níveis de absorção e atenuação desses raios) , e parte restante incide sobre os detectores de radiação que se encontram localizadas do lado oposto ao momento do tubo de raio X; GANTRY
Originam-se nestes detectores , sinais elétricos diretamente proporcional ao numero de feixes do raio X; Estes sinais são quantificados e gravados nos computadores; Produção de imagens formadas por múltiplos pontos (pixels) em diferentes tons de cinzas (escala de Hounsfield). • 1000 = branco tecido ósseo (radiopaco) • 0 = agua • -1000 = negro ar (radiotranparente)
Tubo de Raio X Detectores
Radiodensidade como Função de Composição chumbo Sulfato De bário osso músculo sangue fígado água lipidios gordura ar radiopaco radiotransparente
TC axial TC helicoidal ou espiral AXIAL • Imagens em um plano transversal ao objeto a partir de um giro de 360 graus do feixe de raio X em torno de si (mesa estática). HELICOIDAL OU ESPIRAL • Rotação contínua da ampola de raio X acoplada em movimento continuo e regular em torno do paciente em cima da mesa (aquisição volumétrica) cortes de 1,0 a 10,0 mm de espessura. Reconstrução em planos diversos do transversal são também mais fidedignos.
“ PITCH ” O termo pitch é definido na TC helicoidal como distância percorrida pela mesa durante um giro de 360o dividido pela colimação do feixe de raio X.
Mesa deslocando 10 mm por segundo Espessura corte 10 mm Mesa deslocando 20 mm por segundo Espessura corte 10 mm Pitch 1:1 Pitch 2:1 Sendo assim : Pitch menor tempo de exame ou maior a área a ser estudada, porém uma redução na qualidade da imagem.
Protocolos Na maioria dos serviços radiológicos, protocolos de TC são redigidos e seguidos, detalhando a técnica mais adequada para examinar varias regiões do corpo.
PROTOCOLO Espessura/Incremento Extensão do estudo (Primeiro ao último corte) Ângulo da mesa Contraste necessário (Oral/ev/retal) Janelas (osso/fígado/pulmão Cerebro,etc) Dose de RX Documentação
Limitação da TC Mulheres grávidas; Pessoas muito obesas (superior a 180 kg); Pessoas alérgicas ao contraste (só se submete a fase sem contraste); Pessoas que se submeteram a exames contrastados recentemente com a utilização de sulfato de bário; Distúrbios neurológicos (Parkinson ou outras afecções que causam movimentos involuntários); Distúrbios psiquiátricos; Crianças ou adultos senil (dificuldade de compreensão quanto a necessidade de imobilização prolongada).
Tomógrafo Composto por um conjunto de sistemas : • Sistema de emissão de raio X; • Sistema de detectores de radiação; • Sistema de reconstrução de imagem; • Sistema de armazenamento e apresentação de imagens (HD/teclado /monitor); • Mesa de exame; • Sistema de documentação (impressora multi-formato ou laser comum ou seca). (Gantry)
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Imagem na tela ou no filme Convencionou-se examinar a TC produzida como se estivesse olhando para ela de baixo para cima (a partir dos pés do paciente), assim é importante lembrar que as estruturas vistas a sua direita são aquelas do lado esquerdo do corpo do paciente.
Voltagem • Maior voltagem produz uma maior penetração em corpos grandes e reduz o ruído da imagem; • Menor voltagem produz uma melhora o resolução de contraste em corpos médios e pequenos. mAs • Configura a exposição durante a varredura; • Um fator de mAs maior diminui o ruído da imagem,melhora o contraste, mas aumenta a dosagem de radiação que o paciente recebe e sobrecarrega o tubo de raio X.
Ângulo de varredura (cortes axiais) • Ex: 223o , 360o ou 403o graus • 223o – varredura parcial que permite cortes de 0,6 segundos • 360o – volta completa (recomendado) • 403o – 1 volta + 43o graus, onde permite uma sobrevarredura e ajuda a atenuar movimentos inconcientes do paciente (peristaltismo)
Espessura • Fatia de 1,0 mm é usado em alta resolução (ex: ouvido); • Fatia de 2,5 mm é usada como exemplo para base do crânio e varredura de fossa posterior (para minimizar o volume parcial de listras ,devido a estruturas óssea pequena e de alto contraste); Incremento • Distância entre duas varreduras consecutivas.
Scan time • Tempo de varredura (corte) da aquisição de uma fatia ,tempos de 1,0 a 1,3 seg é adaptado à maioria dos casos padrões atualmente. Tempos maiores que 1,0 segundo são usados para alta exposição especiais (fatia fina com 500 mAs). Filtros • Adequado para cada tipo de estudo (filtros moles a filtros duros).
Matrix • Numero de pontos (pixels) que a reconstrução da imagem conterá (3402, 5122,7682,10242) quanto menor a matriz,menos espaço em arquivo ao armazenar,mais rápida a reconstrução, porém menos número de pixels ,menor a qualidade de imagem.
Pixel
Contraste na TC Via oral (v.o) Endovenosa (e.v) Via retal (v.r)
Via oral ou via retal – contraste hidrossolúvel (a base de iodo) ou baritado diluído • Serve para aumentar a atenuação entre duas estruturas (analise de vísceras ocas). Via oral – administrado 1 hora antes do exame em sala Via retal – fazer direto em sala (para doenças pélvicas)
Contraste endovenoso – administrado para o realce das estruturas vasculares e para aumentar o contraste entre as estruturas parenquimatosas: vascularizadas, hipovascularizadas avascularizadas. O contraste iodado não-iônico vem progressivamente aumentando, devido à diminuição de numero de reações alérgicas adversas comparado ao iônico.
Procedimentos Especiais 3 D MIP (angio) MPR (2 D) 4 D Todas as aquisições devem ter espessura finas e incremento de 50 a 70 % da espessura (quanto mais informação, mais fidedigna será a reconstrução multiplanar)
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IMAGEM INFRAVERMELHA IR EM MEDICINA PONTOS-GATILHO & SDM
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Os sistemas de imagem infravermelha captam essa radiação e convertem-na numa imagem que representa a distribuição da temperatura superficial do objecto observado. Todos os corpos, pelo facto de estarem a uma temperatura superior ao zero absoluto emitem radiação térmica. Imagem infravermelha. Definição:
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o Transmissão de energia na forma de onda electromagnética, caracterizada por um comprimento de onda [ l ]; o Espectro electromagnético dividido em bandas, delimitadas em função do comprimento de onda, traduzindo as características físicas das fontes emissoras Radiação Térmica - Conceitos Gerais Raios X U. V. Visível I.V. Microondas Ondas de rádio 1,E-06 1,E-04 1,E-02 1 100 1,E+04 1,E+06 λ, µm 0.75 mm0.4 mm Radiação Térmica 100 mm
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Imagem IR no daiagnóstico da SDM A aplicação da imagem infravermelha (IR) no diagnóstico de Síndrome Miofascial vem da hipótese de que há vasodilatação mediada pelo sistema autonômico nos pontos gatilhos , a captação da emissividade de calor pela pele por termógrafo de infravermelho computadorizado mostraria, então, segundo trabalhos prévios, hot spots (vermelho, na escala de cores deste estudo) em locais de pontos gatilhos ativos, que poderiam ser confirmados com algometria de pressão.
Conclusão: Imgem Infravermelha x SDM A termografia,como recurso tecnológico nos dias de hoje mostra-se como promissor meio auxiliar diagnóstico de patologias músculo-tendíneas agudas, onde há exacerbação da atividade simpática e possivelmente processo inflamatório associado. Podemos também pensar em seu uso como triagem em casos de doenças ocupacionais (LER/DORT), visto que a Síndrome Miofascial está associada de maneira freqüente nestes casos, como fator agravante.
Conclusão: Imgem Infravermelha x SDM Mais estudos devam ser realizados, com amostragem que permita cálculos estatísticos de sensibilidade e especificidade do método para diagnóstico de Síndrome Miofascial e das patologias diversas bem como com individualização das técnicas de tratamento para comparar sua eficácia. A coleta das imagens em ambiente com maior controle de temperatura, umidade e fluxo de ar como sugerido em 1996, no IEEE EMBS Conference , em Amsterdã também deve ser realizada com fins comparativos aos testes em ambientes simplesmente climatizados, como é usual em clínicas médicas.
Exame de imagem infravermelha IR É um método diagnóstico que, por meio de uma câmera especial, capta radiação infravermelha longa na faixa de 6 a 15 milimicrons, emitida pelo corpo humano, proporcionando uma imagem da distribuição térmica da superfície cutânea.
Exame de imagem infravermelha IR A temperatura da pele é influenciada pela atividade microcirculatória, controlada pelo sistema neurovegetativo simpático, e pela produção de calor conduzida para a superfície gerada em tecidos mais profundos. Deste modo, é um método diagnóstico totalmente seguro, indolor, sem radiação ionizante, contato ou contraste, que determina, tanto a atividade circulatória cutânea, pela sua perfusão, quanto à do sistema neurovegetativo simpático.
Exame de imagem infravermelha IR As mudanças de temperatura correspondem a alterações na circulação da camada dérmica e não muito abaixo dela, com profundidade geralmente até 6 milímetros. Os equipamentos atuais, diferentemente dos de cinco anos atrás, permitem uma imagem de alta resolução. Com mais de 64.000 pontos precisos de temperatura a uma distância de 50 cm entre a câmera e paciente, cada ponto corresponde a uma área menor que 1 mm2. .
Exame de imagem infravermelha IR Os equipamentos são capazes de distinguir diferenças de temperatura menor que 0,1º C em menos de 0,01 segundo. Os sensores IR são capazes de captar e mensurar as alterações de radiação cutânea que os PG miofasciais produzem.
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Conclusão: Imgem Infravermelha x SDM A termografia,como recurso tecnológico nos dias de hoje mostra-se como promissor meio auxiliar diagnóstico de patologias músculo-tendíneas agudas, onde há exacerbação da atividade simpática e possivelmente processo inflamatório associado. Podemos também pensar em seu uso como triagem em casos de doenças ocupacionais (LER/DORT), visto que a Síndrome Miofascial está associada de maneira freqüente nestes casos, como fator agravante.
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Detecção da Luz figura
Imagem Fantasma figura
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Exame de imagem infravermelha IR Programas sofisticados permitem avaliações funcionais com subtração de imagens, fusão com imagens de ressonância magnética e até mesmo reconstrução tridimensional. Por esse motivo, não se utilizam mais os termos empregados no passado, referentes à temperatura como, termografia, teletermografia, termometria, hipertermia ou hipotermia. Hoje, se substituíram as antigas expressões por imagem infravermelha, hiper ou hiporradiação, área hiper ou hiporradiogênica. A expressão inglesa “hot spot” para indicar pontos hiperaquecidos ainda é consagrada. Fonte: - Brioschi ML,Colman D, Mello Neto H. Fusing IR and magnetic resonance (MR) Image J Korean Med Thermol. 2002;2(1): 57-8.
Electrophysics’ PV320T is a calibrated thermal camera incorporating a high resolution (320x240) Medical Imaging The human body burns a lot of energy (approximately 100 watts). Many physiological conditions produce variations in body temperature and temperature distribution across the human body. Thermography has also been used as a screening tool for applications such as breast cancer and pain management.
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Aplicações. Medicina •Determinação de problemas circulatórios •Localização de infecções ocultas •Análise de danos musculares •Estudo de problemas de locomoção •Medicina veterinária
A tendinite no braço (em vermelho) é identificada pelo método termografia A base das imagens vistas na Guerra do Iraque é a mesma usada para diagnóstico por infravermelho.
Termógrafo Electrophisycs PV 320
O Poder da velocidade - funcionalidade e performace para imagens térmicas
Imagem térmica Infravermelha do Ponto-Gatilho Miofascial Termografia Infravermelha (IRT) tem sido bem documentada na literatura médica e quiroprática como uma ferramenta útil para a detecção da síndrome dolorosa miofascial e dos pontos-gatilho. A dor miofascial pode ser local para ponto-gatilho bem como produz fenômeno de dor referida na extremidade que pode mimetisar sintomas radiculares de origem neurogênica
Imagem térmica Infravermelha do Ponto-Gatilho Miofascial Os pontos-gatilho miofasciais afetam o tônus simpático nervoso e podem causar sintomas autonômicos; Isto é percebido pelo achado termográfico da hipertermia focal do ponto-gatilho cobrindo uma vasodilatação, resposta reflexa somatocutânea aos impulsos nociceptivos. O equipamento de termografia infravermelha deve ser bem localizado para detectar e medir a hipertermia cutânea que os pontos-gatilho miofasciais produzem.
Imagem térmica Infravermelha do Ponto-Gatilho Miofascial Fischer tem utilizado a termografia infravermelha para diagnóstico e tratamento dos pontos-gatilho. Fischer também correlacionou o uso da algometria de pressão com a TIV e encontrou uma alta correlação que foi estatisticamente significante.
Conclusão: Termografia X SDM A termografia,como recurso tecnológico nos dias de hoje mostra-se como promissor meio auxiliar diagnóstico de patologias músculo-tendíneas agudas, onde há exacerbação da atividade simpática e possivelmente processo inflamatório associado. Podemos também pensar em seu uso como triagem em casos de doenças ocupacionais (LER/DORT), visto que a Síndrome Miofascial está associada de maneira freqüente nestes casos, como fator agravante.
La termografía se emplea para diagnosticar, evaluar y controlar los cuadros de dolor lumbar crónico, con o sin irradiación a extremidades inferiores, alteraciones circulatorias, síndromes de dolor miofascial, síndromes de atrapamiento nervioso, cicatrizaciones, síndromes dolorosos psicógenos, y especialmente síndrome de dolor regional complejo de tipo I y tipo II (Distrofia Simpático- Refleja y Causalgia respectivamente). La termografía tiene una especial utilidad en aquellos síndromes dolorosos en que se sospeche una implicación del sistema nervioso simpático.
IMAGEM INFRAVERMELHA (IR) Uma das indicações básicas e de uso clínico corrente da imagem IR é a documentação de doenças do tecido mole (músculos e fáscias), particularmente que não podem ser demonstradas por exames laboratorias, nem radiológicos ou eletroneuromiografias. Uma condição freqüente é os pontos-gatilhos miofasciais. A imagem IR é o primeiro teste diagnóstico que objetivamente documenta os pontos-gatilhos na forma de pontos hiperradiantes (hot spots) (FISCHER, 1984). O hot spot representa o ponto-gatilho ativo, áreas dolorosas ao exame clínico. Estes podem ser corroborados pela sensibilidade local e confirmação da queixa dos pacientes.
IMAGEM INFRAVERMELHA (IR) As áreas distantes a origem do problema, chamadas de áreas de dor referida, apresentam-se hiporradiantes em comparação ao lado correspondente. Os achados de imagem IR representam um meio objetivo de documentar os pontos-gatilhos miofasciais, corroborando assim com as queixas subjetivas do paciente. O reconhecimento dos pontos-gatilhos pela imagem IR é importante para introduzir o tratamento mais adequado direcionado à causa da dor assim como avaliar a resposta ao mesmo.
IMAGEM INFRAVERMELHA A evolução chegou ao Brasil e está funcionando em São Paulo e Curitiba. Trata-se da TERMOMETRIA CUTÂNEA (AMB 39.01.007-4), conhecida internacionalmente por IMAGEM INFRAVERMELHA, é um dos métodos mais modernos no diagnóstico complementar da LER/DORT da atualidade. É capaz de detectar inúmeras lesões, muitas vezes não detectadas por outros métodos, e de forma ainda mais precoce !!!
Termometria Cutânea É um método avançado, que avalia o sistema nervoso autônomo simpático, estreitamente relacionado à microcirculação da pele. O exame funciona por meio da mensuração das variações de temperatura, causadas pela maior ou menor irrigação de um território microvascular. Assim é possível distinguir décimos de grau centígrado por milímetros quadrados de área de tecido. Os territórios microvasculares por sua vez são constituídos de feixes vásculo-nervosos. Pelo exame, fica mais fácil avaliar as alterações fisiológicas neurovasculares.
Conclusão: Termografia X SDM Mais estudos devam ser realizados, com amostragem que permita cálculos estatísticos de sensibilidade e especificidade do método para diagnóstico de Síndrome Miofascial e das patologias diversas bem como com individualização das técnicas de tratamento para comparar sua eficácia. A coleta das imagens em ambiente com maior controle de temperatura, umidade e fluxo de ar como sugerido em 1996, no IEEE EMBS Conference , em Amsterdã também deve ser realizada com fins comparativos aos testes em ambientes simplesmente climatizados, como é usual em clínicas médicas.
Conclusão: Termografia X SDM Contudo, a imagem infravermelha é exame totalmente seguro dos pontos- gatilho, útil no diagnóstico e acompanhamento mais objetivo dos pontos-gatilho miofasciais. Uma vez que as síndromes dolorosas miofasciais fazem parte da prática neuromúsculo-esquelética diária, a imagem infravermelha é de grande valia na clínica podendo auxiliar na reabilitação mais rápida e efetiva do paciente com síndrome dolorosa miofascial.
Quando indicar a realização da imagem IR nos casos de dor miofascial ? Se quer documentar objetivamente todos os PG para diagnóstico e acompanhamento terapêutico. Quando a hipótese diagnóstica inicial é de condição não-específica, isto é, que não tem um substrato objetivo demonstrável por exames anatômicos. O objetivo é descartar condição não-específica (simulação, neuróticos, anormalidades psicossomáticas ou transtornos psíquicos). Os resultados descritos nos exames tradicionais não são compatíveis com os encontrados na história clínica e no exame físico.
Quando indicar a realização da imagem IR nos casos de dor miofascial ? As alterações encontradas não explicam todo o quadro clínico do paciente. No caso de outros exames complementares não terem detectado alterações. Ausência de anormalidades ao exame físico. Atender perícias com demonstração objetiva em lides forenses.
Radiologia Convencional ou Radiografia Simples ou Raio X Simples Musculoesqauelético • Radiografia da coluna cervical • Radiografia da coluna torácica • Radiografia da coluna lombar • Radiografia de tórax • Radiografia do ombro • Radiografia do cotovelo • Radiografia do antebraço • Radiografia do punho • Radiografia da mão • Radiografia do abdômen • Radiografia da bacia (pelve) • Radiografia do quadril Fonte: info-radiologie.ch • Radiografia do joelho • Radiografia do tornozelo • Radiografia do pé
RM Musculoesquelética • Ressonância Magnética de ombro • Ressonância Magnética do cotovelo • Ressonância Magnética do quadril • Ressonância Magnética da coxa • Ressonância Magnética do joelho • Ressonância Magnética do tornozelo • TC Musculoesquelética • Tomografia Computadorizada do Tornozelo e do Pé Fonte: info-radiologie.ch
• Musculoskeletal Radiology of Fractures • American Society of Spine Radiology • Musculoskeletl ultrasound at the University of Michigan • MRI Atlas Orthopedics and Neurosurgery The Spine – Springer • Radiographic Anatomy of the Skeleton Table of Contents (University of Washington) • Densitometria Óssea Para acessar o texto de interesse clique no link respectivo. Radiologia Ortopédica e Densitometria
Imagem Musculoesquelética com Ultrasom European Society of MusculoSkeletal Radiology: • Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines - I. Shoulder - Ian Beggs • Ultra-sonografia na avaliação das afeccões agudas do sistema musculoesquelético: parte I: afecções não-traumáticas. • Ultrassonografia na avaliação das afecções agudas do sistema musculoesquelético: parte II: afecções traumáticas e procedimentos guiados por ultrassom • Ultrasound of the Shoulder Introdução a NeuroImagem: • Introduction to Neuroimaging - SPINE Aaron S. Field, MD, PhD – Neuroradiology University of Wisconsin–Madison • Introduction to Neuroimaging Aaron S. Field, MD, PhD -Assistant Professor of Radiology - Neuroradiology Section University of Wisconsin–Madison Para acessar o texto de interesse clique no link respectivo.
Cintilografia Musculoesquelética • Scintigraphy of the Musculoskeletal System NAYER NIKPOOR, MD • Cintilografia Óssea Prof. Osvaldo Sampaio Para acessar o texto de interesse clique no link respectivo.

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Modulo 21

  • 1.
    Semiologia Ortopédica paraMédico Assistente e Perito Médico Prof. Dr. José Heitor Machado Fernandes 2ª V E R S Ã O DO H I P E R T E X T O
  • 2.
    Módulos • Módulo 1- Semiologia Ortopédica Pericial • Módulo 2 – Termos Ortopédicos Comuns • Módulo 3 – Doença Musculoesquelética • Módulo 4 – Distúrbios Ortopédicos Gerais • Módulo 5 – Exame Clínico • Módulo 6- Marcha Humana (resumo) • Módulo 7- Exame Físico Ortopédico • Módulo 8 - Articulação Temporomandibular • Módulo 9 – Coluna Cervical • Módulo 10 – Testes Físicos Especiais • Módulo 11 – Coluna Torácica e Lombar • Módulo 12 – Articulações Sacroilíacas • Módulo 13 – Ombros • Módulo 14 – Cotovelos • Módulo 15 – Antebraços
  • 3.
    • Módulo 16- Punhos e Mãos • Módulo 17 - Quadril • Módulo 18 – Joelhos e Pernas • Módulo 19 – Pés e Tornozelos • Módulo 20 - Trauma Ortopédico • Módulo 21 – Radiologia do Aparelho Locomotor • Módulo 22 – Dificuldades do Exame Físico Pericial • Módulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade • Módulo 24 – Crédito de Imagens & Referências Bibliográficas • Módulo 25 – Relação de Vídeos, na Internet, sobre Exame Físico do Aparelho Locomotor • Epílogo Módulos
  • 4.
  • 5.
    Assuntos do Módulo21 RADIOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 1- Introdução à radiologia do musculoesqueléticos (pates 1 e 2) 2- Radiologia do Trauma Esquelético (Radiografias) 3- Tomografia Computadorizada (TC) 4- Imagem Infravermelha (IR) 5- Sites de Imagem Musculoesquelética na Internet 6- Densitometria óssea 7- Cintilografia óssea 8- Ultrassom musculoesquelético (at the University of Michigan) 9- MRI Atlas Orthopedics and Neurosurgery The Spine – Springer 10- Introduction to Neuroimaging - SPINE
  • 6.
    Acesse • Introdução àradiologia do musculoesquelético - Parte 1 • Introdução à radiologia do musculoesquelético - Parte 2 • Prof. Rogério Aguiar – Ufpr - Brasil
  • 7.
    RADIOLOGIA DO TRAUMA DOESQUELETO Referência: http://www.accessexcellence.org/RC/VL/
  • 8.
  • 9.
  • 10.
  • 11.
  • 12.
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 18.
  • 19.
  • 20.
  • 21.
  • 22.
  • 23.
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28.
  • 29.
  • 30.
  • 31.
  • 32.
  • 33.
  • 34.
  • 35.
  • 36.
  • 37.
  • 38.
  • 39.
  • 40.
  • 41.
  • 42.
  • 43.
  • 44.
  • 45.
  • 46.
  • 47.
  • 48.
  • 49.
  • 50.
  • 51.
  • 52.
  • 53.
  • 54.
  • 55.
  • 56.
  • 57.
  • 58.
  • 59.
  • 60.
  • 61.
  • 62.
  • 63.
  • 64.
    Definição É um métododiagnóstico, no qual são utilizados feixes colimadores, muito finos, de Raios X, acoplados a computadores que favoreçam imagens detalhadas de seguimentos corporais.
  • 65.
    Além de métododiagnóstico a TC também vem sendo utilizada com freqüência como método localizador para: • Biópsia • Punção • Marcador(esterotacxia) • Radiofreqüência
  • 66.
    Histórico Roentgen 1895 1a observaçãodo R X (observou sem conseguir explicar).
  • 67.
    Aparelho que causavaemissão de R X Papelão revestido por produtos químicos Papelão fluorescente Forma de energia radiante e invisível no qual podiam causar florescência e atravessar materiais opacos a luz Raio X SALA ESCURA
  • 68.
    Aparelho que emiteraio X Mão Papelão florescente Imagem da mão em positivo
  • 69.
    Papel fica maisbranco onde chega mais raio X Mais branco = mais fluorescente Mais negro = pouca reação do papelão
  • 70.
  • 71.
    1901 1o premio nobelem física foi dado a Roentgen
  • 72.
    1972 Após 72anos da descoberta do RX o físico Golldfrey Hounsfield e o médico Cormack, inventaram um novo método de formação da imagem a partir da aplicação do RX, denominaram de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA.
  • 73.
  • 74.
  • 75.
    Evolução Aparelhos : • 1ageração 1 detector cortes de vários minutos • 2a geração 5 a 50 detectores cortes de 6 a 20 segundos • 3a geração 200 a 600 detectores cortes de 3 a 8 segundos • 4a geração 300 a 1000 detectores cortes de 1 a 4 segundos
  • 76.
    Os aparelhos deúltima geração chamados de multi-slice. Estes são compostos por mais de 1000 detectores, com tempos de cortes baixíssimos, e resoluções de imagem aumentadas, reduzindo os artefatos causados pelos movimentos respiratórios, peristaltismo e até batimentos cardíacos.
  • 77.
    Princípios básicos na formaçãode imagem por TC Tubo com feixe de raio X; Movimento continuamente em círculo ao redor do paciente; RX atravessam a superfície corpórea da região examinada; Parte do RX é absorvida (sendo que tecidos corporais apresentam diferentes níveis de absorção e atenuação desses raios) , e parte restante incide sobre os detectores de radiação que se encontram localizadas do lado oposto ao momento do tubo de raio X; GANTRY
  • 78.
    Originam-se nestes detectores, sinais elétricos diretamente proporcional ao numero de feixes do raio X; Estes sinais são quantificados e gravados nos computadores; Produção de imagens formadas por múltiplos pontos (pixels) em diferentes tons de cinzas (escala de Hounsfield). • 1000 = branco tecido ósseo (radiopaco) • 0 = agua • -1000 = negro ar (radiotranparente)
  • 79.
  • 80.
    Radiodensidade como Função deComposição chumbo Sulfato De bário osso músculo sangue fígado água lipidios gordura ar radiopaco radiotransparente
  • 81.
    TC axial TC helicoidalou espiral AXIAL • Imagens em um plano transversal ao objeto a partir de um giro de 360 graus do feixe de raio X em torno de si (mesa estática). HELICOIDAL OU ESPIRAL • Rotação contínua da ampola de raio X acoplada em movimento continuo e regular em torno do paciente em cima da mesa (aquisição volumétrica) cortes de 1,0 a 10,0 mm de espessura. Reconstrução em planos diversos do transversal são também mais fidedignos.
  • 82.
    “ PITCH ” Otermo pitch é definido na TC helicoidal como distância percorrida pela mesa durante um giro de 360o dividido pela colimação do feixe de raio X.
  • 83.
    Mesa deslocando 10mm por segundo Espessura corte 10 mm Mesa deslocando 20 mm por segundo Espessura corte 10 mm Pitch 1:1 Pitch 2:1 Sendo assim : Pitch menor tempo de exame ou maior a área a ser estudada, porém uma redução na qualidade da imagem.
  • 84.
    Protocolos Na maioria dosserviços radiológicos, protocolos de TC são redigidos e seguidos, detalhando a técnica mais adequada para examinar varias regiões do corpo.
  • 85.
    PROTOCOLO Espessura/Incremento Extensão do estudo (Primeiroao último corte) Ângulo da mesa Contraste necessário (Oral/ev/retal) Janelas (osso/fígado/pulmão Cerebro,etc) Dose de RX Documentação
  • 86.
    Limitação da TC Mulheresgrávidas; Pessoas muito obesas (superior a 180 kg); Pessoas alérgicas ao contraste (só se submete a fase sem contraste); Pessoas que se submeteram a exames contrastados recentemente com a utilização de sulfato de bário; Distúrbios neurológicos (Parkinson ou outras afecções que causam movimentos involuntários); Distúrbios psiquiátricos; Crianças ou adultos senil (dificuldade de compreensão quanto a necessidade de imobilização prolongada).
  • 87.
    Tomógrafo Composto por umconjunto de sistemas : • Sistema de emissão de raio X; • Sistema de detectores de radiação; • Sistema de reconstrução de imagem; • Sistema de armazenamento e apresentação de imagens (HD/teclado /monitor); • Mesa de exame; • Sistema de documentação (impressora multi-formato ou laser comum ou seca). (Gantry)
  • 88.
  • 89.
  • 90.
    Imagem na telaou no filme Convencionou-se examinar a TC produzida como se estivesse olhando para ela de baixo para cima (a partir dos pés do paciente), assim é importante lembrar que as estruturas vistas a sua direita são aquelas do lado esquerdo do corpo do paciente.
  • 91.
    Voltagem • Maior voltagemproduz uma maior penetração em corpos grandes e reduz o ruído da imagem; • Menor voltagem produz uma melhora o resolução de contraste em corpos médios e pequenos. mAs • Configura a exposição durante a varredura; • Um fator de mAs maior diminui o ruído da imagem,melhora o contraste, mas aumenta a dosagem de radiação que o paciente recebe e sobrecarrega o tubo de raio X.
  • 92.
    Ângulo de varredura(cortes axiais) • Ex: 223o , 360o ou 403o graus • 223o – varredura parcial que permite cortes de 0,6 segundos • 360o – volta completa (recomendado) • 403o – 1 volta + 43o graus, onde permite uma sobrevarredura e ajuda a atenuar movimentos inconcientes do paciente (peristaltismo)
  • 93.
    Espessura • Fatia de1,0 mm é usado em alta resolução (ex: ouvido); • Fatia de 2,5 mm é usada como exemplo para base do crânio e varredura de fossa posterior (para minimizar o volume parcial de listras ,devido a estruturas óssea pequena e de alto contraste); Incremento • Distância entre duas varreduras consecutivas.
  • 94.
    Scan time • Tempode varredura (corte) da aquisição de uma fatia ,tempos de 1,0 a 1,3 seg é adaptado à maioria dos casos padrões atualmente. Tempos maiores que 1,0 segundo são usados para alta exposição especiais (fatia fina com 500 mAs). Filtros • Adequado para cada tipo de estudo (filtros moles a filtros duros).
  • 95.
    Matrix • Numero depontos (pixels) que a reconstrução da imagem conterá (3402, 5122,7682,10242) quanto menor a matriz,menos espaço em arquivo ao armazenar,mais rápida a reconstrução, porém menos número de pixels ,menor a qualidade de imagem.
  • 96.
  • 97.
    Contraste na TC Viaoral (v.o) Endovenosa (e.v) Via retal (v.r)
  • 98.
    Via oral ouvia retal – contraste hidrossolúvel (a base de iodo) ou baritado diluído • Serve para aumentar a atenuação entre duas estruturas (analise de vísceras ocas). Via oral – administrado 1 hora antes do exame em sala Via retal – fazer direto em sala (para doenças pélvicas)
  • 99.
    Contraste endovenoso – administradopara o realce das estruturas vasculares e para aumentar o contraste entre as estruturas parenquimatosas: vascularizadas, hipovascularizadas avascularizadas. O contraste iodado não-iônico vem progressivamente aumentando, devido à diminuição de numero de reações alérgicas adversas comparado ao iônico.
  • 100.
    Procedimentos Especiais 3 D MIP(angio) MPR (2 D) 4 D Todas as aquisições devem ter espessura finas e incremento de 50 a 70 % da espessura (quanto mais informação, mais fidedigna será a reconstrução multiplanar)
  • 101.
  • 102.
  • 103.
  • 104.
  • 105.
  • 106.
  • 107.
  • 108.
  • 109.
  • 110.
    Os sistemas deimagem infravermelha captam essa radiação e convertem-na numa imagem que representa a distribuição da temperatura superficial do objecto observado. Todos os corpos, pelo facto de estarem a uma temperatura superior ao zero absoluto emitem radiação térmica. Imagem infravermelha. Definição:
  • 111.
  • 112.
    o Transmissão deenergia na forma de onda electromagnética, caracterizada por um comprimento de onda [ l ]; o Espectro electromagnético dividido em bandas, delimitadas em função do comprimento de onda, traduzindo as características físicas das fontes emissoras Radiação Térmica - Conceitos Gerais Raios X U. V. Visível I.V. Microondas Ondas de rádio 1,E-06 1,E-04 1,E-02 1 100 1,E+04 1,E+06 λ, µm 0.75 mm0.4 mm Radiação Térmica 100 mm
  • 113.
  • 114.
  • 115.
  • 116.
    Imagem IR nodaiagnóstico da SDM A aplicação da imagem infravermelha (IR) no diagnóstico de Síndrome Miofascial vem da hipótese de que há vasodilatação mediada pelo sistema autonômico nos pontos gatilhos , a captação da emissividade de calor pela pele por termógrafo de infravermelho computadorizado mostraria, então, segundo trabalhos prévios, hot spots (vermelho, na escala de cores deste estudo) em locais de pontos gatilhos ativos, que poderiam ser confirmados com algometria de pressão.
  • 117.
    Conclusão: Imgem Infravermelhax SDM A termografia,como recurso tecnológico nos dias de hoje mostra-se como promissor meio auxiliar diagnóstico de patologias músculo-tendíneas agudas, onde há exacerbação da atividade simpática e possivelmente processo inflamatório associado. Podemos também pensar em seu uso como triagem em casos de doenças ocupacionais (LER/DORT), visto que a Síndrome Miofascial está associada de maneira freqüente nestes casos, como fator agravante.
  • 118.
    Conclusão: Imgem Infravermelhax SDM Mais estudos devam ser realizados, com amostragem que permita cálculos estatísticos de sensibilidade e especificidade do método para diagnóstico de Síndrome Miofascial e das patologias diversas bem como com individualização das técnicas de tratamento para comparar sua eficácia. A coleta das imagens em ambiente com maior controle de temperatura, umidade e fluxo de ar como sugerido em 1996, no IEEE EMBS Conference , em Amsterdã também deve ser realizada com fins comparativos aos testes em ambientes simplesmente climatizados, como é usual em clínicas médicas.
  • 119.
    Exame de imageminfravermelha IR É um método diagnóstico que, por meio de uma câmera especial, capta radiação infravermelha longa na faixa de 6 a 15 milimicrons, emitida pelo corpo humano, proporcionando uma imagem da distribuição térmica da superfície cutânea.
  • 120.
    Exame de imageminfravermelha IR A temperatura da pele é influenciada pela atividade microcirculatória, controlada pelo sistema neurovegetativo simpático, e pela produção de calor conduzida para a superfície gerada em tecidos mais profundos. Deste modo, é um método diagnóstico totalmente seguro, indolor, sem radiação ionizante, contato ou contraste, que determina, tanto a atividade circulatória cutânea, pela sua perfusão, quanto à do sistema neurovegetativo simpático.
  • 121.
    Exame de imageminfravermelha IR As mudanças de temperatura correspondem a alterações na circulação da camada dérmica e não muito abaixo dela, com profundidade geralmente até 6 milímetros. Os equipamentos atuais, diferentemente dos de cinco anos atrás, permitem uma imagem de alta resolução. Com mais de 64.000 pontos precisos de temperatura a uma distância de 50 cm entre a câmera e paciente, cada ponto corresponde a uma área menor que 1 mm2. .
  • 122.
    Exame de imageminfravermelha IR Os equipamentos são capazes de distinguir diferenças de temperatura menor que 0,1º C em menos de 0,01 segundo. Os sensores IR são capazes de captar e mensurar as alterações de radiação cutânea que os PG miofasciais produzem.
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    Conclusão: Imgem Infravermelhax SDM A termografia,como recurso tecnológico nos dias de hoje mostra-se como promissor meio auxiliar diagnóstico de patologias músculo-tendíneas agudas, onde há exacerbação da atividade simpática e possivelmente processo inflamatório associado. Podemos também pensar em seu uso como triagem em casos de doenças ocupacionais (LER/DORT), visto que a Síndrome Miofascial está associada de maneira freqüente nestes casos, como fator agravante.
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    Exame de imageminfravermelha IR Programas sofisticados permitem avaliações funcionais com subtração de imagens, fusão com imagens de ressonância magnética e até mesmo reconstrução tridimensional. Por esse motivo, não se utilizam mais os termos empregados no passado, referentes à temperatura como, termografia, teletermografia, termometria, hipertermia ou hipotermia. Hoje, se substituíram as antigas expressões por imagem infravermelha, hiper ou hiporradiação, área hiper ou hiporradiogênica. A expressão inglesa “hot spot” para indicar pontos hiperaquecidos ainda é consagrada. Fonte: - Brioschi ML,Colman D, Mello Neto H. Fusing IR and magnetic resonance (MR) Image J Korean Med Thermol. 2002;2(1): 57-8.
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    Electrophysics’ PV320T isa calibrated thermal camera incorporating a high resolution (320x240) Medical Imaging The human body burns a lot of energy (approximately 100 watts). Many physiological conditions produce variations in body temperature and temperature distribution across the human body. Thermography has also been used as a screening tool for applications such as breast cancer and pain management.
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    Aplicações. Medicina •Determinação deproblemas circulatórios •Localização de infecções ocultas •Análise de danos musculares •Estudo de problemas de locomoção •Medicina veterinária
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    A tendinite nobraço (em vermelho) é identificada pelo método termografia A base das imagens vistas na Guerra do Iraque é a mesma usada para diagnóstico por infravermelho.
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    O Poder davelocidade - funcionalidade e performace para imagens térmicas
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    Imagem térmica Infravermelhado Ponto-Gatilho Miofascial Termografia Infravermelha (IRT) tem sido bem documentada na literatura médica e quiroprática como uma ferramenta útil para a detecção da síndrome dolorosa miofascial e dos pontos-gatilho. A dor miofascial pode ser local para ponto-gatilho bem como produz fenômeno de dor referida na extremidade que pode mimetisar sintomas radiculares de origem neurogênica
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    Imagem térmica Infravermelhado Ponto-Gatilho Miofascial Os pontos-gatilho miofasciais afetam o tônus simpático nervoso e podem causar sintomas autonômicos; Isto é percebido pelo achado termográfico da hipertermia focal do ponto-gatilho cobrindo uma vasodilatação, resposta reflexa somatocutânea aos impulsos nociceptivos. O equipamento de termografia infravermelha deve ser bem localizado para detectar e medir a hipertermia cutânea que os pontos-gatilho miofasciais produzem.
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    Imagem térmica Infravermelhado Ponto-Gatilho Miofascial Fischer tem utilizado a termografia infravermelha para diagnóstico e tratamento dos pontos-gatilho. Fischer também correlacionou o uso da algometria de pressão com a TIV e encontrou uma alta correlação que foi estatisticamente significante.
  • 148.
    Conclusão: Termografia XSDM A termografia,como recurso tecnológico nos dias de hoje mostra-se como promissor meio auxiliar diagnóstico de patologias músculo-tendíneas agudas, onde há exacerbação da atividade simpática e possivelmente processo inflamatório associado. Podemos também pensar em seu uso como triagem em casos de doenças ocupacionais (LER/DORT), visto que a Síndrome Miofascial está associada de maneira freqüente nestes casos, como fator agravante.
  • 149.
    La termografía seemplea para diagnosticar, evaluar y controlar los cuadros de dolor lumbar crónico, con o sin irradiación a extremidades inferiores, alteraciones circulatorias, síndromes de dolor miofascial, síndromes de atrapamiento nervioso, cicatrizaciones, síndromes dolorosos psicógenos, y especialmente síndrome de dolor regional complejo de tipo I y tipo II (Distrofia Simpático- Refleja y Causalgia respectivamente). La termografía tiene una especial utilidad en aquellos síndromes dolorosos en que se sospeche una implicación del sistema nervioso simpático.
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    IMAGEM INFRAVERMELHA (IR) Umadas indicações básicas e de uso clínico corrente da imagem IR é a documentação de doenças do tecido mole (músculos e fáscias), particularmente que não podem ser demonstradas por exames laboratorias, nem radiológicos ou eletroneuromiografias. Uma condição freqüente é os pontos-gatilhos miofasciais. A imagem IR é o primeiro teste diagnóstico que objetivamente documenta os pontos-gatilhos na forma de pontos hiperradiantes (hot spots) (FISCHER, 1984). O hot spot representa o ponto-gatilho ativo, áreas dolorosas ao exame clínico. Estes podem ser corroborados pela sensibilidade local e confirmação da queixa dos pacientes.
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    IMAGEM INFRAVERMELHA (IR) Asáreas distantes a origem do problema, chamadas de áreas de dor referida, apresentam-se hiporradiantes em comparação ao lado correspondente. Os achados de imagem IR representam um meio objetivo de documentar os pontos-gatilhos miofasciais, corroborando assim com as queixas subjetivas do paciente. O reconhecimento dos pontos-gatilhos pela imagem IR é importante para introduzir o tratamento mais adequado direcionado à causa da dor assim como avaliar a resposta ao mesmo.
  • 152.
    IMAGEM INFRAVERMELHA A evoluçãochegou ao Brasil e está funcionando em São Paulo e Curitiba. Trata-se da TERMOMETRIA CUTÂNEA (AMB 39.01.007-4), conhecida internacionalmente por IMAGEM INFRAVERMELHA, é um dos métodos mais modernos no diagnóstico complementar da LER/DORT da atualidade. É capaz de detectar inúmeras lesões, muitas vezes não detectadas por outros métodos, e de forma ainda mais precoce !!!
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    Termometria Cutânea É ummétodo avançado, que avalia o sistema nervoso autônomo simpático, estreitamente relacionado à microcirculação da pele. O exame funciona por meio da mensuração das variações de temperatura, causadas pela maior ou menor irrigação de um território microvascular. Assim é possível distinguir décimos de grau centígrado por milímetros quadrados de área de tecido. Os territórios microvasculares por sua vez são constituídos de feixes vásculo-nervosos. Pelo exame, fica mais fácil avaliar as alterações fisiológicas neurovasculares.
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    Conclusão: Termografia XSDM Mais estudos devam ser realizados, com amostragem que permita cálculos estatísticos de sensibilidade e especificidade do método para diagnóstico de Síndrome Miofascial e das patologias diversas bem como com individualização das técnicas de tratamento para comparar sua eficácia. A coleta das imagens em ambiente com maior controle de temperatura, umidade e fluxo de ar como sugerido em 1996, no IEEE EMBS Conference , em Amsterdã também deve ser realizada com fins comparativos aos testes em ambientes simplesmente climatizados, como é usual em clínicas médicas.
  • 155.
    Conclusão: Termografia XSDM Contudo, a imagem infravermelha é exame totalmente seguro dos pontos- gatilho, útil no diagnóstico e acompanhamento mais objetivo dos pontos-gatilho miofasciais. Uma vez que as síndromes dolorosas miofasciais fazem parte da prática neuromúsculo-esquelética diária, a imagem infravermelha é de grande valia na clínica podendo auxiliar na reabilitação mais rápida e efetiva do paciente com síndrome dolorosa miofascial.
  • 156.
    Quando indicar arealização da imagem IR nos casos de dor miofascial ? Se quer documentar objetivamente todos os PG para diagnóstico e acompanhamento terapêutico. Quando a hipótese diagnóstica inicial é de condição não-específica, isto é, que não tem um substrato objetivo demonstrável por exames anatômicos. O objetivo é descartar condição não-específica (simulação, neuróticos, anormalidades psicossomáticas ou transtornos psíquicos). Os resultados descritos nos exames tradicionais não são compatíveis com os encontrados na história clínica e no exame físico.
  • 157.
    Quando indicar arealização da imagem IR nos casos de dor miofascial ? As alterações encontradas não explicam todo o quadro clínico do paciente. No caso de outros exames complementares não terem detectado alterações. Ausência de anormalidades ao exame físico. Atender perícias com demonstração objetiva em lides forenses.
  • 158.
    Radiologia Convencional ouRadiografia Simples ou Raio X Simples Musculoesqauelético • Radiografia da coluna cervical • Radiografia da coluna torácica • Radiografia da coluna lombar • Radiografia de tórax • Radiografia do ombro • Radiografia do cotovelo • Radiografia do antebraço • Radiografia do punho • Radiografia da mão • Radiografia do abdômen • Radiografia da bacia (pelve) • Radiografia do quadril Fonte: info-radiologie.ch • Radiografia do joelho • Radiografia do tornozelo • Radiografia do pé
  • 159.
    RM Musculoesquelética • RessonânciaMagnética de ombro • Ressonância Magnética do cotovelo • Ressonância Magnética do quadril • Ressonância Magnética da coxa • Ressonância Magnética do joelho • Ressonância Magnética do tornozelo • TC Musculoesquelética • Tomografia Computadorizada do Tornozelo e do Pé Fonte: info-radiologie.ch
  • 160.
    • Musculoskeletal Radiologyof Fractures • American Society of Spine Radiology • Musculoskeletl ultrasound at the University of Michigan • MRI Atlas Orthopedics and Neurosurgery The Spine – Springer • Radiographic Anatomy of the Skeleton Table of Contents (University of Washington) • Densitometria Óssea Para acessar o texto de interesse clique no link respectivo. Radiologia Ortopédica e Densitometria
  • 161.
    Imagem Musculoesquelética comUltrasom European Society of MusculoSkeletal Radiology: • Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines - I. Shoulder - Ian Beggs • Ultra-sonografia na avaliação das afeccões agudas do sistema musculoesquelético: parte I: afecções não-traumáticas. • Ultrassonografia na avaliação das afecções agudas do sistema musculoesquelético: parte II: afecções traumáticas e procedimentos guiados por ultrassom • Ultrasound of the Shoulder Introdução a NeuroImagem: • Introduction to Neuroimaging - SPINE Aaron S. Field, MD, PhD – Neuroradiology University of Wisconsin–Madison • Introduction to Neuroimaging Aaron S. Field, MD, PhD -Assistant Professor of Radiology - Neuroradiology Section University of Wisconsin–Madison Para acessar o texto de interesse clique no link respectivo.
  • 162.
    Cintilografia Musculoesquelética • Scintigraphyof the Musculoskeletal System NAYER NIKPOOR, MD • Cintilografia Óssea Prof. Osvaldo Sampaio Para acessar o texto de interesse clique no link respectivo.