O documento descreve a anatomia e lesões do nervo ulnar. Resume: 1) O nervo ulnar origina-se do plexo braquial e inerva músculos e pele da região medial da mão. 2) Lesões do nervo ulnar causam fraqueza muscular e perda sensitiva nesta região, podendo resultar em "mão de garra". 3) Técnicas cirúrgicas como a de Bunnell-Brand e o laço de Zancolli podem ser usadas para corrigir a contratura digital causada por

1. Cirurgia Plástica
Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da
Santa Casa de Misericórdia de
São José do Rio Preto
Regente : Dr Valdemar Mano Sanches

2. Nervo Ulnar
Dr Brunno Rosique Lara

4. História
Historicamente, os primeiros relatos de tentativas de reparo das
lesões nervosas datam do século passado.
Os autores como Augustus Waller (1850) demonstraram a
degeneração distal do nervo após sua secção;
Mitchell (1872) publicou trabalho sobre lesões dos nervos e
suas conseqüências.
A partir deste século destacaram-se nomes como Tinel (1915),
que descreveu o sinal da regeneração axonal;
Seddon (1942), que relatou os vários tipos de lesão traumática
dos nervos;
Sunderland (1945), que estudou a anatomia interna dos nervos,
e Woodhall et al. (1956), que realizaram trabalhos
experimentais sobre o reparo primário e secundário com uso de

5. Inervação de Membro Superior
• Nervos Cutâneos:
• C3e C4: Base do Pescoço e Lateral do Ombro
• C5: Lateral do Braço
• C6: Antebraço e polegar
• C7: Dedos Médio e Anular e face posterior do membro
• C8: Dedo Mínimo, lado medial da Mão e Antebraço
• T1: Meio do Antebraço até axila
• T2: Axila

8. Plexo Braquial
• A maioria dos nervos cutâneos do membro superior
é derivada do Plexo Braquial (C5-T1)
• Inicialmente forma 3 troncos: Superior ( C5 e C6)
Médio ( C7)
Inferior ( C8-T1)
• Na clavícula (canal cervicoaxilar) cada tronco se
divide em anterior e posterior formando
• Fascículos: Lateral (superior e médio)
Medial ( inferior)
Posterior (superior,médio e inferior)

10. Nervo Ulnar
• Tronco Inferior (C8-T1) – Fascículo Medial
- Nervo Ulnar
• Percorre o braço até o antebraço sem
ramificações
• Antebraço : Supre o Flexor Ulnar do Carpo e
a parte Ulnar do Flexor Profundo dos Dedos
• Mão: Músculos Intrínsecos e pele medial da
mão

12. Nervo Ulnar
• Origem: Ramo terminal do
fascículo medial ( C7-C8-T1)
• Trajeto: Passa para baixo na
face medial do braço e corre
posterior ao epicôndilo medial
para entrar no antebraço
• Inervação :
Flexor Ulnar do Carpo
Flexor Profundo dos Dedos
(metade medial dos 4º e 5º )
Músculos e pele mediais da
mão

14. Nervo Ulnar
• Ele passa distalmente anterior ao músculo tríceps ,no
lado medial da artéria Braquial
• Passa posterior ao epicôndilo medial e medial ao
olécrano para entrar no antebraço ( mais superficial)
• Não possui ramos no braço

16. Dor de Viúva
• Antigamente chamada dor-de-viúva, origina-se mesmo
da posição que ficava uma mulher triste na janela vendo
a vida passar e assistindo o mundo que continuava em
movimento.
• Isto ocorria numa época em que viúvas dificilmente se
casavam novamente.
• Depois a expressão foi adotada para os namorados
abandonados, também debruçados na janela. ( Dor de
Cotovelo)

17. Nervo Ulnar
• No antebraço: Passa entre
as cabeças do músculo
flexor ulnar do carpo
,suprindo-o e enviando
ramos para o flexor
profundo dos dedos (4º e
5º)
• Torna se superficial no
pulso e supre a pele no lado
medial da mão
• Corre ao lado medial da
artéria ulnar

18. Canal de Guyon
• O nervo e a artéria Ulnar
emergem abaixo do
tendão do músculo Flexor
Ulnar do Carpo
• Canal de Guyon: Uma
faixa de tecido fibroso
entre o osso pisiforme e o
hâmulo do Hamato

19. Ramos do Ulnar
• Ramos Articulares:
Passam para a
articulação do
cotovelo
• Ramo do Flexor
Ulnar do Carpo e
metade medial do
músculo Flexor
Profundo do Dedos

20. Ramos do Nervo Ulnar
• Ramo Palmar : Um pouco antes
de entrar no punho, próximo ao
processo estilóide da ulna, o
nervo ulnar emite outro ramo
sensorial chamado de nervo
cutâneo palmar, que supre a
sensibilidade cutânea da
eminência hipotenar
• Ramo Dorsal : que é
responsável pela sensibilidade
da região medial e dorsal da
mão, porção medial do dedo
anelar e dedo mínimo.

21. Ramos do Nervo Ulnar
• Ramo Profundo :O ramo terminal sensorial deixa o
nervo ulnar dentro do canal de Guyon para suprir a
sensibilidade cutânea da face palmar do V dedo e a
metade medial do IV dedo.
• O ramo terminal motor inerva os músculos
interósseos dorsais e palmares, o III e o IV
lumbricais, o abdutor do quinto dedo e o músculo
adutor do polegar.

22. Lesão do Nervo Ulnar
• Mais comum : Epicôndilo
• Compressão do nervo
ulnar no cotovelo :
parestesia da parte medial
da mão.
– Abdução do quinto dedo
causada pela fraqueza da
adução é conhecida como
sinal de Wartenberg.
– Os pacientes queixam-se
que precisam segurar seu
quinto dedo para colocá-
los no bolso.

23. Sindrome do Canal de Guyon
• Síndrome do Canal de
Guyon: compressão no
punho,produzindo
formigamento
– Sinal de
Wartenberg

24. Lesão do Ulnar
• Lesões dentro do canal de Guyon causam fraqueza
dos músculos da mão inervados pelo ulnar e perda
sensorial na superfície palmar do dedo mínimo e na
metade ulnar do dedo anelar, correspondendo ao
território do ramo terminal sensorial do nervo ulnar.
• A região dorsal geralmente é preservada, pois o
ramo cutâneo ulnar dorsal não passa pelo canal de
Guyon.

25. Lesão do Ulnar
• Lesões logo após a saída do canal de Guyon
preservam o ramo terminal sensorial e não causam
sintomas sensoriais.
• Portanto, esses pacientes apresentam déficit motor
de todos os músculos da mão inervados pelo ulnar.

26. Lesão do Ulnar
• Lesões do ramo terminal motor na palma (distal ao
osso hamato) causam fraqueza dos músculos
tênares inervados pelo ulnar, preservando os
músculos hipotenares
• Lesões do ramo terminal sensorial na palma são
raras e apresentam apenas sintomas sensoriais na
superfície palmar do dedo mínimo e na metade
ulnar do dedo anelar.

27. Lesão de Nervo Ulnar
• Pode resultar em perda
motora e sensitiva
• Distal: Desenerva a
maioria dos músculos
intrínsecos da mão
• Prejudica a adução
• Quando é feita uma
tentativa para fletir a
articulação radiocarpal
a mão é puxada para o
lado lateral pelo m.
Flexor radial do Carpo
Froment’s sign.

28. Lesão do Ulnar
• Dificuldade para cerrar o
punho porque não podem
fletir o 4º e 5º dedos da
mão
• Mão em Garra: Atrofia da
eminência hipotenar e
interósseos
• A garra é produzida pela
ação oposta dos músculos
extensores e do músculo
flexor profundo dos dedos

29. Lesão de Nervo Ulnar
• Mais de 27% das lesões
nervosas de membro
superior afeta o nervo ulnar

30. Tratamento
• Transferências Tendíneas:
• Técnica de Stiles – Bunnell : Flexor Superficial do dedo
médio ou anular para bandas laterais radiais do dedo
medio , anelar e mínimo
• Técnica de Littler : Falange proximal
• Técnica de Brand I : Extensor curto radial do carpo
estendido dorsalmente através de espaços
intermetacarpianos para bandas laterais de 4 ºe 5º dedos
• Brand II: Extensor longo radial do carpo
• Técnica de Riordan: Usando Flexor Radial do Carpo +
enxerto do M . Braquiorradial para Bandas Laterais

31. Técnica de Bunnell Litter

32. Técnica de Bunnell Litter

33. Técnica de Brand

34. Tratamento
• Técnica de Bunnell – Fowler: Extensor próprio do
indicador + Extensor do 5º dedo para bandas laterais
através dos espaços intermetacarpianos
• Técnica de Lasso de Zancolli : Flexor superficial do 3º
dedo dividido, alçado através de uma fenda na polia A 2
e suturado em si mesmo

35. Tratamento
Na correção da mão em garra, se essas articulações forem
muito flexíveis, deve-se preferir a técnica do laço de
Zancolli à de Bunnell-Brand
Técnica cirúrgica do Laço de Zancolli:
O procedimento requer bloqueio do plexo nervoso e
torniquete.
O tendão a ser transferido deve ser o do músculo flexor
superficial dos dedos, o qual deve ser exposto através de
uma incisão oblíqua na face volar (anterior) da falange
média

36. Tratamento
• Após cuidadosa
identificação desse tendão
(cuidado para não retirar o
profundo), suas duas fitas
devem ser seccionadas,
deixando um coto distal de
mais ou menos 1,5cm.
• Em seguida, é absolutamente
necessário eliminar o
quiasma de tendíneo
(Camper);caso contrário, não
será possível retirar o tendão
na palma.

37. Zancolli
• Fazer uma incisão distal na
palma, junto à prega palmar
distal, abrangendo
praticamente toda a largura da
palma.
• Dissecar cuidadosamente os
tecidos até expor a bainha dos
tendões flexores, próximo ao
espessamento das polias.
• Fazer uma pequena incisão no
meio da palma e retirar, através
dela, o tendão superficial
liberado.

38. Zancolli
• Proteger o tendão com gaze umedecida em soro
fisiológico e dividi-lo em quatro fitas de espessura
semelhante.
• Esta divisão deve ser feita com um bisturi, passado
longitudinalmente, enquanto se traciona o tendão
verticalmente.

39. Zancolli
• Com um tunelizador de
Anderson, passar uma fita de
cada vez, dessa incisão até a
incisão distal da palma.
• Fazer uma pequeníssima
incisão entre as polias
proximais, cuidando para não
cortar os tendões que estão
passando dentro do túnel.
• Com a ajuda de uma pinça
curva, do tipo Mixter, passar a
ponta de cada fita pela incisão
e voltá-la sobre si mesma à
maneira de formar um laço

40. Tratamento
• Com o punho em neutro e os dedos completamente
estendidos (o auxiliar deve fazer isto), tracionar ao
máximo a fita que está no segundo dedo e suturar o laço
com fio de náilon 5/0.
• Cuidado para não incluir parte do tendão que está por
baixo.

42. Tratamento
Repetir o mesmo procedimento para o quinto dedo e depois
para o terceiro e o quarto.
Esta seqüência é fundamental para um resultado adequado -
sempre começar pelas fitas laterais (para o segundo ou
quinto dedos).
Após hemostasia cuidadosa, suturar a pele das três incisões
com náilon 5/0 ou 6/0.
Aplicar tala gessada, posicionando o punho em flexão de
200, metacarpofalângicas em flexão de 90° e
interfalângicas em neutro de flexo-extensão (0°).

43. TÉCNICA DE BUNNELL-
BRAND
Esta técnica está mais indicada para as mãos que apresentam
articulações mais rígidas ou com alguma contratura
residual, após o preparo pela terapia física pré-operatória.
O procedimento requer bloqueio de plexo e torniquete.
O tendão a ser transferido deve ser o do músculo flexor
superficial do terceiro dedo, o qual deve ser exposto através
de uma incisão oblíqua na face volar (anterior) da falange
média.
Após cuidadosa identificação desse tendão (cuidado para
não retirar o profundo), suas duas fitas devem ser
seccionadas, deixando um coto distal de mais ou menos 1,5
cm.

44. Técnica de Bunnell Brand
Faz-se uma incisão dorsolateral na falange proximal de cada um
dos quatro dedos, sempre do lado radial, com exceção do
segundo dedo, onde a incisão deve ser praticada no lado ulnar.
Em seguida, é absolutamente necessário eliminar o quiasma
tendíneo (Camper); caso contrário, não será possível retirar o
tendão na palma.
Fazer uma pequena incisão no meio da palma e retirar, através
dela, o tendão superficial liberado.
Proteger com gaze umedecida em soro fisiológico e dividir o
tendão em quatro fitas de espessura semelhante.
Esta divisão deve ser feita com um bisturi, passado
longitudinalmente, enquanto se traciona o tendão verticalmente.

45. Técnica de Bunnell Brand
• Com um tunelizador delicado,
introduzido pela incisão dorsal
em cada dedo, fazê-lo passar até a
palma.
• Aqui, o maior cuidado é que o
tunelizador deve sempre passar
volarmente ao ligamento
intermetacárpico.
• Após emergir o tendão na incisão
da palma,prende-se uma fita de
cada vez e retira-se o tunelizador,
trazendo a fita junto, até ela
aparecer na incisão do dorso do
dedo

46. Técnica de Bunnell Brand
• Uma vez feito isto em cada um dos dedos, utiliza-se
um aparelho de metal ou mesmo uma caixa de
material cirúrgico, de forma a garantir que a mão
fique com as seguintes angulações: punho em 20º
de flexão, metacarpofalângicas em não menos que
70° deflexão e articulações interfalângicas em 0°.
• Um auxiliar poderá manter estas posições.

47. Técnica de Bunnell Brand
Uma vez garantidas as posições, que são fundamentais para
um bom resultado, começara suturar a fita de transferência
no aparelho extensor de cada dedo, o qual deve ser limpo
de tecido adiposo ou demais fibras para que haja uma boa
aderência da fita ao tendão extensor.
Aplicar uma tração máxima na fita e suturar em três locais
diferentes, para garantir uma boa segurança da sutura.
Começar sempre pelas laterais, isto é, pelo segundo ou
quinto dedo, e só depois completar a sutura no terceiro e
quarto dedos.