O documento resume a síndrome do túnel cubital, incluindo sua epidemiologia, etiologia, anatomia, sinais e sintomas, exames complementares e tratamentos. A síndrome ocorre quando o nervo ulnar é comprimido no punho, levando a dor, formigamento e fraqueza muscular na mão. O tratamento depende da gravidade dos sintomas, variando entre descanso, alongamentos e cirurgia descompressiva.

1. Compressão do nervo ulnar
na região do cotovelo:
Síndrome do Túnel Cubital
Pedro Augusto Sousa Rodrigues
R3 de neurocirurgia HC - Unicamp
Estagiário em cirurgia de nervos periféricos - HCFMUSP

2. Epidemiologia
• É a segunda neuropatia compressiva mais
frequente nos MMSS, superada somente pela
STC.
• O cotovelo é o local mais comum de compressão
desse nervo seguido então pelo punho.
• Mais comum em indivíduos maiores que 35 anos.
• 3-8x mais comum no sexo masculino

3. Etiologia
• Atividades que levam a repetitivos movimentos de
flexão e extensão do cotovelo (telefonistas,
trabalhadores com maquinas vibratórias).
• Subluxação do nervo ulnar no cotovelo
• Cúbito valgo
• Hipertrofia sinovial
• Deformidades (ex. Artrite reumatóide)

4. Etiologia
• Distúrbios metabólicos
• Distúrbios hemofílicos acarretando hematomas intra-
articulares
• Tabagismo
• Desnutrição (atrofia muscular e perda do coxim
gorduroso que serve de proteção na região do
cotovelo)
• Trauma contuso

5. Anatomia
• Formado por fibras
provenientes de C8 e T1
(esporadicamente C7)
• Origina-se do cordão medial
do plexo braquial, após ele
emitir dois ramos sensitivos:
nervos cutâneo medial do
braço e cutâneo medial do
antebraço

6. Anatomia
• O nervo cutâneo medial
perfura a fáscia superficial do
braço próximo a axila,
inervando a superfície medial
do braço
• O nervo cutâneo medial do
antebraço se divide em ramos
anterior e posterior. A primeira
corre na região anteromedial
e a segunda no aspecto
posteromedial do antebraço.

7. Origem dos nervos do plexo braquial a
partir dos cordões.
O nervo mediado está anterior (perna do “M”) a artéria axilar, nervo ulnar
medial e o musculocutâneo lateral (superior). O nervo radial está posterior a
artéria e não é visualizado nessa imagem.

8. • Na região proximal do braço, o
nervo ulnar segue ao longo do
aspecto medial da artéria braquial.
• Situa-se anterior ao septo
intermuscular que separa o
compartimento flexor e extensor do
antebraço.
• Próximo ao músculo
coracobraquial, perfura o septo
intermuscular, correlacionando
então com a cabeça medial do
tríceps, nessa topografia,
correlaciona-se com a artéria
ulnar colateral superior.

9. Relação entre nervo mediano e nervo
ulnar com a artéria braquial.

10. Nervo ulnar perfurando o septo intermuscular (SIM), passando do compartimento flexor
para o extensor do braço. Fibras da cabeça medial do músculo tríceps conectando-se ao
SIM, arcada de Struthers (AS).
doBRACObasldfjas;ldfjlabbrac
Cerca de 50% da população geral uma extensão do septo intermuscular
forma um arco ou arcada que se insere na cabeça medial do tríceps,
estrutura essa denominada ARCADA DE STRUTHERS.

12. • O nervo ulnar, na região distal do
braço, emerge do interior do
músculo tríceps e entra na região
posterior medial do cotovelo. A
artéria colateral ulnar inferior
se une ao nervo nesse local.
• Na porção distal do membro, o
nervo ulnar apresenta menor
mobilidade comparativamente a
região proximal.
• O nervo ulnar cursa então no
sulco retroepicondilar no
cotovelo.

13. • O sulco retroepicondilar é um
canal ósseo entre o epicôndilo
medial do úmero e olécrano
da ulna.
• Distalmente a esse sulco,
tem-se o túnel cubital. Ele
possui dois segmentos: a
fáscia de Osborne e as duas
cabeças do músculo flexor
ulnar do carpo (FUC).

14. A aponeurose entre as duas cabeças do FUC pode ser muito
espessa em aproximadamente 75% da população, sendo então
denominada banda de OSBORNE.
O teto do túnel cubital é formado pelo ligamento de Osborne. O assoalho pelo ligamento
colateral do cotovelo, pela cápsula articular do cotovelo e pelo olécrano.

15. • No antebraço continua sob o músculo
FUC e sobre o músculo flexor
profundo dos dedos (FPD). Cerca de 4
a 6 cm distal ao epicôndilo medial,
emerge através da aponeurose
flexora-pronadora profunda.
• Ele se direciona do epicôndilo medial
até o osso pisiforme no punho.
Distalmente situa-se entre o tendão do
FUC medialmente e o tendão do flexor
superficial dos dedos lateralmente.
• A artéria ulnar, originada artéria
braquial na fossa antecubital, toma
seu curso medial para se localizar
próximo ao nervo. Ela entra no punho
lateral ao nervo.

16. O ramo cutâneo dorsal ulnar origina no
antebraço, proximal ao punho e inerva o terço
medial da mão, o quinto e a metade medial do
quarto dedo.
O nervo cutâneo palmar ulnar entra no espaço
subcutâneo da iminência hipotenar e fornece
inervação sensitiva a essa área.
A divisão superficial sensitiva após inervar o
músculo palmar breve fornece sensibilidade para
a superfície palmar distal, incluindo o dorso das
falanges distais (unhas).

18. Sítios de compressão
• 1) Arcara de Struthers
• 2) Septo intramuscular medial
• 3) Epicôndilo medial
• 4) Ligamento de Osborne (
túnel cubital)
• 5) Fáscia muscular flexora-
probadora do antebraço

19. Manifestações clínicas
• Os distúrbios motores (perda da movimentação fina da mão)
geralmente precedem os sintomas sensitivos, dada a disposição
das fibras no interior do nervo.
• Inicialmente sintomas intermitentes com alterações sensitivas com
piora noturna (induzidos por flexão do antebraço). Posteriormente
se tornam contínuos.
• Hipoestesia, dor e formigamento no quinto e metade do quarto
dedos.
• Perda da destreza, força e agilidade no membro acometido.
• Sintomas podem ser exacerbados pelo frio e geralmente são vagos.

20. Exame Físico
• Diminuição da sensibilidade no território do nervo ulnar
• Atrofia de interósseos, sendo que a do primeiro é mais
facilmente visível.
• Atrofia hipotenar e até tenar (pela atrofia do adutor do
polegar, inervado pelo nervo ulnar).
• Proeminência dos ossos metacarpos devido a atrofia
interóssea
• Obs.: geralmente o lumbrical do 5 dedo e o abdutor do
dedo mínimo são os músculos primariamente afetados.

21. Manifestações clínicas

22. Atenção: Síndrome do Canal de Guyon
Preservação da sensibilidade da porção dorsomedial da
mão

23. Síndrome do Canal de
Guyon

24. Sinal de Duchene: garra ulnar
Fraqueza do terceiro e quarto lumbricais + paralisia dos
interósseos + paralisia do flexor do dedo mínimo

25. Sinal de Watemberg
Fraqueza do terceiro interósseo palmar, permitindo a abdução do dedo
mínimo pelo extensor do dedo mínimo e comum dos dedos (inervados pelo
nervo radial)

26. Sinal de Froment
Na mão comprometida (figura A) o adutor do polegar está enfraquecido, e adução do mesmo não ocorre.
De forma alternativa, a articulação interfalangeana do polegar comprometido se flete pelo flexor
longo do polegar (inervado pelo mediano), para segurar o papel. A figura B mostra um paciente sem
lesão do nervo ulnar.

27. Exame Físico
• Sinal de Tinel positivo: sensibilidade cerca de
70%
• Teste provocativo de pressão-flexão do
cotovelo (cotovelo fletido e por 30 segundos
aplica-se uma força no túnel cubital. Pode
acarretar parestesias na distribuição do nervo
ulnar): sensibilidade cerca de 91%.
• Inspeção dinâmica para avaliar possível
subluxação do cotovelo

28. Classificação de McGowan
• 1) Sintomas puramente subjetivos e hipoestesia
leve
• 2) Perda sensorial e fraqueza dos músculos
intrínsecos da mão +/- atrofia leve
• 3) Deficiência sensorio-motora grave

29. Diagnóstico diferenciais

30. Exames complementares
• Radiografia: avaliar presença de fraturas e
deformidades, principalmente quando há história
de trauma.
• Ressonância magnética: o nervo normalmente
aparece hipointenso em T1, posterior ao
epicôndilo medial, circundado por tecido
adiposo. No síndrome do túnel cubital há
aumento da intensidade em T2 ou STIR.

31. Síndrome do túnel cubital em paciente de 44 anos com dor no antebraço. Imagem
ponderada em T1 (a) e seu correspondente STIR (b). Apesar do volume muscular
normal do músculo flexor ulnar do carpo (1 em a) e flexor profundo dos dedos (2 em a),
o aumento de sinal do nervo ulnar em b, indicado pela seta branca, indica uma
neuropatia focal.

32. • Ultrassonografia: exame dinâmico, pode evidenciar compressão e
subluxação do nervo ulnar com a flexão do antebraço. Análise da área em
cortes seccionais ultrassonográficos é estatisticamente maior em
paciente com compressão. Ponto de corte: 0,1 cm2, sensibilidade 93% e
especificidade 98%.
Paciente com neuropatia ulnar
compressiva, área de 0,29 cm2 e
hipoecóico, sugerindo aumento do
edema.
Paciente sem neuropatia do
nervo ulnar, mostrando
área transversal de
0,08cm2 e
hiperecogenicidade.

33. Eletroneuromiografia
• Aumento da latência da condução sensitiva e motora
através do cotovelo.
• Latência normal distal ao cotovelo
• Velocidade de condução menor que 50 m/s através
do cotovelo, sugere aprisionamento no cotovelo:
MAIS CARACTERÍSTICO
• Estudos eletroneuromiográficos normais não excluem
a síndrome do túnel cubital, principalmente em
pacientes com sintomas leve e moderados

36. Tratamento conservador
• Casos leves a moderados, sem comprometimento
motor
• Evitar atividades que mantém o cotovelo flexionado por
muito tempo (necessidade de terapia ocupacional)
• Uso de talas ou anteparo que limite a flexão do cotovelo
em até 45 graus principalmente a noite
• Cerca de 90% dos pacientes com sintomas leves a
moderados tratados conservadoramente obtiveram
melhora clínica.

37. Tratamento cirúrgico
• Indicado em pacientes com déficits motores ou
quando há falha do tratamento clínico.
• Várias técnicas: descompressão in situ (com ou
sem epicondilectomia), transposição subcutânea
anterior, transposição intramuscular e
transposição submuscular.
• Todas as técnicas sao igualmente eficientes

38. Descompressão in situ
• É a mais utilizada, baixa taxa de recorrência em
comparação a transposição anterior.
• Consiste basicamente em retirar o teto do túnel cubital
• Incisão de 3 a 4 cm proximal e distalmente ao epicôndilo
medial, seguindo o trajeto do nervo (curvilínea).
• Cuidado na dissecção subcutânea afim de não lesar os
ramos cutâneos medial do braço e antebraço. A lesão
desses nervos podem predispor a formação de neuroma.

39. Descompressão in situ
• Etapas:
• No cotovelo: divisão do retináculo do túnel cubital,
dissecando através do sulco retroepicondilar
• Distal ao cotovelo: divisão da fáscia de Osborne
• Proximal ao cotovelo: divisão do septo intermuscular
medial (entre músculos tríceps e bíceps) e da arcada
de Struthers, se presente.
• Evita-se a dissecção circunferência do nervo tentando
prevenir a subluxação do mesmo.

40. Descompressão in situ
Incisão cerca de 8 cm,
arciforme
Dissecção da fáscia do braço,
septo intermuscular medial e
arcada de Struthers
Dissecção do ligamento
de Osborne e fáscia do
antebraço
A. Incisão B. Seta apontando ramos do nervo cutâneo medial do
antebraço e ligamento de Osborne. C. Setas longas mostrando ramos
cutâneos preservados e as setas curtas a fáscia dividida.

41. Transposição anterior
• Geralmente realizada num segundo momento, após a descompressão
in situ.
• Procedimento escolhido principalmente quando há algum grau de
subluxação da articulação do cotovelo.
• Alguns autores indicam principalmente em pacientes jovens com
neuropatia relacionada a fator ocupacional claramente evidente.
Geralmente optam pela via submuscular.
• Reduz a compressão dinâmica do nervo no cotovelo.
• Ela pode ser de dois tipos: subcutânea ou submuscular.
• Nenhuma dessas técnicas mostrou superioridade estatística em relação
a descompressão in situ.

42. Transposição subcutânea
• Etapas:
• Neurólise do nervo (descompressão in situ)
• O septo intermuscular medial e a arcada de Struthers (quando
presente) devem ser cortados, evitando novos pontos de
aderências, já que a transposição por si só ja causa
comprometimento da microvasculatura do nervo
• O nervo então é transporto medialmente ao epicôndilo medial;
cria-se um envoltório fascial para mante-lo na posição
• Fecha-se o ferida operatória com fio absorvível (monocryl)

43. Transposição subcutânea
Após a neurólise do nervo ulnar, o
plano entre o tecido subcutâneo e o
FUC é dissecado com monopolar.
Um espaço é criado
O nervo ulnar é então mobilizado
acida do FUC e da massa pronadora.
Com um fio não absorvível é realizado
um sling entre a fáscia muscular e o
tecido subcutâneo ressecado,
impedindo a volta do nervo ao sulco
retroepicondilar.

44. Transposição subcutânea
Dissecação em cadáver. O
asterisco mostra o septo muscular
medial, o triângulo o local em que o
mesmo deve ser incisado.
A transposição frequentemente
requer a dissecação de um ramo
proximal do nervo para o FUC
(mostrado na figura).

45. Transposição submuscular
• Etapas:
• Neurólise do nervo (descompressão in situ)
• O tendão comum da massa pronadora e FUC é
incisado, na região do epicôndilo medial. O
mesmo é então mobilizado superiormente
(atentando-se para não lesar o nervo mediano)
• O nervo ulnar é colocado no interior desse
espaço, seguido de sutura do muscular

46. Transposição submuscular
Após neurólise do nervo ulnar, o tendão comum
da massa prosadora e o FUC é incisado e
mobilizado superiormente (atentar-se a artéria
braquial e ao nervo mediano).
Após ser criado o novo espaço, o nervo é
transposto e a fáscia reconstituída
1
2
3
4

47. Epicondilectomia medial
• Descrita em 1959 por King e Morgan
• Associada a descompressão in situ
• Realizada epicondilectomia total ou subtotal, pois
advogam que tal acidente ósseo pode irritar o nervo
durante o movimento do cotovelo
• Complicação: instabilidade articular
• Essa técnica não se mostrou superior a transposição
anterior

48. Transposição x
descompressão
• Zlowodzki e colaboradores realizaram metanálise num
total de 261 pacientes com follow up de 21 meses. Não
houve diferença estatísticas em relação a evolução clínica
entre as duas técnicas
• A transposição é cerca de 2,5 x mais cara, e o paciente
demora cerca de 10 dias a mais para retornar ao trabalho
• A taxa de infecção da FO transposição é maior
• Bartels e colaboradores relataram taxa de complicação de
9% na descompressão in situ e 30% na transposição

49. Descompressão
endoscópica
• Ténica descrita em 1995 por Tsai e colaboradores, em que uma
pequena incisão sobre o sulco retroepicondilar é realizada com
uma dissecção romba.
• Com auxilio de endoscópio realiza-se a lise neural de pontos de
constrição.
• Técnica efetiva no alívio de sintomas e melhora neurológica
evidenciada por ENMG.
• Em relação a descompressão in situ mostrou menor dor pós
operatória e maior satisfação no grupo tratado por
endoscopia, entretanto sem diferença estatística no resultado
clínico.

50. A.Sequencia de imagens sob visão endoscópica. Liberação do nervo ulnar cortando a fáscia do antebraço.
B. Nervo ulnar entre as cabeças do FUC. C. Nervo ulnar sendo liberado proximamente no cotovelo. D.
Ramo do nervo cutâneo medial do antebraço passando pela região do cotovelo (marcado por um
asterisco).
Na estatística de Tsai e colaboradores, num total de 75 pacientes com síndrome do túnel
cubital idiopática, 95% dos pacientes melhoraram dos sintomas sensitivos e da força. Os
estudos de condução nervosa também mostraram melhora estatística. 4 desenvolveram
hematoma que foi reabsorvido espontaneamente e 9 diminuíram a sensibilidade de ramos
do nervo cutâneo medial do antebraço que se resolveu num período de 3 meses em 8
pacientes .

51. Prognóstico
• Em geral o prognóstico é bom em 90% dos casos. Os
fatores associados ao mau prognóstico são:
• Idade maior que 50 anos
• Coexistência de diabetes ou outras causas de
polineuropatia
• Atrofia e desnervação dos músculos inervados pelo
nervo ulnar
• Ausência de resposta sensitiva

52. Algoritmo