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Lesão de Extensores
1. O documento descreve a anatomia dos músculos e tendões extensores da mão e dos dedos. 2. São descritas as camadas superficial e profunda dos músculos extensores do antebraço, assim como os músculos intrínsecos da mão. 3. É feita uma divisão anatômica do mecanismo extensor em diferentes zonas, desde o antebraço até as falanges dos dedos.
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- 1. I IL LU US ST TR RA AÇ ÇÕ ÕE ES S: : JOSÉ FALCETTI R RE ED DA AÇ ÇÃ ÃO O: : PROF. RAMESMATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR L LE ES SÃ ÃO O D DO O A AP PA AR RE EL LH HO O E EX XT TE EN NS SO OR R 4
- 2. MÚSCULOS EXTRÍNSECOS Há duascamadas de músculos extensores no antebraço. A camada superficial é com- posta por 5 músculos e a profunda por 4, estes últimos mais curtos e menos espessos. Na camada superficial encontramos, de proximal para distal, e seguindo a inervação do nervo radial, os seguintes músculos: 2 REIMPLANTE DE MEMBROS LESÃO DO APARELHO EXTENSOR Zona 1 – articulação interfalangiana distal Zona 2 – falange média Zona 3 – articulação interfalangiana proximal Zona 4 – falange proximal Zona 5 – articulação metacarpofalângica Zona 6 – metacárpicos Zona 7 – articulação do punho (retináculo dos extensores) Zona 8 – tendões extrínsecos proximal ao retináculo dos extensores Zona 9 – transição músculo-tendínea dos músculos extrínsecos Zona 10 – massa dos músculos extensores extrínsecos O polegar possui todas as mesmas zonas dos dedos com exceção das zonas 2 e 3 por possuir duas falanges ( T1, T4, T5, T6, T7, T8, T9 e T10). Origem Inserção inervação Extensor carpi radialis longus Côndilo lateral do úmero Base do 2º metacárpico radial Extensor carpi radialis brevis Côndilo lateral do úmero Base do 3º metacárpico radial Extensor digitorum comunis Côndilo lateral do úmero Aparelho extensor dos dedos radial Extensor digiti minimi Côndilo lateral do úmero Aparelho extensor do dedo mínimo radial Extensor carpi ulnaris Côndilo lateral do úmero Base do 5º metacárpico radial Prof. Rames Mattar Junior Prof. Ronaldo Azze ANATOMIA Dois grupos de músculos são responsáveis pela extensão dos dedos: os intrínsecos e os extrínsecos. Estes músculos, com seus respecti- vos tendões, formam um mecanismo extensor que pode ser dividido anatomicamente em zonas, conforme a figura:
- 3. 3 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIADO APARELHO LOCOMOTOR Origem Inserção inervação Abdutor pollicis longus Membrana interóssea Base do 1º metacárpico radial Extensor pollisis brevis Membrana interóssea Base da falange proximal do polegar radial Extensor pollicis longus Membrana interóssea Base da falange distal do polegar radial Extensor index proprius Membrana interóssea Aparelho extensor do dedo indicador radial Os músculos profundos originam-se no antebraço, principalmente da membrana interóssea, e cruzam o antebraço de forma oblíqua em direção à região radial da mão: RETINÁCULO DOS EXTENSORES A zona do retináculo dos extensores (zona 7) é composta por 6 túneis : No primeiro compartimento dor- sal, o tendão do extensor policis bre- vis pode estar em um compartimento separado em cerca de 30% das pes- soas e em 90% dos pacientes com tenossinovite de De Quervain. Túnel 1 Abdutor policis longus (APL) e extensor policis brevis (EPB) Túnel 2 Extensor carpi radialis longus (ECRL) e extensor carpi radialis brevis (ECRB) Túnel 3 Extensor policis longus (EPL) Túnel 4 Extensor digitorum comunis (EDC) e Extensor index proprius (EIP) Túnel 5 Extensor digiti minimi (EDM) Túnel 6 Extensor carpi ulnaris (ECU) Músculos extensores do punho e extrínsecos dos dedos e polegar: Camada superficial : extensor radial longo do carpo, extensor radial curto do carpo, extensor comum dos dedos, extensor próprio do dedo mínimo e extensor ulnar do carpo Camada Profunda: abdutor longo do polegar, exten- sor curto do polegar, extensor longo do polegar e extensor próprio do dedo indicador. 1 2 3 4 5 6 Extensor longo do polegar Extensor curto do polegar Adutor longo do polegar Extensor radial longo do carpo Extensor radial curto do carpo Extensor próprio do dedo mínimo Extensor ulnar do carpo Extensor comum dos dedos e extensor próprio do indicador
- 4. DORSO DA MÃO(ZONA 6) Na zona 6 observam-se as junturas tendíneas. Normalmente existem 3 junturas: A – conexão facial entre o extensor comum dos dedos indicador e médio B – conexão facial ou tendinosa entre o extensor comum dos dedos médio e anular C – conexão tendinosa entre o extensor comum dos dedos anular e mínimo DEDOS Ao cruzar a articulação metacarpofalangiana, os tendões extensores extrínsecos podem ter uma insercão mais ou menos forte ao nível da cápsula. À seguir, distalmente, conectam-se à falange proximal através das bandas sagitais, que se originam na placa volar da metacarpofalângica. Nesta região, o aparelho extensor divide-se em partes, conhecidas como bandas ou bandeletas que formam o aparelho extensor (tendão exten- sor central, lateral e terminal). O aparelho extensor recebe fibras tanto da musculatura extrínseca como intrínseca. 4 REIMPLANTE DE MEMBROS A B C
- 5. MUSCULOS INTRÍNSECOS Os músculoslumbricais originam-se dos tendões dos flexores profundos dos dedos ao nível da região palmar e proxi- mal ao túnel osteofibroso. O tendão do lumbrical passa radialmente às articula- ções metacarpofalângicas de cada de- do, ventralmente ao ligamento inter- metacarpiano transverso, e se insere no aparelho extensor, emitindo fibras que irão compor o tendão extensor central (BIM – Banda intrínseca medial) e outras para o tendão extensor lateral (BIL – Banda intrínseca lateral). Os lumbricais para o indicador e dedo médio são inervados pelo nervo mediano e os dos dedos anular e mínimo pelo ulnar. Os músculos interósseos palmares e dorsais originam-se dos metacarpianos e se inserem no aparelho extensor. Da mes- ma forma que os lumbricais, emitem fibras para o tendão extensor central e lateral (BIM e BIL). Todos os interósseos são inervados pelo nervo ulnar. No polegar, o único músculo intrínse- co que participa na formação do mecanis- mo extensor é o músculo adutor, inervado pelo ulnar. O tendão central do aparelho exten- sor insere-se na base da falange média . Os tendões laterais do aparelho extensor unem-se distalmente para formar o ten- dão extensor terminal que se insere na falange distal. Tanto o tendão extensor central como os laterais recebem fibras dos tendões extrínsecos e intrínsecos. O aparelho extensor possui várias conexões ligamentares que o estabilizam, prevenindo subluxações. Ao nível da falan- ge média os tendões extensores laterais são mantidos unidos, até a formação do tendão extensor terminal, pelo ligamento triangular. Ao nível da articulação interfa- langiana proximal, o ligamento retinacular transverso estabiliza o aparelho extensor, conectando-o com o túnel osteofibroso e à cápsula desta articulação. Da mesma for- ma, o ligamento retinacular oblíquo auxilia na estabilização das articulações interfa- langianas proximal e distal para a ação do aparelho extensor. Este ligamento origina- se no túnel osteofibroso, proximalmente à articulação interfalangiana proximal, e se insere nos tendões extensores laterais e falange distal. Outro ligamento que emite fibras para o aparelho extensor é o liga- mento de Cleland – este ligamento é “- osteo-cutâneo”; origina-se na pele da região da articulação interfalangiana proxi- mal e se insere nas estruturas capsulares e ligamentares da articulação interfalangiana proximal. 5 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Anatomia do aparelho extensor: a) tendão extensor terminal b) tendões extensores laterais c) tendão extensor central d) ligamento triangular e) ligamento retinacular transverso f) ligamento retinacular oblíquo g) lumbrical h) interósseo i) banda sagital j) tendão extensor extrínseco a c b h i j h g f e a d b c i h j h g
- 6. Não existe umconsenso para as denominações das estruturas que com- põem o aparelho extensor. Optamos por aquela encontrada nos trabalhos de Tubiana, com pequena variação ditada pela etimologia e pela “Nômina Ana- tõmica”, que não fala em tiras, lâminas ou fascículos. A tradução de “band” nos leva a faixa, cinta ou fita que não temos visto ou ouvi- do, e que não nos parecem convenientes pelos seus significados (Aulete/Aurélio). Juntando à tradução, o uso e a didática, optamos pelo uso de banda no lugar de “- band”. • Aurélio: banda = lado, faixa ou fita • Aulete: banda = lado, parte ou fita Há confusões também quanto ao uso dos termo lateral e medial. Não há como aplicá-lo em relação à linha média da mão .Tornar-se-ia muito confuso por causa do número de dedos. Eles são, pois, usados, em relação à linha média do dedo. Distalmente à banda sagital, expan- dem-se as fibras obliquas e transversas do capuz extensor. A terminação dos músculos intrínsecos forma, dos dois lados do dedo, as bandas intrínsecas, dividindo-se cada uma em banda intrín- seca lateral (BIL) e medial (BIM). 0 ten- dão do músculo extensor comum dos dedos (TEC) divide-se em duas bandas extrínsecas laterais (BEL) e uma banda extrínseca média (BEM). Esta última jun- ta-se às bandas intrínsecas médias, para formar o tendão extensor médio (TEM), que se insere na base da falange média, sendo seu elemento extensor. As bandas extrínsecas laterais se unem às bandas intrínsecas laterais formando, dos dois lados da falange média, os tendões extensores; laterais (TEL) que se unem, formando o tendão extensor terminal (TET), inserindo-se na base da falange distal. A inter-relação entre os músculos intrínsecos e extrínsecos pode ser simpli- ficada com o esquema que demonstra a formação da figura de dois “X”, dorsal- mente à IFP. Pela ação dos músculos intrínsecos o “X” têm sua altura aumenta- da ou diminuída (concentrando toda a for- ça extensora na FD, na FM, ou dividin- do-a). Funcionam, pois, como verdadeiros reguladores da extensão digital. 6 REIMPLANTE DE MEMBROS a) Tendão extensor terminal b) Tendão extensor central c) Tendão extensor extrínseco d) Tendão intrínseco (Lumbrical) e) Tendão intrínseco (Interósseo) f) Ligamento retináculo oblíquo g) Ligamento retináculo transverso h) Ligamento de Cleland i) Ligamento intermetacarpiano transverso j) Banda sagital a h b g f d e c j i
- 7. Nos movimentos deum dedo várias forças agem, concomitantemente, nas articula- ções interfalangiana distal e proximal.* A posição da articulação metacarpofalangiana (em extensão ou em flexão) é importante no direcionamento da ação dos interósseos mas não interfere na força dos lumbricais. O quadro e o diagrama abaixo resumem estas ações: 7 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Extensão da IFD Flexão da IFD Extensão da IFP Flexão da IFP Extensão da MF Flexão da MF Lumbricais FPD Lumbricais FPD ECD FSD Interósseos * Interósseos * FSP FPD ECD ECD Lumbricais LRO Interósseos * ECD = extensor comum dos dedos LRO = ligamento retinacular oblíquo FPD = flexor profundo dos dedos FSD = flexor superficial dos dedos Flexão Intrínsecos * ECD LRO FPD FSD FPD FSD Intrínsecos Intrínsecos * ECD ECD Extensão A função de flexão e extensão dos dedos depende da ação sinérgica das diversas estruturas envolvidas e descritas. Somente os dedos indicador, mínimo e polegar apre- sentam uma extensão mais individualizada porque são os únicos que possuem tendões extensores próprios. FD FM TEM BIM BEL BIL BIL BEM BIM I E FP I I E FM FD FP I TET TEL TEL
- 8. LESÃO DO APARELHOEXTENSOR AO NÍVEL DA ARTICULAÇÃO INTERFALANGIANA DISTAL A lesão do tendão extensor terminal ou dos tendões extensores laterais causa uma incapacidade de extensão da articulação IFD e uma deformidade em flexão desta articu- lação que é conhecida como “dedo em martelo”. A causa mais comum do mecanismo de trauma é uma força em flexão da IFD com o dedo extendido. O dedo em martelo é uma lesão comum e freqüentemente associada a trauma espor- tivos ou relacionados a atividades da vida diária. Os dedos mais acometidos são o médio, anular e mínimo. Caracteristicamente ocorre nos pacientes masculinos jovens ou de meia idade e nas pacientes idosas. Alguns autores referem algumas condições e doenças associadas como artropatia, doença vascular, doença reumática, corticoterapia, herança genética, síndrome do túnel do carpo e dedo em gatilho. 8 REIMPLANTE DE MEMBROS Mecanismo de trauma do dedo em martelo: força em flexão com a IFD em extensão. Warren et al. (1988) descreveu uma zona avascular denominada “zona crítica” localizada cerca de 11 a 16 milímetros da junção osteotendinosa dos tendões exten- sores laterais, onde a cabeça da falange média tensiona o aparelho extensor duran- te a flexão da IFD. As rupturas nos pacien- tes idosos parece ocorrer predominante- mente neste local. Tais conhecimentos são importantes e enfatizam a necessidade de se evitar compressão com talas, órteses ou fitas adesivas nesta região “crítica”. Havendo uma ruptura completa do tendão extensor terminal, o paciente pode desenvolver uma deformidade secundária em hiperextensão da IFP. Esta deformidade ocorre porque os ten- dões extensores laterais retraem e a for- ca de extensão passa a se concentrar na IFP, forçando sua extensão. A deformida- de caracterizada por hiperextensão da IFP e flexão da IFD é denominada defor- midade em pescoço de cisne (“swan neck”). Na deformidade em pescoço de cisne secundária ao dedo em martelo, a reconstrução da anatomia do tendão extensor terminal corrige a disfunção. O dedo em martelo pode também ser provocado por uma fratura avulsão da base da falange distal ou um descolamen- to epifisário desta falange em crianças. Deformidade em pescoço de cisne secundária a lesão do tendão extensor terminal que deu origem ao dedo em martelo. (Dedo anular)
- 9. Doyle (1993) classificouestas lesões em 4 tipos: Tipo I – lesão fechada sem fratura. Tipo II – laceração ao nível da IFD. Tipo III – lesão com perda de cobertura cutânea, partes moles e substância tendinosa. Tipo IV – fratura avulsão da falange distal. Os sintomas mais importantes relacionados pelos pacientes incluem a deformidade em flexão da IFD e dor na região. 9 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Dedo em martelo tipo IV de Doyle. Dedo em martelo tipo I de Doyle.
- 10. TRATAMENTO É praticamente consensualque o dedo em martelo (Tipo I) deve ser tratado de forma não cirúrgica, com algum tipo de imobilização mantendo a IFD em extensão: tala metálica ou órtese. Um dos problemas das imobilizações é o desconforto e a possibilidade de hiper- pressão gerando isquemia tecidual que pode, inclusive, causar necrose. Por esta razão, Pratt, Bunnell e Howard (1957) propuseram o tratamento do dedo em martelo com uma fixação da IFD em extensão com fio de Kirschner passado percutaneamente. 10 REIMPLANTE DE MEMBROS Imobilização com talas metálicas e órtese mantendo a IFD em extensão.
- 11. Existe ainda muitadiscussão sobre até quando há indicação para tratamento não cirúrgico com órtese, tala metálica ou fixação com fios de Kirschner, nas lesões tipo I. Há vários relatos sobre bons resul- tados, mesmo em pacientes com história de trauma há várias semanas, ou que apresentaram recidiva da deformidade após 6 a 10 semanas de tratamento. O consenso é propor ao paciente um perío- do de 6 a 8 semanas de tratamento man- tendo, ininterruptamente, a IFD em exten- são, e mais 2 a 4 semanas de uso notur- no de órtese ou tala. Considera-se bom resultado quando o paciente apresenta flexão total e uma perda de até 10º da extensão da IFD. Com relação ao tipo de órtese, parece não haver diferença entre os vários tipos descritos e disponíveis. A indicação de sutura ou reconstru- ção do aparelho extensor restringe-se, praticamente, às lesões abertas causa- das por laceração (Tipo II). Mesmo nesta situação, a melhor conduta relaciona-se com a sutura conjunta da pele dorsal e aparelho extensor. Esta sutura pode ser realizada com pontos separados, com pontos em figura de “8”, ou com pontos contínuos, ancorados ou não. A dissec- ção do aparelho extensor e sutura isola- da desta estrutura parece não trazer van- tagem e, pelo contrário, apresenta maior morbidez. 11 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Fixação da IFD em extensão com fio de Kirschner. Tipos de órtese para tratamento do dedo em martelo Sutura do aparelho extensor nos dedos em martelo tipo II de Doyle: é possível realizar sutura contínua ou com pontos separados.
- 12. Nas fraturas avulsões(Tipo IV), fragmentos grandes da base da falange distal devem ser reduzidos anatomicamente e fixados com fio de Kirschner. Tratam-se de fraturas intra-articulares e o restabe- lecimento da superfície articular é fundamental. Além de fixar o frag- mento deve-se estabilizar a IFD em extensão fixando-a com fio de Kirschner. O procedimento pode ser realizado através de via de acesso dorsal ou percutâneo com auxílio de radioscopia. 12 REIMPLANTE DE MEMBROS Redução e fixação de fratura-avulsão da base da falange distal e fixação da IFD. As lesões crônicas ou as falhas do tratamento evoluem com uma deformidade permanente em flexão e uma incapacidade de extensão da IFD. Muitos dos pacientes conside- ram esta deformidade pouco impor- tante e simplesmente recusam trata- mento. Porém, devemos esclarecer que a deformidade pode progredir, havendo uma piora da deformidade em flexão da IFD e uma hiperexten- são progressiva da IFP, caracteri- zando uma deformidade em pesco- ço de cisne. É possível restaurar o sinergis- mo de ação dos aparelhos flexor e extensor, mesmo nas lesões crôni- cas, através de procedimento cirúrgi- co. Os tendões extensor terminal e laterais cicatrizados alongados podem ser reconstruídos. A cirurgia conhecida em nosso meio como de Brooks e publicada por Iselin em 1977 baseia-se em uma tenodermo- dese. Esta técnica foi modificada por Graner, que introduziu a fixação con- comitante da IFD com fio de Kirschner. Consideramos que esta técnica é simples, reproduzível e pro- porciona bons resultados. Consiste na ressecção de uma elipse dorsal, contendo segmento cutâneo e apa- relho extensor, que é então suturado com pontos incluindo a pele e o apa- relho extensor, associado à fixação da IFD com fio de Kirschner, manten- do-a em extensão. Cirurgia de Brooks- Graner para correção do dedo em martelo crônico – ressecção de elipse dorsal de tecido cutâneo e aparelho extensor alongado. Sutura com pontos incluindo pele e
- 13. Não temos experiênciacom a técnica de Fowler baseada na tenotomia do tendão extensor central para impedir a hiperextensão da IFP. Consideramos ser difícil redistribuir as forças e recuperar o sinergismo através desta tenotomia, parecendo-nos mais lógico intervir nos lesões dos tendões extensores laterais e terminal. DEFORMIDADE EM BOTOEIRA A deformidade em botoeira é causada por uma lesão do tendão extensor central. Na maioria das vezes ocorre por traumatismo e o mecanismo é o de flexão da interfalângica proximal com o dedo em extensão. Logo após o trauma e, por alguns dias, o paciente é capaz de estender a IFP graças a ação dos tendões extensores laterais. A seguir, a cabe- ça da falange proximal penetra entre os tendões extensores laterais, como se estes fos- sem uma “casa de botão” . A medida que a deformidade progride, os tendões laterais ten- dem a se deslocar lateral e ventralmente, estirando o ligamento triangular que pode, inclu- sive, romper. Sem o fator estabilizador do ligamento triangular, os tendões laterais deslo- cam-se mais volarmente transformando-se em verdadeiros flexores da IFP. Além disso, esta posição mais ventral dos tendões laterais aumenta a tensão de suas fibras levando a IFD a uma posição de hiperextensão. No início a deformidade é redutível mas, sem o tratamento adequado, haverá uma rigidez progressiva causada por: 1. Retração do ligamento retinacular transverso que traz os tendões extenso- res laterais para posição mais ventral que o eixo da articulação interfalagangica pro- ximal. 2. Retração do ligamento retinacular oblíquo que acentua a hiperextensão da IFD. 3. Retração da placa volar e dos liga- mentos colaterais que causam uma defor- midade fixa em flexão da IFP. A progressão da deformidade em botoeira pode ser didaticamente classifi- cada em 5 estágios: 1. Fraqueza ou paresia na extensão da IFP devido a lesão do tendão extensor central. A extensão é pode ser obtida gra- ças a ação dos tendões extensores late- rais. 2. Perda da ação do ligamento trian- gular e retração dos ligamentos retinacu- lares transversos levando os tendões extensores laterais para uma posição volar e uma perda definitiva da capacida- de de extensão ativa da IFP. 3. Com os tendões extensores late- rais em posição volar, toda força extenso- ra estará agindo na IFD, que hiperexten- de. Pode haver também uma hiperexten- são da metacarpofalângica causada pela centralização proximal da força extensora após a lesão do tendão extensor central. 4. A IFP evolui para uma rigidez em flexão causada, principalmente, pela retração da placa volar e do ligamento retinacular transverso. 5. A articulação IFP evolui com um quadro degenerativo progressivo. 13 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Tendão extrínseco Tendão intrínseco Lig. Retinacular transverso Lig. Retinacular oblíquo Tendão extensor central Tendão extensor lateral Lesão do tendão extensor central e deslocamento ventral dos tendões extensores laterais com retração do ligamento retinacular transverso
- 14. A etiologia dadeformidade em botoei- ra é variada e pode ser dividida em 4 grandes causas: 1. Traumática fechada: força em fle- xão com a IFP em extensão causando uma lesão do tendão extensor central ou fratura avulsão da base da falange média. Pode ser causada também por lesão por esmagamento ou luxação volar ao nível da IFP 2. Traumática aberta: causada por feri- mento lacerante, perda de substância ou queimadura do tendão extensor central. 3. Infecciosa: infecções intra-articula- res ou mesmo subcutâneas podem cau- sar ruptura do tendão extensor central. 4. Inflamatória: a gota, a artrite reuma- toide e diversas outras causas de sinovite na IFP podem lesar o tendão extensor central ou causar o afrouxamento das estruturas de contensão capsulo-ligamen- tar na IFP ,permitindo o aparecimento da disfunção e da deformidade. O diagnóstico da lesão do tendão extensor central na fase aguda é bastante difícil, já que, neste período, os tendões extensores laterais são capazes de reali- zar a extensão da IFP. Da mesma forma, a lesão do tendão extensor central pode ser incompleta e mascarar a lesão. O diagnóstico deve basear-se na história e exame físico cuidadosos. Os sinais sugestivos incluem o edema, equimose na base da falange média e dor na região da IFP. A dor e o edema podem prejudicar o exame da movimentação ativa na fase aguda. Uma possibilidade é realizar um bloqueio anestésico dos nervos digitais e solicitar ao paciente (agora sem dor) para realizar uma extensão ativa da IFP. Lovett e McCalla (1983) referem que o teste de extensão da IFP contra resistência é excelente para o diagnóstico da lesão do tendão extensor central. Carducci (1981) relata que uma perda maior que 15º a 20º de extensão ativa da IFP, quando o punho e a metacarpofalângica estão em flexão máxima, sugere lesão do tendão extensor central. O exame da integridade da articu- lação IFP é fundamental para a indicação do tratamento a ser instituido. No teste dos intrínsecos de Boyes, com a IFP em extensão, a capacidade de flexão passiva da IFD diminui devido ao deslocamento volar e retração dos tendões extensores laterais e do ligamento retinacular oblí- quo. Deve-se fazer distinção de uma outra deformidade nos dedos denominada “pseu- do-botoeira”. Esta é caracterizada por uma retração da cápsula e placa volar causando uma deformidade em flexão da IFP sem comprometimento da IFD. Nesta condição, o aparelho extensor está íntegro. É imperativo que se realize exames radiográficos dos dedos em frente e perfil, tanto na fase aguda como crônica. É comum observar-se fraturas-avulsões, luxações, comprometimento articular, etc.. TRATAMENTO Deve-se determinar a cronicidade e a redutibilidade da lesão pois estes são fatores determinantes da conduta a ser tomada. O intervalo entre a lesão e o trata- mento classifica, de forma didática, a lesão em: • Aguda: até 2 semanas da lesão • Subaguda: entre 2 a 8 semanas da lesão • Crônica: após 8 semanas da lesão TRATAMENTO DAS LESÕES AGUDAS Nesta fase a filosofia do tratamento baseia-se na prevenção da deformidade. Podemos, ainda, dividir as lesões agu- das em abertas, fechadas sem fratura- luxação ou fechadas com fratura-luxação. Nas abertas é possível realizar a sutu- ra aproximando as bordas do tendão extensor central lesado. Após a sutura, é preciso manter a IFP em extensão, com auxílio de tala ou órtese, por período de 4 a 6 semanas. A IFD pode permanecer livre para movimento com o objetivo de evitar aderência das bandas laterais e retração do ligamento retinacular oblíquo. Nas fechadas sem fratura-luxação o tratamento de escolha é a imobilização da IFP em extensão, mantendo a IFD livre por período de 6 semanas. Várias órteses foram propostas para esta finalidade e parece que todas funcionam bem. Acreditamos que o tratamento cirúrgico para estas lesões não adiciona vantagens e relaciona-se com alguma morbidez. 14 REIMPLANTE DE MEMBROS
- 15. Nas fechadas associadasa fratura-luxação volar é preciso realizar a redução da lesão e imobilização com a IFP em extensão. Nesta circunstância é geralmente necessá- rio fixar a lesão com fios de Kirschner após a redução incruenta ou cruenta. 15 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Tratamento do dedo em bo- toeira com órtese estática bloqueando a IFP em exten- são. Na fase de edema pode- se usar enfaixamento com- pressivo elástico suave. Fratura avulsão da base da falange média com luxação da articulação interfalangiana proximal como causa de de- do em botoeira.
- 16. TRATAMENTO DAS LESÕESSUBAGUDAS Nas lesões subagudas sem comprometimento articular, o tratamento é semelhante ao adotado para as lesões agudas fechadas, exceto pelo tempo de uso da órtese que deve ser um pouco mais longo (cerca de 8 semanas). Nas lesões subagudas com limitação da movimentação articular, a primeira preocu- pação é a restauração da mobilidade articular plena. Para tanto, utilizam-se órteses dinâ- micas ou estáticas progressivas até a extensão completa da IFP. Estas órteses forçam a extensão da IFP e deixam a IFD livre. Caso não se consiga recuperar a mobilidade com o uso das órteses, haverá indicação para cirurgia como nas deformidades em botoeira crônicas com rigidez articular. 16 REIMPLANTE DE MEMBROS Tipos de órteses dinâmicas para tratamento do dedo em botoeira. TRATAMENTO DAS LESÕES CRÔNICAS Após 8 semanas, os resultados do tra- tamento com órteses geralmente não pro- porciona bons resultados. Mais uma vez é fundamental determinar a condição articu- lar do paciente. Nas lesões crônicas com articulação móvel procura-se restabelecer a anatomia, equilíbrio e sinergismo do mecanismo extensor através da reconstrução do ten- dão extensor central. É preciso ressaltar que, além da reconstrução do tendão extensor central há necessidade de repo- sicionar os tendões extensores laterais. Este reposicionamento é realizado através da secção dos ligamentos retinaculares transversos retraídos e sutura dos tendões extensores laterais, um em relação ao outro, distalmente à IFD (a sutura proximal à IFP vai restringir a flexão da IFP). Vários procedimentos cirúrgicos foram descritos com a finalidade de reconstruir o tendão extensor central: 1. Utilização do próprio tendão exten- sor central • Reconstrução anatômica do tendão extensor central (Mason, 1930; Smith, 1966; Zancolli, 1968; Elliot, 1970). A rein- serção da banda central pode ser realiza- da através de sutura ou, mais recentemen- te, com o auxílio de “mini-âncoras”. • Avanço tipo “V – Y” do tendão exten- sor central (Kilgore e Graham, 1968).
- 17. 2. Reconstrução utilizandotecido local: caso o tendão extensor central seja inadequado para a reconstrução. • Utilização do tendão extensor ulnar que é seccionado imediatamente proximal à IFD, passado ao redor do tendão exten- sor lateral radial e inserido na base da falange média (Littler, 1964) • Utilização dos tendões extensores laterais que são seccionados em diferen- tes níveis ao nível do dorso da falange média. O proximal mais curto é passado através do tendão extensor lesado e inse- rido na base da falange média. O proxi- mal mais longo é suturado no segmento distal contralateral mais longo (Matev, 1979). • Utilização da cápsula e tecido sino- vial da IFP. Dois retalhos da cápsula da IFP são levantados sendo o distal sutura- do no tendão extensor central e o proxi- mal nos tendões extensores laterais (Urbaniak, 1981) • Utilização dos tendões interósseos (Littler e Eaton, 1967) • Utilização parcial dos tendões exten- sores laterais. Os tendões laterais são submetidos a incisão longitudinal e a por- ção medial e deslocada para medial reconstruindo o tendão extensor central. 3. Reconstrução utilizando enxerto de tendão (Fowler, Littler, Nichols) Procedimentos cirúrgicos de recons- trução do tendão extensor central: 17 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Snow – Ardeo Aiche – Barsky – Weiner – Hollman – Littler Matev Verdan – Butler Nichols
- 18. Nas lesões crônicascom rigidez arti- cular o primeiro objetivo é restabelecer a mobilidade articular. Sempre iniciamos o tratamento com órteses dinâmicas ou estáticas progressivas. Se obtivermos sucesso com o restabelecimento da amplitude articular podemos seguir na conduta como de uma botoeira crônica sem rigidez articular. Se após 4 a 6 sema- nas de uso de órteses não houver melho- ra da amplitude articular haverá indicação para cirurgia de liberação: corrigir a retra- ção dos ligamentos retinacular transver- so, oblíquo, colaterais e placa volar. Após a correção da rigidez todos os procedimentos de reconstrução do tendão extensor central podem ser utilizados. Portanto, nas botoeiras crônicas com rigi- dez a reconstrução é realizada em 2 está- gios: liberação articular e reconstrução. Quando há uma deformidade em fle- xão da IFP aceitável e uma extensão da IFD inaceitável pode-se realizar a teno- tomia do tendão extensor lateral (Fowler, 1959; Dolphin, 1965; Nalebuff, 1975). A força dos tendões extensores laterais irá concentrar-se na IFP e não ocorrerá uma deformidade em martelo grave pela presença dos ligamentos retinaculares oblíquos. Nas deformidades em botoeira com rigidez e com comprometimento articular (quadro degenerativo) é preciso avaliar o grau de comprometimento do aparelho extensor. Se houver boa possibilidade de reconstrução pode-se considerar a reali- zação de um artroplastia da IFP concomi- tante à reconstrução do aparelho exten- sor. Caso contrário haverá indicação para artrodese. 18 REIMPLANTE DE MEMBROS ALGORÍTMO DO TRATAMENTO DAS LESÕES EM BOTOEIRA Lesões agudas (< 2 semanas) Abertas Fechadas Lesões subaguda (2 a 8 semanas) Articulação flexível Articulação rígida Imobilização IFP – 8 sem Órteses corretivas Articulação flexível Articulação rígida Cirurgia: liberação Sutura Imobilização IFP – 6 Redução fechada adequada Redução inadequada + instabilidade Sem Frat.-lux. Com Frat.-lux. Redução aberta + fixação
- 19. 19 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIADO APARELHO LOCOMOTOR Deformidade em botoeira crônica (> 8 semanas) Articulação flexível Articulação rígida Articulação com degeneração Reconstrução do tendão extensor Articulação móvel Articulação rígida Reparável Irreparável Artroplastia Artrodese Órteses corretivas Avaliar aparelho extensor Contratura aceitável da IFP Tratamento da contratura articular Tenotomia do tendão extensor terminal
- 20. DEFORMIDADE EM PESCOÇO DECISNE A deformidade em pescoço de cisne dos dedos das mãos é basicamente o resultado da hiperextensão da articulação interfalângica proximal (IFP) e da flexão, com incapacidade de extensão, da inter- falângica distal (IFD). Do ponto de vista fisiopatológico, a deformidade é devida ao deslocamento dorsal dos tendões exten- sores laterais, ao nível da IFP, causado por lesão ou simples afrouxamento dos seus elementos contensores, principal- mente dos ligamentos retinaculares trans- verso e oblíquo. A deformidade pode tam- bém ser devida à lesão do tendão exten- sor terminal fazendo com que toda força dos tendões laterais seja transferida para a articulação IFP ou por lesão do FDS permitindo a hiperextensão de IFD . Outra causa da deformidade em pescoço de cis- ne é a perda do equilíbrio entre músculos intrínsecos e extrínsecos, como na parali- sia cerebral ou seqüela de lesões no sis- tema nervoso central. Mesmo com articulações normais,não degeneradas, há um grande distúrbio dos movimentos, principalmente dos mais delicados, e instalação da deformidade típica encontrada nas mãos reumatóides, ocasionalmente na síndrome de Volkmann, na paralisia cerebral e em outras causas de disfunção da flexo- extensão dos dedos. Na doença reumatóide, a causa é a grande instabilidade articular e tendinosa que se instala. O panus destroi estruturas ligamentares e tendinosas e pode ser res- ponsável pela lesão do ligamento retina- cular transverso, oblíquo e tendão exten- sor terminal. Fundamentalmente, há sem- pre perda da força de flexão da articula- ção interfalângica proximal e incapacida- de, primária ou secundária, de extensão da articulação interfalângica distal. Quando o dedo deformado possui ainda mobilidade articular, a maioria das técnicas cirúrgicas empregadas procuram somente corrigir a hiperextensão da arti- culação interfalângica proximal. Consideramos que, com articulações preservadas, a técnica ideal para corrigir a deformidade deve basear-se na corre- ção da hiperextensão da IFP e da flexão da IFD . A técnica de Littler, que tenta reconstruir o ligamento retinacular oblí- quo, chega perto da restauração do equi- líbrio do dedo, mas freqüentemente é seguida de recidiva da deformidade ou limitação dos movimentos articulares por ser uma tenodese. 0 novo ligamento reti- nacular oblíquo fixado acaba tendo fun- ção inelástica na flexo-extensão do dedo. Azze (1991) descreve uma modifica- ção da técnica original de Littler, criando um ligamento retinacular oblíquo com ação dinâmica durante a flexo-extensão do dedo. Nesta técnica inicia-se a incisão de pele ao nível da articulação metacar- pofalângica, entre a região dorsal e a ven- tral, estendendo-se obliquamente, pas- sando pela articulação interfalângica pro- ximal e terminando dorsalmente sobre a articulação interfalângica distal. Atinge-se o plano do aparelho extensor e identifica- se as fibras do tendão do músculo intrín- seco ipsilateral e do tendão extensor late- ral, sendo o primeiro seccionado na sua origem e dissecado distalmente até a falange distal formando uma tira do apare- lho extensor. O ligamento triangular, que une o ten- dão extensor lateral ulnar e radial, forman- do o tendão extensor terminal, deverá continuar intacto. A seguir, a tira do apare- lho extensor é passada sob o ligamento de Cleland . Através de uma abertura na bainha fibrosa dos flexores, feita proximal- mente ao ligamento de Cleland envol- ve-se a banda ipsolateral do tendão flexor superficial, podendo ser testada sua efi- ciência na extensão da articulação interfa- lângica distal. Voltando por sobre o liga- mento, a tira é suturada em si mesma, distalmente. 20 REIMPLANTE DE MEMBROS
- 21. 21 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIADO APARELHO LOCOMOTOR A) A banda intrínseca e o tendão extensor lateral são separados de suas origens e dissecados distal- mente até a falange distal. B) A bainha fibrosa dos flexores é aberta e a tira fibrosa é passada sob o ligamento de Cleland. A tira fibrosa envolve a lingüeta ipsolateral do tendão do flexor superficial. C) A tira é suturada sobre si mesma, distalmente. Na flexão do dedo, o ligamento de Cleland evita a hiperextensão da articulação interfalângica distal. D) Na extensão do dedo, o ligamento de Cleland, atuando como elemento de segurança elástico dos limites da flexo-extensão, evita a hiperextensão da articulação interfalângica proximal. A B D C
- 22. 22 REIMPLANTE DE MEMBROS A)Caso clínico: deformidade em pescoço de cisne em todos os dedos. B) A tira fibrosa formada pela banda intrínseca e tendão extensor lateral é mostrada. C) Ligamento de Cleland dissecado. D) Por uma abertura na bainha osteofibrosa dos tendões dos flexores apreende-se a lingüeta ipsolateral do tendão do músculo flexor superficial. E) A tira, é passada por trás do ligamento de Cleland e após envolver a lin- güeta, é testada na extensão da articulação interfalângica distal e flexão da interfalângica proximal. 0 dedo apresenta posição em botoei- ra. F) Procedimento concluído no dedo indicador. Deformidades presentes nos outros dedos. G) término da cirurgia – todos os dedos cor- rigidos A B C D E F
- 23. A modificação datécnica de Littler, passando a porção proximal da tira do aparelho extensor dissecada por baixo do ligamento de Cleland e, através da abertu- ra na bainha dos flexores, envolvendo o tendão do flexor superficial dos dedos foi idealizada para introduzir elasticidade ao assim chamado neoligamento retinacular. 0 tonos do músculo flexor superficial fun- ciona como um contensor elástico da hipe- rextensão da articulação interfalângica proximal e controla dinamicamente a fle- xão da interfalangiana distal. Há total mobilidade do dedo que pode ser consta- tada logo após o ato operatório. Ainda mais, o ligamento de Cleland, dentro da laçada formada pelo novo ligamento, atua como fator de segurança complementar, limitando a flexo-extensão do dedo a uma excursão desejável. 23 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Caso clínico: deformidade em pescoço de cisne em todos os dedos da mão A) pré-operatório B) pré-operatório C) pós-operatório – extensão D) pós-operatório – flexão E) pós-operatório – flexão A B C D E
- 24. Abouna JM, BrownH: The treatment of mallet finger. Br J Surg 55:653-666, 1968 Adams, J.P.: Correction of chronic dorsal subluxation of the proximal interphalangeal joint by means of a criss-cross volar graft. J Bone Joint Surg 1~ 42: 111, 1959. Aiche A, Barsky AJ, Weiner DL Prevention of Boutormiere deformity. Plast Reconstr Surg 46:164, 1979 Auchincloss JM: Mallet-finger injuries: A prospective controlled trial of internal and external splintage. The Hand 14:168-173, 1982 Azze, R.J. – Possibilidade Cirúrgica na Deformidade em “Pescoço de Cisne” da Mão Reumatóide. Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Medicina da USP, 1986. Azze, R,J,; Zumiotti, A.V.; Mattar Júnior, R.; Starck, R. – Correção Cirúrgica da Deformidade em Pescoço de Cisne. Rev. Bras. de Ortop., v. 27, p.265-8, 1991. Bate, J.T.: An operative for the correction of locking of the proximal interphalangeal joint of finger in hyperextension. JBone Joint Surg 27: 142, 1945. Bosworth J: Complications in Hand Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1986 Bowers WH, Hurst LC: Chronic rnallet fin- ger: The use of Fowier’s central slip release. J Hand Surg 3:373, 1978 Boyes JH: Bunnell’s Surgery of the Hand, ed 5. Philadelphia, JB Lippincott, 1970, pp 439, 616 Brand PW: Relative tension and excursion of muscle. J Hand Surg 6A:211,1981 Brewerton, D.A.: Hand deformities in rheu- matoid disease. Ann Rheum Dis 26: 183, 1957. Brown, P.W.: Fland surgery in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 5: 327, 1976. Buck-Grarncko D: Functional anatorny. In Hand Surgery, vol 1. New York, Thierne Medical Publishers, 1988, pp 2, 13 Bunnell S: Surgery of the Hand, ed 3. Philadelphia, JB Lippincott, 1956, pp 766-769 Burke F: Editorial-mallet finger. J Hand Surg. 13B: 115-117, 1988 Burmeli, S.: Surgery of the rheumatic hard. J Bone Joint Surg 37: 759, 1955. Cama CG: Extensor digitorum brevis manus: A report on 38 cases and a review of the literature. i Hand Surg 8:578-582, 1983 Carducci AT: Potential boutormiere defor- mity. lts recognition and treatment. Orthop Rev 10:121, 1981 Casscells SW; Strange, TB: Intramedullary wire fixation of mallet finger. J. Bone Joint Surg. 51 A: 1018-1019, 1969. Clernent R, Wray RC Jr: Operative and nonoperative managernent of mallet finger. Ann Plast Surg 16:136141,1986 Crawford GP: The molded polyethylene splint for mallet finger deformities. J Hand Surg 9A:231-237, 1984 DeBoeck H, Jaeken R: Treatment of chro- nic mallet finger deformity in children with teno- dermodesis. 1 Pediatr Orthop 12:351-354, 1992 Dolphin IA: Extensor tenotomy for chronic boutonniere deformity of the finger. J Bone Joint Surg 47A:161, 1965 Doyle JR: Extensor tendons-acute inju- ries. In Green DP (ed): Operative Hand Surgery, ed 3. New York, Churchill Livingstone, 1993, p 1933 Elliot RA: Extensor tendon repair. In May JW, Littler JW, McCarthy IG (eds): Plastic Surgery: The Hand, vol 1. Philadelphia, WB Saunders, 1990, p 4573 Elliot RA: Injuries to the extensor mecha- nisrn of the hand. Orthop ClinNorth Am 1:335, 1970 Evans D, Weightman B: The Pipflex splint for treatment of mallet finger. J Hand Surg 13B:151-158, 1988 Ferlic DC: Boutonniere deformities, rheu- matoid arthritis. Hand Clin North Am Vol. 5:215, 1989 Fowler SB: Extensor apparatus of the digits. J Bone Joint Surg 3113:477-450, 1949 Fowler SB: The management of tendon injuries. J Bone Joint Surg 41A:579, 1959 Froehlich JA, Akelman E, Herndon JH: Extensor tendon injuries at the proximal inter- phalangeal joint. Hand Clin 4:25,1988 Garberman SF, Diao E, et al: Mallet finger: Results of early versus delayed closed treat- ment. J Hand Surg 19A:850-852, 1994 Green, D.P.: Operative hand surgery. New Nork, Churchill Livingstone, 1982. Grundberg AB, Reagan DS: Pathologic anatomy of the forearm: Intersection syndro- me. J Hand. Surg llA:299~301, 1985 Grundberg AB, Reagan MD: Central slip tenotorny for chronic mallet finger deformity. J Hand Surg 12A:545-547, 1987 Harris C Jr, Rutledge GL: The functional anatomy of the extensor rnechanisrn of the fin- ger. J Bone joint Surg 54A:713-726, 1972 Harris C: The Fowler operation for mallet finger. In Proceedings of the Arnerican Society for Surgery of the Hand. i Bone Joint Surg 48A:613, 1966 Hellman K: Die wiederherstellung der strecksehnen im bereich der fingermittelgelen- ke. Langenbecks Arch Chir 309:36, 1964 Heywood, A.W.B.: The pathogenesis of the rheumatoid swan neck deformity. Hand 11: 176, 1979. Houpt P, Dijkstra R, Storm Van Leeuwem J: FowIer’s tenotorny for mallet deformity. J Hand Surg 1SB:499500,1993 Hovgaard C, KÁareskov B: Alternative conservative treatment of mallet finger injuries 24 REIMPLANTE DE MEMBROS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- 25. by elastic doublefinger bandage. J Hand Surg 13B:154-155, 1987 Iselin F, Levarne J, Godoy J: A simplified technique for treating rnallet fingers: Tenodermodesis. Hand Surg 2:118-xx, 1977 Jones NF, Peterson J: Epidemiologic study of the rnallet finger deformíty. J Hand Surg 13A:334-338, 1988 Kaplan EB: Anatomy, injuries and treat- ment of the extensor apparatus of the hand and digits. Clin Orthop 13:24, 1959 Kaplan EB: Anatomy, injuries, and treat- ment of the extensor apparatus of the hands and fingers. Clin Orthop 13:24-41, 1959 Kaplan EB: Kinesiology of the hand and wrist and muscular variation of the hand and forearm. In Kaplan EB, Smith R (eds): Kaplan’s Functional and Surgical Anatomy of the Hand, ed 3. Philadelphia, JB Lippincott, 1984, p 333 Katzman SS, Gibeault JD: Use of a Herbert screw for interphalangeal joint arthro- desis. Clin Orthop ReI Res 296:127-132, 1993 Kendal FP, MeCreary EK: Muscle Testing and Function, ed 3. Baltimore, Williams & Wilkins, 1983 Kfigore ES, Graham, WP: Operative treat- ment of boutormiere deformity. Surgery 64:999, 1968 Kiefhaber TR, Strickland JW: Soft tissue reconstruction for rheumatoid swan neck and. Boutonniere deformities: Long-term results. J Hand Surg 18A:984, 1993 Kinninrnoth AWG, HoIburn F: A comparati- ve controlied trial of a new perforated splint and a traditional splint on the treatment of mal- let finger. J Hand Surg 1113:261-262, 1986 Kleinman WB, Petersen DP: Oblique reti- nacular ligament reconstruction for chroffic inallet finger deformity. J Hand Surg 9-A:399, 1984 Laine, V.A.I., Sairanen, E. & Vainio, K.: Finger deformities caused by rheumatoid arth- ritis. J Bone Joint Surg [AmI 39: 527, 1957. Landsmeer J, Long C- The mechanism of finger control, base of electromyograms and location analysis. Acta Anat 60:333, 1965 Leach, R.E. & Baungard, S.H.: Correction of swan-neck deformity in rheumatoid arthritis. Surg Clin North Am 48: 661, 1968. Lehmkuhl LD, Sn-dth LK: Brunnstrom’s Clinical Kinesiology, ed 4. Philidelphia, FA. Davis, pp 183,187 Leslie BM, Erieson WB, Morehead JR: Incidence of a septum within the first dorsal compartment of the wrist. j Hand Surg 1SA:88-91, 1990 Liffier JW: Principles of reconstructive sur- gery of the hand. In Converse JM (ed): Reconstructive Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1964, p 1612 Lind J, Hansen LB: Abbrevatio: A new ope- ration for chronic rnallet finger. J Hand Surg 1413:347-349, 1989 Litfier, J.W.: The: finger extensor mecha- nism. Surg Clin North Am 47: 415, 1967. Littler JW, Burton RI, Eaton RG: Dynamics of digital extension. AAOS Sound Slide Program #467, 468, 1976 Littler JW, Eaton RG: Redistribution of for- ces in the correction of the Boutormiere defor- mity. J Bone Joint Surg 49A: 1267, 1967 Long C, Brown ME: Electromyographic kinesiology of the hand: Muscles moving the long finger. Arch Phys Med 43:1701, 1964 Lovett WL, McCalla MA: Management and rehabilitation of extensor tendon injuries. Orthop Clin North Am 18:811, 1983 Lucas GL: Fowler central slip tenotorny for old mallet deformity. Plast Reconstr Surg 80:92-94, 1987 Mason ML Rupture of tendons of flie hand. Surg Gynecol Obstet 50:611, 1930 Mason ML: Rupture of tendons in the hand with a study of extensor insertions in the fin- gers. Surg. Gynecol. Obst 50: 611-624, 1930. Massengill IB: The boutonniere deformity. Hand Clin 8:787, 1992 Mater 1: Transposition of the lateral slips of the aponeurosis in treatment of long stan- ding Boutonniere deformity of the fingers. Br J Plast Surg 17:281, 1964 McCue FC, Hormer R, Gieck JH, et al: A pseudoboutormiere deforinity. Hand 7:166, 1979 Milford, L.: Retaining ligaments of the digits of the hand. Philadelphia, Saunders, 1968. Moore JR, Weiland Aj, Valdata L: Independent index extension after extensor indicis proprius transfer. J Hand Surg 12A:232-236, 1987 Nalebuff EA, Millander LH: Surgical treat- ment of the boutonniere deformity of rbeuma- toid arthritis. Orthop Clin North Arn 6:753,1975 Nalebuff, E.A. & Millender, L.H.: Surgical treatment of the swanneck deformity in rheu- matoid arthritis. Orthop Clin North Am 6: 733, 1975. Nalebuff, E.A.: Surgical treatment of finger deformities in the rheumatoid hard. Surg Clin North Am 49: 833, 1969. Nichols HM: Repair of extensor tendon insertions; o the fingers. J Bone Joínt Surg 33A:836, 1951 Patel MR, Shekhar S, et al: Conservative management of chronic maflet finger. J Hand Surg 11A:570-573,1986 Pratt DR, Bunnell 5, et al: Mallet finger. Am J Surg 93:573-579, 1957 Rayan CM, Mullins PT: Skin necrosis com- plicating mallet finger splinting and vascularity of the DIP joint overIying skin. j Hand Surg 25 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
- 26. 12A:548-552, 1987 S. StnithRJ: Intrinsic museles of the fin- gers: Function, dysfunction, and surgical reconstruction. In AAOS: Instructional Course Lectures, vol 24. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1975, pp 200-220 Salamanca, F.E.: Swan-neck deformity: mechanism and surgical treatment. Hand 8: 215, 1976. Schneider LH, Smith KL: Boutormiere deformity. In Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ (eds): Tendon Surgery in the Hand. St Louis, CV Mosby, 1987, pp 349-357 Sieg KW, Adams SP: filustrated essentials of musculoskeletal anatomy, ed 2. Gainsville, Megabooks, 1985 Smillie IS: Mallet finger. Br J Surg 24:439-445, 1937 Smith RJ: Boutonniere deformity of the fin- gers. Bul Hosp Joint Dis 27:27, 1966 Stack HC: A modified splint for mallet fin- ger. J Hand Surg 11B263, 1986 Stack HC: Mallet finger. The Hand 1:83-89, 1969 Stark HH, Boyes JH, et al: Mallet finger. J Bone Joint Surg 44A:1061-1068,1%2 Steichen JB, Petersen DP: junctura tendi- num between extensor digitorum communis and extensor pollicis Iongus. J Hand Surg 9A:674-676,1984 Stern. Pj, Kastrup BS: -Complications and prognosis of treatment of mallet finger. J Hand Surg 13A:329 334,1988 Swanson AE, Maupen BK, Cajjar NV, et al: Flexible implant arthroplasty in the proximal interphalangeal joint of the hand. J Hand Surg IOA:796, 1985 Swanson, A.B.: Surgery of the hand in cerebral palsy and the swan-neck deformity. J Bone Joint Surg [Aml 42: 951, 1960. Swezey, R.L.: Dynamic factors in defor- mity of the rheumatoid arthritis hand. Bull Thum Dis 22: 649, 1971. Terminology for hand surgery. InternI Federation of Soe for Surg of the Hand, 1970 Thompson JS, Littler JW, Upton J: The spiral oblique retinacular ligament. J Hand Surg 3:482, 1978 Tubiana R, Grossman JA: The manage- ment of chro-nic post traumatic boutonniere deformity. Bull Hosp Jt Dis 44:542, 1984 Tubiana R, Valentin. P: The anatorny of the extensor apparatus of the fingers. Surg Clin North Am 44:897906,1964 Tubiana R: Architecture and function of the hand. In Tubiana R (ed): The Hand, vol 1. Philadelphia, WB Saunders, 1981, p 71 Tubiana R: Surgical repair of the extensor apparatus of the fingers. Surg Clin North Am 48:1015-1031, 1968 Urbaniak JR, Hayes MG: Chronic bouton- niere deformity-an anatornic reconstruction. J Hand Surg 6:379, 1981 Valentin P: Physiology of extension of the fingers. In Tubiana R (ed): The Hand, vol 1. Philadelphia, WB Saunders, 1981, pp 237-243 Valentin P: The interossei and the lumbri- cals. In Tubiana R (ed): The Hand, vol 1. Philadelphia, WB Saunders, 1981, p 253 Van’t Hof, A. & Heiple, K.G.: Flexor-tendon injuries of the fingers and thumb. J Bone Joint Surg [Aml 40: 256, 1957. Vílúte M: Restoration of function and balance of the wrist and hand by tendon trans- fers. Surg Clin North Am 40:427-459, 1960 Von Schroeder HP, Botte Mj: The extensor medii proprius and anornalous extensor ten- dons to the Iong finger. J Hand. Surg 16A: 1141-1145, 1991 Warren RA, Kay NRM, et al: Mallet finger: A trial of two splints. J Hand Surg 13B:151-153, 1988 Warren RA, Kay NRM, et al: Mallet finger: Comparison between. operative and conserva- tive management in those cases failing to be cured by splintage. J Hand Surg 13B:159-160, 1988 Warren RA, Kay NRM, et al: The micro- vascular anatomy of the distal digital extensor tendon. J Hand Surg 1313: 161-163, 1988 Watson HK, Light TR, Johnson TR: Checkrein resection for flexion contracture of the midcíle joint. J Hand Surg 4A:67, 1979 Wehbé MA, Hunter JM: Flexor tendon gli- ding in the hand: Part 1. In vivo excursions. j Hand Surg 1OA:570-574, 1985 Wehbe MA, Schneider LH: Mallet fractu- res. J Bone Joint Surg 66A:658-669, 1984 Wehbé MA: Junctura anatomy. J Hand Surg 17A:1124-1129,1992 Wehbé MA: Junctura anatomy. J Hand Surg. 17:1128,1992 Wehbé MA: Tendon graft donor sites. j Hand Surg 17A:1130-1132,1992 Wehbé MA: Tendon gralt anatomy and harvesting Orthop Rev 253-256, 1994 Welsh, R.P. & Hastings, D.E.: Swan-neck deformity in rheumatoid arthritis of the hard. Hand 9: 109, 1977. Wilhams PL, Warwick R: Gray’s Anatomy, ed 36. Philadelphia, WB Saunders, 1980, p 579 Wood VE: The extensor carpi radialis, intermedius tendon. j Hand Surg 13A:242-245, 1988 Zancolli, E.: Structural and dynamic bases of hand surgery. Philadelphia, Lippincott, 1968. 26 REIMPLANTE DE MEMBROS
- 27. 27 Publicação Oficial doInstituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP 05403-010 – São Paulo – SP REDAÇÃO: Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP PRODUÇÃO GRÁFICA: Coordenação Editorial: Ábaco Planejamento Visual Colaboradores: Carmen T. Bornacina, Rodrigo R. Tonan Marize Zanotto, Adalberto Tojero Ilustrações Médicas: José Falcetti (Artista Médico do Serviço de Neurocirurgia Funcional IPQ-FMUSP) Diagramação e Editoração Eletrônica: Alexandre Lugó Ayres Neto Fotolito: Bureau Digital Bandeirante Impressão: Nova Página Tiragem: 10.000 exemplares CARTAS PARA REDAÇÃO: Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, 174 – 01423-010 São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277 Apoio: