O documento categoriza e descreve infecções de feridas em neurocirurgia, incluindo fatores de risco, sinais, tratamento e prevenção. As principais infecções são superficiais, profundas e de espaço profundo, com meningite bacteriana e asséptica também discutidas. Tratamento envolve antibióticos, drenagem e eventualmente cirurgia para remover tecidos infectados.

1. Erion Junior de Andrade
R1 NEUROCIRURGIA - UNICAMP
Infecções de Feridas
em Neurocirurgia:

2. Categorização de acordo com o sítio anatômico:
•Infecções incisionais superficiais – pele e
subcutâneo
•Infecções incisionais profundas – espaço subgaleal
e osso
•Infecções de espaço profundo – empiema
subdural, abscesso cerebral,
meningite/ventriculites.
Introdução:

3. Categorização de acordo com o tipo de cirurgia:
• Craniotomia
• derivação ventricular externa
• derivações ventriculares
Introdução:
Darby et al Neurology 1988; 38:68.

4. • Infecções superficiais = 60%
• Meningite = 22%
• Empiema subdural e abscesso cerebral= 14%
• Incidência:
• Cirurgia de crânio: <1% (série recente) até > 8%
• Cirurgia de crânio> cirurgia de coluna >> nervos
periféricos (0%)
.
Epidemiologia
McClelland CID 2007; 45, 55-59

5. • Corpo estranho (associado metade das infecções)
• Fístula liquórica
• Infecção neurocirúrgica prévia
• Ausência da profilaxia antibiótica
• Duração de cirurgia > 4 h
• Intervenções envolvendo os seios nasais
• Cirurgias de Emergência
• Radioterapia prévia
Fatores de risco
McClelland CID 2007; 45, 55-59

6. • As mais frequentes pós-craniectomia
• CLÍNICA:
•eritema, edema e dor locais
•drenagem supurativa
•Sinais sistêmicos – mal-estar, febre, calafrios
Infecção Superficial
McClelland CID 2007; 45, 55-59

7. • TC e RM:
•podem revelar coleções que requerem evacuação cirúrgica
•Destruição óssea sugestiva de osteomielite
• VHS e PCR:
•assistência na detecção de infecção e monitorização da
resposta ao tratamento
•Normalmente elevam após cirurgia e voltam aos níveis de base
no 5o PO
Infecção Superficial
McClelland CID 2007; 45, 55-59

8. TRATAMENTO:
• Depende da extensão da infecção
• Celulite superficial – oral ou EV
• Osteomielite de flap ósseo:
• só ATB
•Desbridamento e substituição do flap
•Desbridamento e remoção do flap
•Remoção do flap ósseo infectado e cranioplastia tardia – melhor chance
de resolução da infecção inicial
•Sistemas de sucção-irrigação de solução antibiótica
Infecção Superficial

9. Complicação RARA mas potencialmente fatal:
• Diagnóstico é dificil
• Manifestações clínicas: são geralmente leves e
inespecífica durante o período pós-operatório imediato
• Líquor: proteínas e composição de células são
modificadas pelo próprio procedimento cirúrgico
• Exames bacteriológicos geralmente negativos.
• diagnóstico rápido e quimioterapia antimicrobiana são
cruciais porque a taxa de mortalidade pode ser
superior a 20%
Meningite bacteriana

10. • 60-75% de todos os casos de meningite pós-
operatória.
FATORES DE RISCO:
• Principalmente em crianças e após a cirurgia de fossa
posterior
• Pode ocorrer em qualquer procedimento relacionado
com quebra barreira hemato-encefálica
• Patogênese: reação inflamatória local para produtos de
degradação sangue ou a antígenos tumorais
• Clínica: muito semelhantes aos associados com
meningite bacteriana pós-operatória
Meningite asséptica pós operatória:

11. • contagem média de PMN mais elevada em meningite
bacteriana do que em meningite asséptica
• Diferenciação: Com base nos resultados das culturas
de LCR (desde que as amostras sejam colhidas antes da
terapia com antibióticos).
Resultados:
• geralmente favorável, apesar de um longo período de
convalescença.
• terapia com corticoesteroies é defendida por alguns
autores
Meningite asséptica pos op:
Zarrouk CID 2007; 44, 1555-9

12. M. Bacteriana X Asséptica:
Zarrouk CID 2007; 44, 1555-9
Sem diferença com
relação a:
• Comorbidades
• indicações cirúrgicas.
Diferenças:
• abordagem cirurgica
• procedimento ncr
prévios
• duração da cirurgia

13. Comparação de meningite bacteriana e asséptica
CSF não diferiu entre o 2 grupos:
• Grau de pleiocitose foi semelhante
• Glicorraquia <50% da concentração da glicemia em >
75% dos pacientes
• Proteínorraquia não foi diferente
Meningite Bacteriana X Asséptica:
Zarrouk CID 2007; 44, 1555-9

14. Microbiologia:
Mening. Bacteriana X Asséptica:
Zarrouk CID 2007; 44, 1555-9

15. Tratamento:
Em 2000, a conferência de consenso organizado pela
Sociedade Britânica de terapia antimicrobiana:
ATB empírico para todos os pacientes com sinais de
meningite pós-operatória:
• Ceftazidima
• Vancomycin +
• Meropenem
Até 48 ou 72 horas c/ culturas negativas
Meningite pós operatória

16. Infecção pós craniotomia:
• Os casos que envolvem uma infecção retalho ósseo,
empiema subdural ou abcesso cerebral geralmente
exigem uma operação repetida.
• Objetivos da cirurgia:
• Remover e descartar retalhos ósseos infetados
• Drenar pús e detritos infectados

17. Infeccao pós craniotomia
CRANIOTOMIA:
• Craniotomia são ossos com uma reduzida
resistência à infecção pela
desvascularização (comparável a um corpo
estranho)
O padrão de tratamento de osteíte retalho
ósseo inclui:
• Desbridamento,
• Remoção do osso e descarte
• Cranioplastia atrasada com material
acrílico ou titanio uma vez que a infecção
foi debelada.

18. Infecção pós craniotomia
• Revisão de 16540 cirurgias cranianas de janeiro de 1997 a
dezembro de 2007
• 82 (0,5%) foram realizadas para tratar uma infecção pós-
operatória de um total de 50 pacientes.
• A duração média entre a craniotomia e apresentação de infecção
pós-operatória: 1,5 meses (intervalo de 4 dias-5 anos).
• A maioria dos pacientes tinha > 1 tipo de infecção pós-operatória

19. Infecção pós craniotomia
Dashti Neurosurg. Focus. 2008, 24

20. Infecção pós craniotomia
Sinais e sintomas
• Alteração no estado mental: o sintoma mais comum
• Muitos + de 1 sintoma na apresentação
• Embora infecções de feridas por si só não foram incluídas
nesta série, 26 dos 50 pacientes apresentaram evidências de
infecção da ferida e deiscência da ferida com material
purulento.

21. Infeccao pós craniotomia
Microbiologia
36% até a 50%

22. Infeccao pós craniotomia
TRATAMENTO CIRURGICO:
• Somente 22 dos 50
pacientes tiveram
craniectomia, no
momento da cirurgia para
a infecção.
• A razão mais comum foi a
avaliação no momento da
cirurgia que o retalho
ósseo não foi
grosseiramente infectados
• Número de
reintervenções (gráfico)

23. Infecções de feridas superficiais e
profundas
• A distinção entre a infecção da ferida superficial e infecção
profunda ferida parece ser apenas teórica, já que o espaço
subgaleal e compartimentos epidurais estão em contigüidade
quando uma craniotomia é realizada.
• Infecção enxerto craniotomia: Qualquer pode ser
considerada uma osteíte.
• Algum grau de reabsorção óssea pode ser determinada nos
filmes de raios-x ou tomografia computadorizada, em muitos
casos, dependendo da demora até que a infecção é
diagnosticada.

24. Infecções de feridas superficiais e
profundas

25. Preservação enxerto ósseo
infectado?
Vários relatos de preservação bem
sucedida quando realizados:
• Desbridamento simples
• Sistemas sucção- irrigação ou
wash-in, wash-out de irrigação
com antibióticos
Infecções de feridas superficiais e
profundas
Widdel J Neurosurg Pediatrics 2009; 4, 378-382

26. Infecções de feridas superficiais e
profundas

27. ESTERILIZAÇÃO DO FLAP ÓSSEO:
• Podem ser autoclavados ou embebido em soluções
esterilizantes.
• Parametros do processo de autoclave ou que o tipo
de solução utilizar (peróxido de hidrogénio, PVPI,
clorhexidina ou outras) não são bem definidos.
•
Infecções de feridas superficiais e
profundas

28. Queda do flap:
• Infecções podem ser evitadas por tratamento em autoclave
ou embebendo a aba em betadine e / ou solução de
antibiótico
• Somente em uma minoria de pacientes é necessário
descartar do osso e realizar cranioplastia.
Jankowitz. Neurosurgery 2006; 59: 585-590.
Infecções de feridas superficiais e
profundas

29. Considerações Gerais sobre o tratamento:
• Intervenção rápida e decisiva é essencial para limitar morbidade
• Controle efetivo da fonte: drenagem de abscessos e coleções e
debridamento de tecido necrótico.
• Iniciar ATB apropriada – eliminar infecção residual
• Agentes bactericidas
• Adminstração e posologia otimizada: propriedades
fármacodinâmicas e perfil de susceptibilidade do microrganismo
Infecções de feridas superficiais e
profundas

30. CSF Penetration of antibiotics
• Excelente
1- Ceftazidime
2- Meropenem
3- Metronidazol
4- Rifampicina
5- Cloramfenicol
• Inúteis
• Macrolídeos
• Aminoglicosidios
• Clindamicina
Infecções de feridas superficiais e
profundas

31. • Duração da terapia
– S.aureus – 2 semanas
– Germes resistentes – até 3 semanas
• Vancomicina tem baixa penetração no LCR e pode
levar a falha da terapia sistemica.
Opção:
– Implantar um reservatório Ommaya e instilar Vancomicina no
3o ventrículo a cada 3 dias.
Infecções de feridas superficiais e
profundas

32. 1st line therapy Cefotaxime 2-3g qds
Confirmed
P.aeruginosa or
recent broad
spectrum antibiotic
Ceftazidime 2g tds
Suspected or
confirmed ESBL-
producing
Enterobacteriaceae or
Acinetobacter spp.
Meropenem 2g tds
MSSA Flucloxacillin 2-3g qds
MRSA Vancomycin PLUS
Rifampicin
1g bd
600mg bd
Infecções de feridas superficiais e
profundas

33. Tratamento empírico:
• Geralmente vancomicina + cefalosporina de 3a ou 4a geração ou
carbapenêmico
• Penicilina resistente à β-lactamase (oxacilina) pode eventualmente
substituir vancomicina
• Rifampicina: um dos poucos que penetram biofilmes e matam
organismos de crescimento lento
• Sempre em associação
• ATB Intraventricular
Infecções de feridas superficiais e
profundas

34. Prevenção
• ATB profilático:
• redução da incidência de infecção
• Em geral, de estreito espectro para bactérias relevantes, por curto
período
• Princípios da antibióticoprofilaxia efetiva:
• Seleção do ATB apropriado
• Administração dentro de 1 hora antes da incisão
• Descontinuar ATB 24-48h após cirurgia
• ATB de curta meia-vida: readministrados a cada 3-4horas

35. Prevenção
ATB profilático:
• Oxacilina 2g EV 4/4h
• Cefuroxima 1,5g EV no intraop (repetir a cada 4h);
manutenção Cefuroxima 750mg 8/8h
• Vancomicina – quando alergia à B-lactâmico,
MRSA e internação por mais de 7 dias

36. Prevenção
Medidas clínicas:
• Manter normotermia e oxigênio suplementar
• Controle ambiental da sala de operação
• Tricotomia – no momento da cirurgia, evitar lâminas
• Preparação antiséptica da pele
• Barreira-adesiva: teoricamente sim, não provado.

37. Abscesso Cerebral
• Disseminação hematogênica a partir da
porção extracraniana
• Pode surgir a partir de propagação direta de
infecções mastóide e sinusite
Local:
• junção corticomedular
• Lobos frontal e parietal mais comuns
• Fossa posterior <5%

38. Abscesso Cerebral
Prognóstico
• A taxa global de mortalidade variou de 0% a
24%.
• Preditores: a rapidez da progressão antes da
internação e estado mental no momento da
admissão

39. Abscesso Cerebral
• Site: typically arise in the white matter or at the gray–white junction. They are most common in the distribution of the
middle cerebral artery zones involving frontal, temporal, and parietal lobes. Infratentorial in about 14%. Brainstem and
ganglionic involvement is rare. (Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:1–11)
• Size: Variable 5mm - several
• Number: Multiple brain abscesses are identified in 10%–50% of cases since high-quality imaging studies have been
available (Tunkel et al., 2000).
• Tunkelv A.R. et al. (2000). Brain Abscess. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. (Mandell, Bennett and
Dolin, eds.) pp. 1016–1028.
Mature abscess (Late Stage)

40. AGENT FREQUENCY (%)
Streptococci (S.
intermedius,
including S.
anginosus)
60–70 %
Bacteroides and
Prevotella spp.
20–40
Enterobacteriaceae 23–33
Staphylococcus
aureus
10–15
Fungi * 10–15
Streptococcus
pneumoniae
<1
Haemophilus
influenzae
<1

41. Abscesso Cerebral
• Culturas na suspeição.
• PL deve ser postergada pois: potencial de
herniação e baixo ganho da cultura.

42. Abscesso Cerebral
Realizar TC ou RNM c/ contraste:
• Se as lesões únicas ou múltiplas de reforço do
anel são encontrados, o paciente deve tomar
com urgência à cirurgia.
• Todas as lesões com > 2.5 cm de diametro
devem ser excisadas os aspiradas
estereotaxicamente.
• Abscesso precoce na fase de cerebrite ou < 2.5
cm de diametro deve-se aspirar a maior lesão
para identificação do organismo.

43. Abscesso Cerebral

44. Abscesso Cerebral
Early cerebritis

45. Abscesso Cerebral
Early cerebritis

46. Abscesso Cerebral
Late capsule

47. Abscesso Cerebral
A terapia antimicrobiana deve ser iniciada com base
em condições predisponentes do paciente e da
presumida patogénese da formação de abcessos:
• OMA/mastoidite/sinusite = cefotaxima /
Metronidazol
• Pós neurocirurgia / trauma = + cobertura anti-
estafilocócica
• Use Ceftazidime as the 3rd generation cephalosporin if
Pseudomonas aeruginosa is suspected

48. Empiema Subdural
• Cefaléia e febre seguidas de desenvolvimento
rápido de défict focal, alteração do estado mental e
crises epilépticas
• Comumente evidência de infecção superficial da
ferida
• Em quase 50% mais de 1 mês após craniectomia

49. Empiema Subdural
• TC sem contraste: coleção em crescente mais densa que o LCR
abaixo do flap ou adjacente à foice
• RM: hipersinal em T1 e FLAIR

50. Empiema Subdural
Tratamento
• Diagnóstico rápido e tratamento agressivo para evitar propagação
intraparenquimatosa e complicações (tromboflebite e infarto venoso)
• Drenagem cirúrgica geralmente necessária
• ATB empírica logo após coleta de material para cultura ou até antes se
cirurgia atrasar
• Cobrir germes da pele e bacilos gram negativos: vancomicina +
ceftazidima
• ATB EV por 6 semanas