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Initial evaluation critical_illness
O documento aborda a abordagem inicial de pacientes críticos, destacando a avaliação da responsividade, ventilação e perfusão, bem como as indicações para intubação traqueal. Inclui diretrizes sobre terapia hemodinâmica, recomendações para tratamento precoce da sepse e a importância da reavaliação da terapia antimicrobiana. Além disso, discute terapias adjuntas como controle glicêmico e transfusões de sangue.
![Aula 3 rcp e dea[1]](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/aula3-rcpedea1-151014173144-lva1-app6891-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
Initial evaluation critical_illness
- 1. 1 Abordagem Inicial doAbordagemInicial do Paciente CríticoPaciente Crítico Fabiano NagelFabiano Nagel Março de 2013Março de 2013 Serviço de Medicina Intensiva Programa de Residência em Medicina Intensiva
- 2. Linha do TempoLinhado Tempo 18211821 18961896 19291929 19461946 19541954 19561956 19671967 1960’s1960’s 19761976 19941994 20042004 LaennecLaennec Anasarca PulmonarAnasarca Pulmonar Raios XRaios X““Iron Lung”Iron Lung”Fenn et alFenn et alTET com “cuff” e IPPVTET com “cuff” e IPPVForssman et alForssman et alAshbaugh et alAshbaugh et alUTIUTIECMOECMO ““ConsensusConsensus Conference”Conference” Surviving SepsisSurviving Sepsis CampaignCampaign HojHoj ee HojHoj ee Medicina Intensiva AtualMedicina Intensiva AtualMedicina Intensiva AtualMedicina Intensiva Atual
- 3. O que fazer?Oque fazer? Avaliar responsividadeAvaliar responsividade Avaliar ventilaçãoAvaliar ventilação Avaliar perfusãoAvaliar perfusão Sinais Vitais / Exame FísicoSinais Vitais / Exame Físico Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial Ação!Ação!
- 4. Indicações para IntubaçãoTraquealIndicações para Intubação Traqueal Alteração profunda da consciência “Toilet” traqueobrônquico Disfunção pulmonar ou multi-orgânica associada com insuficiência respiratória (Sepse grave/Choque séptico, lesão anatômica do pulmão, alterações de gases sangüíneos, etc...)
- 5. Indicações para IntubaçãoTraquealIndicações para Intubação Traqueal • Freqüência respiratória > 35 movimentos por minFreqüência respiratória > 35 movimentos por min • Capacidade vital < 15 ml/kg em adultos e 10 ml/kg emCapacidade vital < 15 ml/kg em adultos e 10 ml/kg em criançascrianças • Incapacidade de gerar uma pressão inspiratóriaIncapacidade de gerar uma pressão inspiratória negativa menor de 20 mm Hgnegativa menor de 20 mm Hg • PaO2 (pressão arterial de oxigênio) <70 mm HgPaO2 (pressão arterial de oxigênio) <70 mm Hg • PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) ≤ 20 mmHgPaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) ≤ 20 mmHg • Gradiente A-a (Alveolar-arterial) > 350 mm Hg comGradiente A-a (Alveolar-arterial) > 350 mm Hg com oxigênio a 100%oxigênio a 100% • PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) > 55 m HgPaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) > 55 m Hg (exceto em retentores crônicos)(exceto em retentores crônicos)
- 6. DECISÃO MÉDICA!DECISÃO MÉDICA! Indicaçõespara Intubação TraquealIndicações para Intubação Traqueal
- 13. PROTOCOLO DEPROTOCOLO DE INTUBAÇÃODE SEQÜÊNCIA RÁPIDAINTUBAÇÃO DE SEQÜÊNCIA RÁPIDA
- 14. 14 Pressão Arterial • PressãoArterial Sistólica (PAS) • Pressão Arterial Diastólica (PAD) • Pressão Arterial Média (PAM) • PAM = PAD + 1/3 (PAS - PAD) • PAM = (2/3 x PAD) + (1/3 x PAS) 14
- 15.
- 16. 16 Qual PAM? • Nãoexiste valor ideal de PAM • PAM é doença-dependente • Choque Séptico: ≥ 65 mmHg Intensive Care Med (2008) 34:17–60 Crit Care Med 2004, 32:1928-1948 Crit Care Med 2005, 33:780-786
- 17. Surviving SepsisSurviving Sepsis CampaignCampaign ConhecimentoabrangenteConhecimento abrangente Aplicabilidade do ConhecimentoAplicabilidade do Conhecimento Padronização das IntervençõesPadronização das Intervenções Grupos de Intervenções - “BundlesGrupos de Intervenções - “Bundles”” Surviving Sepsis Campaign. Crit Care Med 2013 41(2): 580-637
- 18. Terapia Hemodinâmica • ReposiçãoVolêmica •Metas a atingir • Vasopressores • Inotrópicos • Terapia “supranormal”
- 19. Ressuscitação Inicial (6h) –Pressão venosa central (PVC) 8–12 mm Hg* – Pressão arterial média ≥ 65 mm Hg – Débito urinário ≥0.5 mL.kg-1.hr-1 – Saturação venosa central (veia cava superior) ≥70%, ou venosa mista ≥65% Se saturação-alvo venosa de O2 não é atingida: (2C) – considerar mais reposição de fluidos – transfusão de hemácias se necessário para hematócrito de ≥30% e/ou – dobutamina max 20 μg.kg−1.min−1 ∗ Uma PVC maior, entre 12–15 mmHg está recomendada na presença de ventilação mecânica ou complacência ventricular diminuída pré-existente
- 20. Avaliação de Resposta ScVO2 RiversE. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377 Clearance de Lactato Jones AE. JAMA 2010; 303(8): 739-746
- 21. Avaliação Dinâmica Veia CavaInferior Veia Cava Inferior QuickTime™ and a H.264 decompressor are needed to see this picture.
- 22. 22 PVC? • PVC nãoavalia bem pré-carga • PVC não avalia bem responsividade a volume • PVC não avalia bem mudança do volume de ejeção ou débito cardíaco 22 PVC não deve ser valorizada como parâmetro importante na avaliação hemodinâmicaChest 2008;134(1):172-178 QuickTime™ and a mpeg4 decompressor are needed to see this picture.
- 23. Diagnóstico Obtenha culturas adequadasantes de iniciar antimicrobianos, desde que isso não atrase a administração dos mesmos. (1C) Obtenha 2 ou mais hemoculturas (HMCs) Uma ou mais HMCs devem ser percutâneas Uma HMC de cada acesso vascular instalado >48 h Culturas de outros sítios se pertinente Realizar estudos de imagem prontamente para confirmar e amostrar eventual foco infeccioso (se isto for seguro) Surviving Sepsis Campaign. Crit Care Med 2013 41(2): 580-637
- 24. Precocidade do Tratamentoe sobrevivência Crit Care Med 2006; 34:1589–1596 Sobrevida Minutos
- 25. Terapia Antimicrobiana • Precoce •Cobertura adequada • Reavaliação da terapia / Desescalonamento • Cobertura de germes específicos • Neutropenia febril • Tempo adequado
- 26. Terapias Adjuntas • Corticóideno Choque Séptico
- 27. Entusiasmo Inicial JAMA, August21, 2002—Vol 288, No. 7
- 28. N Engl JMed 2008;358:111-24
- 29. Terapias Adjuntas • Corticóideno Choque Séptico • Controle Glicêmico
- 30. Intensive insulin therapyin critically ill patients. NEJM 2001; 345:1359-67 p < 0,04 p= 0,01 Van den Berghe et al
- 31. 31 NICE-SUGAR 31 N Engl JMed 2009;360:1283-97
- 32. Terapias Adjuntas • Corticóideno Choque Séptico • Controle Glicêmico • Terapia de Substituição Renal
- 33. 33 AKIN vs RIFLE 33 CritCare 2004;8:R204-12
- 34. Terapias Adjuntas • Corticóideno Choque Séptico • Controle Glicêmico • Terapia de Substituição Renal • Transfusão de Sangue
- 35.
- 36. 36 Sem transfusão atéHb < 7 36N Engl J Med 1999;340:409-17
- 37. Terapias Adjuntas • Corticóideno Choque Séptico • Controle Glicêmico • Terapia de Substituição Renal • Transfusão de Sangue • Sedação e Analgesia • Profilaxias TVP/TEP e doença péptica