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Glomerulopatias - para alunos medicina
O documento descreve casos clínicos de glomerulopatias. O primeiro caso é de um homem de 23 anos com creatinina elevada de 3,26 mg/dL. Exames mostraram proteinúria grave, hematúria e hipertensão. O segundo caso é de uma mulher de 21 anos com edema, proteinúria e hipertensão. O documento fornece detalhes sobre classificação, sintomas e abordagem de glomerulopatias.
Glomerulopatias - para alunos medicina
- 1. Glomerulopatias Luiz Fernando Kunii Docentedo Departamento de Clínica Médica Disciplina de Nefrologia
- 2. Caso Clínico Um rapazde 23 anos, branco,1,82 cm de altura/83 Kg, previamente hígido, é encaminhado ao nefrologista porque num check-up de rotina evidenciou-se creatinina de 3,26 mg/dL (repetição: 3,22 mg/dL). Nada havia de antecedentes mórbidos relevantes e o exame físico do paciente, exceto pela pressão arterial de 142/94 mmHg era normal. A investigação diagnóstica mostrou urina I com densidade de 1020, hematúria (20.000; 275.000/mL) e ++/+++ de proteinúria. Proteinúria de 24 horas: 3,97 g/dia, Albumina de 3,0 g/dL, Colesterol total de 350 mg/dL (LDL:292 mg/dL), Ht:39%/Hb:13,2 g/dL, frações do Complemento normais, Ultra-som com Rim D de 10 cm e Rim E de 11 cm, com afilamento do parênquima e diferenciação cortico-medular prejudicada. Sorologias para HIV, HCV e HBV negativas.
- 3. Caso Clínico Uma garotade 21 anos reclama que vem edemaciando muito nos últimos 3-4 meses (edema facial matutino; de mmii vespertino) e que sua urina anda muito espumosa. Além disto, na semana passada foi visto na Unidade Básica de Saúde (UBS) que a sua Pressão Arterial, que sempre fora baixa, estava em 160/100 mmHg. Naquela ocasião feito exame de urina, que documentou 95.000 hemácia/mL e +++ de proteína, e de creatinina cujo resultado foi 1,65 mg/dL. Na consulta com nefrologista, a paciente referia que neste mesmo período vinha tendo febre baixa quase todos os dias e a se alimentando muito mal por falta de apetite e por aftas na boca (caiu de 67 para 61 Kg). Além disto, seus cabelos estavam caindo muito e as juntas das mãos e seus cotovelos viviam inchando, doendo e ficando vermelhas.
- 4. Hipócrates – 460a 370 a.C. “Pai da Nefrologia” Aforismos : “Urina incolor é ruim” “Bolhas na superfície da urina indicam doenças dos rins e sofrimento prolongado” “Doenças dos rins e da bexiga são de difícil cura em idosos”
- 5. • História – Aristóteles(384 – 322 a.C) rins eram “adjuvantes” na formação de urina – Galeno (121 – 201 d.C.) Rins formavam urina através da “coagem” – Arataeus descreveu a litíase renal, as cólicas, e as “Glomerulonefrites” (urina contendo sangue, periodicamente, em indivíduos pálidos, sem apetite com olhar lento e edemaciado, alguns afetados por melancolia e paralisia”)
- 6. • Marco histórico– invenção do microscópico por Galileu Galilei • 1666 Malpighi descreveu o Glomérulo “o rim é formado por pequenos corpúsculos arredondados como ninhos de pequenos vermes, ligados aos túbulos proximais. Esses corpúsculos são unidos como maçãs aos vasos sanguíneos, formando uma estrutura semelhante à de uma árvore”
- 7. • 1937 –Original Papers of Richard Bright on Renal Disease, Londres primeira descrição de associação entre albuminuria, edema e doença renal.
- 8. • Glomerulopatia Doença decorrente de dano glomerular, que acarreta perdas/alterações variáveis na seletividade dafiltração e também, no ritmo de filtração glomerular
- 9. • Em condiçõesnormais: URINA I • ≤ 10.000 CÉLS EPITELIAIS/mL • ≤ 5.000 LEUCÓCITOS/mL • ≤ 7.000 HEMÁCIAS/mL • PROTEÍNA AUSENTE • HEMOGLOBINA AUSENTE • CILINDROS AUSENTES
- 11. • Barreiras àfiltração
- 12. • Classificação – Etiológica –Forma de Apresentação – Complemento – Histopatológica Primárias Lesões mínimas GESF Membranosa MembranoProliferativa Nefropatia por IgA Secundárias Doenças metabólicas Doenças auto-imunes Infecçoes Vasculites Doenças neoplásicas Drogas
- 13. • Classificação – Etiológica –Forma de Apresentação – Complemento – Histopatológica •ANORMALIDADE URINÁRIA ASSINTOMÁTICA: •PROTEINÚRIA NÃO NEFRÓTICA E/OU HEMATÚRIA MICROSCÓPICA •SÍNDROME NEFRÍTICA •SÍNDROME NEFRÓTICA •SÍNDROME NEFRÍTICA/NEFRÓTICA •GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA •GLOMERULONEFRITE CRÔNICA
- 14. • Classificação • Normal –Etiológica – Forma de Apresentação – Complemento – Histopatológica • • • • • • • PAN WEGENER PÚRPURA HS GOODPASTURE BERGER GNRP PAUCI-IMUNE GNRP ANTI-GBM • Baixo • • • • • • LES CRIOGLOBULINEMIA NEFRITE DO SHUNT GNDAPS GNMP ENDOCARDITES BACTERIANA
- 15. • GLOMERULONEFRITE DOENÇA CARACTERIZADAPOR INFLAMAÇÃO INTRA-GLOMERULAR E PROLIFERAÇÃO CELULAR ASSOCIADAS À HEMATÚRIA
- 16. Hemácias dismórficas :sedimento urinário de paciente com síndrome nefrítica
- 18. • Síndrome nefrítico –PÓS-INFECCIOSA – GLOMERULONEFRITE POR IGA – VASCULITE RENAL • Síndrome Nefrótico – NEFROPATIA DIABÉTICA – LESÕES MÍNIMAS – GLOMERULOSCLEROSE FOCAL – NEFROPATIA MEMBRANOSA • Síndrome nefrítico/nefrótico •GLOMERULOESCLEROSE FOCAL •MEMBRANOPROLIFERATIVA •GLOMERULONEFRITE POR IGA
- 19. Distribuição de GNPrimárias na FMUSP (1979 – 1999; n = 943 pacientes) 300 250 200 150 100 50 0 GESF G Memb GNMP I N IgA Bahiense-Oliveira M, Saldanha LB, Mota EL, Penna DO, Barros RT, RomãoJúnior JE. Clin Nephrol 61:90-7, 2004
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- 21. Síndrome Nefrítico • Definição Hematúria Hipertensãoarterial Oligúria Déficit de função renal Edema • Etiologia – Primária – Secundária Nefrologia Janeiro/10 – – – – –
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- 23. SÍNDROME NEFRÍTICO • Nefrologia Janeiro/10 GNDApós streptocóccica – Causa mais comum de Nefrite Aguda – Ocorre mais em crianças • Pico – entre 5 e 12 anos • Raramente ocorre em menores 3 anos – Adultos < 10% dos casos – Após infecçoes por Streptococcus Beta Hemoliticos do grupo A – Doença clinicamente detectável • I.V.A.S – 5 a 10% dos casos • Infecções cutâneas – 25% dos casos – História Natural da doença • Tempo entre infecção e início dos sintomas
- 24. Síndrome Nefrítico Nefrologia Janeiro/10 EstreptococosB-Hemolítico ( Grupos A e C) Staphylococcus aureus Staphyloccus epidermidis Streptococcus viridans Streptococcus fecalis Streptococcus mutans Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Klebsiella pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Pseudomonas aureuginosa Escherichia coli Salmonella typhi Mycobacterium leprae Treponema pallidum Yersinia enterocolitica Legionella pneumophila Propionibacteriu acnes
- 25. Síndrome Nefrítico – Cepasnefritogênicas: • Proteína M da parede celular Nefrologia Janeiro/10 – Mais de 80 s – Sorotipos: 12, 4, 1, 3, 25, 49. - IVAS. – Sorotipos: 57, 60. - Impetigo.
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- 27. Síndrome Nefrítico • Laboratório –Hematúria – Complementos – Sorologias • • • • • Anti-streptolysin (ASO) Anti-hyaluronidase (AHase) ** Anti-streptokinase (ASKase) Anti-nicotinamide-adenine dinucleotidase (anti-NAD) Anti-DNAse B antibodies ** Nefrologia Janeiro/10 • C3 e CH 50 diminuídos com retorno ao normal em 4 a 8 semanas • C4 pode estar normal
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- 32. Síndrome Nefrítico • Tratamento NefrologiaJaneiro/10 – Controle do edema – Controle de Pressão Arterial – Antibióticoterapia – Corticóides ???
- 33. Síndrome Nefrítico • DiagnósticoDiferencial Nefrologia Janeiro/10
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- 35. Síndrome Nefrítico • Lupus –Entre 16 e 39% dos pacientes tem nefropatia – Fisiopatologia – Classificação – Classes: • • • • I – Mesangial mínima II – Mesangial proliferativa III – Focal IV – Difusa Nefrologia Janeiro/10 • Deposição de imunocomplexo • AntiDNAds x DNA • Outros fatores
- 36. Síndrome Nefrítico • Lupus –Diagnóstico Diferencial História Exames Laboratoriais Sorologias Histopatologia • GN Anticorpo Anti-MBG – Diagnóstico Diferencial • História Nefrologia Janeiro/10 • • • •
- 37. Síndrome Nefrítico • Nefropatiapor IgA – Diagnóstico Diferencial História Exames Laboratoriais Sorologias Histopatologia • GN MembranoProliferativa – Diagnóstico Diferencial • História Nefrologia Janeiro/10 • • • •
- 38. Síndrome Nefrítico • GNassociada a Endocardite – Diagnóstico Diferencial História Exames Laboratoriais Sorologias Histopatologia • GN associada a vasculites – Diagnóstico Diferencial • História Nefrologia Janeiro/10 • • • •
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- 42. Sindrome Nefrótico • Definição –Proteinuria > 3,0 g /24h (albuminuria) – Hipoalbuminemia < 3,0g/dl – Edema Periférico • Tipos de proteinuria – Glomerular albumina – Tubular proteinas de baixo peso (Bence Jones, p.ex) – Overflow proteinas baixo peso ( MM, rabdomiolise, ...)
- 43. Sindrome Nefrótico Como medira proteinuria ?
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- 45. Sindrome Nefrótico • Etiologia –Em crianças 90% nos menores que 10 anos é por Doença de Lesões Mínimas, 50% nos maiores que 10 anos. – Adultos 30% são secundários a doenças como DM, amiloidose, LES. 70% são devido a glomerulopatias : - 33% GESF (em pacientes negros > 50%) - 33% Membranosa - 15% Lesões mínimas
- 46. Sindrome Nefrótico • Fisiopatologia –Proteinuria – Hipoalbuminemia – Edema – Hiperlipidemia – Lipiduria • Complicações – Desnutrição – Hipovolemia
- 47. Sindrome Nefrótico • Fisiopatologia –Proteinuria –Hipoalbuminemia – Edema – Hiperlipidemia – Lipiduria • Complicações – Desnutrição – Hipovolemia
- 49. Sindrome Nefrótico • Fisiopatologia –Proteinuria –Hipoalbuminemia –Edema – Hiperlipidemia – Lipiduria • Complicações – Desnutrição – Hipovolemia
- 50. Sindrome Nefrótico • Hipoalbuminemia –Perdas - > 3g /24h – Produção hepática ??? – Porque não fica equilibrado o valor da albumina sérica?? • Edema
- 51. Sindrome Nefrótico • Fisiopatologia –Proteinuria – Hipoalbuminemia – Edema –Hiperlipidemia –Lipiduria • Complicações – Desnutrição – Hipovolemia
- 52. Sindrome Nefrótico • Hiperlipidemiae Lipiduria – Aumento da produção em resposta a perdas proteicas – Aumento da excreção de lipides
- 53. Sindrome Nefrótico • Fisiopatologia –Proteinuria – Hipoalbuminemia – Edema – Hiperlipidemia – Lipiduria • Complicações – – – – Desnutrição Hipovolemia IRA Tromboembolismo
- 54. Sindrome Nefrótico O quefazer??
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- 60. Sindrome Nefrótico • Tratamento –Proteinuria – Edema – Hiperlipidemia – Hipercoagulabilidade – Tratamentos específicos para doença
- 61. • Lesões mínimas –Muito comum na infância – Principal causa de síndrome nefrótico em crianças – Poucas vezes se realiza biópsia – Adultos etiologia < 25% – Crianças (1 a 6a) 80 a 95% dos casos
- 62. • Lesões Mínimas(cont.) – Etiologia Secundária Primária Drogas (penicilamina, ampicilina, mercurio, AINES...) Sem Atopia Alergênicos Com atopia + HLA B12 Doenças neoplásicas Infecções Virais Esquistossomose
- 63. • Lesões Mínimas(cont.) – Quadro Clínico • Síndrome nefrótico • Raramente HEMATURIA Resposta terapêutica Ausência de proteinuria por 3 dias Recidiva Retorno da proteinuria 1 semana após remissão Recidivas frequentes 2 recidivas em 6meses ou 5 em 18 meses Córtico-sensibilidade Resposta terapêutica com prednisona em até 8 semanas após início do tto Córtico-resistência Ausência de Remissão após 4 semanas de Prednisona (cças) 16 semanas (adult.) Córtico-dependência 2 recidivas consecutivas durante a retirada do corticóide (até 2 semanas após)
- 64. • Lesões Mínimas(cont.) – Exames Laboratoriais • • • • • • • • Urina I Proteinúria de 24h Relação proteina/creatinina urinária Albumina plasmática Lipidograma Creatinina e TFG Complementos Eletrólitos
- 65. • Lesões Mínimas(cont.) – Tratamento • Inespecíficos – – – – Restrição de sal Controle da ingesta protéica 1g/kg/dia Inibidores da ECA ou BRA Controle da dislipidemia • Específicos – CORTICÓIDES ( 1 a 1,6mg/kg/dia) – Ciclofosfamida (2mg/kg/dia) – Clorambucil (0,15mg/kg/dia)
- 66. • GESF (GlomeruloscleroseSegmentar e Focal) – Lesão glomerular caracterizada por colapso vascular e esclerose mesangial sem envolver o glomérulo como um todo (Segmentar), e apenas uma parte dos glomérulos existentes (Focal) – Principal causa em Adultos – Entre 32 a 40% dos casos biopsiados são GESF (Registro Paulista de Glomerulopatias) – Homens > mulheres, negros – Idade 25 a 35 anos
- 68. • GESF (cont.) –Etiologia Primária ou Idiopática Secundária Pré-eclâmpsia Formas Familiares ou genéticas HAS Drogas Obesidade Mórbida Infecções virais (HIV, Parvovirus B19) Neoplasias Adaptação funcional Nefropatia refluxo Agenesia renal unilateral Doença policistica do adulto Pielonefrite crônica Nefrectomias parciais Hipoplasia segmentar Anemia Falciforme Glomerulopatias Henoch-Schonlein Berger Síndrome de Alport GNDA pós streptocóccica Doenças neoplásicas
- 69. • GESF (cont.) –Quadro clínico e alterações laboratoriais • • • • • Proteinúria (nefrótica ou não ) Hematúria Alteração de TFG Hipertensão arterial Complementos Criancas(%) Adultos (%) Síndrome nefrótica 90 70 Hipertensão arterial 30 45 Hematuria Microscóp. 55 45 Insuficiência Renal 20 30
- 70. • GESF (cont.) –Tratamento • • • • • CORTICÓIDES (1 mg/kg/dia) por 16 semanas Ciclofosfamida (2mg/kg/dia) – 8 a 12 semanas Ciclosporina (4 a 5mg/kg/dia) – 6 meses Tacrolimus ( 0,1mg/kg/dia ) – 6 a 12 meses Micofenolato Mofetil (20mg/kg/dia) - ???
- 71. • Glomerulonefrite Membranosa –Causa importante de Snd Nefrótico em Adultos – Doença caracterizada pelo espessamento difuso da Membrana Basal Glomerular por depósitos de imunocomplexos
- 72. • Glomerulonefrite Membranosa(cont.) – Etiologia Primária ou Idiopatica Secundária Lupus Eritematoso Sistêmico Artrite Reumatóide Doenças Tireóide (Graves/Hashimoto) Doenças mistas do tecido conjuntivo Espondilite Anquilosante Síndrome de Sjogren Infeções Hepatite B Hepatite C Sífilis Hanseniase Endocardites por enterococo Brucelose Malária Neoplasias Trombose de veia renal Drogas
- 73. • Glomerulonefrite Membranosa(cont.) – Quadro Clínico e alterações laboratoriais • • • • • Proteinúria Síndrome nefrótico ( 70 a 80% dos pacientes) Hematuria Microscópica Hipertensão arterial Alteração TFG Indicadores de Prognóstico Idade Hipertensão arterial Intensidade da proteinúria Creatinina plasmática inicial
- 74. • Glomerulonefrite Membranosa(cont.) – Tratamento • • • • • CORTICÓIDES Ciclofosfamida Clorambucil Azatioprina Ciclosporina
- 75. • Glomerulopatia Membranoproliferativa –“mesangiocapilar” – Associada a doenças infecciosas com grande frequência – Adultos jovens e crianças
- 76. • Glomerulonefrite Membranoproliferativa –Etiologia Doenças sistêmicas Lupus Eritematoso Sistêmico Sindrome de Sjogren Crioglobulinemia Púrpura de Henoch-Schonlein Imunodeficiências primarias Neoplasias Doenças Infecciosas Endocardites Virus Hepatite B Hepatite C HIV Infecção por Mycoplasma Doenças hepaticas crônicas Deficiencia de alfa1 antitripsina Anemia falciforme Drogas Síndrome hemolítico-urêmica
- 77. • Glomerulonefrite Membranoproliferativa –Quadro Clínico e Laboratorial • Síndrome nefrótico / Nefrítico • Hematuria microscópica • Complementos Tipo I ativação da via clássica do complemento Tipo II ativação da via alternativa • Sorologias para vírus • Fatores de Prognóstico Pior – – – – Proteinuria Creatinina Crescentes Fibroses intersticiais
- 78. • Glomerulonefrite Membranoproliferativa –Tratamento • • • • • • • CORTICÓIDES Ciclofosfamida Clorambucil Azatioprina Ciclosporina Anticoagulantes e antitrombóticos Plasmaférese
- 79. • Glomerulonefrite Membranosa(cont.) – Tratamento • • • • • CORTICÓIDES Ciclofosfamida Clorambucil Azatioprina Ciclosporina
Notas do Editor
- #24 Pele – entre 15 a 28 dias IVAS – entre 7 e 14 dias
- #28 Serve como ajuda no diagnostico diferencial com LES ambas as vias estão ativadas e não apenas alternativa. ( C3 baixo e C4 normal)
- #39 Endocardite Consumo de complemento - prolongado Wegener Joints (myalgias, arthralgias, arthritis) Eyes (conjunctivitis, episcleritis, uveitis) Skin (vesicular, purpuric, and hemorrhagic lesions, subcutaneous nodules) Nervous system (mononeuritis multiplex, cranial nerve abnormalities, external ophthalmoplegia, tinnitus, hearing loss) Heart (pericarditis, myocarditis, conduction system abnormalities) Less commonly, the gastrointestinal tract, subglottis or trachea, lower genitourinary tract (including the prostate or ureter), parotid glands, thyroid, liver, or breast
- #51 25 gramas por dia
- #54 Dieta – ptn 0,6 a 0,8g/kg/dia Aumento dos fatores VIII e reducao da anti-trombina III Aumento da adesao plaquetaria – alteracao da membrana que favorecem adesao
- #63 40% Glomerulopatias associadas a neoplasias são GLM 60% GLM são precedidos de IVAS