Conhecimentos básicos em enfermagem

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Conhecimentos básicos em enfermagem

  1. 1. RESULTADOS DE PCCU-PREVENTIVO OU PAPANICOLAUCONHECIMENTOS BÁSICOS EM ENFERMAGEM
  2. 2. PAPANICOLAU OU PREVENTIVO DO COLO UTERINO-PCCU1-Definição: É o exame que previne o câncer de colo uterino.Deve ser feito em todas as mulheres com vida sexualmente ativa, por pelo menos uma vez ao ano. Se o resultado do exame der negativado por três anos consecutivos, a mulher pode realizá-lode 3 em 3 anos. É fundamentado na coleta de material do colo uterino para exame em laboratório. É um exame simples e barato, e eficaz, oferecido pelas unidades básicas de saúde dosmunicípios – O ministério da saúde dá sa diretizes para o funcionamento do Programa de PCCU, eestá inserido no Programa da Saúde da mulher. Foi fundamentado pelo Dr. George Papanicolau em 1940. Este exame pode detectar doençasque surgem no colo do útero antes do desenvolvimento do câncer. O exame não consiste tãosomente em diagnosticar a patologia, mas serve inicialmente para detectar o risco de uma mulhervir a ser acometida de câncer.(C.A de colo uterino).2- Grupos que irão fazer o exame: As mulheres que estão (ou que tenham sido em algum momento) sexualmente ativas e quetenham colo de útero devem submeter-se ao exame, todo ano. A realização de vezes do exame será orientada depois pelo profissional médico, de acordocom os resultados.3- Fatores de risco para desenvolver o câncer de colo de útero: Mas precoce que for a atividade sexual, número aumentado de parceiros sexuais,multiparidade (vários filhos tidos), antecedentes de doença sexualmente transmissível(DST) e aausência de higiene pessoal. Deve ser feito, pelo menos, uma semana anterior a menstruação.Deve-se orientar a paciente/cliente a não realizar duchas vaginais, colocação de cremes vaginais erelações sexuais três dias antes do exame. O exame ginecológico realizado pelo profissional que pode ser médico, bioquímico,biomédico, farmacêutico, e profissionais de enfermagem, consiste do exame e palpação das mamase depois o exame de Papanicolau.4- Procedimento para a realização: 1. Explica-se a paciente/cliente; 2. Realiza-se o exame das mamas;
  3. 3. 3. Faz-se exame externo da vulva e após se introduz um instrumento por nome de espéculo pelo canal vaginal para que se possa visualiza-lo e ao colo do útero (parte final do útero, e procede-se a coleta células para exame microscópico).5- Resultado: O resultado deve ser interpretado pelo médico que deve informar à paciente. O Papanicolautambém determina algumas condições de saúde do corpo como nível hormonal, doenças da vagina edo colo do útero.5.1- Resultado: Inflamação:Comentários Técnicos: Função da inflamação- ativar , estimular o sistema imunilógico, quandoocorre invasão por determinados elementos nocivos-bactérias , vírus e outros. Porém temos umaimportante função da inflamação que é atuar na cicatrização. A cicatrização só ocorre quando háresposta inflamatória nolocal da lesão , e essa resposta que se dá pela produção de nova pele dolocal afetado , que fará a cobertura do local machucado. Temos a inflamação por meios naturais que ocorre quando há relação sexual e o atrito dopênis na vagina durante arelação sexual causa micro-lesões, microfissuras, para cicatrizá-los ocorreainflamação. A outroa causa é a produção de progesterona que ocorre na 2ª fase do ciclo menstrual ,deixando a mucosa vaginal fina e delicada , que juntamente com outros mecanismos de regulaçãoda flora vaginal , vai resultar em inflamação local, esses caos não se trata pois são consideradosfisiológicos.Metaplasia escamosa: (classe I)-NegativoComentários técnicos: A metaplasia escamosa do colo uterino quer dizer que é a substituição
  4. 4. fisiológica do epitélio colunar evertido na ectocérvix por um epitélio escamoso recém-formado decélulas subcolunares de reserva. A essa substituição fisiológica do epitélio colunar 1 evertido por umepitélio escamoso recém-formado chamamos de metaplasia escamosa. O meio vaginal é ácido quando a mulher está em idade fértil, também durante a gravidez. As células são repetidamente aniquiladas pela acidez vaginal no epitélio colunar em umaárea de ectrópio2, e elas são supridas por um epitélio metaplásico recém-formado. A irritação doepitélio colunar em meio vaginal ácido vai aparecer o surgimento de células subcolunares dereserva . As células subcolunares desenvolvem-se em grande quantidae, e procede a hiperplasia decélulas de reserva e com o tempo vão formar o epitélio escamoso metaplásico.Metaplasia escamosa atípica: (classe II)-suspeito Este termo células escamosas atípicas apareceu em 1988, através do Sistema de Bethesda,com a finalidade de facilitar o diagnóstico das alterações celulares que não se enquadram àscaracterísticas de processo reativo ou às características de neoplasia.Displasias:1) classe III - Displasia leve; NIC I, SIL de baixo, Grau (LSIL)-Atípico células escamosas: Em geral a conduta é expectante, com eventual cauterização ou retirada da lesão, comcontrole citológico a cada 3 a 6 meses.2)classe III- Displasia Moderada; NIC II; SIL de alto; Grau (HSIL) lesão intraepitelialescamosa de baixo grau: A conduta poderá de acordo com a avaliação médica pode ser a retirada de parte do colo emcirurgia chamada de Conização com biópsia ou então, a realização da cauterização com colposcopiaou conização por CAF, com controle citológico a cada 3 a 6 meses.3) classe III - Displasia acentuada; NIC III; SIL de alto grau; Grau (HSIL)-Carcinoma in situ-lesão intraepitelial escamosa de alto grau: A conduta em geral é a Conização com biópsia ou cauterização profunda ou conização porCAF, com controle citológico a cada 3 ou 6 meses; na dependência de cada caso, principalmentecom relação à biópsia, a conduta médica poderá ter variáveis.1 - denominado também de epitélio glandular. É composto por uma única camada de células altas com núcleos de coloração escura, próxima à membrana basal.2 - É a presença de epitélio colunar endocervical evertido na ectocérvix.
  5. 5. 5.2- Lactobacilus sp e cocus: São piogênicos. Tem como sintomatologia: corrimentos profusos, purulentos e de moderadoodor. Descrevem-se em aeróbios ou anaeróbios. O grupo anaeróbio deve ter certo cuidado quandoo corrimento for fétido com teste do KOH positivo e exame bacteriológico compatível com floracocoide gram-positiva ou negativa. De acordo com Gerstner et al (1981) “ao estudarem 38 meninas pré-puberais semsinais ou sintomas de vaginite, isolaram uma média de 5,3 % de espécies de bactérias por paciente,sendo que 2,9 % eram aeróbios e destes a espécie encontrada foi Staphylococcus epidermidis”. Porém o estafilococos e estreptococos são também em geral são encontrados em vaginasnormais do que naquelas com determinado processo inflamatório. Muito raramente os cocosaeróbios são causa de leucorréia, faz-se exceção a Neisseria gonorrhoeae.
  6. 6. Para termos uma certeza mais profunda é necessário a realização de bacterioscopia, naquelaspacientes/clientes que o exame citológico determinar a presença de flora cocoide e apaciente/cliente ter história clínica de leucorréia, para que seja afastada a patologia de gonorréia. Existe também o problema que em geral os meios de cultura para anaeróbios, usados emgeral não são satisfatórios, quando nos referimos ao índice de positividade. Sendo assim a presençade leucorreia fétida bolhosa, o teste do KOH sendo positivo 3, com exames citológico ebacterioscópico com diagnóstico para cocos, e exame à fresco determinando negatividade paratrichomonas e gardnerella, O médico pode realizar terapia a este paciente/cliente para cocosanaeróbios. Pois com todo esse aparato de exames o resultado é confiável.Flora Bacteriana comumente achada em mulheres normais:I. Microorganismos Comumente Isolados 1. Stafilococcus epidermidis 2. Streptococcus fecalis 3. Lactobacillus sp 4 4. Corynebacterium sp 5. E. Coli 5 6. Bacteroides fragilis 7. Fusobacterium sp 8. Veillonella sp 9. Peptococcus sp 10. Peptostreptococcus sp 11. microorganismos anaeróbiosMicroorganismos Ocasionalmente Isolados 1. Stafilococcus aureus 6 2. Streptococcus sp (Grupo B - b hemolítico) 3. Clostridium perfringens 4. Proteus sp 7 5. Klebsiella sp 8Microorganismos Potencialmente Patógenos 1. Pseudomonas3 - Cocos gran+ e bacilos gran+ , significa que existe alguma bactérias , que não são comum à flora vaginal.4 Lactobacillus sp, Cocos, Outros Bacilos- São considerados achados normais, pois fazem parte da flora da vagina e não caracterizam infecções que necessitem tratamento. M.S.5- - E. Coli presente é comum em mulheres, devido à proximidade do ânus com a vulva.6 - Staphylococcus, e Streptococcus também são piogénicos.78 -É uma espécie de bactéria gram-positiva, em forma de bastonete.
  7. 7. 2. Streptococcus pneumoniae 3. Listeria monocitogênicaCâncer do colo do útero Células Cervicais Anormais: são células do revestimento do colo do útero com alteração doaspecto. Este processo recebe o nome de displasia cervical. Se a anormlidade for mais grave ,maior será a possibilidade de desenvolvimento de câncer do colo de úter. Em sua maioria odesenvolvimento do câncer do colo de útero, ocorre a partir de células cervicais anormais. Estas células cervicais anormais podem ter diferentes causas como : uma infecção ouinflamação mas são geralmente ocasionada por determinados tipos de papilomavírus humanos(HPV) . Têm-se mais de 30 tipos de HPV que infectam a área genital, e recebem a denominação deHPV genitais. Podem fazer calguns tipos de HPV com células alteradas progressivamente setransformem em câncer. Existem também tipos de HPV que causam verrugas genitais e outrasmudanças não-cancerosas, principalmente no colo do útero. Todas as classificações de HPV genital determinam resultados anormais no exame dePapanicolau, dai a importância dos exames ginecológicos, os resultados dopapanicolau podemdecidir quais os exames ou terapias complementares pelos profissionais de saúde.Caso os resultados de um Papanicolau diagnosticar células cervicais anormais, em geral oprofissional médico pede testes adicionais, tais como a repetição do Papanicolau, exame do DNA doHPV, colposcopia e possível biópsia.. A biópsia anormal pode ser descrita como uma NIC, neoplasia intra-epitelial 9 cervical., aneoplasia é um crescimento anormal de células,(“ferida” no colo do útero).10 NIC, diagnóstico de NIC 3, por exemplo, significa que existem células cervicais gravementeanormais em toda a espessura do revestimento do colo do útero. As anormalidades consideradasleves, o médico em geral solicita um monitoramento próximo. Por conseguinte, se as anormalidadesforem mais graves, deverá ser feita a remoção dessas células, a fim de prevenir o desenvolvimentode um câncer do colo de útero futuro .Os métodos mais usados para o tratamento de célulascervicais anormais são : 1. A Criocirurgia ( congelamento que destrói células cervicais anormais); 2. LEEP ( sigla em inglês para cirurgia de alta-frequência, a remoção de células cervicais anormais por intermédio de um fio em circuito em alta temperatura)9 Intra-epitelial se refere à camada de células que forma a superfície do colo do útero.10 -Ao lado de um número de 1 a 3, informa o quanto da espessura do revestimento do colo do útero contém células anormais.
  8. 8. 3. Cirurgia convencional. Se as células anormais voltarem pode haver repetição da terapia. As células cervicais anormais também podem ser as primeiras consequências de umainfecção pelo HPV. No caso do câncer do colo do útero, o órgão que sofre alterações no seu epitélio original é oútero, em uma parte específica – o colo, que fica em contato com a vagina (BRASIL, 1997).HPV: É a sigla em inglês para papiloma vírus humano, são vírus da família Papilomaviridaecapazes de provocar lesões de pele ou mucosa, a maior parte das lesões têm crescimento limitado ehabitualmente diminuem e desaparecem espontaneamente.HPV e o câncer do colo do útero: Mais de 200 tipos diferentes de HPV. São determinados embaixo risco de câncer e de alto risco de câncer. Porém os de alto risco são relacionados a tumoresmalignos. Os vírus de alto risco, que tem probabilidade de lesões persistentes, estão associados alesões pré-cancerosas são os tipos 16, 18, 31, 33, 45, 58 e outros. Os HPV de tipo 6 e 11, tem amaioria dos achados nas verrugas genitais, também chamados condilomas genitais, e papilomaslaríngeos, não oferecerem risco algum de incidir para malignidade, porém são observados empequena proporção nos tumores malignos. Os HPV são contraídos por mulheres sexualmente ativasque podem se contaminar por um ou mais tipos de HPV em algum momento de suas vidas., sendoem geral evoluindo para infecções transitória, espontaneamente são combatidas pelo sistemaimunológico, observado principalmente nas mulheres mais jovens, tal fato. Os papilomas vírus podem ser diagnosticados pelas verrugas genitais observadas noorifício retal,, na vulva no órgão genital masculinos ou em outra área da pele podem serdiagnosticadas pelos exames ginecológico, urológico(homens) e dermatológico . O diagnósticosubclínico das lesões iniciais do câncer do colo do útero, causadas pelos papilomavírus, é feito peloexame citopatológico ( Papanicolau ou PCCU), sendo confirmado por meio de exames laboratoriaisde diagnóstico molecular, tais como teste de captura híbrida e o PCR. Os riscos da infecção por HPV em mulheres grávidas não terá em geral como consequênciaa má formação do feto, e por isso não impede o parto pela genitália feminina. O tipo de parto(normal ou cesariana) será determinada pelo médico. Em relação ao fato do parceiro ter mantido relação sexual com uma mulher contaminadapelo papilomavírus pode implicar ou não em transmissão da infecção. Recomenda-se consulta nourologista que será capaz - por meio de peniscopia, ou do teste de biologia molecular 11 identificar a11 -Exame de material colhido do órgão genital masculino para pesquisar a presença do DNA do HPV.
  9. 9. presença de infecção por papilomavírus, ou não.A terapia para acabar com a infecção pelo papilomavírus em geral por ser assintomática ouinaparente e de caráter transitório. As formas de apresentação são clínicas : lesões exofíticas ouverrugas e subclínicas sem lesão aparente.O tratamento podem ser : tópico, com laser, cirúrgico. Só o médico, pode recomendar a conduta deacordo com o caso..Vaginose BacterianaVaginite (corrimento vaginal): irritantes e frequente problemas que afeta a saúde da mulher é ocorrimento vaginal, o corrimento anormal pode ou não ter cheiro desagradável. Podendo havertambém prurido ou ardor na genitália ou frequência de urinar., sendo uma das causas que maislevam a paciente/cliente a consulta ao ginecologista. Caracteriza-se por uma irritação vaginal ou umOs corrimentos podem ser causados por: 1. infecções vaginais; 2. infecções cervicais ou do colo do útero; 3. doenças sexualmente transmissíveis- DSTs O diagnóstico é realizado pelo médico ginecologista por meio da anamnese, exameginecológico e em geralpor exames de papanicolau ou exames de laboratórios.Os corrimentos mais comuns são: 1. Candidíase;12 2. Tricomoníase; 3. Vaginose bacteriana; 4. Candidíase ou monilíase vaginal.O corrimento é espesso tipo nata de leite e geralmente é acompanhado de prurido ou irritaçãointensa.Candidíase: causada pelo fungo candida albicans, que propaga-se em áresa úmidas e quentes, podetambém ser encontrada em pacientes que façam uso de tetraciclina, cefalosporina, e penicilina, ealguns outros antibióticos isso ocorre porque essses antibióticos alteram os protetores naturais davagina, o corrimento é irritante e pode ter partículas brancas. Pode ainda haver infecção por candidaem determinadas condições clínicas : mulheres grávidas, diabetes mellitus, fazendo uso deanticontraceptivos orais e esteróides. É uma infecção fúngica e causa: inflamação do epitélio ,produzindo prurido,irritação e avermelhada e descarga (secreção) branca semelhante ao queijo12 Candida ou Monília é um fungo e a candidíase é, portanto, uma micose.
  10. 10. aderida ao epitélio. Não é aconselhável usar roupas justas e calcinhas de naylon. A candida surge quando a resistência do organismo diminui ou quando a resistência vaginalestá diminuída.Alguns fatores são causadores desta micose: 1. antibióticos; 2. gravidez; 3. diabetes; 4. infecções; 5. deficiência imunológica; 6. medicamentos como anticoncepcionais e corticóides; 7. O parceiro sexual pode aparecer com pequenas manchas vermelhas no órgão genital.O diagnóstico pode ser clínico, através de exames de laboratório e o papanicolau. A terapia é a base de antimicóticos, é importante que se trate as causas da candidiase paraevitar as recidivas. Podendo ser usados os cremes de miconazol, nistatina e clotrimazol, aplicadospor sete noites consecutivas, ou por mais tempo se for crônico, mas quem vai determinar é oprofissional médico.Vaginose por Trichomonas vaginalis(Tricomoníase): Causada por um protozoário flagelado. Corrimento adquirido por meio de relação sexual ou de contatos íntimos com secreção deuma pessoa afetada. O diagnostico pode ser clínico e por exames microscópicos feitos no próprio consultóriomédico, exames de laboratório ou pelo Papanicolau. O tratamento é feito com Metronidazol 2 g, VO, dose única, ou Tinidazol 2 g, VO, doseúnica; ou Secnidazol 2 g, VO, dose única; ou Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias.Gestantes: Somente após o primeiro trimestre, usando o mesmo esquema citado acima. Nutrizes:Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias; ou Metronidazol 2g,VO, dose única (suspender o aleitamento por 24 horas). Parceiros: Tratar sempre, ao mesmo tempoque a paciente, e com o mesmo medicamento e dose.. O tratamento é orientado pelo médico. As naúseas e vômitos, além de ondas de calor podemaparecer se o indivíduo usar o medicamento com bebida alcólica. A relação sexual deve ser compreservativo durante o tratamento. As mulheres gestantes devem ser tratadas pois pode ocorrer partoprematuro.
  11. 11. Vaginose Bacteriana - Gardnerella vaginalis É determinada por uma bactéria Gardnerella vaginalis ou por outras bactérias. Ocasiona odor desagradável durante a menstruação e nas relações sexuais. Não é considerada doença sexualmente transmissível a terapia é a a base de antibióticosdeve ser realizada também ao parceiro sexual. O diagnosticado é feito pelo exame clínico, exames de laboratório e papanicolau. Pode ser diagnosticado também por um teste químico no próprio consultório médico.Corrimentos vaginais de outras causas e corrimentos crônicosExistem outras causas de corrimento: 1. Vaginite atrófica ( por falta de hormônio ) da menopausa; 2. Vaginite atrófica ( por falta de hormônio ) do parto e da amamentação; 3. Vaginite irritante provocada por camisinha, diafragma, espermaticida, creme lubrificante, absorvente externo e interno; 4. Vaginite alérgica provocada por calcinhas de lycra, nylon e outros tecidos sintéticos, roupas apertadas, jeans, meias calça. 5. Cervicites - inflamações do colo do útero; 6. Vulvites - inflamações da parte externa dos genitais ou vulva causados por: • Papel higiênico colorido ou perfumado • Sabonetes perfumados ou cremosos • Shampoos e condicionadores de cabelo • Sabão em pó e amaciantes de roupas • Detergentes • Desodorantes íntimos • Uso do chuveirinho como ducha vaginal É importante que a cliente tente observar qual a causa de seu corrimento.Vaginite por Haemophilus vaginalis : é nomeada de vaginose bacteriana, por causa da ausênciade inflamação no epitélio vaginal. Alguns estudiosos usam o termo bacteriose vaginal, que é oexcesso de bactérias no órgão genital feminino. Há muitas suposições que a vaginose bacterianaresulte de uma interação complexa de muitas espécies de bactérias. Gardner e Dukes “acreditavamque a doença fosse causada por G. vaginallis porque observaram que ela estava presente emmulheres sem essa afecção”.
  12. 12. Estudos recentes indicaram a vaginose bacteriana com complicações da gravidez, levando aoparto precoce, prematuridade e infecção de líquido amniótico. Porém os efeitos teratogênicospodem ocorrer e carcinogênicos potenciais, devido o tratamento com o metronidazol limitando oseu uso durante a gravidez, porém essa terapia pode ser considerada segura para uso no segundotrimestre de gravidez.Bacilos de Doderlein: O resultado de exame determinando a presença de bacilos de Doderlein (lactobacilos), comcondição normal, não é caso para tratamento, pois ele vive na flora vaginal. A designação dessabactéria apesar de um tanto quanto diferente, não deveria assustar ninguém, pois trata-se de ummicroorganismo benéfico para a saúde feminina, tanto que constitui a flora bacteriana vaginalnormal. Os bacilos de Döderlein se alimentam de glicogênio e fazem aprodução do ácido lático 13 oque mantém o pH vaginal ácido14 o que irá evirtar a proliferação de bactérias patogênicas. É considerada uma condição anormal , quando ocorre o crescimento em grande quantidadedos bacilos de Doderlein, que podendo aparecer como um corrimento com sintomas parecidos coma candidíase como um corrimento de odor fétido (odor de peixe estragado). O diagnóstico desse otratamento é simples e individual.Vaginose por Bartolinite: Pode ser causada por E.Coli, trichomonas, stapylacoccus ,streptococcus. É uma infecção da grande glândula vestibular. Ocorre eritema, tumefação, e edema, edesenvolvimento de abcesso da glândula vestibular. Otratamento consiste em drenagem de abcessoe antibioticoterapia: excisar a glândula de pacientes com bartolinite crônica, os procedimentos detratamento é orientado pelo médico.Cervicite por Clamídia: As manifestações clínicas de tal patologia assemelham-se a da gonorréia(cervicite e secreção purulenta)Afeta o trato urinário podendo causar : disúria, pode ser aindaassintomática. Em geral o tramento é antibiótico : eritromicina, doxiciclina, tetraciclina geralmentepor sete dias. As gestantes não são aconselhadas a tomar a tetraciclina pelos seus efeitos nagravidez. Os resultados do tratamento tardio pode ser: DIP15 e infertilidade.13 - o mesmo encontrado em sabonetes íntimos.14 -em torno de 4.15 - Doença inflamatória pélvica (DIP).
  13. 13. O Fusobacterium sp: é um bacilo gram-negativo, anaeróbio, comensal da flora oral,gastrointestinal e genital, é o agente causador mais frequentemente na Sindrome de Lemierreimplicado em quase 81% dos casos, embora outras espécies de Fusobacterium ou mesmo outrosgram-negativos possam estar envolvidos. A vagina possui flora bacteriana natural abundante, quetem uma mistura de microorganismos aeróbios e anaeróbios que podem causar inflamação quandoem crescimento anormal. Pois muitos destes microorganismos são denominados de patógenos, suamera presença na flora , necessariamente não pode ser dita infecção.Entre as bactérias que aparecem em grande quantidade no trato genital feminino temos afusobacterium, ocorrendo a vaginose. O não tratamento em mulheres grávidas pode ocasionar oparto prematuro.(Host et al, 1994). São bacilos anaeróbios podem associar-se as candidas causandocorrimentos amarelos esbranquiçados, de odor pouco, mas resistentes a antibióticos.Mobiluncus sp: As bactérias deste gênero são bastonetes delgados e curvos, fazem parte da floraintestinal ,mas podem ser isolados na vagina em casos de vaginose, são gram negativos ouvariáveis, causam corrimento de odor fétido semelhante ao da Garnerella, aderem-se a o epitéliodando forma de tapete de pêlo. São usados os metronidazol para tratamento, porém alguns podemter resistência , o trtamento é feito pelo médico.Actinomyces sp: Microrganismo cujo filum se desenvolveu em bactérias e fungos são grampositivos e anaeróbicos ,não são presentes normalmente na flora cérvico vaginal , seu aparecimentoé patológico, se dá em pacientes com DIU.16, o corrimento vaginal em geral é leitoso, amarelo efétido, a retirada do dispositivo é a solução juntamente com a antibioticoterapia. A presença de DIP,muitas vezes é observada nestes tipos de paciente com DIU .Leptotrix vaginalis: São bacilos longos (assemelham-se a finos pêlos), são determinados comofungosos filamentos e classificados como trichobactérias (bactérias em formas de filamentos). Essaespécie é relatada na vagina não indica inflamação, sendo considerada saprófita na vagina.Associada a Trichomonas vaginalis a fungos e outros agentes em grande quantidade pode serconsiderada patógena.16 - Dispositivo intrauterino.
  14. 14. Referências:Ginecologia, Günther Kern, 2ª edição, Guanabara Koogan, 1978.Host, E: Goffeng, A.R: Amdersch,- Bactérias vaginais e vaginose em grávidas,1994.Brunner e Suddart-Tratado de Enfermagem nmédico-cirúrgica-2003.

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