O documento é um formulário para o acompanhamento de diabéticos por agentes comunitários de saúde, contendo campos para identificação do paciente, sexo, idade, endereço, visitas mensais, hábitos de saúde e controle glicêmico.

1. PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE FICHA
Secretaria Municipal de Saúde Pública SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE ATENÇÃO BÁSICA B - DIA
CNPJ: 03.501.509/0001-06
MUNICÍPIO SEGMENTO UNIDADE ÁREA MICROÁREA NOME DO ACS: ANO
/__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/__/__/
ACOMPANHAMENTO DE DIABÉTICOS
Identificação Sexo Idade Meses Observações
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nome: Data da visita do ACS
Faz dieta
Faz exercícios físicos
Usa insulina
Endereço:
Toma hipoglicemiante oral
Glicemia Capilar
Data da última consulta
Nome: Data da visita do ACS
Faz dieta
Faz exercícios físicos
Usa insulina
Endereço:
Toma hipoglicemiante oral
Glicemia Capilar
Data da última consulta
Nome: Data da visita do ACS
Faz dieta
Faz exercícios físicos
Usa insulina
Endereço:
Toma hipoglicemiante oral
Glicemia Capilar
Data da última consulta
*Os itens relacionados ao acompanhamento mensal, devem ser assinalados da seguinte forma: “S” se o paciente informar SIM,
“N” se o paciente informar NÃO e “X” se não houver prescrição, a cada mês de acompanhamento.

2. ACOMPANHAMENTO DE DIABÉTICOS
Identificação Sexo Idade Meses Observações
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nome: Data da visita do ACS
Faz dieta
Faz exercícios físicos
Usa insulina
Endereço:
Toma hipoglicemiante oral
Glicemia Capilar
Data da última consulta
Nome: Data da visita do ACS
Faz dieta
Faz exercícios físicos
Usa insulina
Endereço:
Toma hipoglicemiante oral
Glicemia Capilar
Data da última consulta
Nome: Data da visita do ACS
Faz dieta
Faz exercícios físicos
Usa insulina
Endereço:
Toma hipoglicemiante oral
Glicemia Capilar
Data da última consulta

3. PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE FICHA
Secretaria Municipal de Saúde Pública SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE ATENÇÃO BÁSICA B - DIA
CNPJ: 03.501.509/0001-06
MUNICÍPIO SEGMENTO UNIDADE ÁREA MICROÁREA NOME DO ACS: ANO
/__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/__/__/
ACOMPANHAMENTO DE DIABÉTICOS
Identificação Sexo Idade Meses Observações
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nome: Data da visita do ACS
Faz dieta
Faz exercícios físicos
Usa insulina
Endereço:
Toma hipoglicemiante oral
Glicemia Capilar
Data da última consulta
Nome: Data da visita do ACS
Faz dieta
Faz exercícios físicos
Usa insulina
Endereço:
Toma hipoglicemiante oral
Glicemia Capilar
Data da última consulta
Nome: Data da visita do ACS
Faz dieta
Faz exercícios físicos
Usa insulina
Endereço:
Toma hipoglicemiante oral
Glicemia Capilar
Data da última consulta
*Os itens relacionados ao acompanhamento mensal, devem ser assinalados da seguinte forma: “S” se o paciente informar SIM,
“N” se o paciente informar NÃO e “X” se não houver prescrição, a cada mês de acompanhamento.

4. ACOMPANHAMENTO DE DIABÉTICOS
Identificação Sexo Idade Meses Observações
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nome: Data da visita do ACS
Faz dieta
Faz exercícios físicos
Usa insulina
Endereço:
Toma hipoglicemiante oral
Glicemia Capilar
Data da última consulta
Nome: Data da visita do ACS
Faz dieta
Faz exercícios físicos
Usa insulina
Endereço:
Toma hipoglicemiante oral
Glicemia Capilar
Data da última consulta
Nome: Data da visita do ACS
Faz dieta
Faz exercícios físicos
Usa insulina
Endereço:
Toma hipoglicemiante oral
Glicemia Capilar
Data da última consulta