Este documento é um formulário para o acompanhamento de pacientes hipertensos em uma unidade de saúde municipal. Ele contém campos para registrar informações como nome, sexo, idade, hábitos de fumo, dados de pressão arterial e consulta, além de espaços para anotar o cumprimento de dietas, medicações e exercícios físicos ao longo dos meses.

1. PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE FICHA
Secretaria Municipal de Saúde Pública
CNPJ: 03.501.509/0001-06 SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE ATENÇÃO BÁSICA B-HA
MUNICÍPIO SEGMENTO UNIDADE ÁREA MICROÁREA NOME DO ACS: ANO
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ACOMPANHAMENTO DE HIPERTENSOS
Identificação Sexo Idade Fumante Meses Observações
Sim Não Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nome: Data da visita do ACS
Faz dieta
Toma a medicação
Faz exercícios físicos
Endereço:
Pressão arterial
Data da última consulta
Nome: Data da visita do ACS
Faz dieta
Toma a medicação
Faz exercícios físicos
Endereço:
Pressão arterial
Data da última consulta
Nome: Data da visita do ACS
Faz dieta
Toma a medicação
Faz exercícios físicos
Endereço:
Pressão arterial
Data da última consulta

2. ACOMPANHAMENTO DE HIPERTENSOS
Identificação Sexo Idade Fumante Meses Observações
Sim Não Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nome: Data da visita do ACS
Faz dieta
Toma a medicação
Faz exercícios físicos
Endereço:
Pressão arterial
Data da última consulta
Nome: Data da visita do ACS
Faz dieta
Toma a medicação
Faz exercícios físicos
Endereço:
Pressão arterial
Data da última consulta
Nome: Data da visita do ACS
Faz dieta
Toma a medicação
Faz exercícios físicos
Endereço:
Pressão arterial
Data da última consulta
Nome: Data da visita do ACS
Faz dieta
Toma a medicação
Faz exercícios físicos
Endereço:
Pressão arterial
Data da última consulta