Este documento é um formulário para o acompanhamento de portadores de transtornos mentais pela Secretaria Municipal de Saúde de Campo Grande, contendo campos para identificação do paciente, sexo, idade, uso de tabaco, observações mensais e dados sobre medicação, residência, aposentadoria, internações e consultas psiquiátricas.

1. PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE FICHA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE PÚBLICA
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE ATENÇÃO BÁSICA ANO B-SM
CNPJ 03.501.509/0001-06
MUNICÍPIO SEGMENTO UNIDADE ÁREA MICROÁREA NOME DO ACS:
ACOMPANHAMENTO DE PORTADORES DE TRANSTORNOS MENTAIS
Identificação Sexo Idade Fumante Meses Observações
Sim Não Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nome: Data da visita do ACS
Reside sozinho
Toma medicação
psicotrópica
Está aposentado
Endereço: Data da ultima internação
em hospital psiquiátrico
Data da última consulta
com psiquiatra
Nome: Data da visita do ACS
Reside sozinho
Toma medicação
psicotrópica
Endereço: Está aposentado
Data da ultima internação
em hospital psiquiátrico
Data da última consulta
com psiquiatra
Nome: Data da visita do ACS
Reside sozinho
Toma medicação
psicotrópica
Endereço: Está aposentado
Data da ultima internação
em hospital psiquiátrico
Data da última consulta
com psiquiatra

2. ACOMPANHAMENTO DE PORTADORES DE TRANSTORNOS MENTAIS
Identificação Sexo Idade Fumante Meses Observações
Sim Não Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nome: Data da visita do ACS
Reside sozinho
Toma medicação
psicotrópica
Endereço: Está aposentado
Data da ultima internação
em hospital psiquiátrico
Data da última consulta
com psiquiatra
Nome: Data da visita do ACS
Reside sozinho
Toma medicação
psicotrópica
Endereço: Está aposentado
Data da ultima internação
em hospital psiquiátrico
Data da última consulta
com psiquiatra
Nome: Data da visita do ACS
Reside sozinho
Toma medicação
psicotrópica
Endereço: Está aposentado
Data da ultima internação
em hospital psiquiátrico
Data da última consulta
com psiquiatra