Fatores eficazes para investigação de acidentes BENEFÍCIO DE UMA BOA ANÁLISE DE ACIDENTE DO TRABALHO  Identificar o que está errado e adotar medidas de controle.  Revelar as maneiras nas quais as pessoas estão expostas a riscos que podem afetar sua segurança e saúde.  Compreender o que ocorreu, como o trabalho foi realmente executado e por que as coisas deram errado.  Identificar as deficiências no controle de riscos no trabalho de forma que possibilite alterações e melhorias da Gestão de Segurança do Trabalho.

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SUMÁRIO
1. BENEFÍCIO DE UMA BOA ANÁLISE DE ACIDENTE DO TRABALHO ......................................... 2
2. A EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO................................................................................................. 2
3. ABRANGÊNCIA DA INVESTIGAÇÃO........................................................................................ 2
4. TOMANDO COMO BASE O MÉTODO DA ÁRVORE DE CAUSAS ............................................. 3
5. QUATRO PASSOS DA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE.............................................................. 4
5.1. COLETAR DADOS..........................................................................................................4
5.2. ANALISAR OS DADOS....................................................................................................5
5.3. ANALISAR AS CAUSAS...................................................................................................7
5.4. ADOTAR MEDIDAS DE CONTROLE.................................................................................8
6. CONCLUSÃO .......................................................................................................................... 9

3. 4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
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1. BENEFÍCIO DE UMA BOA ANÁLISE DE ACIDENTE DO TRABALHO
 Identificar o que está errado e adotar medidas de controle.
 Revelar as maneiras nas quais as pessoas estão expostas a riscos que podem afetar sua
segurança e saúde.
 Compreender o que ocorreu, como o trabalho foi realmente executado e por que as
coisas deram errado.
 Identificar as deficiências no controle de riscos no trabalho de forma que possibilite
alterações e melhorias da Gestão de Segurança do Trabalho.
2. A EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
É essencial que haja envolvimento dos vários níveis hierárquicos da empresa e que seja
valorizada a participação dos trabalhadores da base do sistema produtivo, os quais detêm
conhecimentos fundamentais para a prevenção de acidente.
 O acidentado, quando possível;
 Colegas de trabalho;
 Testemunhas;
 Gerencias, Supervisores e Lideranças;
 Especialista em Segurança do Trabalho.
3. ABRANGÊNCIA DA INVESTIGAÇÃO
A análise deve abranger todos os dados disponíveis na cena do evento, os relatos das vítimas e
de seus companheiros de trabalho, além de informações documentais, tais como avaliações de
risco, procedimentos e instruções de trabalho, dentre outras.

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4. TOMANDO COMO BASE O MÉTODO DA ÁRVORE DE CAUSAS
O método da árvore de causas baseia-se na Teoria de Sistemas, a qual aborda o acidente de
trabalho como um fenômeno complexo, com diversas causas e que revela as variações e desvios
ocorridos em uma organização, considerada como um sistema aberto. Sua aplicação exige
reconstrução detalhada e com a maior precisão possível da história do acidente, registrando-se
apenas fatos, também denominados fatores de acidente, sem emissão de juízos de valor e sem
interpretações, para, retrospectivamente, a partir da lesão sofrida pelo acidentado, identificar
a rede de fatores que levaram ao acidente do trabalho.
O método utiliza o conceito de variação, entendida como mudança ocorrida em relação ao
funcionamento habitual do sistema de trabalho, considerada indispensável à ocorrência do
evento indesejado. Se bem aplicada, deve apontar todas a falhas que antecederam ao evento
final (lesão ou não).
Vamos utilizar o conceito de atividade, constituída de seis elementos:
Recomenda-se que o acidente seja investigado o mais rápido possível, no próprio local,
entrevistando os acidentados e os demais envolvidos, assim como os detentores de informações
acerca de fatos que, de forma direta ou indireta, possam ter contribuído para seu
desencadeamento.
O método é constituído por quatro etapas:
1. Coletar dados (buscar informações);
2. Analisar os dados (entender o problema);
3. Analisar as causas (construir a Árvore de Causas);
4. Adotar Medidas de Controle (plano de Ação).
Ocorrência
indesejada
Indivíduo /
Pessoas
Envolvidas
Método /
Tarefa
Equipamento
/ Máquina
Material /
Matéria
Prima
Local de
Trabalho /
Estrutura
Física
Gerenciamento
/ Relações de
Trabalho

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5. QUATRO PASSOS DA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE
5.1. COLETAR DADOS
A coleta de dados deve propiciar que sejam evidenciados os fatores que contribuíram para o
desencadeamento do evento.
Registre todos os dados disponíveis, incluindo opiniões, observações, medições, fotografias,
check lists, permissões de trabalho, detalhes sobre as condições ambientais no momento do
evento, dentre outros dados julgados relevantes.
Algumas recomendações:
 Preservar o local e, sempre que necessário, o trabalho deve ser paralisado e deve se
proibido o acesso de pessoas não autorizadas até que a equipe de análise chegue à cena
da ocorrência.
 Não remover ou instalar materiais, equipamentos e proteções após a ocorrência.
 Realizar a análise detalhada do local.
A coleta de dados demanda a realização de entrevistas com vários interlocutores, de diversos
níveis hierárquicos.
Deve-se conversar com todos que possam contribuir para o esclarecimento do evento,
especialmente com aqueles que viram o que ocorreu ou possuem informações sobre as
condições que levaram ao evento.
É recomendado entrevistar os envolvidos e solicitar que as pessoas descrevam, com suas
próprias palavras, o que aconteceu por ocasião do evento adverso e como o trabalho era
desenvolvido habitualmente.
Deixe que o entrevistado conte toda a sua versão sobre os fatos e, caso seja necessário, verifique
pontos específicos ao final de sua fala.
Solicite informações sobre atrasos na produção, dificuldades de operação, falta de material ou
equipamento, etc.

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Abaixo algumas dicas de perguntas para a coleta de dados:
 Quando e onde o evento indesejado ocorreu?
 Quem estava envolvido ou sofreu danos/lesão?
 Quais foram as perdas ou lesões ocasionadas pelo evento indesejado?
 O que aconteceu?
 Como aconteceu o evento indesejado?
5.2. ANALISAR OS DADOS
Para permitir uma análise adequada é necessário fazer a classificação dos fatores quanto ao
estado e variação. A partir de então vamos denominar os fatores como antecedentes, que são
os fatores que ocorreram a antes do acidente. Os antecedentes são de dois tipos:
 Antecedentes-estado: são condições permanentes na situação de trabalho, tais como:
ausência de proteção em uma máquina, ambiente continuamente quente e/ou barulhento,
postura de trabalho penosa, etc.
Representação gráfica no diagrama:
 Antecedentes-variações: são condições não habituais que sobrevêm durante o
desenvolvimento do trabalho, tais como: modificação de um processo, mudança de
matéria-prima, troca de colaborador, etc.
Representação gráfica no diagrama:

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É importante ressaltar que o acidente só pode ser explicado se houver, pelo menos, um
elemento da situação habitual que tenha sido modificado.
Sabemos que toda a situação de trabalho é enfocada como um sistema onde:
 Indivíduos executam tarefas, com o auxílio de máquinas, fazendo uso de certos
materiais, de acordo com métodos, inseridos em determinadas condições ambientais e
submetidos a um dado grau de gerenciamento.
Para identificar os elementos envolvidos na ocorrência relacionada ao trabalho deve-se separar
fatores identificando qual foi o elemento envolvido na situação.
Com base nas informações colhidas na etapa anterior, vamos montar uma tabela conforme
figura abaixo, com todos os fatores que contribuíram para a ocorrência, estratificando por cada
elemento e classificando quanto ao tipo de antecedente (estado/variação).
Elemento Identificação
Indivíduo / Pessoas Envolvidas; I
Método / Tarefa; M
Equipamento / Máquina; E
Material / Matéria Prima; MT
Local de Trabalho / Estrutura Física; L
Gerenciamento / Relações de Trabalho. G
Elemento Descrição dos Fatos 
Indivíduo / Pessoas Envolvidas; 

Método / Tarefa;
Equipamento / Máquina;
Material / Matéria Prima;
Local de Trabalho / Estrutura Física;
Gerenciamento / Relações de Trabalho.
Exemplo de
preenchimento dos
antecedentes

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5.3. ANALISAR AS CAUSAS
Utilizando as informações analisadas na etapa anterior, inicia-se a construção do diagrama de
árvore de causas fazendo as ligações dos fatores separados por elementos e seguindo a
representação gráfica quanto ao tipo de antecedente (estado/variação). É importante observar
a cronologia dos fatos para representar a sequência das ligações e respeita-la, fazendo a
pergunta: qual fator contribuiu efetivamente ou aumentou a probabilidade de ocorrência do
fato seguinte?
Vamos utilizar duas formas distintas para representar as diferentes ligações:
Tipo de ligação Tipo de linha
Representação
Gráfica
Ligação que efetivamente contribuiu para a
ocorrência do fato seguinte.
Linha sólida
Ligação que aumenta a probabilidade da ocorrência
do fato seguinte.
Linha pontilhada
Completando as ligações dos fatos e seguindo os critérios da metodologia, constrói-se um
diagrama como o do exemplo abaixo.
Para proporcionar a análise do diagrama acima, este deve ser construído envolvendo toda a
equipe de investigação para realizar a separação dos fatos nos respectivos elementos, fazer a
classificação quanto ao tipo de antecedente e assim chegar na identificação da causa raiz.

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5.4. ADOTAR MEDIDAS DE CONTROLE
Ao determinar os controles ou considerar a melhoria dos existentes, deve-se verificar a
hierarquia de controle priorizando as medidas mais eficientes e que requerem menos
supervisão.
Após determinadas medidas de controle, deve-se elaborar e monitorar um plano de ação para
implementação. É recomendado que seja realizado a análise de eficácia das ações implantadas.

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6. CONCLUSÃO
Podemos concluir que, com as etapas acima, conseguimos demostrar de forma sucinta os quatro
passos para a análise de acidentes e a determinação da causa raiz.
É fundamental identificar a causa raiz das ocorrências indesejadas, para possibilitar a adoção de
medidas de controle eficaz e evitar a recorrência de tais situações.
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Conteúdo:
 Introdução – Investigação de Acidente
 Coleta de Dados
 Análise da Informações e Identificação das Causas
 Árvore de Causas – Introdução
 Árvore de Causas - Representação Gráfica
 Árvore de Causas - Etapas da Elaboração
 Árvore de Causas Interpretação e Construção
 Medidas de Controle e Plano de ação