SlideShare uma empresa Scribd logo
4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
www.valorcrucial.com.br 1
SUMÁRIO
1. BENEFÍCIO DE UMA BOA ANÁLISE DE ACIDENTE DO TRABALHO ......................................... 2
2. A EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO................................................................................................. 2
3. ABRANGÊNCIA DA INVESTIGAÇÃO........................................................................................ 2
4. TOMANDO COMO BASE O MÉTODO DA ÁRVORE DE CAUSAS ............................................. 3
5. QUATRO PASSOS DA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE.............................................................. 4
5.1. COLETAR DADOS..........................................................................................................4
5.2. ANALISAR OS DADOS....................................................................................................5
5.3. ANALISAR AS CAUSAS...................................................................................................7
5.4. ADOTAR MEDIDAS DE CONTROLE.................................................................................8
6. CONCLUSÃO .......................................................................................................................... 9
4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
www.valorcrucial.com.br 2
1. BENEFÍCIO DE UMA BOA ANÁLISE DE ACIDENTE DO TRABALHO
 Identificar o que está errado e adotar medidas de controle.
 Revelar as maneiras nas quais as pessoas estão expostas a riscos que podem afetar sua
segurança e saúde.
 Compreender o que ocorreu, como o trabalho foi realmente executado e por que as
coisas deram errado.
 Identificar as deficiências no controle de riscos no trabalho de forma que possibilite
alterações e melhorias da Gestão de Segurança do Trabalho.
2. A EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
É essencial que haja envolvimento dos vários níveis hierárquicos da empresa e que seja
valorizada a participação dos trabalhadores da base do sistema produtivo, os quais detêm
conhecimentos fundamentais para a prevenção de acidente.
 O acidentado, quando possível;
 Colegas de trabalho;
 Testemunhas;
 Gerencias, Supervisores e Lideranças;
 Especialista em Segurança do Trabalho.
3. ABRANGÊNCIA DA INVESTIGAÇÃO
A análise deve abranger todos os dados disponíveis na cena do evento, os relatos das vítimas e
de seus companheiros de trabalho, além de informações documentais, tais como avaliações de
risco, procedimentos e instruções de trabalho, dentre outras.
4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
www.valorcrucial.com.br 3
4. TOMANDO COMO BASE O MÉTODO DA ÁRVORE DE CAUSAS
O método da árvore de causas baseia-se na Teoria de Sistemas, a qual aborda o acidente de
trabalho como um fenômeno complexo, com diversas causas e que revela as variações e desvios
ocorridos em uma organização, considerada como um sistema aberto. Sua aplicação exige
reconstrução detalhada e com a maior precisão possível da história do acidente, registrando-se
apenas fatos, também denominados fatores de acidente, sem emissão de juízos de valor e sem
interpretações, para, retrospectivamente, a partir da lesão sofrida pelo acidentado, identificar
a rede de fatores que levaram ao acidente do trabalho.
O método utiliza o conceito de variação, entendida como mudança ocorrida em relação ao
funcionamento habitual do sistema de trabalho, considerada indispensável à ocorrência do
evento indesejado. Se bem aplicada, deve apontar todas a falhas que antecederam ao evento
final (lesão ou não).
Vamos utilizar o conceito de atividade, constituída de seis elementos:
Recomenda-se que o acidente seja investigado o mais rápido possível, no próprio local,
entrevistando os acidentados e os demais envolvidos, assim como os detentores de informações
acerca de fatos que, de forma direta ou indireta, possam ter contribuído para seu
desencadeamento.
O método é constituído por quatro etapas:
1. Coletar dados (buscar informações);
2. Analisar os dados (entender o problema);
3. Analisar as causas (construir a Árvore de Causas);
4. Adotar Medidas de Controle (plano de Ação).
Ocorrência
indesejada
Indivíduo /
Pessoas
Envolvidas
Método /
Tarefa
Equipamento
/ Máquina
Material /
Matéria
Prima
Local de
Trabalho /
Estrutura
Física
Gerenciamento
/ Relações de
Trabalho
4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
www.valorcrucial.com.br 4
5. QUATRO PASSOS DA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE
5.1. COLETAR DADOS
A coleta de dados deve propiciar que sejam evidenciados os fatores que contribuíram para o
desencadeamento do evento.
Registre todos os dados disponíveis, incluindo opiniões, observações, medições, fotografias,
check lists, permissões de trabalho, detalhes sobre as condições ambientais no momento do
evento, dentre outros dados julgados relevantes.
Algumas recomendações:
 Preservar o local e, sempre que necessário, o trabalho deve ser paralisado e deve se
proibido o acesso de pessoas não autorizadas até que a equipe de análise chegue à cena
da ocorrência.
 Não remover ou instalar materiais, equipamentos e proteções após a ocorrência.
 Realizar a análise detalhada do local.
A coleta de dados demanda a realização de entrevistas com vários interlocutores, de diversos
níveis hierárquicos.
Deve-se conversar com todos que possam contribuir para o esclarecimento do evento,
especialmente com aqueles que viram o que ocorreu ou possuem informações sobre as
condições que levaram ao evento.
É recomendado entrevistar os envolvidos e solicitar que as pessoas descrevam, com suas
próprias palavras, o que aconteceu por ocasião do evento adverso e como o trabalho era
desenvolvido habitualmente.
Deixe que o entrevistado conte toda a sua versão sobre os fatos e, caso seja necessário, verifique
pontos específicos ao final de sua fala.
Solicite informações sobre atrasos na produção, dificuldades de operação, falta de material ou
equipamento, etc.
4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
www.valorcrucial.com.br 5
Abaixo algumas dicas de perguntas para a coleta de dados:
 Quando e onde o evento indesejado ocorreu?
 Quem estava envolvido ou sofreu danos/lesão?
 Quais foram as perdas ou lesões ocasionadas pelo evento indesejado?
 O que aconteceu?
 Como aconteceu o evento indesejado?
5.2. ANALISAR OS DADOS
Para permitir uma análise adequada é necessário fazer a classificação dos fatores quanto ao
estado e variação. A partir de então vamos denominar os fatores como antecedentes, que são
os fatores que ocorreram a antes do acidente. Os antecedentes são de dois tipos:
 Antecedentes-estado: são condições permanentes na situação de trabalho, tais como:
ausência de proteção em uma máquina, ambiente continuamente quente e/ou barulhento,
postura de trabalho penosa, etc.
Representação gráfica no diagrama:
 Antecedentes-variações: são condições não habituais que sobrevêm durante o
desenvolvimento do trabalho, tais como: modificação de um processo, mudança de
matéria-prima, troca de colaborador, etc.
Representação gráfica no diagrama:
4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
www.valorcrucial.com.br 6
É importante ressaltar que o acidente só pode ser explicado se houver, pelo menos, um
elemento da situação habitual que tenha sido modificado.
Sabemos que toda a situação de trabalho é enfocada como um sistema onde:
 Indivíduos executam tarefas, com o auxílio de máquinas, fazendo uso de certos
materiais, de acordo com métodos, inseridos em determinadas condições ambientais e
submetidos a um dado grau de gerenciamento.
Para identificar os elementos envolvidos na ocorrência relacionada ao trabalho deve-se separar
fatores identificando qual foi o elemento envolvido na situação.
Com base nas informações colhidas na etapa anterior, vamos montar uma tabela conforme
figura abaixo, com todos os fatores que contribuíram para a ocorrência, estratificando por cada
elemento e classificando quanto ao tipo de antecedente (estado/variação).
Elemento Identificação
Indivíduo / Pessoas Envolvidas; I
Método / Tarefa; M
Equipamento / Máquina; E
Material / Matéria Prima; MT
Local de Trabalho / Estrutura Física; L
Gerenciamento / Relações de Trabalho. G
Elemento Descrição dos Fatos 
Indivíduo / Pessoas Envolvidas; 

Método / Tarefa;
Equipamento / Máquina;
Material / Matéria Prima;
Local de Trabalho / Estrutura Física;
Gerenciamento / Relações de Trabalho.
Exemplo de
preenchimento dos
antecedentes
4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
www.valorcrucial.com.br 7
5.3. ANALISAR AS CAUSAS
Utilizando as informações analisadas na etapa anterior, inicia-se a construção do diagrama de
árvore de causas fazendo as ligações dos fatores separados por elementos e seguindo a
representação gráfica quanto ao tipo de antecedente (estado/variação). É importante observar
a cronologia dos fatos para representar a sequência das ligações e respeita-la, fazendo a
pergunta: qual fator contribuiu efetivamente ou aumentou a probabilidade de ocorrência do
fato seguinte?
Vamos utilizar duas formas distintas para representar as diferentes ligações:
Tipo de ligação Tipo de linha
Representação
Gráfica
Ligação que efetivamente contribuiu para a
ocorrência do fato seguinte.
Linha sólida
Ligação que aumenta a probabilidade da ocorrência
do fato seguinte.
Linha pontilhada
Completando as ligações dos fatos e seguindo os critérios da metodologia, constrói-se um
diagrama como o do exemplo abaixo.
Para proporcionar a análise do diagrama acima, este deve ser construído envolvendo toda a
equipe de investigação para realizar a separação dos fatos nos respectivos elementos, fazer a
classificação quanto ao tipo de antecedente e assim chegar na identificação da causa raiz.
4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
www.valorcrucial.com.br 8
5.4. ADOTAR MEDIDAS DE CONTROLE
Ao determinar os controles ou considerar a melhoria dos existentes, deve-se verificar a
hierarquia de controle priorizando as medidas mais eficientes e que requerem menos
supervisão.
Após determinadas medidas de controle, deve-se elaborar e monitorar um plano de ação para
implementação. É recomendado que seja realizado a análise de eficácia das ações implantadas.
4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
www.valorcrucial.com.br 9
6. CONCLUSÃO
Podemos concluir que, com as etapas acima, conseguimos demostrar de forma sucinta os quatro
passos para a análise de acidentes e a determinação da causa raiz.
É fundamental identificar a causa raiz das ocorrências indesejadas, para possibilitar a adoção de
medidas de controle eficaz e evitar a recorrência de tais situações.
Para ter acesso ao curso completo de Investigação
de Acidentes da VALOR CRUCIAL, basta acessar
nossa plataforma pelo link abaixo e aproveitar o
conteúdo detalhado.
http://www.valorcrucial.com.br/curso-investigacao-de-acidentes.html
Conteúdo:
 Introdução – Investigação de Acidente
 Coleta de Dados
 Análise da Informações e Identificação das Causas
 Árvore de Causas – Introdução
 Árvore de Causas - Representação Gráfica
 Árvore de Causas - Etapas da Elaboração
 Árvore de Causas Interpretação e Construção
 Medidas de Controle e Plano de ação

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Nr 20
Nr 20 Nr 20
1 - NR 35 APOIO.pptx
1 - NR 35 APOIO.pptx1 - NR 35 APOIO.pptx
1 - NR 35 APOIO.pptx
DeMarco3
 
Acidentes com máquinas riscos e prevenção
Acidentes com máquinas   riscos e prevençãoAcidentes com máquinas   riscos e prevenção
Acidentes com máquinas riscos e prevenção
Vanessa Klai Fabri Antonio
 
MODELO DE TREINAMENTO NR12 VOLTADO A FRENTES DE SERVIÇO EM OBRAS
MODELO DE TREINAMENTO NR12 VOLTADO A FRENTES DE SERVIÇO EM OBRASMODELO DE TREINAMENTO NR12 VOLTADO A FRENTES DE SERVIÇO EM OBRAS
MODELO DE TREINAMENTO NR12 VOLTADO A FRENTES DE SERVIÇO EM OBRAS
Mateus Borges
 
Treinamento NR 18 .pptx
Treinamento NR 18  .pptxTreinamento NR 18  .pptx
Treinamento NR 18 .pptx
MarceloRodriguesdaLu2
 
Treinamento para trabalho em altura
Treinamento para trabalho em alturaTreinamento para trabalho em altura
Treinamento para trabalho em altura
NRFACIL www.nrfacil.com.br
 
Integração de Segurança
Integração de SegurançaIntegração de Segurança
Integração de Segurança
Sergio Roberto Silva
 
Apr modelo
Apr modeloApr modelo
Apr modelo
Antonio Ricardo
 
NR18-Treinamento-Integracao.pptx
NR18-Treinamento-Integracao.pptxNR18-Treinamento-Integracao.pptx
NR18-Treinamento-Integracao.pptx
Leomir Borghardt
 
PT ou ATR novo Modelo
PT ou ATR novo ModeloPT ou ATR novo Modelo
PT ou ATR novo Modelo
IZAIAS DE SOUZA AGUIAR
 
Ordem de-servico-vigia
Ordem de-servico-vigiaOrdem de-servico-vigia
Ordem de-servico-vigia
Marcelo Santos
 
Ordem de Seviço Almoxarife
Ordem de Seviço AlmoxarifeOrdem de Seviço Almoxarife
Ordem de Seviço Almoxarife
Deizi Azevedo
 
Apr bastida
Apr bastidaApr bastida
Apr bastida
Andre Cruz
 
APR Solda e Corte (1).doc
APR Solda e Corte (1).docAPR Solda e Corte (1).doc
APR Solda e Corte (1).doc
Eliane Damião Alves
 
Cartilha- Trabalho em altura Prevenção de acidentes
Cartilha- Trabalho em altura Prevenção de acidentesCartilha- Trabalho em altura Prevenção de acidentes
Cartilha- Trabalho em altura Prevenção de acidentes
Larissa Ferreira Romualdo
 
Apr trabalho com solda eletrica
Apr   trabalho com solda eletricaApr   trabalho com solda eletrica
Apr trabalho com solda eletrica
Gleuciane Rocha
 
Check List de Inspeção de Kit de Emergência Ambiental
Check List de Inspeção de Kit de Emergência AmbientalCheck List de Inspeção de Kit de Emergência Ambiental
Check List de Inspeção de Kit de Emergência Ambiental
IZAIAS DE SOUZA AGUIAR
 
Apr trabalho em altura
Apr trabalho em alturaApr trabalho em altura
Apr trabalho em altura
Célio Silva Oliveira Oliveira
 
Ordem de Serviço (NR-01)
Ordem de Serviço (NR-01)Ordem de Serviço (NR-01)
Ordem de Serviço (NR-01)
Filipe Tursi
 
treinamento nr 18
treinamento nr 18treinamento nr 18
treinamento nr 18
pwolter
 

Mais procurados (20)

Nr 20
Nr 20 Nr 20
Nr 20
 
1 - NR 35 APOIO.pptx
1 - NR 35 APOIO.pptx1 - NR 35 APOIO.pptx
1 - NR 35 APOIO.pptx
 
Acidentes com máquinas riscos e prevenção
Acidentes com máquinas   riscos e prevençãoAcidentes com máquinas   riscos e prevenção
Acidentes com máquinas riscos e prevenção
 
MODELO DE TREINAMENTO NR12 VOLTADO A FRENTES DE SERVIÇO EM OBRAS
MODELO DE TREINAMENTO NR12 VOLTADO A FRENTES DE SERVIÇO EM OBRASMODELO DE TREINAMENTO NR12 VOLTADO A FRENTES DE SERVIÇO EM OBRAS
MODELO DE TREINAMENTO NR12 VOLTADO A FRENTES DE SERVIÇO EM OBRAS
 
Treinamento NR 18 .pptx
Treinamento NR 18  .pptxTreinamento NR 18  .pptx
Treinamento NR 18 .pptx
 
Treinamento para trabalho em altura
Treinamento para trabalho em alturaTreinamento para trabalho em altura
Treinamento para trabalho em altura
 
Integração de Segurança
Integração de SegurançaIntegração de Segurança
Integração de Segurança
 
Apr modelo
Apr modeloApr modelo
Apr modelo
 
NR18-Treinamento-Integracao.pptx
NR18-Treinamento-Integracao.pptxNR18-Treinamento-Integracao.pptx
NR18-Treinamento-Integracao.pptx
 
PT ou ATR novo Modelo
PT ou ATR novo ModeloPT ou ATR novo Modelo
PT ou ATR novo Modelo
 
Ordem de-servico-vigia
Ordem de-servico-vigiaOrdem de-servico-vigia
Ordem de-servico-vigia
 
Ordem de Seviço Almoxarife
Ordem de Seviço AlmoxarifeOrdem de Seviço Almoxarife
Ordem de Seviço Almoxarife
 
Apr bastida
Apr bastidaApr bastida
Apr bastida
 
APR Solda e Corte (1).doc
APR Solda e Corte (1).docAPR Solda e Corte (1).doc
APR Solda e Corte (1).doc
 
Cartilha- Trabalho em altura Prevenção de acidentes
Cartilha- Trabalho em altura Prevenção de acidentesCartilha- Trabalho em altura Prevenção de acidentes
Cartilha- Trabalho em altura Prevenção de acidentes
 
Apr trabalho com solda eletrica
Apr   trabalho com solda eletricaApr   trabalho com solda eletrica
Apr trabalho com solda eletrica
 
Check List de Inspeção de Kit de Emergência Ambiental
Check List de Inspeção de Kit de Emergência AmbientalCheck List de Inspeção de Kit de Emergência Ambiental
Check List de Inspeção de Kit de Emergência Ambiental
 
Apr trabalho em altura
Apr trabalho em alturaApr trabalho em altura
Apr trabalho em altura
 
Ordem de Serviço (NR-01)
Ordem de Serviço (NR-01)Ordem de Serviço (NR-01)
Ordem de Serviço (NR-01)
 
treinamento nr 18
treinamento nr 18treinamento nr 18
treinamento nr 18
 

Destaque

Pedestre - Prevenção de Atropelamentos
 Pedestre -  Prevenção de Atropelamentos Pedestre -  Prevenção de Atropelamentos
Pedestre - Prevenção de Atropelamentos
Robson Peixoto
 
PROJETO TRÂNSITO 2012
PROJETO TRÂNSITO 2012PROJETO TRÂNSITO 2012
PROJETO TRÂNSITO 2012
Ðouglas Rocha
 
Neoclassicismo na frança
Neoclassicismo na françaNeoclassicismo na frança
Neoclassicismo na frança
Jeremias Aminosse
 
Projeto Final Sobre O Transito
Projeto Final Sobre O TransitoProjeto Final Sobre O Transito
Projeto Final Sobre O Transito
guest427504
 
Aìrvore explicativa
Aìrvore explicativaAìrvore explicativa
Aìrvore explicativa
KATEUZIA
 
Cartilha transito
Cartilha transitoCartilha transito
Cartilha transito
Daia Dizielle
 
Canteiro de obras
Canteiro de obrasCanteiro de obras
Canteiro de obras
Robson Peixoto
 
Treinamento CIPA
Treinamento CIPATreinamento CIPA
Treinamento CIPA
Robson Peixoto
 
Apresentação NR33 ESPAÇO CONFINADO
Apresentação NR33 ESPAÇO CONFINADOApresentação NR33 ESPAÇO CONFINADO
Apresentação NR33 ESPAÇO CONFINADO
Robson Peixoto
 
3Com 3CR990-TX-97 03-0182
3Com 3CR990-TX-97 03-01823Com 3CR990-TX-97 03-0182
3Com 3CR990-TX-97 03-0182
savomir
 
3Com NB V35 TE
3Com NB V35 TE3Com NB V35 TE
3Com NB V35 TE
savomir
 
3Com 3C201400A
3Com 3C201400A3Com 3C201400A
3Com 3C201400A
savomir
 
Fin 571 genius perfect education fin571genius.com
Fin 571 genius perfect education fin571genius.comFin 571 genius perfect education fin571genius.com
Fin 571 genius perfect education fin571genius.com
student01234
 
Moving beyond the memory box
Moving beyond the memory boxMoving beyond the memory box
Moving beyond the memory box
Mary (Marette) Hickford
 
Apresentação dos planos pf 2017
Apresentação dos planos pf   2017Apresentação dos planos pf   2017
Apresentação dos planos pf 2017
centralodonto
 
Ti 13
Ti 13Ti 13
Tratamiento térmicos
Tratamiento térmicosTratamiento térmicos
Tratamiento térmicos
Jairo Guáqueta
 
Cooperativas en venezuela mapa
Cooperativas en venezuela mapaCooperativas en venezuela mapa
Cooperativas en venezuela mapa
leidy coronel
 
Economia petrolera de vzla maria
Economia petrolera de vzla mariaEconomia petrolera de vzla maria
Economia petrolera de vzla maria
Adaniid Hernandez
 
Motr grafx favorite items 4
Motr grafx favorite items 4Motr grafx favorite items 4
Motr grafx favorite items 4
Delia M Saboya
 

Destaque (20)

Pedestre - Prevenção de Atropelamentos
 Pedestre -  Prevenção de Atropelamentos Pedestre -  Prevenção de Atropelamentos
Pedestre - Prevenção de Atropelamentos
 
PROJETO TRÂNSITO 2012
PROJETO TRÂNSITO 2012PROJETO TRÂNSITO 2012
PROJETO TRÂNSITO 2012
 
Neoclassicismo na frança
Neoclassicismo na françaNeoclassicismo na frança
Neoclassicismo na frança
 
Projeto Final Sobre O Transito
Projeto Final Sobre O TransitoProjeto Final Sobre O Transito
Projeto Final Sobre O Transito
 
Aìrvore explicativa
Aìrvore explicativaAìrvore explicativa
Aìrvore explicativa
 
Cartilha transito
Cartilha transitoCartilha transito
Cartilha transito
 
Canteiro de obras
Canteiro de obrasCanteiro de obras
Canteiro de obras
 
Treinamento CIPA
Treinamento CIPATreinamento CIPA
Treinamento CIPA
 
Apresentação NR33 ESPAÇO CONFINADO
Apresentação NR33 ESPAÇO CONFINADOApresentação NR33 ESPAÇO CONFINADO
Apresentação NR33 ESPAÇO CONFINADO
 
3Com 3CR990-TX-97 03-0182
3Com 3CR990-TX-97 03-01823Com 3CR990-TX-97 03-0182
3Com 3CR990-TX-97 03-0182
 
3Com NB V35 TE
3Com NB V35 TE3Com NB V35 TE
3Com NB V35 TE
 
3Com 3C201400A
3Com 3C201400A3Com 3C201400A
3Com 3C201400A
 
Fin 571 genius perfect education fin571genius.com
Fin 571 genius perfect education fin571genius.comFin 571 genius perfect education fin571genius.com
Fin 571 genius perfect education fin571genius.com
 
Moving beyond the memory box
Moving beyond the memory boxMoving beyond the memory box
Moving beyond the memory box
 
Apresentação dos planos pf 2017
Apresentação dos planos pf   2017Apresentação dos planos pf   2017
Apresentação dos planos pf 2017
 
Ti 13
Ti 13Ti 13
Ti 13
 
Tratamiento térmicos
Tratamiento térmicosTratamiento térmicos
Tratamiento térmicos
 
Cooperativas en venezuela mapa
Cooperativas en venezuela mapaCooperativas en venezuela mapa
Cooperativas en venezuela mapa
 
Economia petrolera de vzla maria
Economia petrolera de vzla mariaEconomia petrolera de vzla maria
Economia petrolera de vzla maria
 
Motr grafx favorite items 4
Motr grafx favorite items 4Motr grafx favorite items 4
Motr grafx favorite items 4
 

Semelhante a Fatores eficazes para investigação de acidentes

Cipa Arvore De Causas
Cipa   Arvore De CausasCipa   Arvore De Causas
Cipa Arvore De Causas
Alessandro Silva
 
Arvore de Causas.ppt
Arvore de Causas.pptArvore de Causas.ppt
Arvore de Causas.ppt
andrikazi
 
Cipa - Principais Fatores Arvore de Causas
Cipa - Principais Fatores Arvore de CausasCipa - Principais Fatores Arvore de Causas
Cipa - Principais Fatores Arvore de Causas
SniaCristinadeOlivei1
 
Tecnica de incidentes criticos(tic)
Tecnica de incidentes criticos(tic)Tecnica de incidentes criticos(tic)
Tecnica de incidentes criticos(tic)
Josiane Cerchi
 
Análise de segurança da tarefa
Análise de segurança da tarefaAnálise de segurança da tarefa
Análise de segurança da tarefa
Universidade Federal Fluminense
 
Análise de segurança da tarefa
Análise de segurança da tarefaAnálise de segurança da tarefa
Análise de segurança da tarefa
Universidade Federal Fluminense
 
Manual de Modelagem de Processos em BPMN
Manual de Modelagem de Processos em BPMNManual de Modelagem de Processos em BPMN
Manual de Modelagem de Processos em BPMN
Farmanguinhos
 
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES.pptx
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES.pptxINVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES.pptx
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES.pptx
FlvioSegredo
 
1-1DIAGNÓSTICO_MASP_2489000424_131948.pdf
1-1DIAGNÓSTICO_MASP_2489000424_131948.pdf1-1DIAGNÓSTICO_MASP_2489000424_131948.pdf
1-1DIAGNÓSTICO_MASP_2489000424_131948.pdf
NelsonAngeloZavale
 
7+árvore+..
7+árvore+..7+árvore+..
7+árvore+..
Dayanelopesreal
 
Pcp 5 semana - tecnicas de analise de riscos
Pcp   5 semana - tecnicas de analise de riscosPcp   5 semana - tecnicas de analise de riscos
Pcp 5 semana - tecnicas de analise de riscos
Tatiana Jatobá
 
Gerenciaderiscos uni4
Gerenciaderiscos uni4Gerenciaderiscos uni4
Gerenciaderiscos uni4
Edwardi Steidle Neto
 
Ferramentas da Qualidade
Ferramentas da QualidadeFerramentas da Qualidade
Ferramentas da Qualidade
Rubia Soraya Rabello
 
Treinamento INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES.pptx
Treinamento INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES.pptxTreinamento INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES.pptx
Treinamento INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES.pptx
Cristian Briet
 
Estudo de analise das causas
Estudo de analise das causasEstudo de analise das causas
Estudo de analise das causas
Ivo Paulino Azevedo
 
Estudo de caso acidente do trabalho
Estudo de caso acidente do trabalhoEstudo de caso acidente do trabalho
Estudo de caso acidente do trabalho
Brazilian Army
 
AULA DE INSPEÇÃO.pptx
AULA DE INSPEÇÃO.pptxAULA DE INSPEÇÃO.pptx
AULA DE INSPEÇÃO.pptx
MENTORAMONIZEALMEIDA
 
SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES - Organização Estrutura Interna de Trabalho
SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES - Organização Estrutura Interna de TrabalhoSISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES - Organização Estrutura Interna de Trabalho
SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES - Organização Estrutura Interna de Trabalho
Fernando Barroso
 
FTA-10-8-2022.pptx
FTA-10-8-2022.pptxFTA-10-8-2022.pptx
FTA-10-8-2022.pptx
MelanieSanchez25
 
MASP.pdf
MASP.pdfMASP.pdf
MASP.pdf
AndersonBrito87
 

Semelhante a Fatores eficazes para investigação de acidentes (20)

Cipa Arvore De Causas
Cipa   Arvore De CausasCipa   Arvore De Causas
Cipa Arvore De Causas
 
Arvore de Causas.ppt
Arvore de Causas.pptArvore de Causas.ppt
Arvore de Causas.ppt
 
Cipa - Principais Fatores Arvore de Causas
Cipa - Principais Fatores Arvore de CausasCipa - Principais Fatores Arvore de Causas
Cipa - Principais Fatores Arvore de Causas
 
Tecnica de incidentes criticos(tic)
Tecnica de incidentes criticos(tic)Tecnica de incidentes criticos(tic)
Tecnica de incidentes criticos(tic)
 
Análise de segurança da tarefa
Análise de segurança da tarefaAnálise de segurança da tarefa
Análise de segurança da tarefa
 
Análise de segurança da tarefa
Análise de segurança da tarefaAnálise de segurança da tarefa
Análise de segurança da tarefa
 
Manual de Modelagem de Processos em BPMN
Manual de Modelagem de Processos em BPMNManual de Modelagem de Processos em BPMN
Manual de Modelagem de Processos em BPMN
 
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES.pptx
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES.pptxINVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES.pptx
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES.pptx
 
1-1DIAGNÓSTICO_MASP_2489000424_131948.pdf
1-1DIAGNÓSTICO_MASP_2489000424_131948.pdf1-1DIAGNÓSTICO_MASP_2489000424_131948.pdf
1-1DIAGNÓSTICO_MASP_2489000424_131948.pdf
 
7+árvore+..
7+árvore+..7+árvore+..
7+árvore+..
 
Pcp 5 semana - tecnicas de analise de riscos
Pcp   5 semana - tecnicas de analise de riscosPcp   5 semana - tecnicas de analise de riscos
Pcp 5 semana - tecnicas de analise de riscos
 
Gerenciaderiscos uni4
Gerenciaderiscos uni4Gerenciaderiscos uni4
Gerenciaderiscos uni4
 
Ferramentas da Qualidade
Ferramentas da QualidadeFerramentas da Qualidade
Ferramentas da Qualidade
 
Treinamento INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES.pptx
Treinamento INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES.pptxTreinamento INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES.pptx
Treinamento INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES.pptx
 
Estudo de analise das causas
Estudo de analise das causasEstudo de analise das causas
Estudo de analise das causas
 
Estudo de caso acidente do trabalho
Estudo de caso acidente do trabalhoEstudo de caso acidente do trabalho
Estudo de caso acidente do trabalho
 
AULA DE INSPEÇÃO.pptx
AULA DE INSPEÇÃO.pptxAULA DE INSPEÇÃO.pptx
AULA DE INSPEÇÃO.pptx
 
SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES - Organização Estrutura Interna de Trabalho
SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES - Organização Estrutura Interna de TrabalhoSISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES - Organização Estrutura Interna de Trabalho
SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES - Organização Estrutura Interna de Trabalho
 
FTA-10-8-2022.pptx
FTA-10-8-2022.pptxFTA-10-8-2022.pptx
FTA-10-8-2022.pptx
 
MASP.pdf
MASP.pdfMASP.pdf
MASP.pdf
 

Mais de Robson Peixoto

Revista em quadrinhos abril verde
Revista em quadrinhos abril verdeRevista em quadrinhos abril verde
Revista em quadrinhos abril verde
Robson Peixoto
 
Gestão SST para indústria da construção
Gestão SST para indústria da construçãoGestão SST para indústria da construção
Gestão SST para indústria da construção
Robson Peixoto
 
MODERNIZAÇÃO TRABALHISTA: LEI Nº 13.467, DE 13 DE JULHO DE 2017 - PANORAMA AN...
MODERNIZAÇÃO TRABALHISTA: LEI Nº 13.467, DE 13 DE JULHO DE 2017 - PANORAMA AN...MODERNIZAÇÃO TRABALHISTA: LEI Nº 13.467, DE 13 DE JULHO DE 2017 - PANORAMA AN...
MODERNIZAÇÃO TRABALHISTA: LEI Nº 13.467, DE 13 DE JULHO DE 2017 - PANORAMA AN...
Robson Peixoto
 
Programa de proteção respiratória
Programa de proteção respiratóriaPrograma de proteção respiratória
Programa de proteção respiratória
Robson Peixoto
 
Guia sst para o esocial
Guia sst para o esocialGuia sst para o esocial
Guia sst para o esocial
Robson Peixoto
 
Manual de segurança no trabalho para a construção civil
Manual de segurança no trabalho para a construção civilManual de segurança no trabalho para a construção civil
Manual de segurança no trabalho para a construção civil
Robson Peixoto
 
Prevenção de acidentes a bordo de navios no mar e nos portos: código de práti...
Prevenção de acidentes a bordo de navios no mar e nos portos: código de práti...Prevenção de acidentes a bordo de navios no mar e nos portos: código de práti...
Prevenção de acidentes a bordo de navios no mar e nos portos: código de práti...
Robson Peixoto
 
POLÍTICA NACIONAL DE RESÍDUOS SÓLIDOS: IMPLEMENTAÇÃO E MONITORAMENTO DE RESÍD...
POLÍTICA NACIONAL DE RESÍDUOS SÓLIDOS: IMPLEMENTAÇÃO E MONITORAMENTO DE RESÍD...POLÍTICA NACIONAL DE RESÍDUOS SÓLIDOS: IMPLEMENTAÇÃO E MONITORAMENTO DE RESÍD...
POLÍTICA NACIONAL DE RESÍDUOS SÓLIDOS: IMPLEMENTAÇÃO E MONITORAMENTO DE RESÍD...
Robson Peixoto
 
Catálogo de normas tecnicas edificações
Catálogo de normas tecnicas edificaçõesCatálogo de normas tecnicas edificações
Catálogo de normas tecnicas edificações
Robson Peixoto
 
Apostila da Perícia Trabalhista
Apostila da Perícia TrabalhistaApostila da Perícia Trabalhista
Apostila da Perícia Trabalhista
Robson Peixoto
 
NOÇÕES DE PRIMEIROS SOCORROS
NOÇÕES DE PRIMEIROS SOCORROSNOÇÕES DE PRIMEIROS SOCORROS
NOÇÕES DE PRIMEIROS SOCORROS
Robson Peixoto
 
Guia para eleição da cipa
Guia para eleição da cipaGuia para eleição da cipa
Guia para eleição da cipa
Robson Peixoto
 
Insalubridade e periculosidade no brasil em sentido oposto a tendência intern...
Insalubridade e periculosidade no brasil em sentido oposto a tendência intern...Insalubridade e periculosidade no brasil em sentido oposto a tendência intern...
Insalubridade e periculosidade no brasil em sentido oposto a tendência intern...
Robson Peixoto
 
Ebook nr 33 trabalhos em espaços confinados
Ebook nr 33 trabalhos em espaços confinados Ebook nr 33 trabalhos em espaços confinados
Ebook nr 33 trabalhos em espaços confinados
Robson Peixoto
 
Programa de proteção para saúde e segurança no local de trabalho contra doenç...
Programa de proteção para saúde e segurança no local de trabalho contra doenç...Programa de proteção para saúde e segurança no local de trabalho contra doenç...
Programa de proteção para saúde e segurança no local de trabalho contra doenç...
Robson Peixoto
 
Segurança e saúde na industria da construção
Segurança e saúde na industria da construçãoSegurança e saúde na industria da construção
Segurança e saúde na industria da construção
Robson Peixoto
 
Melhores práticas para seleção de proteção auditiva
Melhores práticas para seleção de proteção auditiva Melhores práticas para seleção de proteção auditiva
Melhores práticas para seleção de proteção auditiva
Robson Peixoto
 
Fatos interessantes sobre gás
Fatos interessantes sobre gásFatos interessantes sobre gás
Fatos interessantes sobre gás
Robson Peixoto
 
Manual de marketing y comunicación en seguridad y salud laboral
Manual de marketing y comunicación en seguridad y salud laboralManual de marketing y comunicación en seguridad y salud laboral
Manual de marketing y comunicación en seguridad y salud laboral
Robson Peixoto
 
Prevención para trabajadores con deficiencia visual
Prevención para trabajadores con deficiencia visualPrevención para trabajadores con deficiencia visual
Prevención para trabajadores con deficiencia visual
Robson Peixoto
 

Mais de Robson Peixoto (20)

Revista em quadrinhos abril verde
Revista em quadrinhos abril verdeRevista em quadrinhos abril verde
Revista em quadrinhos abril verde
 
Gestão SST para indústria da construção
Gestão SST para indústria da construçãoGestão SST para indústria da construção
Gestão SST para indústria da construção
 
MODERNIZAÇÃO TRABALHISTA: LEI Nº 13.467, DE 13 DE JULHO DE 2017 - PANORAMA AN...
MODERNIZAÇÃO TRABALHISTA: LEI Nº 13.467, DE 13 DE JULHO DE 2017 - PANORAMA AN...MODERNIZAÇÃO TRABALHISTA: LEI Nº 13.467, DE 13 DE JULHO DE 2017 - PANORAMA AN...
MODERNIZAÇÃO TRABALHISTA: LEI Nº 13.467, DE 13 DE JULHO DE 2017 - PANORAMA AN...
 
Programa de proteção respiratória
Programa de proteção respiratóriaPrograma de proteção respiratória
Programa de proteção respiratória
 
Guia sst para o esocial
Guia sst para o esocialGuia sst para o esocial
Guia sst para o esocial
 
Manual de segurança no trabalho para a construção civil
Manual de segurança no trabalho para a construção civilManual de segurança no trabalho para a construção civil
Manual de segurança no trabalho para a construção civil
 
Prevenção de acidentes a bordo de navios no mar e nos portos: código de práti...
Prevenção de acidentes a bordo de navios no mar e nos portos: código de práti...Prevenção de acidentes a bordo de navios no mar e nos portos: código de práti...
Prevenção de acidentes a bordo de navios no mar e nos portos: código de práti...
 
POLÍTICA NACIONAL DE RESÍDUOS SÓLIDOS: IMPLEMENTAÇÃO E MONITORAMENTO DE RESÍD...
POLÍTICA NACIONAL DE RESÍDUOS SÓLIDOS: IMPLEMENTAÇÃO E MONITORAMENTO DE RESÍD...POLÍTICA NACIONAL DE RESÍDUOS SÓLIDOS: IMPLEMENTAÇÃO E MONITORAMENTO DE RESÍD...
POLÍTICA NACIONAL DE RESÍDUOS SÓLIDOS: IMPLEMENTAÇÃO E MONITORAMENTO DE RESÍD...
 
Catálogo de normas tecnicas edificações
Catálogo de normas tecnicas edificaçõesCatálogo de normas tecnicas edificações
Catálogo de normas tecnicas edificações
 
Apostila da Perícia Trabalhista
Apostila da Perícia TrabalhistaApostila da Perícia Trabalhista
Apostila da Perícia Trabalhista
 
NOÇÕES DE PRIMEIROS SOCORROS
NOÇÕES DE PRIMEIROS SOCORROSNOÇÕES DE PRIMEIROS SOCORROS
NOÇÕES DE PRIMEIROS SOCORROS
 
Guia para eleição da cipa
Guia para eleição da cipaGuia para eleição da cipa
Guia para eleição da cipa
 
Insalubridade e periculosidade no brasil em sentido oposto a tendência intern...
Insalubridade e periculosidade no brasil em sentido oposto a tendência intern...Insalubridade e periculosidade no brasil em sentido oposto a tendência intern...
Insalubridade e periculosidade no brasil em sentido oposto a tendência intern...
 
Ebook nr 33 trabalhos em espaços confinados
Ebook nr 33 trabalhos em espaços confinados Ebook nr 33 trabalhos em espaços confinados
Ebook nr 33 trabalhos em espaços confinados
 
Programa de proteção para saúde e segurança no local de trabalho contra doenç...
Programa de proteção para saúde e segurança no local de trabalho contra doenç...Programa de proteção para saúde e segurança no local de trabalho contra doenç...
Programa de proteção para saúde e segurança no local de trabalho contra doenç...
 
Segurança e saúde na industria da construção
Segurança e saúde na industria da construçãoSegurança e saúde na industria da construção
Segurança e saúde na industria da construção
 
Melhores práticas para seleção de proteção auditiva
Melhores práticas para seleção de proteção auditiva Melhores práticas para seleção de proteção auditiva
Melhores práticas para seleção de proteção auditiva
 
Fatos interessantes sobre gás
Fatos interessantes sobre gásFatos interessantes sobre gás
Fatos interessantes sobre gás
 
Manual de marketing y comunicación en seguridad y salud laboral
Manual de marketing y comunicación en seguridad y salud laboralManual de marketing y comunicación en seguridad y salud laboral
Manual de marketing y comunicación en seguridad y salud laboral
 
Prevención para trabajadores con deficiencia visual
Prevención para trabajadores con deficiencia visualPrevención para trabajadores con deficiencia visual
Prevención para trabajadores con deficiencia visual
 

Fatores eficazes para investigação de acidentes

  • 1.
  • 2. 4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES www.valorcrucial.com.br 1 SUMÁRIO 1. BENEFÍCIO DE UMA BOA ANÁLISE DE ACIDENTE DO TRABALHO ......................................... 2 2. A EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO................................................................................................. 2 3. ABRANGÊNCIA DA INVESTIGAÇÃO........................................................................................ 2 4. TOMANDO COMO BASE O MÉTODO DA ÁRVORE DE CAUSAS ............................................. 3 5. QUATRO PASSOS DA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE.............................................................. 4 5.1. COLETAR DADOS..........................................................................................................4 5.2. ANALISAR OS DADOS....................................................................................................5 5.3. ANALISAR AS CAUSAS...................................................................................................7 5.4. ADOTAR MEDIDAS DE CONTROLE.................................................................................8 6. CONCLUSÃO .......................................................................................................................... 9
  • 3. 4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES www.valorcrucial.com.br 2 1. BENEFÍCIO DE UMA BOA ANÁLISE DE ACIDENTE DO TRABALHO  Identificar o que está errado e adotar medidas de controle.  Revelar as maneiras nas quais as pessoas estão expostas a riscos que podem afetar sua segurança e saúde.  Compreender o que ocorreu, como o trabalho foi realmente executado e por que as coisas deram errado.  Identificar as deficiências no controle de riscos no trabalho de forma que possibilite alterações e melhorias da Gestão de Segurança do Trabalho. 2. A EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO É essencial que haja envolvimento dos vários níveis hierárquicos da empresa e que seja valorizada a participação dos trabalhadores da base do sistema produtivo, os quais detêm conhecimentos fundamentais para a prevenção de acidente.  O acidentado, quando possível;  Colegas de trabalho;  Testemunhas;  Gerencias, Supervisores e Lideranças;  Especialista em Segurança do Trabalho. 3. ABRANGÊNCIA DA INVESTIGAÇÃO A análise deve abranger todos os dados disponíveis na cena do evento, os relatos das vítimas e de seus companheiros de trabalho, além de informações documentais, tais como avaliações de risco, procedimentos e instruções de trabalho, dentre outras.
  • 4. 4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES www.valorcrucial.com.br 3 4. TOMANDO COMO BASE O MÉTODO DA ÁRVORE DE CAUSAS O método da árvore de causas baseia-se na Teoria de Sistemas, a qual aborda o acidente de trabalho como um fenômeno complexo, com diversas causas e que revela as variações e desvios ocorridos em uma organização, considerada como um sistema aberto. Sua aplicação exige reconstrução detalhada e com a maior precisão possível da história do acidente, registrando-se apenas fatos, também denominados fatores de acidente, sem emissão de juízos de valor e sem interpretações, para, retrospectivamente, a partir da lesão sofrida pelo acidentado, identificar a rede de fatores que levaram ao acidente do trabalho. O método utiliza o conceito de variação, entendida como mudança ocorrida em relação ao funcionamento habitual do sistema de trabalho, considerada indispensável à ocorrência do evento indesejado. Se bem aplicada, deve apontar todas a falhas que antecederam ao evento final (lesão ou não). Vamos utilizar o conceito de atividade, constituída de seis elementos: Recomenda-se que o acidente seja investigado o mais rápido possível, no próprio local, entrevistando os acidentados e os demais envolvidos, assim como os detentores de informações acerca de fatos que, de forma direta ou indireta, possam ter contribuído para seu desencadeamento. O método é constituído por quatro etapas: 1. Coletar dados (buscar informações); 2. Analisar os dados (entender o problema); 3. Analisar as causas (construir a Árvore de Causas); 4. Adotar Medidas de Controle (plano de Ação). Ocorrência indesejada Indivíduo / Pessoas Envolvidas Método / Tarefa Equipamento / Máquina Material / Matéria Prima Local de Trabalho / Estrutura Física Gerenciamento / Relações de Trabalho
  • 5. 4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES www.valorcrucial.com.br 4 5. QUATRO PASSOS DA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE 5.1. COLETAR DADOS A coleta de dados deve propiciar que sejam evidenciados os fatores que contribuíram para o desencadeamento do evento. Registre todos os dados disponíveis, incluindo opiniões, observações, medições, fotografias, check lists, permissões de trabalho, detalhes sobre as condições ambientais no momento do evento, dentre outros dados julgados relevantes. Algumas recomendações:  Preservar o local e, sempre que necessário, o trabalho deve ser paralisado e deve se proibido o acesso de pessoas não autorizadas até que a equipe de análise chegue à cena da ocorrência.  Não remover ou instalar materiais, equipamentos e proteções após a ocorrência.  Realizar a análise detalhada do local. A coleta de dados demanda a realização de entrevistas com vários interlocutores, de diversos níveis hierárquicos. Deve-se conversar com todos que possam contribuir para o esclarecimento do evento, especialmente com aqueles que viram o que ocorreu ou possuem informações sobre as condições que levaram ao evento. É recomendado entrevistar os envolvidos e solicitar que as pessoas descrevam, com suas próprias palavras, o que aconteceu por ocasião do evento adverso e como o trabalho era desenvolvido habitualmente. Deixe que o entrevistado conte toda a sua versão sobre os fatos e, caso seja necessário, verifique pontos específicos ao final de sua fala. Solicite informações sobre atrasos na produção, dificuldades de operação, falta de material ou equipamento, etc.
  • 6. 4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES www.valorcrucial.com.br 5 Abaixo algumas dicas de perguntas para a coleta de dados:  Quando e onde o evento indesejado ocorreu?  Quem estava envolvido ou sofreu danos/lesão?  Quais foram as perdas ou lesões ocasionadas pelo evento indesejado?  O que aconteceu?  Como aconteceu o evento indesejado? 5.2. ANALISAR OS DADOS Para permitir uma análise adequada é necessário fazer a classificação dos fatores quanto ao estado e variação. A partir de então vamos denominar os fatores como antecedentes, que são os fatores que ocorreram a antes do acidente. Os antecedentes são de dois tipos:  Antecedentes-estado: são condições permanentes na situação de trabalho, tais como: ausência de proteção em uma máquina, ambiente continuamente quente e/ou barulhento, postura de trabalho penosa, etc. Representação gráfica no diagrama:  Antecedentes-variações: são condições não habituais que sobrevêm durante o desenvolvimento do trabalho, tais como: modificação de um processo, mudança de matéria-prima, troca de colaborador, etc. Representação gráfica no diagrama:
  • 7. 4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES www.valorcrucial.com.br 6 É importante ressaltar que o acidente só pode ser explicado se houver, pelo menos, um elemento da situação habitual que tenha sido modificado. Sabemos que toda a situação de trabalho é enfocada como um sistema onde:  Indivíduos executam tarefas, com o auxílio de máquinas, fazendo uso de certos materiais, de acordo com métodos, inseridos em determinadas condições ambientais e submetidos a um dado grau de gerenciamento. Para identificar os elementos envolvidos na ocorrência relacionada ao trabalho deve-se separar fatores identificando qual foi o elemento envolvido na situação. Com base nas informações colhidas na etapa anterior, vamos montar uma tabela conforme figura abaixo, com todos os fatores que contribuíram para a ocorrência, estratificando por cada elemento e classificando quanto ao tipo de antecedente (estado/variação). Elemento Identificação Indivíduo / Pessoas Envolvidas; I Método / Tarefa; M Equipamento / Máquina; E Material / Matéria Prima; MT Local de Trabalho / Estrutura Física; L Gerenciamento / Relações de Trabalho. G Elemento Descrição dos Fatos  Indivíduo / Pessoas Envolvidas;   Método / Tarefa; Equipamento / Máquina; Material / Matéria Prima; Local de Trabalho / Estrutura Física; Gerenciamento / Relações de Trabalho. Exemplo de preenchimento dos antecedentes
  • 8. 4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES www.valorcrucial.com.br 7 5.3. ANALISAR AS CAUSAS Utilizando as informações analisadas na etapa anterior, inicia-se a construção do diagrama de árvore de causas fazendo as ligações dos fatores separados por elementos e seguindo a representação gráfica quanto ao tipo de antecedente (estado/variação). É importante observar a cronologia dos fatos para representar a sequência das ligações e respeita-la, fazendo a pergunta: qual fator contribuiu efetivamente ou aumentou a probabilidade de ocorrência do fato seguinte? Vamos utilizar duas formas distintas para representar as diferentes ligações: Tipo de ligação Tipo de linha Representação Gráfica Ligação que efetivamente contribuiu para a ocorrência do fato seguinte. Linha sólida Ligação que aumenta a probabilidade da ocorrência do fato seguinte. Linha pontilhada Completando as ligações dos fatos e seguindo os critérios da metodologia, constrói-se um diagrama como o do exemplo abaixo. Para proporcionar a análise do diagrama acima, este deve ser construído envolvendo toda a equipe de investigação para realizar a separação dos fatos nos respectivos elementos, fazer a classificação quanto ao tipo de antecedente e assim chegar na identificação da causa raiz.
  • 9. 4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES www.valorcrucial.com.br 8 5.4. ADOTAR MEDIDAS DE CONTROLE Ao determinar os controles ou considerar a melhoria dos existentes, deve-se verificar a hierarquia de controle priorizando as medidas mais eficientes e que requerem menos supervisão. Após determinadas medidas de controle, deve-se elaborar e monitorar um plano de ação para implementação. É recomendado que seja realizado a análise de eficácia das ações implantadas.
  • 10. 4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES www.valorcrucial.com.br 9 6. CONCLUSÃO Podemos concluir que, com as etapas acima, conseguimos demostrar de forma sucinta os quatro passos para a análise de acidentes e a determinação da causa raiz. É fundamental identificar a causa raiz das ocorrências indesejadas, para possibilitar a adoção de medidas de controle eficaz e evitar a recorrência de tais situações. Para ter acesso ao curso completo de Investigação de Acidentes da VALOR CRUCIAL, basta acessar nossa plataforma pelo link abaixo e aproveitar o conteúdo detalhado. http://www.valorcrucial.com.br/curso-investigacao-de-acidentes.html Conteúdo:  Introdução – Investigação de Acidente  Coleta de Dados  Análise da Informações e Identificação das Causas  Árvore de Causas – Introdução  Árvore de Causas - Representação Gráfica  Árvore de Causas - Etapas da Elaboração  Árvore de Causas Interpretação e Construção  Medidas de Controle e Plano de ação