Arvore de Causas

1. MÉTODO ADC
Árvore de
Causas

2. O acidente é sempre um acontecimento complexo
que coloca em jogo grande número de fatores
independentes. Pode ser considerado como o final de
uma série de antecedentes em determinado sistema.
Face a complexidade das situações de trabalho,
foi necessário elaborar um método de análise de
acidentes que responda a dois objetivos principais:
- instrumentalizar a busca sistemática de dados, para a
pesquisa dos elementos característicos do acidente e
- permitir identificar fatores de risco comuns a diferentes
situações de trabalho, visando sua eliminação.
Em princípio o método ADC não se resume a um
questionário, mas define um processo de investigação
preciso.

3. A investigação consiste em montar um
quadro de antecedentes a partir do acidente. Os
antecedentes são de dois tipos:
1) Antecedentes-estado: condições permanentes na
situação de trabalho, tais como ausência de
proteção sobre uma máquina em sua fabricação, um
ambiente continuamente quente ou barulhento, uma
postura de trabalho penosa etc.
2) Acidentes-variações: são as condições não
habituais ou modificações que sobrevêm durante o
desenvolvimento do trabalho, como uma
modificação em seu desenrolar, um incidente
técnico, etc.

4. O acidente só pode ser explicado se houver ao
menos um elemento da situação habitual que tenha
sido modificado.
Não é possível que ocorra um acidente
considerando-se apenas fatos permanentes. O
encadeamento da variações traduz a dinâmica do
acidente.
A empresa deve ser considerada um grupamento de
indivíduos que cooperam para uma realização
econômica comum. Constituindo um sistema, isto
é, um conjunto de partes interdependentes,
articuladas em função de um fim. Nessa perspectiva
o acidente é uma das manifestações de disfunção
do sistema, capaz de revelar o caráter patológico de
seu funcionamento.

5. Um indivíduo é ferido ou fere outro durante
a execução de uma tarefa com certo material em
determinado ambiente (meio). O conjunto
composto dos quatro elementos (ou
componentes), indivíduo-tarefa-material e meio,
define uma unidade de análise denominada
Atividade.
A atividade corresponde a parte do
trabalho desenvolvida por um indivíduo no
sistema de produção considerado (uma fábrica,
uma oficina ou uma canteiro de obras) e a cada
indivíduo corresponde uma atividade. Assim, um
acidente pode envolver várias atividades, desde
que elas estejam estreitamente ligadas – isso se
dá particularmente no caso de trabalho em
equipe.

6. Os quatro componentes que formam a atividade são:
1) O indivíduo (I) designa a pessoa física e psicológica
trabalhando em seu meio profissional e trazendo consigo o
efeito de fatores extraprofissionais. No acidente trata-se da
vítima facilmente identificável, podendo também ser pessoas
cujas atividades estejam em relação mais ou menos direta
com a da vítima (companheiro de equipe, contramestre, chefe
de canteiro, etc).
No caso de indivíduo as variações mais comuns são:
Modificações psicológicas: preocupação, descontentamento, etc.
Modificações fisiológicas: fadiga, embriagues, sono, condição
inabitual, etc.
Formação: sem treinamento, treinamento deficiente, pouca
experiência, etc.
Ambiente moral: clima social no local de trabalho.

7. 2) A tarefa (T) designa de maneira geral as ações do indivíduo
que participa da produção parcial ou total de um bem ou de
um serviço, como por exemplo: chegar ao ambiente de
trabalho, utilizar um torno, preparar o trabalho, etc.
No caso de tarefa as variações mais comuns são:
Do modo operacional: tarefa não habitual, rara, imprevista,
modificação em tarefa habitual, precipitação ou ritmo de trabalho
fora do normal, neutralização ou perturbação da máquina ou
produto, antecipação de uma manobra, interpretação errônea na
execução da tarefa, postura não prevista para efetuar uma operação,
etc.
Utilização da máquina ou ferramenta: emprego anormal de uma
máquina, utilização ou não de ferramenta ou acessório previsto,
emprego de instrumento adaptado, uso de ferramenta ema mau
estado, etc.
Equipamento de proteção: equipamento com defeito, impróprio,
inabitual, falta de uso de EPI, etc.

8. 3) O material (M) compreende todos os meios técnicos, a
matéria-prima e os produtos colocados à disposição do
indivíduo para executar sua tarefa, como por exemplo: um
caminhão, um torno, uma peça a usinar, um produto a
utilizar, etc.
No caso de material as variações mais comuns são:
Matéria prima: modificação em sua características (peso, dimensão,
temperatura), mudança no ritmo de alimentação de material.
Máquinas e meio de produção: mal funcionamento, incidente
técnico, pane, modificação parcial ou total de uma máquina, nova
instalação, falta de manutenção, falta de dispositivo de proteção,
etc.
Energia: variação, interrupção, variação brusca ou não controlada,
etc.

9. 4) O meio de trabalho (MT) designa o quadro de trabalho e o
ambiente físico e social no qual o indivíduo executa sua
tarefa.
No caso de meio de trabalho as variações mais comuns são:
Ambiente físico de trabalho: iluminação, nível de ruído, temperatura,
umidade, aerodispersóides, etc.

10. A coleta de dados deve ser efetuada imediatamente após a
ocorrência do acidente seguindo-se o critério:
1) O mais breve possível, logo após a ocorrência, quando as
pessoas envolvidas não se autocensuram e desabafam
informações mais concretas e sem pressão;
2) No próprio local onde aconteceu o acidente, pois as evidências
importantes ainda estão no mesmo lugar. Deve-se, porém evitar
situações constrangedoras;
3) Reunir pessoas importantes como testemunhas, como por
exemplo técnicos especializados conhecedores do assunto
(máquinas, operações, profissões, etc) que possam fornecer o
máximo de dados elucidativos;
4) Registrar e preservar todas as informações possíveis para futuras
consultas.
Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos, evitando-
se interpretações e julgamentos de valores ou conclusões
precipitadas.

11. A elaboração tem início na lesão. A partir dela
procura-se os fatos que levaram a ocorrência do
acidente, voltando-se o mais atrás possível. O
objetivo é descobrir o encadeamento das causas que
o provocaram.

12. REPRESENTAÇÃO GRÁFICA:
Fato permanente, rotineiro, habitual.
Fato anormal, irregular, ocasional,
eventual, não habitual.
Ligação verificada, que efetivamente
contribuiu para a ocorrência do fato
seguinte.
Ligação verificada que aumenta a
probabilidade da ocorrência.

13. REPRESENTAÇÃO GRÁFICA:
ou
Sentido a seguir:
Funcionário escorregou Funcionário caiu
Sentido empregado na pesquisa para verificar
o que aconteceu. Primeiro o funcionário caiu e
depois de descobre o fato anterior: escorregou
Sentido que representa a seqüência dos fatos.
Primeiro o funcionário escorregou e depois
caiu.

14. Sempre para um fato (Y) há um
antecedente (X). Pergunta-se então: diante
de um fato (Y) que acontecimento (X)
antecedeu a este?
Antecedente (X) fato (Y)

15. Seqüência: quando um acontecimento (Y) tem uma única causa
direta (X)
X Y
Funcionário escorregou
Funcionário caiu
Disjunção: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um só
antecedente (X)
X
Y
Chuva
chão molhado
Y
piso
escorregadio

16. Conjunção: quando um acontecimento (Y) decorre de vários
antecedentes (X). Nesse caso não basta apenas perguntar qual fato
antecedeu a este. É preciso perguntar também se foi preciso
acontecer mais alguma coisa.
Y
X
Funcionário escorrega
piso molhado X
sola do
calçado
liso
Existem, ainda, fatos independentes, quando não
há qualquer relação entre eles.

17. Para um mesmo acidente investigado por várias equipes, pode-se
ter diversas árvores. Isso é feito para suprir “erros” que podem
ser praticados por um analista ao fazer a Árvore. Esses “erros”,
ou desvios, são normais e decorrem em função de causas como:
1) Falta de prática ou formação deficiente sobre o método;
2) Diferenças individuais entre os analistas, considerando-se que
cada um tem sua experiência, interesse, objetivos e
características pessoais diferentes.
Uma vez de posse de várias Árvores, é possível fundi-las numa só
reunindo-se todas as variações ao ponto de se formar uma árvore
“ideal”, conferindo uma linguagem comum, com maior clareza e
objetividade. Essa é a vantagem de se adotar a prática coletiva,
tanto para a pesquisa como para a construção da Árvore.

18. FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE
fratura da mão direita Indivíduo
cai sobre a mão direita Tarefa
tropeça no degrau Tarefa
degrau em local de circulação Meio de trabalho
QUADRO DE REGISTRO DE VARIAÇÕES

19. A Sra. B está atrasada para o almoço e caminha
rapidamente em direção ao refeitório, fazendo seu trajeto
habitual. Ao passar pelo corredor que dá acesso a saída do
galpão uma vassoura, que estava encostada na parede,
escorrega à sua frente e a Sra. B, ao tropeçar nela, cai no
chão sobre a mão direita, sofrendo fratura do osso escafóide.
A Sra. B está gripada e acha que por isso seu trabalho
rendeu menos naquela manhã.
O intervalo de almoço é de uma hora e, tanto a Sra. B
quanto a encarregada de seu setor afirmam que “o horário de
almoço é muito corrido porque há fila no refeitório”. O
refeitório está a cerca de 200 metros da fábrica.
ACIDENTE AO DIRIGIR-SE AO REFEITÓRIO

20. FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE
A Sra. B. fratura o escafóide da mão direita Indivíduo
A Sra. B.cai sobre a mão direita Tarefa
A Sra. B.tropeça na vassoura Tarefa
A vassoura está em local de circulação Meio de trabalho
A vassoura escorrega na frente da Sra. B. Meio de trabalho
A Sra. B.caminha rapidamente Tarefa
A Sra. B. está atrasada Tarefa
Há pressão de tempo no horário de almoço Meio de trabalho
O intervalo de almoço é de uma hora Meio de trabalho
Há sempre fila para almoçar Meio de trabalho
A Sra. B. está gripada Indivíduo
Vassoura encostada na parede Meio de trabalho

21. ?
?
A vassoura está
encostada na
parede
MT
MT
MT
MT
MT
MT
I
T
T T I
A vassoura está em
local de circulação
A vassoura
escorrega na frente
da Sra.B
A Sra.B
está com
gripe
?
T
A Sra.B está
atrasada
A Sra.B caminha
rapidamente
Há sempre pressão
de tempo horário
almoço
Intervalo de
almoço 1 hora
Fila para almoço
A Sra.B tropeça
vassoura
A Sra.B cai sobre
mão direita
A Sra.B fratura
o escafóide da
mão direita

22. A Sra. A e a Sra. B trabalham, respectivamente, como secretária
e auxiliar em escritório de advocacia, numa sala de pequenas
proporções (2,80 X 3,30 metros).
Há dois dias o escritório está sendo remodelado, inclusive a
sala em que as duas senhoras trabalham.
No dia do acidente a janela dessa sala está sendo trocada e o
marceneiro encarregado do serviço liga uma extensão para possibilitar
o funcionamento de uma furadeira e os fios ficam sobre o chão da sala.
Os fios são pretos e o piso da sala é de carpete cinza escuro, quase
preto.
Após o almoço a auxiliar foi dispensada do trabalho para
resolver problemas pessoais e a Sra. A permanece sozinha no
escritório.
No meio da tarde a Sra A vai ao banheiro e, quando já está
voltando, ouve a campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada
em atender ao chamado, a Sra A corre em direção ao aparelho, não vê
os fios no chão, tropeça neles, cai e bate com a cabeça no arquivo que
está ao lado da mesa do telefone. A Sra A sofre trauma crânio
encefálico.
ACIDENTE AO ÀTENDER O TELEFONE

23. FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE
A Sra. A sofre trauma crânio encefálico Indivíduo
O crânio da Sra. A se choca contra o arquivo Tarefa
O arquivo está muito próximo a mesa fone Meio de trabalho
O escritório é pequeno Meio de trabalho
A Sra A sofre queda Tarefa
A Sra. A enrosca os pés nos fios Tarefa
A Sra.A corre para atender o fone Tarefa
A Sra B está ausente
Tarefa
A Sra A está voltando do banheiro Tarefa
O piso é escuro Meio de trabalho
Os fios são pretos Material
Há fios no chão Meio de trabalho
O marceneiro ligou extensão na furadeira Tarefa
O marceneiro troca a janela Tarefa
A sala está sendo remodelada Meio de trabalho
A sra A é secretária Indivíduo
A auxiliar da sra A foi dispensada Meio de Trabalho
A Sra.A não vê os fios no chão
Meio de Trabalho
Material
O fone toca na sala da Sra.A

24. T I
O crânio se
choca contra
o arquivo
A Sra.A
sofre
trauma
craniano
MT
T
A Sra.A cai
Arquivo
próximo a
mesa
MT
Escritório
é pequeno
T
A Sra A
enrosca pés
nos fios
T
A Sra.A corre
atender fone
T
A Sra.A não
vê os fios no
chão
MT
M
T
MT
MT
M
T’ T’ MT’
O fone toca
na sala da
Sra A
A Sra.B está
ausente
A Sra.A está
no banheiro
O piso é
escuro
O fios são
pretos
Há fios no
chão
Marceneiro
ligou uma
extensão
Marceneiro
troca
janela
Sala está
sendo
remodelada

25. FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE
O Sr W fratura o 4o e o 5o QME Indivíduo
Os dedos são prensados em zona entrante Tarefa
Luva da M.E. é tracionada zona entrante Tarefa
Apóia a ME na parte + larga do martelo Material
Formação zona entrante martelo e faca Tarefa
O Sr W está na ponta dos pés Tarefa
A guilhotina é acionada Material
Martelo e lâmina descem veloc. diferentes
Material
O Sr. W mede 1,60 m Indivíduo
Guilhotina 1,5 m e bancada 0,5 m largura Material
Posiciona visual chapa para corte Tarefa
Lâmina mede 2,5 m comprimento Material
Corta peças de 0,045X0,5 m Tarefa
Guilhot. grande p/corte de peças pequenas Tarefa
A distância entre o martelo e a faca 1,2 cm
Material

26. I
T
T
T
M
T
I
M
T
T
M
MT
T
M
M
?
?
Formação zona
entrante martelo
e lâmina
Dedos
esmagados
zona
entrante
Fratura
dedos
ME
Luva ME tracionada
Sr.W pontas
dos pés
Sr.W apóia ME
no martelo
Guilhotina
acionada
Sr.W posiciona chapa
visual p/corte
Distância entre martelo e
faca é de 1,2 cm.
O martelo e a lâmina descem com
velocidades diferentes.
Sr.W mede 1,60 m
Guilhotina tem 1,50
e a bancada 0,50 de
largura
Guilhotina
gde. porte
para corte de
peças
pequenas
Lâmina tem 2,5 m
Sr.W corta peças
0,045 X 0,50 m