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470 opiniãoedebate
INTRODUÇÃO
A
sociedade actual tem vindo a assistir ao au-
mento da prevalência de certas doenças cró-
nicas. Este aumento, que se tem verificado
nos últimos anos, está estritamente relacio-
nado com alterações dos estilos de vida; nomeada-
mente o tabagismo, o alcoolismo, os maus hábitos ali-
mentares e o sedentarismo. O sedentarismo, caracte-
rístico das sociedades contemporâneas, é um factor de
risco importante para uma grande parte das doenças
crónicas não transmissíveis, nomeadamente para as
doenças cardiovasculares.1-4
No nosso país, a prática de exercício físico de forma
contínua e programada ao longo da vida é realizada por
um escasso número de indivíduos. O eurobarómetro
72.3,publicado em 2010, indica que 55% da população
portuguesa é inactiva.5
A prevalência de sedentarismo
em Portugal é superior à da hipertensão arterial (42%),6
do tabagismo (22%),7
da obesidade (15%)8
e da diabetes
mellitus (7.3%).9
O sedentarismo deveria ser conside-
rado um problema de saúde pública pelas suas pro-
porções endémicas. Neste sentido, é de extrema im-
portância que ocorram alterações na nossa sociedade,
nomeadamente, nas atitudes, nos valores e na condu-
ta no que concerne à relação entre a saúde e o exercí-
cio físico.
A promoção de exercício físico representa assim,
uma prioridade ao nível da saúde pública, sendo ne-
cessário intervir em várias frentes: individual, familiar,
cuidados de saúde, comunitária e governamental.10
Ao
nível dos cuidados de saúde, os médicos de família de-
sempenham um papel importante na promoção da
*Interna do 1.o
ano da Formação Específica de Medicina Geral e Familiar. Unidade
de Saúde Familiar Horizonte – Unidade Local de Saúde de Matosinhos.
Diana Carneiro*
Prescrição de exercício físico: a
sua inclusão na consulta
RESUMO
A percentagem de indivíduos com hábitos sedentários tem aumentado nos últimos anos, sendo o sedentarismo um factor
de risco importante das doenças crónicas não transmissíveis, nomeadamente das doenças cardiovasculares.Assim, é de extre-
ma importância que ocorram alterações na nossa sociedade, nomeadamente, nas atitudes, nos valores e na conduta no que
concerne à relação entre a saúde e o exercício físico.
Há evidência que a inclusão do exercício físico na prescrição médica é um caminho viável para diminuir os níveis de seden-
tarismo da população em geral. Os médicos de família encontram-se numa posição privilegiada para tentar mudar o compor-
tamento das pessoas, não só pelo acompanhamento longitudinal e continuado da população, mas também pelo conhecimen-
to do meio familiar, ambiental e comunitário que rodeia os indivíduos.
A prescrição de exercício físico deve ser vista como um processo pelo qual se recomenda um programa de exercícios de for-
ma sistemática e individualizada, segundo as necessidades e preferências de cada pessoa, com a finalidade de obter os maio-
res benefícios com os menores riscos. Não basta indicar que se deve fazer exercício. À semelhança de como se faz com qual-
quer outra medicação, é necessário especificar os aspectos quantitativos e qualitativos do exercício físico.
Com este artigo pretende-se chamar a atenção para a prescrição de exercício físico e abordá-lo como um dos actos médi-
cos que pode ser realizado em consulta. Faz-se referência aos benefícios do exercício físico, ao papel do médico como prescri-
tor de exercício físico, aos modelos e teorias de comportamento que visam a prática de exercício físico, às características da
prescrição de exercício físico, às estratégias a implementar na prática clínica e aos programas baseados no aconselhamento de
exercício físico desenvolvidos nos cuidados de saúde primários.
Perante um aumento significativo dos hábitos sedentários da nossa população, torna-se urgente rever o aconselhamento de
exercício físico nos cuidados de saúde primários.
Palavras-chave: Estilo de Vida Sedentário; Mudança de Comportamentos; Exercício;Aconselhamento.
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471opiniãoedebate
Os jovens em idade escolar devem participar diaria-
mente em 60 minutos, ou mais, de actividades de in-
tensidade moderada a vigorosa, sob formas adequadas
do ponto de vista do crescimento, divertidas e que en-
volvam uma variedade de actividades. O tempo total
poderáseracumuladoemsessõesdepelomenos10mi-
nutos.14
Paralelamente à utilização da roda dos alimentos
como instrumento para ajudar as pessoas a elaborarem
um plano alimentar, a pirâmide de exercício físico15
(Fi-
gura 1) também pode ser usada pelos profissionais de
saúde para o aconselhamento de exercício físico.
OS MÉDICOS DE FAMÍLIA COMO PRESCRITORES DE
EXERCÍCIO FÍSICO
Na última década, vários estudos demonstraram que
o aconselhamento sobre exercício físico realizado pe-
los profissionais de saúde é eficaz.10,16-22
A inclusão de
exercício físico na prescrição médica provou ser um ca-
minho viável para diminuir os níveis de sedentarismo
da população em geral.19
No entanto, este papel exer-
cido pelos profissionais de saúde necessita de um me-
lhor reconhecimento.14
Um dos temas abordados na última reunião anual do
American College of Sports Medicine, que teve lugar em
Denver em Junho de 2011, foi precisamente o aconse-
lhamento sobre exercício físico. O autor desta comuni-
cação referiu que existe evidência que cerca de dois ter-
ços das pessoas estariam dispostas a serem mais fisi-
camente activas se os seus médicos realizassem um
aconselhamento nesse sentido. Além disso, foi também
referido que a maioria das pessoas considera que, se o
aconselhamento sobre exercício físico fosse realizado
por um médico activo e saudável, seria mais credível e
motivador. Foi também salientado a necessidade dos
actuais e futuros médicos compreenderem a impor-
tância da transmissão de orientações acerca do exercí-
cio físico a cada pessoa.23
Nesta mesma comunicação
foram transmitidos os resultados de um estudo que re-
velou que os estudantes de medicina com hábitos sau-
dáveis, que praticam exercício físico de forma regular,
estão maispropensosa prescreverem exercício físico na
sua prática clínica futura.23
Os médicos de família encontram-se numa posição
privilegiada, não só pelo acompanhamento longitudi-
nal e continuado da população em geral mas também
saúde e na prevenção da doença, e portanto têm nas
suas mãos a possibilidade de dar o seu contributo na
resolução deste problema tão actual – a inactividade fí-
sica.
É urgente abordar a prescrição de exercício físico
como mais um acto médico, como se de um medica-
mento se tratasse. A prescrição de exercício físico deve
ser vista como um processo pelo qual se recomenda um
programadeexercícios(comumacorrectaindicaçãoda
quantidade e da qualidade de exercício físico) de for-
ma sistemática e individualizada, segundo as necessi-
dades e preferências de cada um, com a finalidade de
obter os maiores benefícios com os menores riscos.2,11
OS BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO FÍSICO SÃO
INDISCUTÍVEIS
O exercício físico implica a existência da planifica-
ção de uma actividade, com o objectivo de melhorar a
qualidade da saúde de cada indivíduo.2,11
Os benefícios do exercício físico são indiscutíveis,
sendo este responsável pela: promoção do bem-estar
psicológico e redução do stress, da ansiedade e dos sin-
tomas depressivos, melhoria das funções cognitivas,
melhoria da auto-imagem e da auto-estima, diminui-
ção do absentismo laboral, ajuda no controlo da ten-
são arterial, do perfil lipídico e das glicemias, melhoria
do padrão de sono, ajuda no controlo do peso, maior
mineralização dos ossos em idades jovens, contribuin-
do para a prevenção da osteoporose e de fracturas em
idades mais avançadas, prevenção e controlo das doen-
ças crónicas.2-4,10-13
De acordo com os documentos orientadores da Or-
ganização Mundial da Saúde, a meta recomendada pela
União Europeia e os seus Estados-membros para adul-
tos saudáveis, com idade entre os 18 e os 65 anos, é de
30 minutos de exercício físico de intensidade modera-
da, 5 dias por semana; ou pelo menos 20 minutos de
exercício físico de intensidade vigorosa, 3 dias por se-
mana. A dose necessária de exercício físico pode ser
acumulada em sessões de pelo menos 10 minutos e po-
derá compreender uma combinação de períodos de in-
tensidadesmoderadaevigorosa.Paraadultoscommais
de 65 anos, deverão em princípio ser alcançadas metas
idênticas às de adultos mais jovens. Nesta faixa etária
são ainda especialmente importantes exercícios de fle-
xibilidade, de fortalecimento muscular e de equilíbrio.
pelo conhecimento do meio familiar, ambiental e co-
munitário que rodeia os indivíduos. Os ensaios clínicos
suportamovalorpotencialdoaconselhamentodeexer-
cício físico nos cuidados de saúde primários. Estes es-
tudos revelaram que o nível de exercício físico dos in-
divíduos pode aumentar (pelo menos a curto prazo)
através de um aconselhamento breve, focado e orien-
tado por objectivos, moldado às necessidades de saú-
de/escolhas da pessoa e oferecido em múltiplos con-
tactos (consultas de seguimento, contacto telefónico,
via e-mail, sessões de grupo).22,24
O aconselhamento de
exercíciofísicodeveconterumplanoescritocomosob-
jectivos a alcançar.25
Os dados disponíveis sugerem que os médicos de fa-
mília revelam atitudes positivas relativamente às me-
didas preventivas em geral e que acreditam que o exer-
cício físico é um determinante importante na preven-
ção. Surpreendentemente, a maioria dos médicos, nos
cuidados de saúde primários, não regista os hábitos de
exercício físico dos seus utentes e realiza um aconse-
lhamento sobre exercício físico poucas vezes estrutu-
rado. O que contrasta com o aconselhamento de outras
alterações de estilos de vida, como o tabagismo e a ali-
Rev Port Clin Geral 2011;27:470-9
opiniãoedebate472
mentação, onde os médicos de
família mostram maior activi-
dade.26
As barreiras à prescrição
de exercício físico, que podem
explicar as diferenças observa-
das na prática de aconselha-
mento de mudança de com-
portamentos em saúde, in-
cluem: a falta de tempo, a falta
de formação e de qualificação,
ainexistênciademateriais/pro-
tocolos de aconselhamento e a
falta de confiança na alteração
de comportamentos.3,14,26-28
Para
aumentar ainda mais este dile-
ma, os doentes frequentemen-
te identificam os seus médicos
de família como fonte preferen-
cial de aconselhamento de
exercício físico.29,30
Apesar da
maioria dos médicos de família
consideraremoaconselhamen-
to de exercício físico uma tare-
fa complicada, uma mensagem sucinta nesta área pode
ser um potente catalisador para motivar a mudança de
comportamento.24,26
Ajudar as pessoas a modificarem os seus comporta-
mentos em saúde é uma tarefa árdua mas não impos-
sível. O comportamento individual é determinado por
múltiplos factores pessoais, institucionais, ambientais
que operam e interagem a nível individual, interpessoal
e comunitário.16
O movimento é uma forma de com-
portamento que implica o indivíduo no seu todo, nas
suasdimensõesbiológica,psicológicaesocial.30
Oacon-
selhamento individualizado implica uma avaliação dos
níveis de exercício físico, dos níveis motivacionais e das
preferências, bem como dos riscos de saúde relaciona-
dos com o exercício físico e o acompanhamento da evo-
lução verificada.14
MODELOS E TEORIAS DO COMPORTAMENTO
Uma das dificuldades, mencionadas pelos profissio-
nais de saúde, para modificar os estilos de vida dos indi-
víduos, é a falta de conhecimento das técnicas, modelos
e teorias que são utilizadas na mudança de comporta-
mentos em saúde.19,32
Entre os modelos e as teorias vi-
Figura 1. Pirâmide de exercício físico. Adaptação referência bibliográfica n.o
15.
Rev Port Clin Geral 2011;27:470-9
473opiniãoedebate
sando a prática de exercício físico mais utilizados desta-
cam-se:ateoriasocialcognitivaeomodelotransteórico.19
A teoria social cognitiva propõe a existência de múl-
tiplas influências no comportamento humano e enfati-
za que as alterações estão relacionadas com factores so-
ciais e cognitivos. Um dos objectivos desta teoria é au-
mentar a auto-eficácia do indivíduo, que faz parte do
controlo cognitivo, e o seu objectivo é aumentar a auto-
confiançaaténíveissuficientesparainiciaremantermu-
danças comportamentais específicas. Existem imensas
técnicas baseadas nesta teoria, entre as quais auto-mo-
nitorização, definição de objectivos, auto-esforço, aná-
lisedosprósecontrasdamudançadedeterminadocom-
portamento, prevenção de recaídas e suporte social.33
O modelo transteórico de Prochaska e Diclemente
avalia a fase de motivação em que a pessoa se encon-
tra, determinada pela intenção em manter ou alterar
um traço comportamental específico. Representa um
avanço teórico fundamental na compreensão de quan-
do, como e porquê as pessoas mudam os seus com-
portamentos relacionados com a saúde. O pressupos-
to básico deste sucesso reside no facto de considerar a
mudança comportamental como um processo e não
um acontecimento, e de que os indivíduos têm dife-
rentes níveis de motivação ou disposição para a mu-
dança. Assim, pessoas em diferentes fases do processo
de mudança podem e devem beneficiar de interven-
ções distintas e diferenciadas, mais adequadas à fase
em que se encontram no momento.34
Este modelo foi
desenvolvidoparaavaliaroshábitostabágicosefoipos-
teriormente adaptado para outros padrões de estilo de
vida, como o exercício físico.35
Deste modo, o conceito
central do modelo transteórico é a dimensão temporal
representadapelascincofasesdociclodemudança,pe-
las quais as pessoas passam na modificação de com-
portamentos em saúde (Quadro I). Apresenta-se como
um modelo circular e não linear, uma vez que as pes-
soas podem evoluir ao longo das fases, assim como sair
em qualquer ponto do processo, e por diversas vezes.34
Por isso, em cada fase motivacional existem estratégias
(Quadro I) para ajudar o indivíduo a manter o seu ní-
vel de motivação.
AS BARREIRAS DA PRÁTICA DE EXERCÍCIO FÍSICO
Um dos aspectos mais importantes no aconselha-
mento de exercício físico é a discussão de estratégias
para ultrapassar as barreiras mencionadas pelo indiví-
duo para alcançar a próxima fase no ciclo de motiva-
ção. As barreiras para a prática de exercício físico de-
vem ser categorizadas como demográficas, sociocultu-
rais ou ambientais ou podem estar relacionadas com o
próprio exercício físico. Tem sido demonstrado que a
idade está inversamente correlacionada com os níveis
de exercício físico e que os homens tendem a ser mais
activos que as mulheres. Também há evidência que a
percepção das barreiras varia de acordo com a idade, a
classe social e o nível socioeconómico.19
Apesar de conscientes relativamente às consequên-
cias dos seus hábitos sedentários, as pessoas enume-
ram algumas razões para justificarem o seu comporta-
mento: falta de tempo («levanto-me cedo e chego a casa
tarde e cansado»), custos elevados (vestuário e calçado
adequados), medo de lesões, reduzida auto-confiança,
falta de um local adequado perto da sua residência.36
A PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO FÍSICO COMO MAIS
UM ACTO MÉDICO
A prescrição de exercício físico necessita de um con-
junto de conhecimentos científicos e de normas ele-
mentares, fundamentais para que se obtenha um bom
resultado. Quando se pretende realizar uma prescrição
a este nível, deve-se esclarecer as suas indicações/ob-
jectivos para se evitarem más orientações, que podem
induzir consequências nefastas para a saúde das pes-
soas. Não basta indicar que se deve fazer exercício, é ne-
cessário especificar os aspectos quantitativos e quali-
tativosdoexercíciofísico,comosefazcomqualquerou-
tra medicação. Considera-se, mesmo, uma verdadeira
prescrição, semelhante a outras terapêuticas, com as
suas indicações e efeitos secundários.31
Portanto, o acto da prescrição de exercício físico deve
conter os seguintes itens: tipo, frequência, duração, in-
tensidade, regularidade, progressão e personaliza-
ção.11,15,31
Contrariando, assim, o que se faz habitual-
mente na prática clínica, onde apenas se aborda o tema
de uma forma leve, realizando-se um aconselhamento
mínimo sem regras.11,15,31
O tipo de exercício físico, em qualquer idade e com
qualquer problema de saúde, deve, sempre que não
haja contra-indicações, ter em consideração a motiva-
ção e as preferências dos indivíduos e ter objectivos
bem delineados. Quando a pessoa a quem foi prescri-
Rev Port Clin Geral 2011;27:470-9
opiniãoedebate474
tência cardio-respiratória.31
O número de dias por semana nos quais se deve rea-
lizaroexercíciofísiconegociadonãoéindiferente.Afre-
quência está intimamente relacionada com a intensi-
dade e com a duração, portanto a indicação do núme-
ro de vezes por semana que se deve praticar exercício
to exercício físico realiza uma actividade que lhe dá pra-
zer, há um maior empenho da sua parte, o que in-
fluencia positivamente a adesão ao plano de exercício
físico proposto.11,15,31
De salientar que o exercício aeró-
bio, fundamental em qualquer idade, é o tipo de exer-
cício mais importante para manter e melhorar a resis-
Fase Característica Estratégias
Pré-contemplação O indivíduo não pratica qualquer • Pedir permissão para abordar os hábitos sedentários do indivíduo
exercício físico e não tem • Inquirir o indivíduo sobre o que pensa dos seus hábitos sedentários
intenção em fazê-lo • Inquirir o indivíduo sobre o que sabe acerca dos riscos dos hábitos
sedentários e transmitir apenas a informação que ele deseja
• Expressar preocupação
• Pedir ao indivíduo para pensar ou ler sobre a prática de exercício
físico entre as consultas
Contemplação O indivíduo não pratica • Ajudar a identificar as vantagens e as desvantagens da prática de
exercício físico, mas considera exercício físico
fazê-lo • Assinalar gentilmente as discrepâncias
• Identificar as barreiras para a prática de exercício físico e ajudar a
encontrar soluções
• Aumentar a referência das vantagens da prática de exercício físico,
enfatizando os benefícios para a saúde que o indivíduo identifica
Preparação O indivíduo considera • Diminuir a referência das desvantagens da mudança
envolver-se na prática de • Ajudar o indivíduo a ultrapassar barreiras
exercício físico ou já está • Negociar com o indivíduo um plano que se adapte às suas actividades
envolvido mas não nos níveis diárias
recomendados • Negociar uma data para iniciar alguns ou todos os objectivos definidos
• Resumir as razões que levaram o indivíduo a praticar exercício físico
• Planear consultas de seguimento
Acção O indivíduo já está envolvido • Dar suporte e enfatizar os prós da mudança
num exercício físico que está • Ajudar a definir estratégias para superar uma recaída
dentro dos parâmetros • Ajudar a alterar o plano de acção se for necessário
recomendados, mas por um • Discutir recursos disponíveis
período inferior a 6 meses • Planear consultas de seguimento
Manutenção O indivíduo está envolvido num • Dar suporte e demonstrar admiração
exercício físico nos níveis • Reforçar atitudes positivas
recomendados e tem mantido • Inquirir sobre sentimentos e expectativas
esses níveis por um período • Ajudar a definir estratégias para superar uma recaída
superior a 6 meses • Planear consultas de seguimento
Recaída O indivíduo volta a uma fase • Ajudar a ver a recaída como uma oportunidade de aprendizagem e de
anterior preparação para a fase de acção seguinte
• Evidenciar que a recaída é uma experiência comum no processo de
mudança
• Rever todo o processo e apoiar
QUADRO I. Fases do ciclo de mudança e respectivas estratégias.
físico deverá ter em consideração estes dois factores. A
frequência das sessões depende ainda da idade, dos
problemas de saúde, da motivação e da disponibilida-
de individual de cada indivíduo.11,15,31
A intensidade é provavelmente o parâmetro mais
importante mas também o mais complicado. Quando
se decide a intensidade do exercício físico, deve ter-se
em consideração os níveis mais adequados a cada pes-
soa, para que a actividade seja realizada com seguran-
ça. Para definir-se a intensidade usam-se alguns méto-
dos, dos quais os mais comuns são: determinação da
frequência cardíaca máxima, critérios subjectivos (o in-
divíduo deve ser capaz de conversar durante o exercí-
cio físico e ter a sensação permanente de estar prepa-
rado para prolongar o exercício físico sem esforço) e de-
terminação da capacidade funcional máxima.11,15,31
Re-
lativamente à determinação da frequência cardíaca
máxima, esta pode ser obtida de uma forma simples
para o indivíduo, subtraindo a sua idade a duzentos e
vinte. As pessoas com uma capacidade funcional mui-
to baixa, como os idosos, os sedentários, os obesos e os
doentes cardíacos devem iniciar um exercício físico
com uma intensidade de 40% da frequência cardíaca
máxima, fazendo depois uma progressão lenta até atin-
gir 60-70%.31
A unidade de determinação da capacida-
de funcional máxima é o MET, que expressa a intensi-
dade do metabolismo em repouso num dado momen-
to. Assim, um MET corresponde ao metabolismo em re-
pouso, dois MET ao dobro do metabolismo em repouso
e assim sucessivamente. Existem tabelas onde estão ex-
pressas em MET as intensidades das actividades mais
correntes.15,31
Qualquer exercício físico deve ser regular, portanto
deve-se praticar um exercício físico de forma contínua
e sistemática. Qualquer programa de exercício físico
deve permitir uma progressão lenta, com um aumen-
to gradual da duração, da frequência e da intensidade.
Cada sessão deve iniciar-se por um período de aqueci-
mento proporcional à sua duração e terminar com um
período de arrefecimento.11,15,31
A personalização do exercício físico engloba vários
itens: sexo, idade, passado desportivo, gostos, tempo li-
vre, horários preferenciais, grau de solicitação energé-
tica da actividade profissional e doméstica, objectivos
emotivaçãodecadaum,antecedentespessoais,ospro-
blemas médicos actuais e a medicação habitual. Deve,
ainda, ter-se em consideração as capacidades especí-
ficas de cada pessoa (resistência aeróbia, resistência
anaeróbia, velocidade, força, coordenação neuromus-
cular e flexibilidade).11,31
O respeito por estes princípios contribui para a in-
dividualização e personalização do exercício físico.
Aplicam-se aos indivíduos de todas as idades e capaci-
dades funcionais, independentemente da presença ou
não de factores de risco e eventuais doenças.31
Ser um mero agente de saúde que dá autorização e
ordens no que concerne à prática de exercício físico
certamente não trará qualquer benefício para a pessoa.
Ser conselheiro, avaliar e ajudar o indivíduo negocian-
do o plano de exercício físico com o próprio, é sem dú-
vidaamelhorsolução.19
NoQuadroIIapresentam-seal-
guns conselhos para o aconselhamento de exercício fí-
sico numa primeira abordagem e em consultas poste-
riores.19,24
A consulta programada de um médico de família é
abrangente e por vezes o tempo é escasso para abordar
vários assuntos numa só consulta. Contudo, o facto dos
médicosdefamíliateremoprivilégiodefazerumacom-
panhamento longitudinal dos seus utentes permite re-
partir os vários assuntos a tratar pelas diversas consul-
tas e definir objectivos para cada uma delas. Podendo
assim incluir também o aconselhamento de exercício
físico numa consulta definida.
PROGRAMAS BASEADOS NO ACONSELHAMENTO
DE EXERCÍCIO FÍSICO
Nos últimos anos, os médicos têm vindo a aceitar
gradualmente o aconselhamento de exercício físico
como uma estratégia preventiva. Muitos países têm de-
senvolvido programas que se baseiam no aconselha-
mento de exercício físico durante o tratamento médi-
co.
O projecto physician-based assessment and counse-
ling for exercise (PACE) é um programa de aconselha-
mento de exercício físico baseado em sessões médicas
nos cuidados de saúde primários, no qual a orientação
começa pela identificação da fase motivacional. As
orientações do programa sugerem três ou cinco minu-
tos de aconselhamento por visita médica, durante a
qual tópicos relevantes para o indivíduo são discutidos
e objectivos para o exercício físico são estabelecidos. O
programa engloba três estádios: «getting out of the
Rev Port Clin Geral 2011;27:470-9
475opiniãoedebate
chair» (pré-contemplativo), «planning the first steps»
(contemplativo) e «keeping the PACE» (activo). Adicio-
nalmente, os médicos avaliam as fontes do suporte so-
cial, identificam as possíveis barreiras para a prática de
exercício físico e ajudam as pessoas a encontrar cami-
nhos para ultrapassar essas barreiras, demonstrando
assim a confiança de que o indivíduo manterá a ade-
são ao programa de exercício físico estabelecido.19,36
O projecto physically active for life (PAL) foi desen-
volvido com o intuito de reduzir os hábitos sedentários
entre os idosos. Como o projecto PACE, o modelo PAL
foi desenvolvido nos cuidados de saúde primários e uti-
liza o modelo transteórico da mudança de comporta-
mentos, tendo como objectivo ultrapassar as barreiras
para a prática de exercício físico. O modelo PAL integra
características cognitivas, instrumentais, comporta-
mentais e sociais; numa abordagem centrada na edu-
cação do indivíduo. Isto é realizado usando uma série
de questões e demonstrações baseadas nos 5 A s (abor-
dar, aconselhar, avaliar, ajudar e acompanhar).19,36
O projecto the step test exercise prescription (STEP) é
outro programa de aconselhamento sobre exercício fí-
sico realizado nos cuidados de saúde primários, atra-
vés do qual os médicos de família fornecem aconse-
lhamento sobre exercício físico tendo em conta orien-
tações publicadas, entregam um papel com a descrição
dos benefícios do exercício físico e prescrevem exercí-
cio físico tendo em conta a capacidade aeróbia e a fre-
quência cardíaca de cada indivíduo.26,36
No projecto increasing and maintaining physical ac-
tivity by connecting and tracking participants (IMPACT)
é realizado um contacto telefónico ou um contacto via
e-mail de forma periódica, através do qual os profis-
sionais de saúde esclarecem dúvidas, sugerem formas
de ultrapassar as barreiras e enviam informações adi-
cionais às transmitidas em consulta.36
Rev Port Clin Geral 2011;27:470-9
opiniãoedebate476
Primeira abordagem Consultas posteriores
• Avaliar o nível de exercício físico • Reavaliar o nível de exercício físico e conferir o tipo de exercício físico que está a
ser realizada
• Identificar a fase motivacional em que o • Rever a fase motivacional e se os benefícios identificados pelo indivíduo na
indivíduo se encontra e os benefícios da primeira consulta se mantêm
prática de exercício físico
• Estabelecer a melhor abordagem de • Reavaliar as barreiras e perceber a razão porque os conselhos transmitidos na
acordo com a fase motivacional primeira sessão para as ultrapassar não foram seguidos
• Envolver o indivíduo na identificação • Conferir se existe necessidade de alterar a proposta
dos seus próprios objectivos e da
escolha do tipo de exercício físico
• Identificar barreiras à prática de • Identificar as alterações que ocorreram como consequência do exercício físico.
exercício físico e ajudar na identificação Reforçar as mudanças que foram obtidas.
de soluções para as ultrapassar
• Conduzir o indivíduo à repetição da • Ter a certeza que o doente entendeu a razão de algumas barreiras não terem sido
proposta estabelecida como um ultrapassadas
compromisso
• Registar todas a orientações do plano • Identificar a necessidade de rever os objectivos e tipo de exercício físico
de uma forma objectiva e clara
• Rever todos os benefícios que o • Levar o indivíduo a repetir o programa estabelecido por ambos, e tornar claro que
indivíduo obterá este programa é um compromisso entre os dois, mas principalmente que é
realizado para o indivíduo
• Ter a certeza que o indivíduo entendeu • Reescrever todas as orientações de uma forma objectiva e clara
tudo o que foi explicado e negociado
QUADRO II. Estratégias para o aconselhamento de exercício físico em consulta.
No projecto green prescription as orientações e a
prescrição de exercício físico são efectuadas de acordo
com o grupo etário, problemas de saúde, capacidade e
actividades diárias. Inicialmente são transmitidas ver-
balmenteeposteriormentesãoescritasnumpapelpara
fornecer ao indivíduo.22,36
SERÁ QUE ESTAMOS PREPARADOS?
O programa nacional de intervenção integrada sobre
determinantes da saúde relacionados com estilos de
vida reitera o exercício físico como um dos principais
factores determinantes a considerar, a par da alimen-
tação, tabaco, álcool e gestão de stress.4
Contudo, ac-
tualmente, no nosso país não existe qualquer projecto
de aconselhamento de exercício físico implementado
nos cuidados de saúde primários à semelhança do que
se verifica noutros países. Cada médico de família, pe-
rante as condições existentes, realiza um aconselha-
mento de exercício físico baseado nos conhecimentos
e experiência que tem. Estes profissionais não possuem
actualmente protocolos, instrumentos, ferramentas de
aconselhamento estandardizados que permitam um
aconselhamento eficaz.
Será que na actual sociedade, com hábitos sedentá-
rios tão implementados e com o fardo de um aumento
da prevalência de algumas doenças resultantes da inac-
tividade física, não se justificaria um projecto com uma
abordagemsemelhanteàrealizadanoutrospaíses?Será
que não seria útil a criação de um local para o registo
dos hábitos de exercício físico nos sistemas informáti-
cos como já existe para o álcool e o tabagismo? Será que
os médicos de família estão sensibilizados para este
tipo de aconselhamento, que engloba duas vertentes
importantíssimas da sua prática clínica: a promoção
da saúde e a prevenção da doença?
É urgente rever o aconselhamento de exercício físi-
co nos cuidados de saúde primários. É fundamental ver
a prescrição de exercício físico como mais um acto mé-
dico. Por um lado, os médicos de família precisam re-
ver o seu papel na promoção de exercício físico, por ou-
tro lado as faculdades de medicina necessitam de rea-
lizar uma revisão crítica aos seus currículos, assegu-
rando a preparação dos seus estudantes e futuros
clínicos para esta abordagem.24,37
A prescrição de exercício físico deve tornar-se uma
componente integral da prática clínica nos cuidados de
saúde primários. É difícil imaginar uma abordagem
com maior potencial na promoção da saúde da nossa
população.38
CONCLUSÃO
Estamos perante uma sociedade com hábitos se-
dentários e portanto o risco do aumento da prevalên-
cia de doenças relacionadas com o sedentarismo é ele-
vadíssimo. Sabemos que o exercício físico é importan-
te para a saúde e bem-estar da população em geral,
contudo muitas vezes o tempo escasseia para abordar
diversos temas numa só consulta e não temos uma pre-
paração técnico-científica adequada.
A necessidade de mudança de comportamentos em
relação ao exercício físico é dupla. Os indivíduos devem
realizar uma revisão às prioridades na sua vida e os mé-
dicos devem rever o seu papel na promoção da saúde
e na prevenção da doença.
Está demonstrada a eficácia do aconselhamento de
exercício físico baseado nos modelos de mudança de
comportamentos e nos instrumentos/protocolos de
apoio.Existemestratégiasdefinidasparaarealizaçãode
aconselhamento de exercício físico durante as consul-
tas em cuidados de saúde primários.
Presentemente prescrever exercício físico é «impe-
rativo ético», tão importante como a prescrição de um
plano alimentar ou de um fármaco.
Existem condições para que o aconselhamento de
exercício físico não seja negligenciado. Não vamos de-
sistir dos nossos utentes, vamos ajudá-los a tornarem-
se mais activos. Mexam-se pela saúde da nossa socie-
dade!
Está lançado o desafio para todos nós!
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tion-Treatment-Disease-webb.pdf [acedido em 30/06/2011].
CONFLITO DE INTERESSES
O autor declara não existir conflitos de interesse na elaboração deste ar-
tigo.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Diana Carneiro
Rua S. José, n.o
140 – Balasar
4570-055 Póvoa de Varzim
E-mail: dianaaccarneiro@gmail.com
Recebido em 24/05/2011
Aceite para publicação em 07/08/2011
Rev Port Clin Geral 2011;27:470-9
479opiniãoedebate
ABSTRACT
THE PRESCRIPTION OF PHYSICAL EXERCISE: INCLUSION IN THE OFFICE VISIT
The proportion of individuals in the population with sedentary habits has increased in the last few years.A sedentary lifestyle
is an important risk factor for chronic non-communicable diseases, especially for cardiovascular diseases. Therefore it is im-
portant to promote changes in attitudes, values and practices related to health and exercise.
There is evidence that the inclusion of physical exercise in a medical prescription is one way to approach sedentary habits
in the general population. Family physicians are in a privileged position to try to change behavior, not only because of their con-
tinuous contact with a population over time but also because their knowledge of the family, the environment and the com-
munity.
The prescription of exercise should be understood as a process in which an exercise program is recommended in a system-
atic and individualized way based on the needs and preferences of each person, in order to obtain benefits without increasing
risks. Physicians should not just state that one should do exercise. As for medications, it is necessary to specify the quantita-
tive and qualitative aspects of exercise.
The purpose of this article is to discuss the prescription of exercise and to propose it as one of the medical activities that
can be performed in an office visit.The benefits of exercise, the role of the physician as a promoter of exercise, the models and
theories explaining exercise behaviour, the characteristics of exercise prescriptions, the strategies for their implementation in
clinical practice, and primary care programs for advice on exercise are discussed.
As the rates of sedentary habits in the population are increasing, it is important to promote exercise counseling in primary
care.
Key-words: Sedentary Lifestyle; Behavior Change; Exercise; Counseling.

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Prescrição de Exercício Físico na Consulta Médica

  • 1. Rev Port Clin Geral 2011;27:470-9 470 opiniãoedebate INTRODUÇÃO A sociedade actual tem vindo a assistir ao au- mento da prevalência de certas doenças cró- nicas. Este aumento, que se tem verificado nos últimos anos, está estritamente relacio- nado com alterações dos estilos de vida; nomeada- mente o tabagismo, o alcoolismo, os maus hábitos ali- mentares e o sedentarismo. O sedentarismo, caracte- rístico das sociedades contemporâneas, é um factor de risco importante para uma grande parte das doenças crónicas não transmissíveis, nomeadamente para as doenças cardiovasculares.1-4 No nosso país, a prática de exercício físico de forma contínua e programada ao longo da vida é realizada por um escasso número de indivíduos. O eurobarómetro 72.3,publicado em 2010, indica que 55% da população portuguesa é inactiva.5 A prevalência de sedentarismo em Portugal é superior à da hipertensão arterial (42%),6 do tabagismo (22%),7 da obesidade (15%)8 e da diabetes mellitus (7.3%).9 O sedentarismo deveria ser conside- rado um problema de saúde pública pelas suas pro- porções endémicas. Neste sentido, é de extrema im- portância que ocorram alterações na nossa sociedade, nomeadamente, nas atitudes, nos valores e na condu- ta no que concerne à relação entre a saúde e o exercí- cio físico. A promoção de exercício físico representa assim, uma prioridade ao nível da saúde pública, sendo ne- cessário intervir em várias frentes: individual, familiar, cuidados de saúde, comunitária e governamental.10 Ao nível dos cuidados de saúde, os médicos de família de- sempenham um papel importante na promoção da *Interna do 1.o ano da Formação Específica de Medicina Geral e Familiar. Unidade de Saúde Familiar Horizonte – Unidade Local de Saúde de Matosinhos. Diana Carneiro* Prescrição de exercício físico: a sua inclusão na consulta RESUMO A percentagem de indivíduos com hábitos sedentários tem aumentado nos últimos anos, sendo o sedentarismo um factor de risco importante das doenças crónicas não transmissíveis, nomeadamente das doenças cardiovasculares.Assim, é de extre- ma importância que ocorram alterações na nossa sociedade, nomeadamente, nas atitudes, nos valores e na conduta no que concerne à relação entre a saúde e o exercício físico. Há evidência que a inclusão do exercício físico na prescrição médica é um caminho viável para diminuir os níveis de seden- tarismo da população em geral. Os médicos de família encontram-se numa posição privilegiada para tentar mudar o compor- tamento das pessoas, não só pelo acompanhamento longitudinal e continuado da população, mas também pelo conhecimen- to do meio familiar, ambiental e comunitário que rodeia os indivíduos. A prescrição de exercício físico deve ser vista como um processo pelo qual se recomenda um programa de exercícios de for- ma sistemática e individualizada, segundo as necessidades e preferências de cada pessoa, com a finalidade de obter os maio- res benefícios com os menores riscos. Não basta indicar que se deve fazer exercício. À semelhança de como se faz com qual- quer outra medicação, é necessário especificar os aspectos quantitativos e qualitativos do exercício físico. Com este artigo pretende-se chamar a atenção para a prescrição de exercício físico e abordá-lo como um dos actos médi- cos que pode ser realizado em consulta. Faz-se referência aos benefícios do exercício físico, ao papel do médico como prescri- tor de exercício físico, aos modelos e teorias de comportamento que visam a prática de exercício físico, às características da prescrição de exercício físico, às estratégias a implementar na prática clínica e aos programas baseados no aconselhamento de exercício físico desenvolvidos nos cuidados de saúde primários. Perante um aumento significativo dos hábitos sedentários da nossa população, torna-se urgente rever o aconselhamento de exercício físico nos cuidados de saúde primários. Palavras-chave: Estilo de Vida Sedentário; Mudança de Comportamentos; Exercício;Aconselhamento.
  • 2. Rev Port Clin Geral 2011;27:470-9 471opiniãoedebate Os jovens em idade escolar devem participar diaria- mente em 60 minutos, ou mais, de actividades de in- tensidade moderada a vigorosa, sob formas adequadas do ponto de vista do crescimento, divertidas e que en- volvam uma variedade de actividades. O tempo total poderáseracumuladoemsessõesdepelomenos10mi- nutos.14 Paralelamente à utilização da roda dos alimentos como instrumento para ajudar as pessoas a elaborarem um plano alimentar, a pirâmide de exercício físico15 (Fi- gura 1) também pode ser usada pelos profissionais de saúde para o aconselhamento de exercício físico. OS MÉDICOS DE FAMÍLIA COMO PRESCRITORES DE EXERCÍCIO FÍSICO Na última década, vários estudos demonstraram que o aconselhamento sobre exercício físico realizado pe- los profissionais de saúde é eficaz.10,16-22 A inclusão de exercício físico na prescrição médica provou ser um ca- minho viável para diminuir os níveis de sedentarismo da população em geral.19 No entanto, este papel exer- cido pelos profissionais de saúde necessita de um me- lhor reconhecimento.14 Um dos temas abordados na última reunião anual do American College of Sports Medicine, que teve lugar em Denver em Junho de 2011, foi precisamente o aconse- lhamento sobre exercício físico. O autor desta comuni- cação referiu que existe evidência que cerca de dois ter- ços das pessoas estariam dispostas a serem mais fisi- camente activas se os seus médicos realizassem um aconselhamento nesse sentido. Além disso, foi também referido que a maioria das pessoas considera que, se o aconselhamento sobre exercício físico fosse realizado por um médico activo e saudável, seria mais credível e motivador. Foi também salientado a necessidade dos actuais e futuros médicos compreenderem a impor- tância da transmissão de orientações acerca do exercí- cio físico a cada pessoa.23 Nesta mesma comunicação foram transmitidos os resultados de um estudo que re- velou que os estudantes de medicina com hábitos sau- dáveis, que praticam exercício físico de forma regular, estão maispropensosa prescreverem exercício físico na sua prática clínica futura.23 Os médicos de família encontram-se numa posição privilegiada, não só pelo acompanhamento longitudi- nal e continuado da população em geral mas também saúde e na prevenção da doença, e portanto têm nas suas mãos a possibilidade de dar o seu contributo na resolução deste problema tão actual – a inactividade fí- sica. É urgente abordar a prescrição de exercício físico como mais um acto médico, como se de um medica- mento se tratasse. A prescrição de exercício físico deve ser vista como um processo pelo qual se recomenda um programadeexercícios(comumacorrectaindicaçãoda quantidade e da qualidade de exercício físico) de for- ma sistemática e individualizada, segundo as necessi- dades e preferências de cada um, com a finalidade de obter os maiores benefícios com os menores riscos.2,11 OS BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO FÍSICO SÃO INDISCUTÍVEIS O exercício físico implica a existência da planifica- ção de uma actividade, com o objectivo de melhorar a qualidade da saúde de cada indivíduo.2,11 Os benefícios do exercício físico são indiscutíveis, sendo este responsável pela: promoção do bem-estar psicológico e redução do stress, da ansiedade e dos sin- tomas depressivos, melhoria das funções cognitivas, melhoria da auto-imagem e da auto-estima, diminui- ção do absentismo laboral, ajuda no controlo da ten- são arterial, do perfil lipídico e das glicemias, melhoria do padrão de sono, ajuda no controlo do peso, maior mineralização dos ossos em idades jovens, contribuin- do para a prevenção da osteoporose e de fracturas em idades mais avançadas, prevenção e controlo das doen- ças crónicas.2-4,10-13 De acordo com os documentos orientadores da Or- ganização Mundial da Saúde, a meta recomendada pela União Europeia e os seus Estados-membros para adul- tos saudáveis, com idade entre os 18 e os 65 anos, é de 30 minutos de exercício físico de intensidade modera- da, 5 dias por semana; ou pelo menos 20 minutos de exercício físico de intensidade vigorosa, 3 dias por se- mana. A dose necessária de exercício físico pode ser acumulada em sessões de pelo menos 10 minutos e po- derá compreender uma combinação de períodos de in- tensidadesmoderadaevigorosa.Paraadultoscommais de 65 anos, deverão em princípio ser alcançadas metas idênticas às de adultos mais jovens. Nesta faixa etária são ainda especialmente importantes exercícios de fle- xibilidade, de fortalecimento muscular e de equilíbrio.
  • 3. pelo conhecimento do meio familiar, ambiental e co- munitário que rodeia os indivíduos. Os ensaios clínicos suportamovalorpotencialdoaconselhamentodeexer- cício físico nos cuidados de saúde primários. Estes es- tudos revelaram que o nível de exercício físico dos in- divíduos pode aumentar (pelo menos a curto prazo) através de um aconselhamento breve, focado e orien- tado por objectivos, moldado às necessidades de saú- de/escolhas da pessoa e oferecido em múltiplos con- tactos (consultas de seguimento, contacto telefónico, via e-mail, sessões de grupo).22,24 O aconselhamento de exercíciofísicodeveconterumplanoescritocomosob- jectivos a alcançar.25 Os dados disponíveis sugerem que os médicos de fa- mília revelam atitudes positivas relativamente às me- didas preventivas em geral e que acreditam que o exer- cício físico é um determinante importante na preven- ção. Surpreendentemente, a maioria dos médicos, nos cuidados de saúde primários, não regista os hábitos de exercício físico dos seus utentes e realiza um aconse- lhamento sobre exercício físico poucas vezes estrutu- rado. O que contrasta com o aconselhamento de outras alterações de estilos de vida, como o tabagismo e a ali- Rev Port Clin Geral 2011;27:470-9 opiniãoedebate472 mentação, onde os médicos de família mostram maior activi- dade.26 As barreiras à prescrição de exercício físico, que podem explicar as diferenças observa- das na prática de aconselha- mento de mudança de com- portamentos em saúde, in- cluem: a falta de tempo, a falta de formação e de qualificação, ainexistênciademateriais/pro- tocolos de aconselhamento e a falta de confiança na alteração de comportamentos.3,14,26-28 Para aumentar ainda mais este dile- ma, os doentes frequentemen- te identificam os seus médicos de família como fonte preferen- cial de aconselhamento de exercício físico.29,30 Apesar da maioria dos médicos de família consideraremoaconselhamen- to de exercício físico uma tare- fa complicada, uma mensagem sucinta nesta área pode ser um potente catalisador para motivar a mudança de comportamento.24,26 Ajudar as pessoas a modificarem os seus comporta- mentos em saúde é uma tarefa árdua mas não impos- sível. O comportamento individual é determinado por múltiplos factores pessoais, institucionais, ambientais que operam e interagem a nível individual, interpessoal e comunitário.16 O movimento é uma forma de com- portamento que implica o indivíduo no seu todo, nas suasdimensõesbiológica,psicológicaesocial.30 Oacon- selhamento individualizado implica uma avaliação dos níveis de exercício físico, dos níveis motivacionais e das preferências, bem como dos riscos de saúde relaciona- dos com o exercício físico e o acompanhamento da evo- lução verificada.14 MODELOS E TEORIAS DO COMPORTAMENTO Uma das dificuldades, mencionadas pelos profissio- nais de saúde, para modificar os estilos de vida dos indi- víduos, é a falta de conhecimento das técnicas, modelos e teorias que são utilizadas na mudança de comporta- mentos em saúde.19,32 Entre os modelos e as teorias vi- Figura 1. Pirâmide de exercício físico. Adaptação referência bibliográfica n.o 15.
  • 4. Rev Port Clin Geral 2011;27:470-9 473opiniãoedebate sando a prática de exercício físico mais utilizados desta- cam-se:ateoriasocialcognitivaeomodelotransteórico.19 A teoria social cognitiva propõe a existência de múl- tiplas influências no comportamento humano e enfati- za que as alterações estão relacionadas com factores so- ciais e cognitivos. Um dos objectivos desta teoria é au- mentar a auto-eficácia do indivíduo, que faz parte do controlo cognitivo, e o seu objectivo é aumentar a auto- confiançaaténíveissuficientesparainiciaremantermu- danças comportamentais específicas. Existem imensas técnicas baseadas nesta teoria, entre as quais auto-mo- nitorização, definição de objectivos, auto-esforço, aná- lisedosprósecontrasdamudançadedeterminadocom- portamento, prevenção de recaídas e suporte social.33 O modelo transteórico de Prochaska e Diclemente avalia a fase de motivação em que a pessoa se encon- tra, determinada pela intenção em manter ou alterar um traço comportamental específico. Representa um avanço teórico fundamental na compreensão de quan- do, como e porquê as pessoas mudam os seus com- portamentos relacionados com a saúde. O pressupos- to básico deste sucesso reside no facto de considerar a mudança comportamental como um processo e não um acontecimento, e de que os indivíduos têm dife- rentes níveis de motivação ou disposição para a mu- dança. Assim, pessoas em diferentes fases do processo de mudança podem e devem beneficiar de interven- ções distintas e diferenciadas, mais adequadas à fase em que se encontram no momento.34 Este modelo foi desenvolvidoparaavaliaroshábitostabágicosefoipos- teriormente adaptado para outros padrões de estilo de vida, como o exercício físico.35 Deste modo, o conceito central do modelo transteórico é a dimensão temporal representadapelascincofasesdociclodemudança,pe- las quais as pessoas passam na modificação de com- portamentos em saúde (Quadro I). Apresenta-se como um modelo circular e não linear, uma vez que as pes- soas podem evoluir ao longo das fases, assim como sair em qualquer ponto do processo, e por diversas vezes.34 Por isso, em cada fase motivacional existem estratégias (Quadro I) para ajudar o indivíduo a manter o seu ní- vel de motivação. AS BARREIRAS DA PRÁTICA DE EXERCÍCIO FÍSICO Um dos aspectos mais importantes no aconselha- mento de exercício físico é a discussão de estratégias para ultrapassar as barreiras mencionadas pelo indiví- duo para alcançar a próxima fase no ciclo de motiva- ção. As barreiras para a prática de exercício físico de- vem ser categorizadas como demográficas, sociocultu- rais ou ambientais ou podem estar relacionadas com o próprio exercício físico. Tem sido demonstrado que a idade está inversamente correlacionada com os níveis de exercício físico e que os homens tendem a ser mais activos que as mulheres. Também há evidência que a percepção das barreiras varia de acordo com a idade, a classe social e o nível socioeconómico.19 Apesar de conscientes relativamente às consequên- cias dos seus hábitos sedentários, as pessoas enume- ram algumas razões para justificarem o seu comporta- mento: falta de tempo («levanto-me cedo e chego a casa tarde e cansado»), custos elevados (vestuário e calçado adequados), medo de lesões, reduzida auto-confiança, falta de um local adequado perto da sua residência.36 A PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO FÍSICO COMO MAIS UM ACTO MÉDICO A prescrição de exercício físico necessita de um con- junto de conhecimentos científicos e de normas ele- mentares, fundamentais para que se obtenha um bom resultado. Quando se pretende realizar uma prescrição a este nível, deve-se esclarecer as suas indicações/ob- jectivos para se evitarem más orientações, que podem induzir consequências nefastas para a saúde das pes- soas. Não basta indicar que se deve fazer exercício, é ne- cessário especificar os aspectos quantitativos e quali- tativosdoexercíciofísico,comosefazcomqualquerou- tra medicação. Considera-se, mesmo, uma verdadeira prescrição, semelhante a outras terapêuticas, com as suas indicações e efeitos secundários.31 Portanto, o acto da prescrição de exercício físico deve conter os seguintes itens: tipo, frequência, duração, in- tensidade, regularidade, progressão e personaliza- ção.11,15,31 Contrariando, assim, o que se faz habitual- mente na prática clínica, onde apenas se aborda o tema de uma forma leve, realizando-se um aconselhamento mínimo sem regras.11,15,31 O tipo de exercício físico, em qualquer idade e com qualquer problema de saúde, deve, sempre que não haja contra-indicações, ter em consideração a motiva- ção e as preferências dos indivíduos e ter objectivos bem delineados. Quando a pessoa a quem foi prescri-
  • 5. Rev Port Clin Geral 2011;27:470-9 opiniãoedebate474 tência cardio-respiratória.31 O número de dias por semana nos quais se deve rea- lizaroexercíciofísiconegociadonãoéindiferente.Afre- quência está intimamente relacionada com a intensi- dade e com a duração, portanto a indicação do núme- ro de vezes por semana que se deve praticar exercício to exercício físico realiza uma actividade que lhe dá pra- zer, há um maior empenho da sua parte, o que in- fluencia positivamente a adesão ao plano de exercício físico proposto.11,15,31 De salientar que o exercício aeró- bio, fundamental em qualquer idade, é o tipo de exer- cício mais importante para manter e melhorar a resis- Fase Característica Estratégias Pré-contemplação O indivíduo não pratica qualquer • Pedir permissão para abordar os hábitos sedentários do indivíduo exercício físico e não tem • Inquirir o indivíduo sobre o que pensa dos seus hábitos sedentários intenção em fazê-lo • Inquirir o indivíduo sobre o que sabe acerca dos riscos dos hábitos sedentários e transmitir apenas a informação que ele deseja • Expressar preocupação • Pedir ao indivíduo para pensar ou ler sobre a prática de exercício físico entre as consultas Contemplação O indivíduo não pratica • Ajudar a identificar as vantagens e as desvantagens da prática de exercício físico, mas considera exercício físico fazê-lo • Assinalar gentilmente as discrepâncias • Identificar as barreiras para a prática de exercício físico e ajudar a encontrar soluções • Aumentar a referência das vantagens da prática de exercício físico, enfatizando os benefícios para a saúde que o indivíduo identifica Preparação O indivíduo considera • Diminuir a referência das desvantagens da mudança envolver-se na prática de • Ajudar o indivíduo a ultrapassar barreiras exercício físico ou já está • Negociar com o indivíduo um plano que se adapte às suas actividades envolvido mas não nos níveis diárias recomendados • Negociar uma data para iniciar alguns ou todos os objectivos definidos • Resumir as razões que levaram o indivíduo a praticar exercício físico • Planear consultas de seguimento Acção O indivíduo já está envolvido • Dar suporte e enfatizar os prós da mudança num exercício físico que está • Ajudar a definir estratégias para superar uma recaída dentro dos parâmetros • Ajudar a alterar o plano de acção se for necessário recomendados, mas por um • Discutir recursos disponíveis período inferior a 6 meses • Planear consultas de seguimento Manutenção O indivíduo está envolvido num • Dar suporte e demonstrar admiração exercício físico nos níveis • Reforçar atitudes positivas recomendados e tem mantido • Inquirir sobre sentimentos e expectativas esses níveis por um período • Ajudar a definir estratégias para superar uma recaída superior a 6 meses • Planear consultas de seguimento Recaída O indivíduo volta a uma fase • Ajudar a ver a recaída como uma oportunidade de aprendizagem e de anterior preparação para a fase de acção seguinte • Evidenciar que a recaída é uma experiência comum no processo de mudança • Rever todo o processo e apoiar QUADRO I. Fases do ciclo de mudança e respectivas estratégias.
  • 6. físico deverá ter em consideração estes dois factores. A frequência das sessões depende ainda da idade, dos problemas de saúde, da motivação e da disponibilida- de individual de cada indivíduo.11,15,31 A intensidade é provavelmente o parâmetro mais importante mas também o mais complicado. Quando se decide a intensidade do exercício físico, deve ter-se em consideração os níveis mais adequados a cada pes- soa, para que a actividade seja realizada com seguran- ça. Para definir-se a intensidade usam-se alguns méto- dos, dos quais os mais comuns são: determinação da frequência cardíaca máxima, critérios subjectivos (o in- divíduo deve ser capaz de conversar durante o exercí- cio físico e ter a sensação permanente de estar prepa- rado para prolongar o exercício físico sem esforço) e de- terminação da capacidade funcional máxima.11,15,31 Re- lativamente à determinação da frequência cardíaca máxima, esta pode ser obtida de uma forma simples para o indivíduo, subtraindo a sua idade a duzentos e vinte. As pessoas com uma capacidade funcional mui- to baixa, como os idosos, os sedentários, os obesos e os doentes cardíacos devem iniciar um exercício físico com uma intensidade de 40% da frequência cardíaca máxima, fazendo depois uma progressão lenta até atin- gir 60-70%.31 A unidade de determinação da capacida- de funcional máxima é o MET, que expressa a intensi- dade do metabolismo em repouso num dado momen- to. Assim, um MET corresponde ao metabolismo em re- pouso, dois MET ao dobro do metabolismo em repouso e assim sucessivamente. Existem tabelas onde estão ex- pressas em MET as intensidades das actividades mais correntes.15,31 Qualquer exercício físico deve ser regular, portanto deve-se praticar um exercício físico de forma contínua e sistemática. Qualquer programa de exercício físico deve permitir uma progressão lenta, com um aumen- to gradual da duração, da frequência e da intensidade. Cada sessão deve iniciar-se por um período de aqueci- mento proporcional à sua duração e terminar com um período de arrefecimento.11,15,31 A personalização do exercício físico engloba vários itens: sexo, idade, passado desportivo, gostos, tempo li- vre, horários preferenciais, grau de solicitação energé- tica da actividade profissional e doméstica, objectivos emotivaçãodecadaum,antecedentespessoais,ospro- blemas médicos actuais e a medicação habitual. Deve, ainda, ter-se em consideração as capacidades especí- ficas de cada pessoa (resistência aeróbia, resistência anaeróbia, velocidade, força, coordenação neuromus- cular e flexibilidade).11,31 O respeito por estes princípios contribui para a in- dividualização e personalização do exercício físico. Aplicam-se aos indivíduos de todas as idades e capaci- dades funcionais, independentemente da presença ou não de factores de risco e eventuais doenças.31 Ser um mero agente de saúde que dá autorização e ordens no que concerne à prática de exercício físico certamente não trará qualquer benefício para a pessoa. Ser conselheiro, avaliar e ajudar o indivíduo negocian- do o plano de exercício físico com o próprio, é sem dú- vidaamelhorsolução.19 NoQuadroIIapresentam-seal- guns conselhos para o aconselhamento de exercício fí- sico numa primeira abordagem e em consultas poste- riores.19,24 A consulta programada de um médico de família é abrangente e por vezes o tempo é escasso para abordar vários assuntos numa só consulta. Contudo, o facto dos médicosdefamíliateremoprivilégiodefazerumacom- panhamento longitudinal dos seus utentes permite re- partir os vários assuntos a tratar pelas diversas consul- tas e definir objectivos para cada uma delas. Podendo assim incluir também o aconselhamento de exercício físico numa consulta definida. PROGRAMAS BASEADOS NO ACONSELHAMENTO DE EXERCÍCIO FÍSICO Nos últimos anos, os médicos têm vindo a aceitar gradualmente o aconselhamento de exercício físico como uma estratégia preventiva. Muitos países têm de- senvolvido programas que se baseiam no aconselha- mento de exercício físico durante o tratamento médi- co. O projecto physician-based assessment and counse- ling for exercise (PACE) é um programa de aconselha- mento de exercício físico baseado em sessões médicas nos cuidados de saúde primários, no qual a orientação começa pela identificação da fase motivacional. As orientações do programa sugerem três ou cinco minu- tos de aconselhamento por visita médica, durante a qual tópicos relevantes para o indivíduo são discutidos e objectivos para o exercício físico são estabelecidos. O programa engloba três estádios: «getting out of the Rev Port Clin Geral 2011;27:470-9 475opiniãoedebate
  • 7. chair» (pré-contemplativo), «planning the first steps» (contemplativo) e «keeping the PACE» (activo). Adicio- nalmente, os médicos avaliam as fontes do suporte so- cial, identificam as possíveis barreiras para a prática de exercício físico e ajudam as pessoas a encontrar cami- nhos para ultrapassar essas barreiras, demonstrando assim a confiança de que o indivíduo manterá a ade- são ao programa de exercício físico estabelecido.19,36 O projecto physically active for life (PAL) foi desen- volvido com o intuito de reduzir os hábitos sedentários entre os idosos. Como o projecto PACE, o modelo PAL foi desenvolvido nos cuidados de saúde primários e uti- liza o modelo transteórico da mudança de comporta- mentos, tendo como objectivo ultrapassar as barreiras para a prática de exercício físico. O modelo PAL integra características cognitivas, instrumentais, comporta- mentais e sociais; numa abordagem centrada na edu- cação do indivíduo. Isto é realizado usando uma série de questões e demonstrações baseadas nos 5 A s (abor- dar, aconselhar, avaliar, ajudar e acompanhar).19,36 O projecto the step test exercise prescription (STEP) é outro programa de aconselhamento sobre exercício fí- sico realizado nos cuidados de saúde primários, atra- vés do qual os médicos de família fornecem aconse- lhamento sobre exercício físico tendo em conta orien- tações publicadas, entregam um papel com a descrição dos benefícios do exercício físico e prescrevem exercí- cio físico tendo em conta a capacidade aeróbia e a fre- quência cardíaca de cada indivíduo.26,36 No projecto increasing and maintaining physical ac- tivity by connecting and tracking participants (IMPACT) é realizado um contacto telefónico ou um contacto via e-mail de forma periódica, através do qual os profis- sionais de saúde esclarecem dúvidas, sugerem formas de ultrapassar as barreiras e enviam informações adi- cionais às transmitidas em consulta.36 Rev Port Clin Geral 2011;27:470-9 opiniãoedebate476 Primeira abordagem Consultas posteriores • Avaliar o nível de exercício físico • Reavaliar o nível de exercício físico e conferir o tipo de exercício físico que está a ser realizada • Identificar a fase motivacional em que o • Rever a fase motivacional e se os benefícios identificados pelo indivíduo na indivíduo se encontra e os benefícios da primeira consulta se mantêm prática de exercício físico • Estabelecer a melhor abordagem de • Reavaliar as barreiras e perceber a razão porque os conselhos transmitidos na acordo com a fase motivacional primeira sessão para as ultrapassar não foram seguidos • Envolver o indivíduo na identificação • Conferir se existe necessidade de alterar a proposta dos seus próprios objectivos e da escolha do tipo de exercício físico • Identificar barreiras à prática de • Identificar as alterações que ocorreram como consequência do exercício físico. exercício físico e ajudar na identificação Reforçar as mudanças que foram obtidas. de soluções para as ultrapassar • Conduzir o indivíduo à repetição da • Ter a certeza que o doente entendeu a razão de algumas barreiras não terem sido proposta estabelecida como um ultrapassadas compromisso • Registar todas a orientações do plano • Identificar a necessidade de rever os objectivos e tipo de exercício físico de uma forma objectiva e clara • Rever todos os benefícios que o • Levar o indivíduo a repetir o programa estabelecido por ambos, e tornar claro que indivíduo obterá este programa é um compromisso entre os dois, mas principalmente que é realizado para o indivíduo • Ter a certeza que o indivíduo entendeu • Reescrever todas as orientações de uma forma objectiva e clara tudo o que foi explicado e negociado QUADRO II. Estratégias para o aconselhamento de exercício físico em consulta.
  • 8. No projecto green prescription as orientações e a prescrição de exercício físico são efectuadas de acordo com o grupo etário, problemas de saúde, capacidade e actividades diárias. Inicialmente são transmitidas ver- balmenteeposteriormentesãoescritasnumpapelpara fornecer ao indivíduo.22,36 SERÁ QUE ESTAMOS PREPARADOS? O programa nacional de intervenção integrada sobre determinantes da saúde relacionados com estilos de vida reitera o exercício físico como um dos principais factores determinantes a considerar, a par da alimen- tação, tabaco, álcool e gestão de stress.4 Contudo, ac- tualmente, no nosso país não existe qualquer projecto de aconselhamento de exercício físico implementado nos cuidados de saúde primários à semelhança do que se verifica noutros países. Cada médico de família, pe- rante as condições existentes, realiza um aconselha- mento de exercício físico baseado nos conhecimentos e experiência que tem. Estes profissionais não possuem actualmente protocolos, instrumentos, ferramentas de aconselhamento estandardizados que permitam um aconselhamento eficaz. Será que na actual sociedade, com hábitos sedentá- rios tão implementados e com o fardo de um aumento da prevalência de algumas doenças resultantes da inac- tividade física, não se justificaria um projecto com uma abordagemsemelhanteàrealizadanoutrospaíses?Será que não seria útil a criação de um local para o registo dos hábitos de exercício físico nos sistemas informáti- cos como já existe para o álcool e o tabagismo? Será que os médicos de família estão sensibilizados para este tipo de aconselhamento, que engloba duas vertentes importantíssimas da sua prática clínica: a promoção da saúde e a prevenção da doença? É urgente rever o aconselhamento de exercício físi- co nos cuidados de saúde primários. É fundamental ver a prescrição de exercício físico como mais um acto mé- dico. Por um lado, os médicos de família precisam re- ver o seu papel na promoção de exercício físico, por ou- tro lado as faculdades de medicina necessitam de rea- lizar uma revisão crítica aos seus currículos, assegu- rando a preparação dos seus estudantes e futuros clínicos para esta abordagem.24,37 A prescrição de exercício físico deve tornar-se uma componente integral da prática clínica nos cuidados de saúde primários. É difícil imaginar uma abordagem com maior potencial na promoção da saúde da nossa população.38 CONCLUSÃO Estamos perante uma sociedade com hábitos se- dentários e portanto o risco do aumento da prevalên- cia de doenças relacionadas com o sedentarismo é ele- vadíssimo. Sabemos que o exercício físico é importan- te para a saúde e bem-estar da população em geral, contudo muitas vezes o tempo escasseia para abordar diversos temas numa só consulta e não temos uma pre- paração técnico-científica adequada. A necessidade de mudança de comportamentos em relação ao exercício físico é dupla. Os indivíduos devem realizar uma revisão às prioridades na sua vida e os mé- dicos devem rever o seu papel na promoção da saúde e na prevenção da doença. Está demonstrada a eficácia do aconselhamento de exercício físico baseado nos modelos de mudança de comportamentos e nos instrumentos/protocolos de apoio.Existemestratégiasdefinidasparaarealizaçãode aconselhamento de exercício físico durante as consul- tas em cuidados de saúde primários. Presentemente prescrever exercício físico é «impe- rativo ético», tão importante como a prescrição de um plano alimentar ou de um fármaco. Existem condições para que o aconselhamento de exercício físico não seja negligenciado. Não vamos de- sistir dos nossos utentes, vamos ajudá-los a tornarem- se mais activos. Mexam-se pela saúde da nossa socie- dade! Está lançado o desafio para todos nós! REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Proper KI, singh AS, van Mechelen W, Chinapaw MJ. Sedentary behav- iors and health outcomes among adults: a systematic review of prospective studies.Am J Prev Med 2011 Feb; 40 (2): 174-82. 2. Teixeira PJ,Sardinha LB,Barata JL,edcitores.Nutrição,exercício e saúde. Lisboa: Lidel; 2008. p. 181-91. 3. Weidinger KA,Lovegreen SL,Elliott MB,Hagood L,Haire-Joshu D,mcGill JB, et al. How to make exercise counseling more effective: lessons from rural America. J Fam Pract 2008 Jun; 57 (6): 394-402. 4. Direcção Geral de Saúde.Actividade física e desporto: actuação ao nív- el da educação para a saúde. Circular informativa. Lisboa: Ministério da Saúde; 2007. 5. European Comission. Sport and physical activity. Eurobarometer 72.3. Disponível em: http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_ Rev Port Clin Geral 2011;27:470-9 477opiniãoedebate
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