PREVENÇÃO E PROMOÇÃO NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO IDOSO Dra. Luciana B. Motta Núcleo de Atenção ao Idoso Especialização em Ge...
PREVENÇÃO EM DOIS CAMPOS DE AÇÃO: <ul><li>NO  PROCESSO  DE ENVELHECIMENTO </li></ul><ul><li>NA  HISTÓRIA  NATURAL  DAS DOE...
METAS: <ul><li>ENVELHECIMENTO SAUD ÁVEL </li></ul><ul><li>CURTO PERÍODO DE MORBIDADE  </li></ul><ul><li>CURTO PERÍODO DE D...
MEDICINA PREVENTIVA EM GERIATRIA Enfermidades crônicas  Base degenerativa  Origem multicausal “  muitos dos problemas de s...
<ul><li>-Reduzir a mortalidade prematura </li></ul><ul><li>Manter a capacidade funcional </li></ul><ul><li>Aumentar a expe...
Preventive health care starts at birth,  but it does not end  at 65.   Geriatr Gerontol Int 2006;  6: 73–81
 
Modelo do processo de doença _ etiologia > patologia > manifestação _ doença > disfunção > perda de habilidade > perda fun...
Busca ativa : pessoas com condições crônicas não procuram assistência até estar sintomático AGA Envolve:  questionar sobre...
CASO CLÍNICO O Sr. João procura o serviço buscando uma avaliação de sua saúde. Relata ter 80 anos, não fazer uso de nenhum...
CASO CLÍNICO A Sra. Maria procura o serviço para uma consulta. Ela tem 75 anos, é branca, mora sozinha, é viúva, sem filho...
<ul><li>malignidade: colo, cervical, próstata, colon, pele </li></ul><ul><li>Doenças cardiovasculares: hipertensão arteria...
<ul><li>A prática preventiva será efetiva quando: </li></ul><ul><li>a não intervenção reduz a longevidade e qualidade de v...
<ul><li>Leavell e Clark  </li></ul><ul><li>Prevenção primária :  </li></ul><ul><ul><ul><li>atua antes do início da doença ...
PROMOÇÃO DA SAÚDE
Successful Aging: The Contribuition of Early-Life and Midlive Risck Factors.  Britton et al. JAGS 56:1098, 2008 Envelhecim...
Foco para a pesquisa e formulação de políticas Investigar fatores que permitem ao indivíduo manter sua função física e men...
Estratégias voltadas para atenuar fatores modificáveis devem: reduzir as iniqüidades encontradas na infância e experimenta...
 
 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA PREVENÇÃO PRIMÁRIA
(2) : se não houver comprovação de vacinação anterior, seguir o esquema de três doses. Se foi feito esquema incompleto, co...
<ul><li>A vacinação desta população associa-se a: </li></ul><ul><li>redução nas internações por doenças cardíacas, cerebro...
PREVENÇÃO PRIMÁRIA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA  E TERCIÁRIA US Preventive Service Task Force  http://www.preventiveservices.ahrq....
Mama eficácia no screening anual ou bianual com mamografia entre 50 e 69 anos apesar da incidência aumentar com a idade nã...
Colo de útero 40 % de novos casos e de morte ocorrem em mulheres de 65 ou mais anos. É importante fazer o screening quando...
Próstata Toque retal e PSA 80% dos ca são diagnosticos em indivíduoa acima de 65 anos, porém o risco de morrer devido a el...
Hipertensão Deve ser buscada ativamente e tratada Cadernos de Atenção Básica 19: saúde do idoso 2006 Doença cardiovascular...
ESCORE FRAMINGHAM FEMININO MASCULINO idade pontuação idade pontuação 60-64 8 60-64 5 65-69 8 65-69 6 70-74 8 70-74 7 FEMIN...
FEMININO/MASCULINO SISTÓLICA DIASTÓLICA <80 80-84 85-89 90-99 >=100 <120 0 0 1 2 3 120-129 0 0 1 2 3 130-139 1 1 1 2 3 140...
MASCULINO Total pontos Risco DAC 10 anos Total pontos Risco DAC 10 anos Total pontos Risco DAC 10 anos <=3 1% 3 6% 9 22% -...
Hiperlipidemia O screening deve ser feito e o indivíduo submetido à tratamento Na presença de um fator de risco o LDL deve...
Diabetes Mellitus Sempre feito principalmente na presença de fatores de risco cardiovascular como obesidade, hipertensão, ...
Osteoporose Fazer DO em  : Todas as mulheres acima de 65 anos. Na pós-menopausa, antes dos 65 anos se presentes FR: fratur...
<ul><li>Fatores de risco para fratura osteoporótica </li></ul><ul><li>Idade avançada </li></ul><ul><li>BMD baixo </li></ul...
<ul><li>Suplementação </li></ul><ul><li>CÁLCIO </li></ul><ul><li>Recomendação de ingesta cálcio elementar: </li></ul><ul><...
Queda 35 a 40% dos idosos vivendo na comunidade caem anualmente Queda corresponde a 2/3 das mortes por injúria Sua prevenç...
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Aula 3 Prevenção e Promoção Assistência ao Idoso

  1. 1. PREVENÇÃO E PROMOÇÃO NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO IDOSO Dra. Luciana B. Motta Núcleo de Atenção ao Idoso Especialização em Geriatria e Gerontologia _ UnATI / UERJ Setembro 2008
  2. 2. PREVENÇÃO EM DOIS CAMPOS DE AÇÃO: <ul><li>NO PROCESSO DE ENVELHECIMENTO </li></ul><ul><li>NA HISTÓRIA NATURAL DAS DOENÇAS </li></ul>
  3. 3. METAS: <ul><li>ENVELHECIMENTO SAUD ÁVEL </li></ul><ul><li>CURTO PERÍODO DE MORBIDADE </li></ul><ul><li>CURTO PERÍODO DE DEPENDÊNCIA </li></ul><ul><li>CURTO PERÍODO DE INCAPACIDADE </li></ul>
  4. 4. MEDICINA PREVENTIVA EM GERIATRIA Enfermidades crônicas Base degenerativa Origem multicausal “ muitos dos problemas de saúde dos idosos são susceptíveis a prevenção socio-sanitária, já que são consequências de fatores sociais ou ambientais mais do que do envelhecimento….” ( Míllan, J.P. 2003)‏ 80% dos indivíduos maiores de 65 anos têm alguma enfermidade crônica
  5. 5. <ul><li>-Reduzir a mortalidade prematura </li></ul><ul><li>Manter a capacidade funcional </li></ul><ul><li>Aumentar a expectativa de vida </li></ul><ul><li>Garantir a qualidade de vida </li></ul>Compressão de morbidade
  6. 6. Preventive health care starts at birth, but it does not end at 65. Geriatr Gerontol Int 2006; 6: 73–81
  7. 8. Modelo do processo de doença _ etiologia > patologia > manifestação _ doença > disfunção > perda de habilidade > perda funcionalidade ( disease_ impairment_ disability _ handicap)‏ Impairment : anormalidade física, psicológica, fisiológica, estrutural, anatômica Disability: restrição ou uma perda da habilidade em executar uma atividade de forma considerada normal Handicap: desvantagem dada ao indivíduo que limita o papel esperado para idade, sexo, condições sócio-econômicas. Prevenção Reabilitação Reabilitação social
  8. 9.
  9. 10. Busca ativa : pessoas com condições crônicas não procuram assistência até estar sintomático AGA Envolve: questionar sobre mudanças na saúde, nutrição, comportamento, hábitos fazer uma revisão cuidadosa Revisão de sistemas Abordagem integral à saúde
  10. 11. CASO CLÍNICO O Sr. João procura o serviço buscando uma avaliação de sua saúde. Relata ter 80 anos, não fazer uso de nenhuma medicação regular e não ter assistência à saúde há muitos anos e que seus filhos insistiram na consulta por que eles acham que ele está esquecendo muito. Na sua história o idoso refere que seus pais faleceram de doença cardiovascular, e seu irmão de câncer de colon. O idoso apresenta-se acima do peso, com higiene precária, falando alto e solicitando para que fosse repetida a pergunta.
  11. 12. CASO CLÍNICO A Sra. Maria procura o serviço para uma consulta. Ela tem 75 anos, é branca, mora sozinha, é viúva, sem filhos. Relata ser muito doente, ter vários médicos que a assistem e fazer uso de: enalapril, hidroclorotiazida, cinarizina, complexo vitamínico, amitriptilina, gingko biloba, anti-inflamatório não esteróide, benzodiazepínico. A idosa relata história de fratura de fêmur na sua mãe e irmã e de câncer de mama na família. Usa tomar café várias vezes ao dia e fumar desde os 20 anos. Refere ainda não dormir bem e ter muitas dores articulares pela manhã nas mãos que melhoram com o passar do tempo, o que faz com que ela use regularmente AINE. Tem IMC de 19.
  12. 13. <ul><li>malignidade: colo, cervical, próstata, colon, pele </li></ul><ul><li>Doenças cardiovasculares: hipertensão arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus </li></ul><ul><li>Injúria: osteoporose e fraturas, quedas, segurança ao dirigir </li></ul><ul><li>Doença tireoidiana </li></ul><ul><li>Déficits sensoriais </li></ul><ul><li>Estado nutricional </li></ul><ul><li>Saúde oral </li></ul><ul><li>Imunização </li></ul><ul><li>Depressão </li></ul><ul><li>Demência </li></ul><ul><li>Maus tratos </li></ul>AÇÕES ESPECÍFICAS NO ENVELHECIMENTO
  13. 14. <ul><li>A prática preventiva será efetiva quando: </li></ul><ul><li>a não intervenção reduz a longevidade e qualidade de vida </li></ul><ul><li>a intervenção nesta fase, reduz a morbidade e mortalidade de melhor forma do que o tratamento da doença já sintomática. </li></ul><ul><li>existe tratamento </li></ul><ul><li>é necessário avaliar quanto ao método utilizado: custo, acurácia, custo x efetividade </li></ul>“ ... Check-up anual deve ser abandonado em favor de uma abordagem seletiva” <ul><li>Intervenções mais efetivas se dão nas práticas saudáveis </li></ul><ul><li>Aconselhamento e educação do indivíduo é mais efetivo de que alguns testes </li></ul><ul><li>O indivíduo deve assumir a responsabilidade sobre seu tratamento </li></ul>
  14. 15. <ul><li>Leavell e Clark </li></ul><ul><li>Prevenção primária : </li></ul><ul><ul><ul><li>atua antes do início da doença </li></ul></ul></ul><ul><li>Prevenção secundária : </li></ul><ul><ul><ul><li>detecta ou previne a doença no seu início, antes dos sintomas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>limita a invalidez </li></ul></ul></ul><ul><li>Prevenção terciária : </li></ul><ul><ul><ul><li>envolve o manejo da doença objetivando minimizar os sintomas e complicações </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>reabilitação </li></ul></ul></ul>PREVENÇÃO
  15. 16. PROMOÇÃO DA SAÚDE
  16. 17. Successful Aging: The Contribuition of Early-Life and Midlive Risck Factors. Britton et al. JAGS 56:1098, 2008 Envelhecimento bem sucedido: sem doenças crônicas e com boa funcionalidade Salário, status social, responsabilidade Tabagismo, exercício, dieta, álcool Suporte social, situação laboral
  17. 18. Foco para a pesquisa e formulação de políticas Investigar fatores que permitem ao indivíduo manter sua função física e mental Determinar se estes fatores são modificáveis Já sabido: renda, educação, etnia, exercício, dieta, tabagismo, rede social
  18. 19. Estratégias voltadas para atenuar fatores modificáveis devem: reduzir as iniqüidades encontradas na infância e experimentadas ao longo da vida Aumentando a possibilidade de cada indivíduo de alcançar um envelhecimento saudável <ul><li>Existem diferenças entre homens e mulheres </li></ul><ul><ul><li>educação e altura parecem ser mais importantes para homens </li></ul></ul><ul><ul><li>dieta, exercício, uso álcool, não tabagismo para mulheres </li></ul></ul><ul><li>Posição socioeconômica na meia vida é fator fortemente preditor </li></ul>
  19. 22. PREVENÇÃO PRIMÁRIA PREVENÇÃO PRIMÁRIA
  20. 23. (2) : se não houver comprovação de vacinação anterior, seguir o esquema de três doses. Se foi feito esquema incompleto, completar as doses que faltaram com intervalo mínimo de 30 dias (3) : fazer caso resida ou vá viajar para área endêmica: toda a Região Norte e Centro-Oeste, Maranhão, áreas de transição em municípios limítrofes nos estados da BA, PI, MG, SP, PR, SC e RS e áreas de risco potencial (alguns municípios da BA e MG). Em viagens para estas áreas, vacinar 10 dias antes da viagem. (4) : em casos de ferimentos graves, a dose de reforço deverá ser antecipada para 5 anos após a última dose. (5) : as vacinas contra influenza são oferecidas anualmente durante a Campanha Nacional de Vacinação do Idoso. (6) : a vacina contra pneumococos é oferecida durante a Campanha Nacional de Vacinação do Idoso aos que convivem em instituições fechadas, como casas geriátricas, hospitais, asilos e casas de repouso, com apenas um reforço 5 anos após a dose inicial. Também devem fazer uso da vacina os portadores de doença crônica cardíaca ou pulmonar grave, insuficiência renal crônica, síndrome nefrótica, diabetes tipo 1, cirrose hepática, fístula liquórica, asplenia anatômica ou funcional, hemoglobinopatias e imunodeficiência congênita ou adquirida (sintomática ou não). Idosos saudáveis podem ser vacinados a partir dos 65 anos. (7) : indicada para todos os maiores de 12 anos soronegativos e imunocompetentes. (8) : indicada em portadores de hepatopatias crônicas susceptíveis à hepatite A e nos transplantes de medula óssea (receptores de transplantes alogênicos ou autólogos, antes da coleta nos candidatos a transplante autólogo e nos doadores de transplante alogênico). Viajantes freqüentes para áreas endêmicas, militares, profissionais de centros comunitários, trabalhadores expostos a contato com primatas, amostras de vírus ou amostras de fezes, homens que fazem sexo com homens, usuários de drogas injetáveis, portadores de distúrbios da coagulação requerendo administração freqüente de concentrados de fatores de coagulação que sejam suscetíveis também são beneficiados pela vacinação. (9) : indicada para profissionais da área de saúde, comunicantes domiciliares de portadores do HBsAg positivo, pacientes em hemodiálise, politransfundidos, talassêmicos, hemofílicos, portadores de anemia falciforme, neoplasias, HIV + (sintomáticos e assintomáticos), portadores de hepatite C, usuários de drogas intravenosas, pessoas em regime carcerário, internos de casas psiquiátricas, homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo e populações indígenas. Imunização IDADE VACINAS DOSES A partir de 20 anos - Difteria e Tétano (dT) (2)‏ - Febre Amarela (FA) (3)‏ 1ª dose dose inicial 2 meses após a 1ª dose de DT - dT 2ª dose 4 meses após a 1ª dose de DT - dT 3ª dose A cada 10 anos por toda a vida - dT (4)‏ - FA Reforço Reforço 60 anos ou mais - Influenza (5)‏ - Pneumococo (Pn) (6)‏ dose anual dose única 5 anos após a 1ª dose de Pn - Pneumococo reforço único Adulto (7)‏ Varicela-zoster 2 doses com intervalo de 4 a 8 semanas Adulto ou idoso (8)‏ Hepatite A 2 doses com intervalo de 6 a 12 meses Adulto ou idoso (9)‏ Hepatite B 3 doses com intervalo de um mês entre a 1ª e a 2ª dose e 6 meses e entre a 1ª e a 3ª dose
  21. 24. <ul><li>A vacinação desta população associa-se a: </li></ul><ul><li>redução nas internações por doenças cardíacas, cerebrovasculares, pneumonia ou influenza </li></ul><ul><li>redução do risco de óbito relacionado </li></ul><ul><li>redução de gastos em saúde </li></ul><ul><li>No Brasil (DATASUS,2003) foram confirmados </li></ul><ul><li>-511 casos de tétano, sendo 109 em pessoas acima de 60 anos (21,3%)‏ </li></ul><ul><li>-dos 83 casos de febre amarela silvestre, 74 foram no Maranhão, sendo 3 em maiores de 60 anos </li></ul><ul><li>-houve 10.789 casos de hepatite B, 563 em pessoas acima de 60 anos (5,21%), principalmente em São Paulo e Rio de Janeiro. </li></ul>
  22. 25. PREVENÇÃO PRIMÁRIA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA US Preventive Service Task Force http://www.preventiveservices.ahrq.gov . 2008
  23. 26. Mama eficácia no screening anual ou bianual com mamografia entre 50 e 69 anos apesar da incidência aumentar com a idade não existe evidências para o screening com 70 anos ou mais ( custo X efetividade) comorbidades = é razoável continuar screening se a qualidade de vida/expectativa é de 5 anos ou mais Malignidade
  24. 27. Colo de útero 40 % de novos casos e de morte ocorrem em mulheres de 65 ou mais anos. É importante fazer o screening quando este não foi feito. Na ausência de fator de risco é razoável discontinuar o screening em mulheres acima de 65 anos que tenham 3 exames prévios negativos e consecutivos <ul><li>Colo-retal </li></ul><ul><li>Sangue oculto </li></ul><ul><li>Colonoscopia </li></ul><ul><li>Clister opaco </li></ul>Depende da viabilidade, custo, risco associado Com uma expectativa de vida maior que 5 anos é considerado benéfico manter o screening após os 80 anos
  25. 28. Próstata Toque retal e PSA 80% dos ca são diagnosticos em indivíduoa acima de 65 anos, porém o risco de morrer devido a ele é de 3 a 4 %. O tratamento pode levar a impotência ou incontinência qualidade de vida O screening não é indicado em indivíduos com mais de 75 anos ou com expectativa de vida menor de 10 anos. Pele A prevalência de câncer aumenta com a idade. Devemos indicar o uso de filtro solar com fator 15 ou maior, chapéu e evitar a exposição excessiva.
  26. 29. Hipertensão Deve ser buscada ativamente e tratada Cadernos de Atenção Básica 19: saúde do idoso 2006 Doença cardiovascular Classificação PAS (mmHg)‏ PAD (mmHg)‏ Normal <120 <80 Pré-hipertensão 120-139 80-89 HIPERTENSÃO Estágio 1 140-159 90-99 Estágio 2 160 100
  27. 30. ESCORE FRAMINGHAM FEMININO MASCULINO idade pontuação idade pontuação 60-64 8 60-64 5 65-69 8 65-69 6 70-74 8 70-74 7 FEMININO MASCULINO diabetes pontuação diabetes pontuação Não 0 Não 0 Sim 4 Sim 2 FEMININO LDL HDL <100 -2 <35 5 100-129 0 35-40 2 130-159 0 45-49 1 160-169 2 50-59 0 >=190 2 >=60 -2 FEMININO MASCULINO tabagismo pontuação tabagismo pontuação Não 0 Não 0 Sim 2 Sim 2 MASCULINO LDL HDL <100 -3 <35 2 100-129 0 35-40 1 130-159 0 45-49 0 160-169 1 50-59 0 >=190 2 >=60 -1
  28. 31. FEMININO/MASCULINO SISTÓLICA DIASTÓLICA <80 80-84 85-89 90-99 >=100 <120 0 0 1 2 3 120-129 0 0 1 2 3 130-139 1 1 1 2 3 140-159 2 2 2 2 3 >=160 3 3 3 3 3 FEMININO Total pontos Risco DAC 10 anos Total pontos Risco DAC 10 anos Total pontos Risco DAC 10 anos <=2 1% 5 5% 12 15% -1 2% 6 6% 13 17% 0 2% 7 7% 14 20% 1 2% 8 8% 15 24% 2 3% 9 9% 16 27% 3 3% 10 11% >=17 >32% 4 4% 11 13%
  29. 32. MASCULINO Total pontos Risco DAC 10 anos Total pontos Risco DAC 10 anos Total pontos Risco DAC 10 anos <=3 1% 3 6% 9 22% -2 2% 4 7% 10 27% -1 2% 5 9% 11 33% 0 3% 6 11% 12 40% 1 4% 7 14% 13 47% 2 4% 8 18% >=14 >56% FEMININO /MASCULINO CATEGORIA EVENTO CARDIOVASCULAR MAIOR BAIXO <10% MODERADO 10 a 20% ALTO >20% Risco A Risco CV BAIXO s/ fatores de risco, risco FR <10%, e s/ lesão órgão-alvo Risco B Risco CV MODERADO Presença de fatores de risco, risco FR 10-20%, s/ lesão órgão-alvo Risco C Risco CV ALTO lesão em órgão-alvo, risco FR <20%, dç cardiovasc
  30. 33. Hiperlipidemia O screening deve ser feito e o indivíduo submetido à tratamento Na presença de um fator de risco o LDL deve ser de 130 mg/dl, no caso de DAC ou equivalente como DM, dç aterosclerótica deve ser mantido em até 100 mg/dl.
  31. 34. Diabetes Mellitus Sempre feito principalmente na presença de fatores de risco cardiovascular como obesidade, hipertensão, dislipidemia. Síndrome metabólica (+ resistência à insulina) = maior risco de AVC e DAC O risco de desenvolver DM pode ser reduzido em 58% com medidas como dieta, exercício, perda de peso. O uso de ACE mostraram reduzir o risco de DM em pacientes com HA ou IVE. estágio Glicemia jejum TTG (2H)‏ Normal <100 <140 Hiperglicemia intermediária >=110-125 140-199 DM >=126 >=200
  32. 35. Osteoporose Fazer DO em : Todas as mulheres acima de 65 anos. Na pós-menopausa, antes dos 65 anos se presentes FR: fratura após a menopausa, IMC <21, história familiar, tabagismo Homens maiores de 70 anos, baixo peso, relato de perda de peso recente, sedentarismo, com fratura patológica, uso corticóide, hipogonadismo, tabagismo e redução da ingesta de cálcio. Alcoolismo aumenta o risco de fratura sem estar associada à redução da BMD. Densitometria: T-score : compara BMD com população jovem do mesmo sexo Z-score: diferença entre BMD achado e o esperado para o mesmo sexo, idade, raça _ colo femur e coluna lombar _ em caso de artrite ou obesidade pode usar o 1/3 distal do rádio INJÚRIAS FÍSICAS
  33. 36. <ul><li>Fatores de risco para fratura osteoporótica </li></ul><ul><li>Idade avançada </li></ul><ul><li>BMD baixo </li></ul><ul><li>Fratura prévia em idade adulta </li></ul><ul><li>História de fratura de bacia em parentes </li></ul><ul><li>Baixo IMC </li></ul><ul><li>Fumo </li></ul><ul><li>Baixa ingesta de cálcio e vitamina D </li></ul><ul><li>Mais de 2 drinks por dia </li></ul><ul><li>Uso de corticoisteróide por mais de 3 meses </li></ul><ul><li>Risco de queda aumentado: </li></ul><ul><ul><li>Déficit visual </li></ul></ul><ul><ul><li>Demencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Fragilidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Baixa atividade física </li></ul></ul><ul><ul><li>História de queda recente </li></ul></ul>
  34. 37. <ul><li>Suplementação </li></ul><ul><li>CÁLCIO </li></ul><ul><li>Recomendação de ingesta cálcio elementar: </li></ul><ul><li>pós-menopausa < 65 anos ou em uso de estrogênio = 1000mg </li></ul><ul><li>Sem reposição ou > 65 anos = 1500 mg </li></ul><ul><li>VITAMINA D </li></ul><ul><li>400 UI/d em mulheres entre 51 e 70 anos </li></ul><ul><li>600 UI/d em maiores de 70 anos </li></ul><ul><li>800 UI/d em mulheres com risco como falta exposição ao sol, fragilidade, dç crônica, institucionalização. National Academy of Sciences </li></ul>
  35. 38. Queda 35 a 40% dos idosos vivendo na comunidade caem anualmente Queda corresponde a 2/3 das mortes por injúria Sua prevenção envolve abordagem multifatorial: Fisioterapia marcha e equilíbrio Exercícios de força Uso de andadores ou bengalas.... Modificações no meio ambiente Tratamento de hipotensão postural e síncope Correção déficit visual Revisão de medicações em uso <ul><li>Fatores de risco: </li></ul><ul><li>Idade maior de 75 /80 anos </li></ul><ul><li>Fraqueza muscular </li></ul><ul><li>História de quedas </li></ul><ul><li>Dificuldade no equilíbrio e marcha </li></ul><ul><li>Déficit visual </li></ul><ul><li>Artrite </li></ul><ul><li>Déficit nas AVD </li></ul><ul><li>Depressão </li></ul><ul><li>Déficit cognitivo </li></ul><ul><li>Uso de apoios </li></ul>

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