Casos clinicos dentro da enfermagem

1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
CASOS
CLÍNICOS
MONITORAS: DENISE IEDA E EDUARDA TELLES

2. CASO CLÍNICO 1
P.D.S, 35 anos, veio ao posto de saúde para consulta de enfermagem, pois há
10 dias passou a sentir cansaço, notou que sua capacidade aeróbica está
diminuída e cansaço. Trabalha como analista em escritório de contabilidade
e mantém a mesma rotina há 6 anos, mas está tendo dificuldade para manter
rotinas habituais devido à falta de ar. Não pratica esportes e teve há 3 anos
crises de apneia do sono, que cessaram sozinhas, segundo o mesmo.
Ao exame físico, você nota uma leve taquidispneia (FR 25), PA 141x85 mmHg,
SpO2 96%.

3. CASO CLÍNICO 1 - UBS
P.D.S, 35 anos, veio ao posto de saúde para consulta de enfermagem, pois
há 10 dias passou a sentir cansaço, notou que sua capacidade aeróbica está
diminuída e cansaço. Trabalha como analista em escritório de
contabilidade e mantém a mesma rotina há 6 anos, mas está tendo
dificuldade para manter rotinas habituais devido à falta de ar. Não pratica
esportes e teve há 3 anos crises de apneia do sono, que cessaram sozinhas,
segundo o mesmo.
Ao exame físico, você nota uma leve taquidispneia (FR 25), PA 141x85
mmHg, SpO2 96%.

4. CASO CLÍNICO 1
QUAIS DIAGNÓSTICOS MELHOR
DESCREVE A SITUAÇÃO DO PACIENTE?

5. CASO CLÍNICO 1
2. Fadiga (00093)
Definição: Sensação de exaustão sustentada e
necessidade diminuída de realizar esforço físico e
mental.
Fatores relacionados: Rotina repetitiva, ausência
de prática de esportes, dificuldade para manter
atividades habituais.
Evidências: Relato de cansaço e capacidade
aeróbica diminuída.
1.Padrão respiratório ineficaz (00032)
Definição: Inspiração e/ou expiração que não
fornece ventilação adequada.
Fatores relacionados: Histórico de crises de
apneia do sono, cansaço, taquidispneia.
Evidências: FR 25 (taquipneia), relato de falta de
ar.

6. CASO CLÍNICO 2 - UBS
História Clínica:
J.M.P, 27 anos, procurou atendimento na unidade de saúde relatando
intensa dor abdominal e episódios de diarreia nas últimas 24 horas. Refere
que a dor começou de forma leve, mas se intensificou após a ingestão de
alimentos. Relata ainda náuseas e sensação de fraqueza. Nega febre.
Exame físico:
Sinais vitais: PA 110x70 mmHg, FC 98 bpm, FR 20 irpm, temperatura 36,8°C.
Palpação abdominal revela dor moderada na região epigástrica.

7. CASO CLÍNICO 2 - UBS
Diagnósticos de Enfermagem (NANDA-I):
1.Déficit de volume de líquidos (00027)
Definição: Redução do volume de líquidos intravasculares, intersticiais e/ou
intracelulares.
Fatores relacionados: Episódios frequentes de diarreia.
Evidências: Relato de fraqueza, PA reduzida, sintomas gastrointestinais.
2. Náusea (00134)
Definição: Sensação desagradável na parte posterior da garganta e no estômago, que
pode levar ao vômito.
Fatores relacionados: Distúrbios gastrointestinais, alimentação inadequada.
Evidências: Relato de náuseas, desconforto abdominal, aversão à alimentação.

8. CASO CLÍNICO 3 - UBS
A.L.M, 32 anos, compareceu à unidade de saúde relatando fadiga intensa,
tontura ao se levantar rapidamente e episódios frequentes de dor de
cabeça nos últimos dois meses. Refere dieta irregular, com longos períodos
sem alimentação adequada devido à rotina intensa de trabalho. Relata
ainda sensação de fraqueza muscular e dificuldade de concentração.
Exame físico:
Sinais vitais: PA 100x65 mmHg, FC 95 bpm, FR 18 irpm, temperatura 36,5°C.
Pele pálida, extremidades frias, mucosas hipocoradas. Hemograma recente
indica hemoglobina de 10 g/dL e hematócrito de 32%.

9. CASO CLÍNICO 3 - UBS
Diagnósticos de Enfermagem (NANDA-I):
Fadiga (00093)
1.
Definição: Sensação sustentada e avassaladora de esgotamento, com capacidade
reduzida para o trabalho físico e mental.
Fatores relacionados: Ingestão alimentar inadequada, rotina intensa de trabalho.
Evidências: Relato de fadiga intensa, fraqueza muscular, dificuldade de
concentração.
Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais (00002)
2.
Definição: Ingestão de nutrientes insuficiente para atender às demandas
metabólicas.
Fatores relacionados: Dieta irregular, longos períodos sem alimentação.
Evidências: Hemoglobina de 10 g/dL, mucosas hipocoradas, pele pálida, fraqueza.