Avaliação Vestibular clinica e instrumentalizada

Avaliação Fisioterapêutica
Vestibular
Clínica X Instrumentalizada
Lázaro Juliano Teixeira
Fisioterapeuta, 24816-F
Especialista Profissional em Fisioterapia Neurofuncional e
Fisioterapia Traumato Ortopédica Funcional
X

Conflito de Interesse
Declaramos não haver conflito de
interesse, ganho financeiros,
vantagens ou benefícios de empresas
ou produtos mostrados nesta
apresentação

Adaptado de Silva, ALS, Fisioterapia vestibular. In: ABRAFIN/PROFISIO, Ciclo 2, v. 1, 2014, p 55-106.
Avaliação Funcional Vestibular
Tratamento fisioterapêutico
(FISIOTERAPIA Vestibular)
Disfunção de origem
Periférica
Disfunção de origem
Central
Hipofunção unilateral
Hipofunção bilateral
Disfunção posicional
Medicação
Congênito
Disfunção
somatosensoriais
Hipotensão postural
Ansiedade
Distúrbios
somatoformes
Diagnóstico
Local da lesão
Comprometimento
Prognóstico
Estratégias
Recursos
Excluir não eletivos Outros

Diagnóstico cinesiológico funcional
Prognóstico
+ Simples para
+ Complexo
Clínico
- Bed Side Tests -
Busca bandeiras
vermelhas
Pode ser
instrumentalizada
Orientada pela História
Clínica
Atenção às influências
extra vestibulares
Limitação! Não voltada para possíveis influências bioquímicas e medicamentosas
Lázaro J Teixeira, 2018

• Bandeiras vermelhas:
Neuroma de
acústico
Esclerose
múltipla
AIT / AVE de
tronco
Disfunções
cerebelares
Migrânea

Torpor
Tremor
• Bandeiras vermelhas – Sinais e Sintomas!!
Síndrome
do NMS
Parestesia
Fraqueza
Fala
arrastada
Incoordenação
motora
S. de
Babinsk
Clônus
Perda auditiva
progressiva
Espasticidade

Diplopia Rigidez
Nistagmo
vertical
• Bandeiras vermelhas – Sinais e Sintomas!!
Nistagmo
esp + 2 sem
Pares
cranianos
Perda de
memória
Perda de
campo visual
Perda de
consciência
Síncope
Desmaio
Disfagia
Disartria

• História clínica:
– Intensidade dos Sintomas
– Inventário de Disfunções
da Vertigem (IDV) - 25
questões
39%
64%
21%
28%
14%
14%
6%
0%
0%
50%
100%
43%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Aspectos físicos
Aspectos funcionais
Aspectos emocionais
Inventário das Disfunções da Vertigem
25/05/2015 26/09/2007 16/07/2007 25/05/2007
Silva, ALS, Fisioterapia vestibular. In: ABRAFIN/PROFISIO, Ciclo 2, v. 1, 2014, p 55-106.

• Exame físico: conduzido pela história clínica
Avaliação
Oculomotora
Testes Posicionais
Olhar estático
Movtos
sacádicos
Movtos de
perseguição
Desvio de
inclinação
Dix-Hallpike
dir
Dix-Hallpike
esq
Rolamento dir
Rolamento esq
Video-Oculografia
Suspensão em
Supino
Avaliação dos
Reflexos
Vestibulares
Auto rotação
Impulso
Cefálico
Agitação
cefálica
Vibração
AvMultifrequencial
Cancelamento
do RVO

Avaliação
oculomotora
Avaliação do
Reflexo Vestíbulo
Ocular
Exame
Neurológico
rápido
Testes posicionais
Controle Postural
Reflexo Vestíbulo
Espinhal
Reações de
equilíbrio
Marcha
CTSIB
Posturografia Sensores inerciais
Mini BESTest
Índice Dinâmico
da Marcha
CoordenaçãoReflexos
Pares cranianos
Romberg
Força muscular

• Exame Físico: Testes posicionais:
– Alinhamento do canal semicircular + movimento da cabeça
• Teste de Dix-Hallpike
– Canal semicircular posterior (80-90%)
• Rolamento em supino com a cabeça elevada 30º
– Canais horizontais (5-30%)
• Teste de Suspensão da Cabeça
– Canal anterior (1% a 2%)
Breverna Mv, Bertholonb P, Brandtc T, Fifed T, Imaie T, Nutif D, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: diagnostic criteria.
Journal of Vestibular Research. 2015;25:105-17.

• Instrumentalização
– Video Frenzel
– Vídeo Oculografia
– Vídeo Nistagmografia

• Teste de Dix-Hallpike
– Canal semicircular posterior
Dix-Hallpike do lado Esquerdo
Com Vídeo Oculografia
Dix-Hallpike do lado Direito

• Teste de Rolamento em Supino
– Nistagmo horizontal em direção à orelha de baixo (Geotrópico)
Teste de Rolamento
para o lado esquerdo
Nistagmo geotrópico +
Teste de Rolamento
para o lado direito
Nistagmo geotrópico
+++

• Teste de Suspensão da Cabeça (Hallpike-Stenger)
– Canais Anteriores
Teste de Suspensão da Cabeça
Vídeo Oculografia
Suspensão da Cabeça

Avaliação
Oculomotora
Avaliação dos
Reflexos
Vestibulares
Testes Posicionais
Olhar estático
Movtos
sacádicos
Movtos de
perseguição
Desvio de
inclinação
Cancelamento
do RVO
Auto rotação
Impulso
Cefálico
Agitação
cefálica
Vibração
Dix-Hallpike
dir
Dix-Hallpike
esq
Rolamento dir
Rolamento esq
Video-Oculografia
Suspensão em
Supino
AvMultifrequencial

• Avaliação oculomotora
– Observação do olhar estático (central e nos extremos)

– Observa-se Nistagmo (normal até 6º/seg)
• Espontâneo / Semiespontâneo
– Sinais de lesão periférica ou central
– Tipo, direção, fixação ocular

Lázaro J
Teixeira, 2018
– Avaliação estática (gaze)
• Estabilidade ocular? (Não é esperado mvto involuntário!!)

• Avaliação oculomotora (Oculografia)
– Nistagmo Espontâneo Lateral
Anormal: se observar nistagmo
em qualquer direção
Lesão SNC:
+ intenso com visão descoberta
Lesão vestibular:
Unidirecional, mais intenso com
visão coberta
Lesão cerebelar: mudança
periódica de direção

– Nistagmo Espontâneo P/ cima
Nistagmos Verticais
= Lesão SNC!
Horizontal
= possível lesão na ponte
Vertical
= possível lesão no mesencéfalo

– Nistagmo Semi Espontâneo
– Olhar p DIREITA Olhar p ESQUERDA
Lei de Alexander
Nistagmo aumenta de intensidade com desvio em direção à fase rápida e
diminui na direção da fase lenta em lesão periférica.
Franco-Gutiérrez, V; Pérez-Vázquez, P. Rev. ORL, 2018, 9, 3, pp.169-192.

– Movimentos Sacádicos (Oculografia)
• Avalia a função cerebelar

– Movimentos Sacádicos
• Velocidade, Precisão e Latência
(Oculografia)

– Teste do Desvio de Inclinação
• Observa-se o olho ao cobrir e descobrí-lo (Skew deviation)

– Teste com Desvio de Inclinação evidente
Anormal: se o olho apresentar
um desvio vertical quando
aberto ou tapado
Lesão vestibular pré-nuclear,
para o sistema oculomotor,
AVC isquêmico de tronco,
medula, ponte, cerebelo.
EM, trauma (Fossa posterior)
ou Doença vestibular aguda.

• Avaliação vestibulo-oculomotora
– Cancelamento do RVO
• Mantem-se um alvo fixo enquanto realiza-se movtos com a cabeça
• Testa função cerebelar, mesmas vias dos mvtos de perseguição
https://goo.gl/eQc1Gv

– Cancelamento do RVO:
Rethorn Z, Barlow SJ, Gavlick E. Differential diagnosis of a patient referred to physical therapy for dizziness: a case report. Physiotherapy Theory and Practice. 2017

Avaliação
Oculomotora
Avaliação dos
Reflexos
Vestibulares
Testes Posicionais
Olhar estático
Movtos
sacádicos
Movtos de
perseguição
Desvio de
inclinação
Cancelamento
do RVO
Auto rotação
Impulso
Cefálico
Agitação
cefálica
Vibração
Dix-Hallpike
dir
Dix-Hallpike
esq
Rolamento dir
Rolamento esq
Video-Oculografia
Suspensão em
Supino
AvMultifrequencial

– Auto rotação cefálica - RVO lento
• Avalia a habilidade de manter o olhar fixo durante
movimentos de cabeça (horizontal e vertical)

– Auto rotação cefálica - RVO lento
Por: Lázaro J Teixeira, 2017
Ataxia espinocerebelar, Ataxia
de Friedreich, Ataxia cerebelar
com Neuropatia e Arreflexia
Vestibular, Atrofia de Múltiplos
Sistemas com predominancia
cerebelar, Ataxia Cerebelar
Idiopática com Vestibulopatia
Bilateral

– Teste do Impulso Cefálico (HIT) - RVO rápido
• Observa-se a capacidade do olho em manter-se
no alvo, ou realizar sacada(s) corretiva(s)

– Vídeo Impulso Cefálico (v-HIT)
Ganho =velocidade do movimento dos olhos
velocidade do movimento da cabeça

• Gráficos comparativos das velocidades e ganhos
Ganhos < 0,8
são
considerados
abaixo do
normal
Sacadas
compensatórias
Encobertas ou
Descobertas

– Vídeo Impulso Cefálico (6 Canais Semicirculares)

– Agitação cefálica
Balançar a cabeça em 2 HZ, 30°, 20x e parar abruptamente
Observa-se a presença/ausência de nistagmos (SEM VISÃO)
Avalia capacidade de estocar velocidade das vias centrais
Lesão vestibular unilateral = nistagmo horizontal batendo contralateral a lesão após parar os movimentos
da cabeça. Não é esperado nistagmo vertical.
Anormal: Hipofunção unilateral, neurite e neuroma
Em casos de hipofunção bilateral, nistagmo é ausente

– Vibração (Skull Vibration-Induced Nystagmus Test - SVINT)
Dumas G, Curthoys IS, Lion A, Perrin P, Sébastien Schmerber. The Skull Vibration-Induced Nystagmus Test of vestibular function: a
review. Frontiers in Neurology. 2017;8:1-18.

– Vibração (Nistagmo induzido por Vibração da Mastoide)
Teste de Vibração da Mastoide esquerda
Nistagmo horizontal batendo para lado direito

• Avaliação equilíbrio estático e dinâmico
(Sistema vestibuloespinhal):
– Romberg
– TCISE (CTSIB)*
– Teste de empurrões
– Apoio unipodal
– Alcance funcional
– Prova de passos de Fukuda
Avaliação da
estabilidade postural
instrumentalizada
Estabilometria
Posturografia!
*Clinical Test of Sensory
Interaction in Balance

– Estabilometria = projeção do centro de pressão
(CP) em um gráfico, várias vezes por segundo

– Estabilometria - Testes
1. Limite de estabilidade
2. Estabilidade com olhos abertos
3. Estabilidade com olhos fechados
4. Estabilidade com olhos abertos em espuma
5. Estabilidade com olhos fechados em espuma
6. Estabilidade com estímulos visuais
...Outros testes previstos ou configuráveis

– Estabilometria – Indicações:
• Complementação das avaliações do equilíbrio convencionais
• Isolamento do sistema sensorial ou motor responsável pelo
distúrbio de equilíbrio o indicação do tratamento adequado
• Controle do tratamento clínico ou fisioterapêutico (?)
• Avaliar sintomas de desequilíbrio/vertigem com exame
físico e clínico não revelam uma causa clara (nistagmografia
e vHIT sem achados) ou que não responderam os tto
medicamentos (!)
• História clínica de quedas

• Estatocinesiograma
– Olhos abertos, Olhos fechados, + espuma, unipodal, + estímulos visuais (1-2
min em cada teste)
Lázaro J
Teixeira, 2018

• Avaliação equilíbrio estático e dinâmico
– Sistema vestibuloespinhal
– Outros testes e Escalas
• “Timed Get up and Go Test” (Levantar e Andar)
• Escala de Tinetti – POMA (Tinetti, 1986)
• Escala do Equilíbrio (Berg e Norman, 1996)
• BESTest / Mini BESTest
• Índice Dinâmico da Marcha (Velocidade da Marcha)
• CIF – Classificação Internacional de Funcionalidade (OMS,
2001)

• Timed Get up and Go Test (Levantar e Andar)

Mini-BESTest
1. Sentado para em pé
2. Ficar na ponta dos pés
3. De pé em uma perna
4. Correção com passo compensatório – para frente
5. Correção com passo compensatório – para trás
6. Correção com passo compensatório – lateral
7. Olhos abertos, superfície firme (30 s)
8. Olhos fechados, superfície de espuma (30 s)
9. Inclinação – Olhos fechados
10. Mudanças de velocidade da marcha
11. Andar com viradas da cabeça - horizontal
12. Andar e girar sobre o eixo
13. Passar sobre obstáculos
14. Get Up and Go” cronometrado com dupla tarefa
Maia AC, Rodrigues-de-Paula F, Magalhães LC, Teixeira RLL. Braz J Phys Ther; 17(3), 2013

• Índice Dinâmico da Marcha
• Alterações na velocidade
• Rotações da cabeça
• Passar obstáculos
• Subir-descer escadas
Herdman SJ, Whitney SL. Tratamento da hipofunção vestibular in Herdman SJ. Reabilitação Vestibular. São
Paulo: Manole; 2002. p.381-419
+ para idosos
Diferença de 4
pontos para
definir melhora

• Reações de equilíbrio e marcha
– Análise qualitativa
– Sensores inerciais

CONCLUSÃO
• História clínica
• Testes clínicos (Bed Side Tests)
– Subjetivos ou Objetivos
• Ferramentas / Instrumentos de avaliação se
necessário
– Problemas específicos, nível de disfunção e R$$$
Avaliação Tratamento
Silva, ALS, Fisioterapia vestibular. In: ABRAFIN/PROFISIO, Ciclo 2, v. 1, 2014, p 55-106.

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