Este questionário de anamnese nutricional coleta informações sobre: (1) dados pessoais do paciente e motivos para buscar orientação nutricional; (2) histórico médico e familiar; (3) hábitos de alimentação, atividade física, estresse e consumo de álcool e tabaco; (4) preferências e frequência de consumo de diferentes alimentos. O questionário visa fornecer ao nutricionista detalhes sobre estilo de vida e saúde do paciente para orientá-lo de forma personalizada.

1. ANAMNESE NUTRICIONAL
Nome completo:
Telefone para contato:
E-mail:
Data em que respondeu este questionário:
Data de nascimento:
Idade:
Peso atual:
Altura:
Peso usual (peso que costuma ter):
Peso ideal (peso que se sente bem, que gostaria de ter):
Quais os motivos pelos quais você está buscando uma orientação nutricional?
Você tem alguma das seguintes patologias?
( )diabetes ( )hipertensão ( )gastrite ( )asma, bronquite
( )outra. Qual?
Você tem casos na família de alguma das seguintes patologias?
( )diabetes ( )hipertensão ( )doenças cardiovasculares ( )derrame
( )câncer ( )obesidade ( )outra. Qual?
Você fuma? ( )sim ( )não
Consome bebidas alcoólicas? ( )sim ( )não
Com que freqüência?
Qual o tipo de bebida mais consumida?
Você tem alergia a algum alimento ou grupo de alimentos?Qual?
Você tem intolerância a algum alimento ou grupo de alimento (sofre de má digestão
ou problemas intestinais com a ingestão dele)?Qual?
Como é o seu funcionamento intestinal?
( )regular ( )irregular
Você sente desconforto intestinal ou dificuldade para ir ao banheiro todos os dias?
( )sim ( )não
Você pratica alguma atividade física? ( )sim ( )não
Qual modalidade e com que freqüência você pratica?
Você fez exames de sangue recentemente? ( )sim ( )não
Você costuma se sentir cansado ou desanimado frequentemente?
( )sim ( )não

2. Costuma ter episódios de gripes, resfriados, alergias ou outras patologias
freqüentemente?
( )sim ( )não
Como você definiria seu nível de stress ultimamente?
( )alto ( )médio ( )baixo
Nos alimentos ou grupos de alimentos a seguir, marque um D para aqueles que
você consome diariamente; S para aqueles que você consome apenas algumas
vezes por semana, e M para aqueles que você consome raramente:
( )frutas ( )hortaliças ( )cereais (pão, arroz , macarrão, aveia)
( )leguminosas (feijão,lentilha, grão de bico) ( )oleoginosas (castanhas, nozes)
( )leite e derivados integrais ( )leite e derivados desnatados
( )óleos vegetais (azeite, óleo de canola, óleo de soja) ( )frituras, empanados
( )doces, açúcar ( )café ( )refrigerantes
Quantos copos de água (pura) você bebe diariamente?
Escreva os alimentos que você costuma ingerir diariamente:
café da manhã:
lanche:
almoço:
lanche:
jantar: