Este documento é um prontuário de nutrição contendo informações sobre hábitos alimentares e estilo de vida de um paciente. Ele inclui seções sobre dados pessoais, motivos da consulta, histórico familiar de doenças, uso de medicamentos, hábitos alimentares e de vida, e um recordatório alimentar das últimas 24 horas.

1. PRONTUÁRIO DE NUTRIÇÃO
Diretoria de Promoção a Saúde
NOME: ______________________________________________________________
Empresa: ( ) TELEFONICA ( )VIVO ( )TERCEIRO nº celular:______________
Data de nascimento:__/__/19____ SEXO:( )F ( )M PESO:______ ALTURA:________
ASSINALE ABAIXO UM OU MAIS MOTIVOS QUE O(A) TROUXERAM À CONSULTA:
( ) excesso de peso ( ) alterações renais
( ) gestante ( ) alterações hepáticas (fígado)
( ) baixo peso ( ) gastrite
( ) ganho de massa muscular ( ) colesterol elevado
( ) pressão alta ( ) triglicérides elevado
( ) diabetes ( ) ác. úrico elevado
( ) reeducação alimentar ( ) outros _________________
Há pessoas na sua família que apresentam diabetes, pressão alta, colesterol alto,etc? Se sim, informe a
doença e o grau de parentesco. Ex: mãe com diabetes.?/Resposta:_____________________________
_________________________________________________________________________________
Faz uso contínuo de alguma medicação?_________________________________________________
HÁBITOS E ESTILO E VIDA
APETITE: ( ) excessivo ( ) bom ( ) regular ( ) deficiente
PREFERÊNCIA ALIMENTAR:____________________________________________________
AVERSÃO A ALGUM ALIMENTO?( )NÃO ( )SIM QUAIS?____________________________________
ALERGIA ALIMENTAR/INTOLERANCIA ALIMENTAR: ( )NÃO ( )SIM
FUMANTE: ( )NÃO ( )SIM
CONSUMO DE BEBIDA ALCOÓLICA: ( ) NÃO ( )SIM, Qual freqüência:______________________
CONSUMO DE ÁGUA: ( ) ATÉ 1L ( )1 A 2L ( )MAIS QUE 2L
O INTESTINO FUNCIONA REGULARMENTE? ( )NÃO ( )SIM __________________________
QUAL A FREQUENCIA DE CONSUMO DE VEGETAIS/FRUTAS? ( ) SEMPRE ( ) ÀS VEZES
HIPERTENSÃO DIAGNOSTICADA: TOMA MEDICAMENTO EM ESQUEMA PARA REGULAR?
JÁ APRESENTOU ALTERAÇÃO NA GLICEMIA ALGUMA VEZ (check-up, gestação, tratamento,...)?
( )SIM ( ) NÃO
PRATICA ATIVIDADE FISICA? ( )NÃO ( )SIM FREQUÊNCIA:_________ TIPO:___________________
Há quanto tempo?________________Utiliza suplementos? Quais?_______________________________
QUAL O NÚMERO DE REFEIÇÕES REALIZADAS POR DIA? (1) (2) (3) (4) (5) (6)
Caso haja mais alguma informação que você considere importante, por favor descreva a
seguir:_________________________________________________________________________________________
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2. RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24 HORAS
Diretoria de Promoção a Saúde
PROGRAMA COMO E VIVO BEM
HORÁRIO
REFEIÇÃO/CONSUMO ALIMENTAR
(08:00 h)
EXEMPLO DE PREENCHIMENTO
REFEICÃO: Desjejum
CONSUMO ALIMENTAR: Pão de Forma Integral light (2 fatias), Leite desnatado (1 xícara de chá), queijo
minas fresco (2 fatias média), café solúvel (1colher chá), Mamão papaia ( ½ unidade).
Favor preencher este inquérito alimentar tendo como referência um dia típico do seu padrão alimentar.
( : h) REFEICÃO:
CONSUMO ALIMENTAR:
( : h)
REFEICÃO:
CONSUMO ALIMENTAR:
( : h) REFEICÃO:
Local:
CONSUMO ALIMENTAR:
Sobremesa:
Bebida:
( : h) REFEICÃO:
CONSUMO ALIMENTAR:
( : h)
REFEICÃO:
CONSUMO ALIMENTAR:
Sobremesa:
Bebida:
( : h)
REFEICÃO:
CONSUMO ALIMENTAR
Data: __/__/__

3. Dani, Amar é acreditar no outro, dividir sonhos, receber, entregar, perdoar, compreender e aceitar. Amar é
querer estar junto e se separados, unidos pelo pensamento, pelos objetivos, pelos mesmos desejos. Que neste
Natal possamos desfrutar mesmo que não juntas da alegria e das festas! Que o próximo ano seja para nós
uma constante troca de ternura e realização de nossos sonhos e desejos. Feliz Natal e um Feliz Ano Novo!
Abraços Paula.