Este questionário tem como objetivo obter informações sobre a saúde do paciente para orientar o tratamento de shiatsu. Ele coleta dados de identificação, histórico médico, pulso e relaciona sintomas com os meridianos de acordo com a medicina tradicional chinesa. O paciente declara ter fornecido informações corretas.

1. Ficha de Anamnese para Shiatsu
Este questionário tem por finalidade a obtenção de informações gerais sobre a saúde do paciente para que possamos conduzir o tratamento
terapêutico. Todas as informações aqui prestadas são de caráter estritamente sigiloso. Após o preenchimento, entregar diretamente ao terapeuta.
I - IDENTIFICAÇÃO:
Nome: _______________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ______/______/______ Estado Civil: _____________________ Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc.
End. Res.:________________________________________________ Bairro: ______________________________
Cidade: ________________ CEP:_________ - ____ Tel. residencial: ____________ recados:________________
Profissão: ____________________________________ Gosta do que faz? _______________________________
Religião: _____________________________________ É praticante? ___________________________________
É Estudante? ( ) Sim ( )Não Curso: _____________________________________
Já fez algum Tratamento Alternativo? ( ) Sim ( ) Não Qual? ______________________________________
II - HISTÓRICO MÉDICO: III - PULSOLOGIA:
Tem Problema Físico? ( )s ( )n
Tem Doença Crônica? ( )s ( )n
Como é sua Pressão? ( ) alta ( ) baixa
Toma algum medicamento? ( )s ( )n
Tem vícios? ( )s ( )n ( )Álcool ( )Fumo
Já submeteu-se à cirurgia? ( )s ( )n
Como é sua Alimentação?
Seu Intestino Funciona Regularmente? ( )s ( )n
Bebe Água Regularmente (6 Copos/dia)? ( )s ( )n
IV - Relação entre os Sintomas de Desequilíbrio Energético e os Meridianos:
MERIDIANO EMOÇÕES DEFICIÊNCIA EXCESSO
P - PULMÕES Tristeza, Melancolia,
Nostalgia, Mágoa
Tosse leve, arrepios. Peito congestionado, capacidade
pulmonar reduzida, tosse forte.
IG - INTESTINO
GROSSO
Tristeza, Melancolia,
Nostalgia, Mágoa
Dores e enrijecimento nos ombros e
braços, tonteiras e prisão de ventre.
Lábios secos e quebradiços, ruídos no
tubo digestivo e prisão de ventre.
E – ESTÔMAGO Preocupação Falta de apetite, pernas fracas,
incapacidade de caminhar.
Gula, corpo febril, dores na parte
externa das pernas.
BP - BAÇO-
PÂNCREAS
Preocupações Avidez por doces, memória fraca,
sonolência, gases, pernas insensíveis.
Apetite inconstante, corpo pesado,
freqüente desejo de repouso.
C – CORAÇÃO Angústia, Mágoa,
Amargura
Depressão ou ansiedade, incapacidade
de tomar decisões.
Os mesmos sintomas e dores no peito,
boca seca e, em certos casos, febre.
ID - INTESTINO
DELGADO
Instabilidade,
Sensibilidade
Dores nas têmporas, nos lados do
pescoço, nos ombros e braços.
Dores em volta das orelhas ou em um
lado da cabeça, zumbido nos ouvidos.
B – BEXIGA Medos, Inquietação Micção freqüente e em pequenas
quantidades, dores na coluna vertebral.
Dores nas pernas e na linha da
cintura.
R – RINS Ansiedade, Medo, Pavor Falta de apetite sexual, tensão na nuca,
fraca determinação, zumbidos.
Intensa energia e vontade de
trabalhar, urina escura.
CS - CIRCULAÇÃO-
SEXUALIDADE
Problemas Sexuais Sono agitado cheio de sonhos,
respiração curta, vertigem, diarréia.
Cabeça pesada, dor de cabeça e de
estômago, sono leve, cabeça febril.
TA - TRIPLO-
AQUECEDOR
Assimilação, Distribuição,
Expulsão, Submissão
Dores nas têmporas, sensação geral de
frio e debilidade.
Má audição, dores nos membros
superiores, orelhas e ombros.
VB - VESÍCULA
BILIAR
Irritabilidade, Indecisão Pouca energia, arrepios, dificuldade em
respirar, fraqueza ao andar.
Sensação de estômago cheio, cabeça
pesada, dores nos lados do corpo.
F – FÍGADO Raiva, Ódio, Vontade
Reprimida
Falta de controle das pernas, tonteira,
olhos cansados, atitude agressiva.
Vontade de chorar, irritação,
incapacidade de para de trabalhar.
VG - VASO
GOVERNADOR
Desânimo, Nervosismo Problemas Urogenitais, Diarréia Febre, Rigidez, Dor na Coluna
VC - VASO DA
CONCEPÇÃO
Assimilação, Distribuição,
Expulsão, Sexualidade
Obesidade, Dor de Garganta,
Impotência, Fraqueza
Dor Abdominal, Vômito, Problemas
Respiratórios
V - DECLARAÇÃO:
Eu,__________________________________ RG:______________, declaro para todos os fins que prestei informações corretas sobre meu
estado de saúde nada omitido no questionário acima. Estou também ciente que em caso de falta ou remarcação de horário com menos de
24 horas de antecedência será acrescido o valor de uma consulta.
São Paulo, _____ de _______________ de 200___ __________________________
Assinatura