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prorn_0_Iniciais e sumario.pmd 13/8/2007, 10:483
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tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou
nas contra-indicações da sua administração. Esta
recomendação tem especial importância em relação
a fármacos novos ou de pouco uso.
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105
PRORNSEMCAD
ALEITAMENTO MATERNO
Joel Alves Lamounier – Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Coordenador do Programa de
Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG). Ex-presidente do Departamento deAleitamento Materno da Sociedade Brasileira
de Pediatria. Membro do Comitê de Aleitamento Materno da Sociedade Mineira de Pediatria
Luciano Borges Santiago – Professor Adjunto do Departamento Materno-Infantil da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do Triângulo Mineiro e Universidade de Uberaba.
Presidente do Comitê deAleitamento Materno da Sociedade Mineira de Pediatria. Vice-presidente
do Departamento Científico de Aleitamento Materno da Sociedade Brasileira de Pediatria.
Roberto Gomes Chaves – Professor Assistente da Universidade de Itaúna - MG. Doutor pelo
Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal
de Minas Gerais (UFMG). Membro do Comitê de Aleitamento Materno da Sociedade Mineira
de Pediatria.
JOEL ALVES LAMOUNIER
LUCIANO BORGES SANTIAGO
ROBERTO GOMES CHAVES
INTRODUÇÃO
1. Na sua opinião, como deve ser realizado o adequado manejo de situações que
dificultam o aleitamento materno?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
O aleitamento materno é uma prática milenar e a melhor forma de alimentação para os
lactentes pelos seus inúmeros benefícios tanto para a mãe quanto para a criança.
A Organização Mundial da Saúde (OMS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) e
o Ministério da Saúde (MS), com o apoio da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), reco-
mendam que a amamentação seja exclusiva, isto é, sem a introdução de qualquer outro ali-
mento até os seis meses de idade e complementada com outros alimentos pelo menos até os
dois anos de vida.1
Entretanto, os índices de amamentação no Brasil estão distantes dos con-
siderados ideais.
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106
ALEITAMENTOMATERNO
O desconhecimento sobre o manejo correto do aleitamento materno e a incapacida-
de de resolução dos problemas que possam surgir durante esse processo são apon-
tados como os principais responsáveis pela interrupção precoce da amamentação.
O adequado manejo das situações que dificultam o aleitamento materno é funda-
mental para evitar o desmame ou a introdução desnecessária de suplementos ou
complementos alimentares.
Portanto, é importante que o profissional de saúde tenha conhecimento de como proceder
diante de situações que podem comprometer o aleitamento materno, envolvendo:
■■■■■ doenças maternas;
■■■■■ condições e doenças do lactente;
■■■■■ procedimentos de ordenha;
■■■■■ conservação do leite humano.
No presente capítulo, são enfocadas situações especiais no aleitamento materno, com orien-
tações e manejo adequado para a prática do profissional de saúde.
OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, espera-se que o leitor possa:
■■■■■ reconhecer as situações que contra-indicam a amamentação;
■■■■■ identificar os benefícios e o papel de proteção do aleitamento materno;
■■■■■ conhecer as situações especiais da amamentação, como prematuridade, síndrome de Down,
fissuras labiopalatais, doenças e condições maternas;
■■■■■ obter conhecimentos sobre o manejo do aleitamento materno em situações especiais;
■■■■■ estar ciente sobre os procedimentos de ordenha e conservação do leite humano.
prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50106
107
PRORNSEMCAD
ESQUEMA CONCEITUAL
Comentários do caso clínico 1
Amamentação e condições
maternas
Amamentação e doenças
infecciosas maternas
Infecção pelo HIV
Infecção pelo HTLV
Infecção pelo citomegalovírus
Infecções causadas
por bactérias
Tuberculose
Hanseníase
Sífilis
BruceloseInfecção causada por
parasitas
Infecções causadas
por fungos
Amamentação e condições
nutricionais maternas
Amamentação e hábitos
da nutriz
Uso de drogas de abuso
Maconha
Cocaína
Anfetaminas
LSD e fenciclidina
Heroína
Tabaco
Álcool
Uso de cosméticos
Escovas progressivas
Tinturas para cabelo
Toxina botulínica
Implantes mamários de silicone
Piercings e tatuagens
Amamentação e diarréia
Amamentação e doenças
respiratórias
Amamentação e doenças
metabólicas
Galactosemia
Fenilcetonúria
Amamentação e icterícia do
recém-nascido
Proteção do leite humano e
mortalidade infantil
Síndrome de Down e
malformações orofaciais
Síndrome de Down
Malformações orofaciais
Caso clínico 1
Amamentação do recém-
nascido prematuro e com
baixo peso
Riscos e carências
nutricionais no prematuro
Amamentação no prematuro
(método mãe-canguru)
Caso clínico 2 Comentários do caso clínico 2Ordenha e conservação do
leite humano
Considerações finais
Aleitamento
materno
Infecções causadas por
vírus
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108
ALEITAMENTOMATERNO
AMAMENTAÇÃO E CONDIÇÕES MATERNAS
AMAMENTAÇÃO E DOENÇAS INFECCIOSAS MATERNAS
Para a prática ou não da amamentação, devem ser consideradas condições maternas como as
infecções. As principais doenças infecciosas maternas, relacionadas à amamentação, são as cau-
sadas por:
■■■■■ vírus;
■■■■■ bactérias;
■■■■■ parasitas;
■■■■■ fungos.
Infecções causadas por vírus
Em algumas doenças virais maternas como hepatite, herpes vírus, sarampo, caxumba e rubéola
podem ocorrer excreção de vírus para o leite humano. Entretanto, a transmissão por essa via
tem pouco valor epidemiológico, com exceção das infecções causadas pelos retrovírus:
■■■■■ vírus da imunodeficiência humana (HIV-1);
■■■■■ vírus T-linfotrópicos humanos tipo I (HTLV I);
■■■■■ vírus T-linfotrópicos humanos tipo II (HTLV II).
Na maioria das doenças viróticas maternas, outras fontes de contaminação para o re-
cém-nascido devem ser avaliadas antes de se atribuir essa possibilidade apenas ao
aleitamento. O risco de transmissão pode aumentar nos casos de infecção aguda no
momento do parto, pois o leite pode conter elevada concentração de partículas virais e
baixos títulos de anticorpos protetores capazes de neutralizar o agente infeccioso.
De modo geral, não há contra-indicação formal para a amamentação na maioria dos casos de
doenças virais, exceto para o grupo dos retrovírus e citomegalovírus.
A transmissão de retrovírus RNA (incluindo HIV-1, HTLV I e HTLV II) já foi demonstrada.2,3
O vírus
HIV-2 também poder ser transmitido de mãe para filho, mas o papel do aleitamento na transmis-
são via leite humano ainda não está bem estabelecido.
Os vírus Epstein-Barr e herpes vírus podem ser encontrados no leite humano, mas, até o momen-
to, são raros os relatos de crianças amamentadas que foram infectadas por esses vírus. É surpre-
endente que o leite humano não seja mais infectante, especialmente, com o volume consumido
diariamente pelo lactente em aleitamento materno exclusivo. Portanto, isso leva a supor a existên-
cia de outros fatores de proteção no leite humano além dos já conhecidos.
Neste capítulo, apenas as infecções por HTLV I, HIV e citomegalovírus serão motivo de discus-
são mais aprofundada.
prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50108
109
PRORNSEMCAD
Infecção pelo HIV
O HIV é excretado livre ou no interior de células do leite de mulheres infectadas, que podem
apresentar ou não sintomas da doença. Aproximadamente 65% da transmissão vertical do
HIV ocorrem durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito. Os 35% restantes
ocorrem intra-útero, principalmente nas últimas semanas da gestação, e por intermédio do
aleitamento materno.4
No recém-nascido, a porta de entrada do vírus são as mucosas nasofaríngea e
gastrintestinal. Durante o aleitamento materno, a transmissão do vírus pode ocorrer
em qualquer fase, porém parece ser mais freqüente nas primeiras semanas e, espe-
cialmente, nas infecções maternas mais recentes.
A carga viral no leite materno é um fator importante que determina o risco de transmissão;5,6
no
colostro ou no leite inicial é significativamente mais elevada do que no leite maduro.
Admite-se que o aleitamento misto representa maior risco para infecção se comparado
com a amamentação exclusiva, pelo maior dano à mucosa gastrintestinal decorrente da
alimentação artificial, que favorece a penetração do vírus.7,8
O risco adicional de transmis-
são viral varia de 5 a 20% pelo leite humano.9
A contaminação via leite materno, em mu-
lheres que adquiriram a infecção depois do período pós-natal, variou de 15 a 53% dos
casos.10,11
A presença de células infectadas pelo HIV no leite humano, por um período
superior a 15 dias após o parto, é um fator preditivo importante para a infecção da criança.7
Os retrovírus podem infectar células do epitélio mamário antes mesmo do parto, podendo ser
encontrados livres ou infectando monócitos do leite, que correspondem a 50% das células do leite
materno. Essas células podem, potencialmente, transportar vírus da circulação materna ou de
tecidos linfóides para o intestino do neonato (Figura 1). Alguns tipos de HIV utilizam receptores de
quimocinas para infectar os macrófagos. No entanto, são necessários mais estudos para conhe-
cer, com precisão, o papel das células do leite humano na infecção pelo HIV.12
A utilização de terapêutica anti-retroviral durante a gestação e o parto (e sua manuten-
ção em recém-nascidos) resulta, mesmo se mantido o aleitamento materno, em redu-
ção da transmissão vertical do HIV por até seis meses após o parto.13
Entretanto, a
infecção pelo HIV é uma das poucas situações em que há consenso de que a
amamentação deve ser contra-indicada.
No Brasil, o MS14
recomenda que mães portadoras do vírus HIV não amamentem. Porém, em
países pobres onde doenças como diarréia, pneumonia e desnutrição contribuem substancial-
mente para elevadas taxas de morbimortalidade infantil, o benefício do aleitamento materno deve
ser considerado em relação ao risco da transmissão do vírus HIV.
Quando os benefícios do aleitamento materno se sobressaem aos riscos da transmissão do vírus
HIV e na impossibilidade de oferta de uma alimentação artificial adequada, é preferível manter a
amamentação, levando em conta os benefícios para o lactente sob condições precárias.6,15
Nessas
condições, tanto a OMS quanto o Unicef recomendam manter o aleitamento materno.
LEMBRAR
prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50109
110
ALEITAMENTOMATERNO
Mulheres que recebem terapia anti-retroviral combinada apresentam taxas muito baixas de trans-
missão viral. Esse efeito foi demonstrado em estudo na África do Sul, no qual foi possível reduzir ou
prevenir o risco de transmissão pós-natal do HIV se a criança for amamentada por curto tempo.11
A
estratégia é manter o aleitamento por um período de quatro a seis meses. Entretanto, a eficácia e a
segurança dessa prática ainda não foram demonstradas, e estudos ainda estão em andamento.
Também é possível reduzir ou eliminar o HIV do leite humano por processos físico-químicos. As
células infectadas pelo vírus podem ser removidas do leite, mas partículas virais são difíceis de
eliminar. A inativação do vírus HIV no leite materno pelo processo de pasteurização (62,5 ºC por
30 minutos, seguido de resfriamento rápido) permite que a criança continue a receber o leite
materno sem aumentar o risco de contaminação pós-natal do vírus.14
Infecção pelo HTLV
O HTLV é um vírus da família dos retrovírus, a mesma do HIV. São vírus linfotrópicos
de células humanas T1 e T2, denominados de HTLV I e HTLV II. O vírus do tipo I
causa principalmente uma modalidade rara de leucemia, mielite e infecção ocular
que pode levar à cegueira. O vírus HTLV II não está associado à doença.
A transmissão viral do HTLV pode ocorrer:
■■■■■ pelo sangue;
■■■■■ por agulhas contaminadas;
■■■■■ por relações sexuais;
■■■■■ de mãe para filho por meio do aleitamento materno.
No Japão, tem-se utilizado o congelamento do leite de mães HTLV I positivas à temperatura de -20ºC
como método de inativação do vírus. Porém, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
define que toda mãe infectada pelo HTLV I deve ser aconselhada a não amamentar e não emite
opinião sobre o congelamento do leite humano. Considera insuficientes os dados atuais sobre a
transmissão do HTLV I nos casos em que se utilizou leite materno congelado e descongelado.
A quantidade de células infectadas pelo HTLV I no sangue periférico é muito pequena se compa-
rada com o número de células T infectadas no leite materno, o que explicaria o risco elevado de
transmissão viral pelo leite humano. Alguns fatores de risco têm sido considerados na transmis-
são dos vírus HTLV I e II pelo leite humano:
■■■■■ período de aleitamento materno superior a três meses;
■■■■■ idade materna mais avançada;
■■■■■ níveis de antígenos no sangue materno;
■■■■■ altos títulos de anticorpos HTLV I na nutriz.10
Há relato, entretanto, de que a transmissão do vírus HTLV II da mãe para o filho pode
ocorrer independentemente do tipo de alimentação deste, em taxas similares àquelas
do HTLV I, demonstrando, assim, que a transmissão do vírus para a criança pode ocor-
rer na ausência de amamentação.16
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111
PRORNSEMCAD
Infecção pelo citomegalovírus
Após a primoinfecção, e na ocorrência de reativação de suas formas latente, o
citomegalovírus pode ser excretado de forma intermitente na saliva, na urina, no
trato genital e no leite humano por vários anos.4,17,18
O feto ou lactente pode ser infectado a partir de mães com infecções na forma primária ou pela
reativação viral, sendo mais freqüente a infecção durante a passagem pelo canal do parto ou no
período pós-natal. Entretanto, devido à passagem de anticorpos por via placentária, a doença não
é comum em recém-nascidos.
Na infecção pós-natal, a relação com amamentação é evidente, embora o vírus possa ser adqui-
rido por meio do contato com outras pessoas soropositivas que vivem no mesmo domicílio. O
risco de transmissão para a criança varia de 39 a 59% em mães soropositivas em aleitamento
materno e é de 70% a soroconversão.19
Durante o período pós-parto, pode haver reativação do vírus e transmissão para o recém-nascido
pela amamentação em mulheres com infecção pelo citomegalovírus.4,20
Em recém-nascidos a
termo, anticorpos maternos são transferidos via placenta e previnem a doença na forma grave.
Também, em prematuros acima de 34 semanas de gestação, verifica-se a transferência de IgG
via placentária.21,22
O maior risco de transmissão da doença é entre duas semanas e dois meses pós-parto,
período em que ocorre maior excreção viral do citomegalovírus no leite materno.19
Em prematuros, especialmente com idade inferior a 32 semanas de gestação, a amamentação
em mães positivas para citomegalovírus ainda é controversa. Estudos sugerem que é baixa a
incidência e a gravidade da doença nesses prematuros e que as taxas de aquisição de
citomegalovírus não são muito diferentes daquelas observadas em prematuros amamentados em
mães negativas para doença.2,23
O leite materno cru poderia ser utilizado mesmo em mães com infecção pelo
citomegalovírus.24
No entanto, o vírus pode ser inativado pela pasteurização do leite
humano, e a carga viral reduzida pelo congelamento a -20ºC. Entretanto, o congela-
mento não elimina a infectividade.19
Um estudo mostrou que recém-nascidos pré-termos de muito baixo ou extremo baixo peso, filhos de
mães soropositivas para citomegalovírus, podem ser infectados via leite humano. Em mães positi-
vas, houve a reativação do vírus em 96% dos casos durante a lactação. Aproximadamente 38% dos
prematuros de muito baixo peso expostos ao vírus tornam-se infectados, sendo que 48% desenvol-
veram pelo menos um sintoma da doença.25
Porém, os dados de acompanhamento a longo prazo de
crianças infectadas são ainda insuficientes para conclusões definitivas, pois as conseqüências clíni-
cas resultantes do uso de leite materno pasteurizado ainda são desconhecidas.
LEMBRAR
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112
ALEITAMENTOMATERNO
Diante do atual desconhecimento das conseqüências clínicas do uso de leite materno
pasteurizado e da insuficiência de dados de acompanhamento de crianças infectadas,
recomenda-se manter a amamentação em recém-nascidos de muito baixo peso. Para
os recém-nascidos de extremo baixo peso, a amamentação deve ser mantida somente
após obter o consentimento informado dos pais.
Em recém-nascidos pré-termos com infecção adquirida no período pós-natal precoce transmitida
pelo leite de mãe citomegalovírus-positiva (CMV-positiva), não foi observado qualquer comprome-
timento do desenvolvimento neurológico e de audição na criança. Devido ao pequeno número de
casos acompanhados, são necessários mais estudos,26
não se justificando, portanto, a contra-
indicação da amamentação.27,28
A transmissão perinatal de citomegalovírus de mães co-infectadas pelo HIV pode ser
diminuída evitando-se o aleitamento materno.29
Citomegalovírus tem sido encontrado no leite humano em 96% de mães com uso da técnica de
PCR, que é um teste de reação em cadeia de polimerase para identificar DNA viral.27
Em crianças
de mães soropositvas, amamentadas com leite materno, observou-se maior taxa de soropositividade
(70%) com idade de um ano, comparadas com 30% das alimentadas com fórmula.30
Para recém-
nascidos a termo, isso não representa um problema, mas pode ser para os prematuros.
Kerrey e colaboradores enfatizam, entretanto, que o aumento de doenças sintomáticas pelo
citomegalovírus tem sido relatado em recém-nascidos prematuros de baixo peso, constituindo-se
o aleitamento materno em fonte potencial para essas doenças.31
Esses autores descrevem um
caso de recém-nascido prematuro, com 60 dias de vida, diagnosticado com síndrome de sépsis
por vírus HCMV.
A investigação para a fonte de infecção foi prontamente realizada e mostrou que o recém-nascido
tinha recebido uma combinação de leite humano fresco e leite humano congelado de sua
mãe durante os primeiros dois meses de vida. Foi feito um teste rápido de PCR-DNA retrospecti-
vamente para examinar o genoma viral em uma série de amostras de leite humano congelado e
estocado. A análise indicou um aumento de carga viral no leite humano nos últimos 45 dias de
vida, relacionado à síndrome de sépsis.
Kerrey e colaboradores31
consideram que o teste rápido de PCR-DNA pode ser útil para
avaliação da carga viral de citomegalovírus no leite humano.
2. Comente a seguinte afirmação dos autores: “Na maioria das doenças viróticas mater-
nas, outras fontes de contaminação para o recém-nascido devem ser avaliadas antes
de se atribuir essa possibilidade apenas ao aleitamento”.
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LEMBRAR
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113
PRORNSEMCAD
3. No caso de doenças virais, em que situações específicas a amamentação é contra-
indicada? Justifique sua resposta.
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4. Que elementos explicam a suposição de que existem outros fatores de proteção no
leite humano além dos já conhecidos?
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5. Diferencie a carga viral de HIV presente no colostro e no leite maduro respectivamen-
te, comentando o risco para infecção evidenciado no seu uso.
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6. O aleitamento misto deve ser indicado ou contra-indicado se considerarmos o risco
de infecção pelo HIV? Por quê?
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7. Segundo organizações como OMS e Unicef, em países muito pobres, o aleitamento
materno deve ser considerado em relação ao risco da transmissão do vírus HIV.
Posicione-se quanto a essa orientação, argumentando a favor ou contra a partir da
exposição feita pelos autores deste capítulo.
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8. Cite as indicações e contra-indicações de manutenção do aleitamento nos casos de
mães soropositivas para citomegalovírus.
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114
ALEITAMENTOMATERNO
9. Com relação ao citomegalovírus, assinale a alternativa INCORRETA:
A) o leite materno pode ser fonte de transmissão pelo citomegalovírus principal-
mente entre duas semanas e dois meses após o parto;
B) a adequada pasteurização do leite humano inativa o vírus;
C) o recém-nascido pode ser protegido contra a infecção pelo citomegalovírus
pela transferência de anticorpos via placentária;
D) o teste rápido de PCR-DNA não é útil para avaliar a carga viral de
citomegalovírus no leite humano.
10. Indique a(s) finalidade(s) com que são utilizados os seguintes procedimentos:
A) Terapia anti-retroviral combinada –
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...........................................................................................................................................................
B) Pasteurização do leite –
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
C) Congelamento do leite de mães HTLV I-positivas –
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
11. Preencha o quadro com dados relacionadaos à excreção e/ou transmissão
viral do HTLV e do citomegalovírus respectivamente, às conseqüências da infec-
ção e aos seus fatores de risco.
Resposta ao final do capítulo.
Fatores de risco
de transmissão
Conseqüências
da infecção
Forma de excreção
e/ou transmissão viral
Vírus
Citomegalo-
vírus
HTLV
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115
PRORNSEMCAD
Infecções causadas por bactérias
Entre as doenças bacterianas que merecem especial atenção quando acometem a nutriz, constam:
■■■■■ tuberculose,
■■■■■ hanseníase
■■■■■ sífilis;
■■■■■ brucelose.
Tuberculose
As recomendações para amamentação dependem da época em que foi feito o diagnóstico da
doença. Não há necessidade de separar a mãe e a criança, e, em circunstância alguma, se-
gundo a OMS, a lactação deve ser impedida.32
O bacilo de Koch, excepcionalmente, é excretado pelo leite materno. Se houver contamina-
ção do recém-nascido, a porta de entrada é geralmente pelo trato respiratório. Assim, mãe
com tuberculose extrapulmonar não necessita de cuidados especiais para amamentar.
No momento do parto, conforme recomendação da Academia Americana de Pediatria (em caso
de mãe com tuberculose pulmonar em fase contagiante ou com tuberculose bacilífera sem trata-
mento ou com menos de três semanas de tuberculostáticos), a conduta é separar a criança.33
Porém, o recém-nascido deve ser alimentado com o leite humano ordenhado, uma vez que a
transmissão geralmente se dá pelas vias aéreas.
Deve-se pesquisar o bacilo álcool-ácido resistente no escarro materno até sua negativação, quan-
do a mãe pode ter contato com o bebê.
A criança deve receber quimioprofilaxia com isoniazida na dose de 10mg/kg/dia por três
meses e, então, realizar o teste tuberculínico (PPD).
Se o PPD for positivo, avaliar a criança pelo exame radiológico. Se não for detectada
infecção ativa, mantêm-se a vigilância e quimioprofilaxia até o sexto mês, quando se
aplica o BCG-ID (Bacilo de Calmette-Guérin - Intradérmica). Aos três meses de idade,
se o PPD for negativo, pode ser interrompida a quimioprofilaxia e aplicar BCG-ID, man-
tendo-se a vigilância clínica.
Para situações nas quais há risco de não acompanhamento do bebê em uso de quimioprofilaxia
com isoniazida, o mais seguro é vacinação com BCG-ID concomitante.33
Entretanto, a OMS reco-
menda manter amamentação, porém diminuir o contato íntimo mãe-filho, além dos seguintes cui-
dados: amamentar com máscara ou similar, lavar cuidadosamente as mãos e rastrear os
comunicantes, especificamente os domiciliares.
Nessas situações deve-se administrar ao recém-nascido isoniazida na dose de 10mg/
kg/peso uma vez ao dia, durante seis meses. Após término da quimioprofilaxia, vacinar
com BCG-ID. A amamentação deve ser mantida durante todas as etapas.32
prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50115
116
ALEITAMENTOMATERNO
Em mães em fase não-contagiante da tuberculose, cujo tratamento foi iniciado há mais de
três semanas, não há restrições quanto ao aleitamento materno, sendo indicado vacinar o
bebê com BCG-ID ao nascer. Nos casos em que o diagnóstico de tuberculose materna for
feito após o início da amamentação, o lactente deve ser considerado potencialmente
infectadoereceberquimioprofilaxia.Aamamentaçãodevesermantida,poisaadministração
de drogas tuberculostáticas para o tratamento da mãe não contra-indica o aleitamento.
É importante monitorar a criança quanto ao ganho de peso adequado e às condições de saúde e
dirigir especial atenção à criança de mãe com fatores de risco para tuberculose multidroga resis-
tente. Nesse caso, a separação mãe/criança pode ser necessária, uma vez que a mãe, nessa
condição, possui maior infectividade e demora mais para responder ao regime terapêutico. O
aleitamento materno pode ser mantido com leite ordenhado, diminuindo o contato respiratório
entre a mãe e a criança.9
As recomendações da OMS para mãe com tuberculose e a respectiva conduta na amamentação
estão apresentadas no Quadro 1 a seguir.
Quadro 1
CONDUTAS PARA O MANEJO DA TUBERCULOSE EM MÃES E CRIANÇAS DE ACORDO
COM A ÉPOCA DO DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO ATIVA MATERNA
Hanseníase
Nos casos de hanseníase não há contra-indicação para a amamentação se a mãe estiver sob
tratamento adequado.10
O recém-nascido deve ser tratado o mais precocemente possível e simul-
taneamente com a mãe.
Os fármacos utilizados pela criança durante o tratamento são as mesmas da mãe e podem passar
para o leite humano em baixas concentrações, mas não há relato de efeitos colaterais graves. É
necessário acompanhar a criança e realizar exames clínicos periódicos para a detecção precoce
de possíveis sinais da doença.
Tuberculose pulmonar materna ativa
diagnosticada antes do parto
Tuberculose pulmonar materna ativa
diagnosticada após o parto
> 2 meses
antes
Escarro negativo
antes do parto
Tratar a mãe
Amamentar
Não há
necessidade de
quimioprofilaxia
BCG ao nascimento
Escarro positivo
antes do parto
Tratar a mãe
Amamentar
Isoniazida para
a criança por
seis meses
BCG após o
término da
quimioprofilaxia
< 2 meses
antes
–
Tratar a mãe
Amamentar
Isoniazida para
a criança por seis
meses
BCG após o
término da
quimioprofilaxia
< 2 meses
depois
> 2 meses
depois
–
Tratar a mãe
Amamentar
Isoniazida para
a criança por
seis meses
Se a BCG não foi
dada ao nascimento,
vacinar após o
término da
quimioprofilaxia
–
Tratar a mãe
Amamentar
Isoniazida para a
criança por seis
meses
BCG após o
término da
quimioprofilaxia
Fonte: World Health Organization (1998).32
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117
PRORNSEMCAD
Na amamentação, recomenda-se a lavagem rigorosa das mãos, o uso de máscara para manuseio
da criança e a oclusão de lesões mamárias.
Mãe contagiante ou bacilífera (não tratada ou tratada há menos de três meses com sulfona ou três
semanas com rifampicina), deve-se evitar contato com a criança, exceto para amamentar. Na
amamentação, recomenda-se usar máscara ou similar, lavar cuidadosamente as mãos antes de
manipular a criança e fazer a desinfecção de secreções nasais e utilizar lenços.10
Sífilis
A sífilis é uma doença essencialmente transmitida por contato sexual, mas existem outras formas de
transmissão, como contato com pessoa com lesões ativas em mucosas, região genital e mamas.
Não há evidências de transmissão pelo leite humano sem lesões de mama. A nutriz com sífilis
primária ou secundária acometendo a mama pode infectar a criança pelo contato das lesões com
as mucosas.
Se as lesões estão nas mamas, sobretudo na aréola, a amamentação ou o uso de leite
ordenhado estão contra-indicados até o tratamento e a regressão das lesões. Com 24
horas após o tratamento com penicilina, o agente infeccioso (espiroqueta) raramente é
identificado nas lesões. Após o tratamento adequado, não há contra-indicação ao alei-
tamento materno.10,34
Brucelose
Nessa doença, há relato de isolamento da Brucella melitensis no leite humano. Também há
casos de doença em lactentes amamentados exclusivamente ao seio. Isso indica a possibilida-
de de que a brucelose seja transmitida via leite materno. Portanto, na fase aguda da doença
grave na mãe, o aleitamento materno deve ser evitado. Porém, o leite humano ordenhado e
pasteurizado pode ser utilizado.
Com o tratamento da doença com antimicrobianos e a melhora clínica da nutriz, a amamentação
pode ser restabelecida.35
Infecção causada por parasitas
A doença de Chagas na forma aguda é a única situação em que se contra-indica a amamentação
na vigência de infecção parasitária materna.
Na literatura, há relato de um caso de infecção aguda em lactente de dois meses de idade ama-
mentado por mãe com a doença de Chagas.36
Embora possam aparecer seqüelas tardias, a doen-
ça aguda no lactente tende a evoluir de forma benigna. Esse fato, juntamente com a raridade da
transmissão da doença, justifica a manutenção do aleitamento materno em mulheres com a forma
crônica da doença, exceto se houver sangramento e fissura no mamilo.37
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118
ALEITAMENTOMATERNO
Infecções causadas por fungos
Não há contra-indicação para amamentação durante infecções maternas causadas
por fungos.
12. Descreva a conduta a ser adotada quanto à alimentação e/ou ao tratamento
do recém-nascido nas seguintes situações:
A) RN de mãe em que o diagnóstico da tuberculose foi feito após o início da
amamentação –
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
B) RN cujo resultado do teste tuberculínico (PPD) é positivo para infecção ativa –
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
C) RN de mãe com tuberculose pulmonar ativa diagnosticada um mês antes do
parto –
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
D) RN com mãe bacilífera sem tratamento –
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
E) RN de mãe com fatores de risco para tuberculose multidroga resistente –
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
F) RN cujo resultado do teste tuberculínico (PPD) é negativo para infecção ativa –
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Resposta ao final do capítulo
LEMBRAR
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119
PRORNSEMCAD
13. Correlacione as infecções causadas por bactérias às suas especificidades,
numerando a 2ª coluna de acordo com a 1ª:
Resposta ao final do capítulo
( 1 ) Tuberculose
( 2 ) Hanseníase
( 3 ) Sífilis
( 4 ) Brucelose
( ) As drogas utilizadas pela criança,
durante o tratamento dessa doença,
são as mesmas da mãe e podem
passar para o leite materno em bai-
xas concentrações, mas não há relato
de efeitos colaterais graves.
( ) Ocorre possibilidade de transmissão
dessa doença via leite materno, o que
justifica que se evite o aleitamento na
fase aguda da doença grave na mãe.
( ) No momento do parto, a criança
deve ser separada da mãe em fun-
ção de certas condições como, por
exemplo, a fase contagiante dessa
doença na mãe.
( ) Essa doença é transmitida por conta-
to sexual e, também, contato com
pessoa com lesões ativas em
mucosas, região genital e mamas.
( ) As recomendações para
amamentação dependem da época
em que a doença foi diagnosticada,
não devendo ser impedida em cir-
cunstância alguma.
0
prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50119
120
ALEITAMENTOMATERNO
14. Analise as situações apresentadas e indique se a amamentação deve ser
indicada (AI) ou contra-indicada/evitada (ACI):
Resposta ao final do capítulo
AMAMENTAÇÃO E CONDIÇÕES NUTRICIONAIS MATERNAS
Enquanto inúmeros estudos têm confirmado os benefícios do leite humano para a nutrição ade-
quada dos lactentes, relativamente poucos são os que se propõem a investigar as relações entre:
■■■■■ nutrição materna;
■■■■■ produção láctea;
■■■■■ qualidade e quantidade dos nutrientes encontradas no leite;
■■■■■ duração do aleitamento materno.
As necessidades nutricionais diárias de uma mulher adulta com atividade física moderada, para a
manutenção de seu peso e metabolismo, são de 2.000 a 2.200 calorias e de 40–45 gramas de proteína.
Na gestação, são acumuladas cerca de 100–150 calorias por dia, o que geralmente leva a mulher a
atingir sobrepeso ao final de 40 semanas. Entretanto, durante a amamentação, faz-se necessário um
acréscimo de 500–640 calorias e de 16g de proteína para atender às necessidades diárias.38,39
AI
Administração de drogas tuberculostáticas para o
tratamento da mãe.
Nutriz com lesões nas mamas, sobretudo na aréola,
que ainda não realizou tratamento adequado para sífilis.
Nutriz com doença de Chagas na forma aguda.
Mãe contagiante ou bacilífera cuja hanseníase não
foi tratada.
Nutriz com doença de Chagas na forma crônica.
Mãe contagiante ou bacilífera tratada para hanseníase
há menos de três meses com sulfona ou três semanas
com rifampicina.
Nutriz com fatores de risco para tuberculose multidroga
resistente.
Nutriz com infecção causada por fungos.
Nutriz com doença de Chagas na forma crônica
associada à presença de sangramento e fissura
no mamilo.
Mãe com tuberculose extrapulmonar.
Mãe em fase não-contagiante da tuberculose cujo
tratamento foi iniciado há mais de três semanas.
Mãe na fase aguda e grave da brucelose.
ACI
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121
PRORNSEMCAD
De maneira geral, a mulher volta ao peso pré-gestacional em tempo muito variado, sendo obser-
vado que, no período de amamentação, nem sempre a nutriz consome a quantidade suplementar
necessária de calorias para a produção láctea adequada. Pelo mecanismo da lactação e
amamentação, o organismo retira as reservas acumuladas para produzir o leite materno.23
Durante o primeiro semestre em que a recomendação é de amamentação exclusiva,
todas as necessidades nutricionais do bebê são providas pelo leite humano, com maior
retirada de nutrientes do organismo materno, o que facilita maior perda de peso.40
Por
outro lado, se ocorrer o desmame precoce, as calorias usadas para produzir o leite
materno não serão consumidas. A perda de peso é dificultada e a puérpera tende a
conservar o peso adquirido na gestação e, portanto, tem maior dificuldade para voltar
ao peso pré-gestacional.
As mulheres em lactação, que seguem a recomendação da OMS de amamentação exclusiva até
o sexto mês, perdem peso acumulado na gestação de forma mais rápida e facilitada,41-44
podendo
chegar a uma perda de até 500g por semana entre a 4ª e a 14ª semana, não havendo repercus-
são desse fato no crescimento dos bebês.45
Em um estudo realizado em mulheres com duração do aleitamento materno de 6 a 12 meses,
observou-se menores índices de massa corpórea e medidas de prega cutânea, e as que ama-
mentaram de forma exclusiva ou predominante tenderam a ser mais magras do que aquelas que
amamentaram parcialmente ou não amamentaram.41
Outro estudo mostrou que o peso pré-
gestacional é mais importante do que o peso ganho durante a gravidez para predizer a duração do
aleitamento materno.45
Apesar de muitos trabalhos defenderem a associação positiva entre a duração do aleitamento ma-
terno e a maior facilidade de perda de peso materno (com índices de gordura e massa corporais
mais baixos em relação às mães que não amamentaram), outros discordam dessa afirmação.46-48
Um estudo com trinta mulheres bem nutridas, após 52 semanas de acompanhamento, divididas
proporcionalmente entre lactantes, não-lactantes e nulíparas, concluiu que não havia diferença
entre o peso, a massa magra e a gordura corporal entre os grupos. As lactantes perderam peso
mais lentamente, com maior consumo de proteínas, o que provavelmente ajudou a preservar o
percentual de massa magra.48
Em outro estudo, a perda de peso materna relacionou-se diretamente à intensidade e duração da
amamentação e ressaltou que atenção especial deve ser dada à nutrição da lactante nos casos
de amamentação com duração acima de 12 meses, a nutrizes de maior idade e a nutrizes com
baixo consumo energético.
Aconselha-se melhor orientação alimentar nesse período e espaçamento adequado entre as ges-
tações para melhor recuperação nutricional da lactante.49
A OMS e Academia Americana de Pedi-
atria reforçam a importância da amamentação e da necessidade de uma boa orientação ali-
mentar para gestantes e lactantes.50-53
prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50121
122
ALEITAMENTOMATERNO
Deficiências de vitamina B-12, folato, alfa-tocoferol,ferritina e zinco foram constatadas em nutrizes
na África do Sul. Em mães soropositivas para HIV, além dessas deficiências, foram observados
baixos níveis séricos de:
■■■■■ albumina;
■■■■■ pré-albumina;
■■■■■ retinol;
■■■■■ hemoglobina.54
Alguns autores defendem a necessidade de suplementação de ácido fólico durante a lactação,
pois uma dieta contendo aproximadamente 380µg/d foi insuficiente para evitar a mobilização dos
estoques maternos e a diminuição da concentração no leite humano entre três e seis meses. Em
lactantes que receberam suplementação, isso não ocorreu.55,56
De maneira geral, a dieta materna pode ocasionar variações em alguns componen-
tes lácteos menores (micronutrientes), porém o mesmo não se observa nos
macronutrientes.57
Diferenças individuais podem ser bastante significativas, tanto em
relação a macro como a micronutrientes e ao volume de leite humano produzido.
Em mães obesas ou que ganharam peso excessivo durante a gravidez, um estudo mostrou difi-
culdades para adequada amamentação. Portanto, as equipes de saúde devem estar preparadas
para orientação adequada nessas condições.58
Estudos recentes não demonstram nenhuma relação convincente entre o estado nutricional mater-
no, avaliado pelo índice de massa corpórea, e a composição do leite materno, tampouco relação
desse índice com o conteúdo energético lácteo ou com o volume produzido.Anutriz mobiliza nutrien-
tes de seu próprio organismo para priorizar sua produção láctea. A concentração dos nutrientes é
preservada, exceto lípides e vitaminas lipossolúveis nos casos de desnutrição materna grave.59-61
LEMBRAR
prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50122
123
PRORNSEMCAD
15. Baseando-se no texto, preencha o seguinte quadro com algumas informa-
ções que podem ser transmitidas à gestante sobre as condições maternas
nutricionais e a amamentação.
16. Determine as conseqüências provocadas pelos seguintes processos e/ou
ações:
A) Mecanismo de lactação e amamentação –
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
B) Desmame precoce –
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
C) Amamentação exclusiva até o sexto mês –
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Respostas ao final do capítulo.
17. Existe consenso sobre a associação positiva entre a duração do aleitamento e a
maior facilidade de perda de peso materno? Comente sua resposta.
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
AMAMENTAÇÃO E CONDIÇÕES NUTRICIONAIS MATERNAS
Necessidades nutricionais
diárias
Necessidade de acréscimo
nutricional diário (amamentação)
Suplementação de ácido fólico
Obesidade ou ganho de peso
excessivo durante a gravidez
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124
ALEITAMENTOMATERNO
AMAMENTAÇÃO E HÁBITOS DA NUTRIZ
Alguns hábitos da nutriz como uso de drogas e uso de cosméticos devem ser avaliados e levados
em conta.
USO DE DROGAS DE ABUSO
As mulheres usuárias de drogas de abuso não devem amamentar pelo risco de efeitos tóxicos
sobre seus filhos. O aleitamento materno é contra-indicado em mulheres que fazem uso de:
■■■■■ maconha;
■■■■■ cocaína;
■■■■■ anfetaminas;
■■■■■ LSD;
■■■■■ fenciclidina;
■■■■■ heroína;62-64
■■■■■ tabaco;
■■■■■ álcool.
Considera-se o álcool e o tabaco compatíveis com a amamentação.62
Porém, em doses elevadas,
deve-se considerar os efeitos na lactação com redução da produção de leite e os danos à saúde
do lactente.65-67
Maconha
Denominada Cannabis sativa, o princípio ativo da droga (delta-9-tetrahidrocanabinol–THC) apre-
senta elevado volume de distribuição e atinge rapidamente o cérebro e tecido adiposo. O THC é
secretado no leite materno, com acúmulo até oito vezes maior do que no plasma em usuárias da
droga.68
Estudos têm mostrado significativa absorção e metabolismo por lactentes expostos ao
THC via leite materno.
Apesar do risco de sedação e retardo do crescimento, não há relatos, até o momento, de dano à
saúde dos lactentes. Em estudo com 27 mulheres que fumaram maconha freqüentemente duran-
te a amamentação, não foram notadas diferenças em relação ao crescimento e desenvolvimento
neuropsicomotor.69
Contudo, estudos em animais sugerem que a maconha iniba a produção de
prolactina e possa suprimir a lactação. Em lactentes expostos à maconha via leite materno, o teste
de urina para THC é positivo por até três semanas.64
Pelos motivos mencionados, a amamentação é contra-indicada em mulheres usuárias
de maconha.
Cocaína
Não há estudos que determinem a quantidade exata de cocaína excretada via leite materno.
Contudo, suspeita-se de significativa secreção dessa droga pelo leite, com conseqüente elevada
razão leite-plasma.Alguns estudos que mostraram extrema agitação em lactentes de mães usuárias
de cocaína reforçam tal impressão.
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125
PRORNSEMCAD
Um estudo relatou irritabilidade, taquicardia, tremores, vômitos e diarréia em lactente cuja mãe
colocou cocaína nos mamilos antes de amamentá-lo.64
O uso intranasal, intravenoso ou inalado
(crack) é perigoso e contra-indicado. Em usuárias ocasionais, orienta-se suspender a amamentação
por um período de 24 horas.
Anfetaminas
A anfetamina e os seus derivados - metanfetamina, metilfenidato, metilenodioxianfetamina (MDA)
e metilenodioximetanfetamina (MDMA) - são drogas psicoestimulantes com propriedades
anorexígenas. Essas drogas são de elevado risco pelos efeitos adversos em lactentes filhos de
mães usuárias e incluem:
■■■■■ insônia;
■■■■■ irritabilidade;
■■■■■ hipertensão;
■■■■■ convulsões.
Há carência de estudos sobre a transferência para o leite materno. Contudo, devido à
elevada capacidade de transposição da barreira hemato-encefálica, é provável sua
excreção em quantidades significativas para o leite. Além disso, são drogas muito bem
absorvidas pelo trato gastrintestinal, expondo o lactente a maior risco. Portanto, mulhe-
res usuárias de anfetaminas não devem amamentar.
LSD e fenciclidina
A dietilamina do ácido lisérgico (LSD) e a fenciclidina (PCP ou pó-de-anjo) são potentes drogas
com propriedades alucinógenas. Não há dados sobre a transferência dessas drogas para o leite
materno. Contudo, devido à capacidade de transporem a barreira hemato-encefálica, é espe-
rada sua excreção via leite materno com conseqüentes efeitos alucinógenos sobre o lactente.
Assim, são contra-indicadas durante a amamentação.
Heroína
A heroína é uma pró-droga que é rapidamente convertida no plasma por colinesterases em 6-
acetilmorfina e, mais lentamente, em morfina. Após o uso oral, ocorre rápido e completo metabo-
lismo de primeira passagem no fígado.Aheroína, assim como a morfina, é sabidamente transferida
para leite materno, apresentando razão leite-plasma igual a 2,45.
Em doses terapêuticas, a morfina é considerada segura para uso durante a amamentação. Po-
rém, indivíduos dependentes ou mesmo usuárias ocasionais fazem uso de altas doses de heroí-
na, produzindo elevado nível sérico de morfina, com risco de toxicidade para o lactente.
O uso da heroína é contra-indicado durante a amamentação.
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126
ALEITAMENTOMATERNO
Tabaco
Droga considerada lícita, o tabaco cujo princípio ativo é a nicotina, também deve ser evitado
durante a amamentação. Contudo, a Academia Americana de Pediatria classifica a nicotina como
droga compatível com a amamentação.62
Os filhos de mulheres tabagistas que foram amamentados apresentaram risco menor de doenças
respiratórias comparados com filhos de tabagistas que não foram amamentados. Um estudo ho-
landês mostrou que os efeitos negativos da exposição intra-uterina ao tabaco na performance
cognitiva das crianças aos nove anos de idade eram limitados às crianças que não foram ama-
mentadas.70
Assim, acredita-se que amamentação associada ao tabagismo materno é menos
prejudicial à criança que o uso de leites industrializados.
Na lactação, o tabagismo leva à diminuição do volume de leite produzido pela nutriz e
menor tempo de amamentação, efeitos relacionados com a nicotina e seus derivados.71,72
Além disso, o sabor do leite é alterado em mães tabagistas. Portanto, recomenda-se
rigorosamente acompanhar o crescimento da criança.
Álcool
O álcool ou etanol é uma droga depressora do sistema nervoso central. Apesar de quantidade
significativa ser secretada no leite, essa droga não é considerada perigosa para o lactente em
doses e períodos limitados. Contudo, estudos mostram que a ingestão de 0,3g/kg pode reduzir em
até 23% a ingestão de leite pela criança.67
Além disso, há relatos de alteração do odor e do
gosto do leite materno após uso de bebidas alcoólicas, levando à recusa do leite pela criança.73
Embora a Academia Americana de Pediatriaconsidere o álcool compatível com o aleita-
mento materno, é importante levar em conta a quantidade consumida pela nutriz.62
As-
sim, além de não ser estimulado, o consumo deve ser feito em doses baixas: no máxi-
mo, uma lata de cerveja por dia.74
Isso é importante em mães que não possuem o hábito
de beber, pela baixa atividade das enzimas que metabolizam o álcool.
Outro aspecto interessante é o efeito galactagogo atribuído à cerveja. Até alguns anos atrás,
supunha-se que tal efeito estivesse relacionado ao álcool. Atualmente, presume-se que um
polissacarídeo da cevada e não o álcool possa ser o componente indutor da secreção de prolactina.75
Porém, não há comprovação científica da eficácia clínica dessa substância como galactagogo.
Entretanto, independentemente do risco, é sempre importante ressaltar que, por razões óbvias, a
gravidez e a lactação devem servir como forte motivação para as mulheres não usarem drogas,
lícitas ou não.
prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50126
127
PRORNSEMCAD
18. Baseando-se na exposição feita sobre as drogas de abuso e a amamentação,
complete as lacunas. Se necessário, empregue a mesma palavra mais de uma
vez ou ignore alguma palavra.
A) Há relatos de observação de extrema agitação em lactentes de mães usuárias
de ____________________, o que provoca a suspeita de que ocorra signifi-
cativa secreção dessa droga pelo ____________________.
B) A ____________________ é transferida para o leite materno numa razão lei-
te-plasma de 2,45, podendo representar risco de ____________________
para o lactente.
C) O ____________________, princípio ativo da ____________________, apre-
senta elevado volume de distribuição, atinge rapidamente o cérebro e o
____________________ e é secretado pelo ____________________.
D) A ____________________ e seus derivados são drogas psicoestimulantes
com propriedades ____________________, representando elevado risco pelos
efeitos adversos sobre os lactentes filhos de mães usuárias.
E) Em função de estudos realizados, acredita-se que a ____________________
associada ao tabagismo materno é menos prejudicial à criança que o uso de
____________________.
F) Ainda que ____________________ e ____________________ sejam dro-
gas compatíveis com a amamentação, o uso de ____________________ pode
provocar redução da produção do leite e danos à saúde do lactente.
G) Embora o ____________________ não seja considerado perigoso para o
lactente em doses e períodos limitados, há relatos de ____________________
do odor e do gosto do ____________________ após uso de bebidas alcoóli-
cas, o que pode provocar ____________________ do leite pela criança.
Resposta no final do capítulo
Toxicidade – álcool – leite – anfetamina – cocaína – alteração
LSD – heroína – maconha – doses elevadas – anorexígenas – THC
alucinógenas – tabaco – recusa – nicotina – amamentação
tecido adiposo – leites industrializados
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128
ALEITAMENTOMATERNO
19. Preencha o quadro indicando os riscos que podem ser associados ao uso das
drogas a seguir referidas, bem como os motivos pelos quais não devem ser com-
binadas com a amamentação (contra-indicações) em mulheres usuárias.
Resposta ao final do capítulo
20. Por que é tão importante orientar o baixo consumo alcoólico ou a ausência de con-
sumo nos casos de mães que não possuem o hábito de beber?
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
21. Assinale a alternativa INCORRETA sobre o uso de drogas durante a
amamentação.
A) A nicotina pode reduzir o volume de leite materno.
B) A cocaína, a maconha, o LSD e a heroína são contra-indicados para a nutriz;
C) Os filhos de mulheres tabagistas não amamentados apresentam risco maior
de doenças respiratórias do que aqueles que foram amamentados.
D) Em doses baixas, o álcool presente na cerveja pode aumentar a produção
láctea.
Resposta ao final do capítulo.
Maconha
Anfetaminas
LSD e
fenciclidina
Drogas Riscos Contra-indicações
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129
PRORNSEMCAD
USO DE COSMÉTICOS
A melhoria da aparência física é um direito de toda mulher, principalmente logo após o parto,
quando muitas vivenciam a árdua tarefa de compatibilizar atividades domésticas e de trabalho,
além de noites mal dormidas. Após a gravidez, é natural que a mulher queira sentir-se mais bonita
e atraente e as mães buscam recursos que incluem:
■■■■■ escovas progressivas;
■■■■■ tinturas para cabelo;
■■■■■ toxina butolínica;
■■■■■ implantes mamários de silicone;
■■■■■ piercings e tatuagens.
Assim, é fundamental que a mulher em amamentação e o profissional de saúde tenham conheci-
mento dos riscos que alguns desses recursos cosméticos podem oferecer às crianças durante a
amamentação.
Escovas progressivas
As escovas progressivas podem ser realizadas pelas nutrizes desde que não contenham formol.
O formol é uma substância tóxica quando utilizada em altas concentrações. É um produto acres-
centado em fórmulas caseiras com função alisante na concentração de 3,5%. AAgência Nacional
de Vigilância Sanitária (ANVISA) só permite o uso do formol em cosmética como conservante
(concentração de 0,2%) ou como agente para endurecimento de unhas (concentração 5%). O uso
como alisante não é autorizado.
Tinturas para cabelo
Os médicos, freqüentemente, são argüidos sobre a segurança do uso de tinturas para cabelo
pelas nutrizes. A prática de tingir os cabelos é considerada segura caso o produto não contenha
chumbo. Atualmente, raras são as apresentações que contêm esse metal pesado, cujo quadro
clínico de intoxicação se manifesta por sintomas como:
■■■■■ anorexia;
■■■■■ mal-estar;
■■■■■ gosto metálico;
■■■■■ cefaléia;
■■■■■ cólicas abdominais;
■■■■■ piora do rendimento escolar e do desenvolvimento neuropsicomotor.
Tinturas que contém amônia não possuem restrições quanto ao uso
durante a lactação.
LEMBRAR
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130
ALEITAMENTOMATERNO
Toxina botulínica
A utilização da toxina botulínica do tipo A (Botox ou Dysport) para fins cosméticos cresceu muito
entre as mulheres, mesmo entre as mais jovens. Há carência de estudos que avaliem a segurança
desse medicamento durante a amamentação. Contudo, devido às suas características
farmacológicas, é improvável sua passagem para o leite.
A toxina botulínica é considerada como moderadamente segura para uso pela nutriz.64
Implantes mamários de silicone
Em virtude do uso cada vez mais freqüente de implante de próteses de silicone para o aumento ou
a correção de mama, algumas informações podem ser úteis. Segundo a literatura, o silicone utili-
zado para aumento do volume das mamas foi implantado em cerca de um milhão de mulheres
norte-americanas até o ano de 2001. No entanto, apenas um estudo relatou disfunção esofagiana
em 11 crianças amamentadas cujas mães receberam implantes. Outros estudos não confirmam
esses achados, e o implante de silicone é considerado compatível com a amamentação.62
Piercings e tatuagens
A colocação de piercings mamilares e a realização de tatuagens aréolo-mamilares é cada vez
mais freqüente entre as mulheres, principalmente adolescentes. Contudo, essas práticas podem
interferir no aleitamento materno.
O piercing, ao ser colocado, pode levar à perfuração dos ductos mamários no mamilo com poste-
rior fibrose e obstrução ductal. O risco é que, no futuro, isso possa dificultar a saída do leite. Tanto
o piercing mamilar quanto a tatuagem aréolo-mamilar pode ter infecção local, com posterior fibrose
e conseqüente obstrução dos ductos mamilares.
As tatuagens com tintas tipo henna estão freqüentemente associadas à dermatite local. Assim,
nunca devem ser realizadas durante o período de amamentação.
AMAMENTAÇÃO E DIARRÉIA
Os efeitos benéficos da amamentação, tanto de maneira geral quanto pelo fato de reduzir a
morbidade e a mortalidade por doenças diarréicas, são bem conhecidos. A amamentação contri-
bui para o controle das diarréias e, por essa razão, a OMS considera o incentivo ao aleitamento
materno uma das intervenções prioritárias.
Existem fortes evidências epidemiológicas da proteção que o leite materno possui contra a diar-
réia, particularmente em crianças de baixo nível socioeconômico. A maioria dos estudos feitos em
diversos países mostra essa proteção, o que, no entanto, é mais evidente em países subdesen-
volvidos pelas condições precárias da população.
LEMBRAR
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131
PRORNSEMCAD
O efeito protetor do leite humano tende a reduzir ou desaparecer quando o aleitamento
deixa de ser exclusivo, na medida em que água, chás ou outro alimento é incluído na
dieta da criança.
O mecanismo de proteção do leite materno contra diarréia infecciosa pode ser explicado por:
■■■■■ o leite materno não tem risco de ser contaminado por patógenos, indo diretamente do seio para
a criança;
■■■■■ a mãe produz anticorpos específicos que são passados ao lactente por meio do leite, seguindo
uma seqüência imunológica. Durante a vida, a mãe tem infecções intestinais e os linfócitos B
da mucosa materna produzem os anticorpos para essa infeção. Os anticorpos, por sua vez,
são transferidos para a mama e são secretados no leite (IgAs), conferindo ao lactente proteção
contra infecções intestinais. Dessa forma, todo o processo constitui o sistema imune
enteromamário, que é um sistema de defesa intestino/mama.
Estudos sobre as associações entre o tipo de alimentação infantil e a morbidade por diarréia, na
sua maior parte, demonstraram que crianças que não recebiam o leite humano apresentavam
maior risco de diarréia do que aquelas com aleitamento misto e estes possuíam maior risco do
que os amamentados exclusivamente ao seio.76,77
Nos primeiros seis meses de vida, os bebês
que não recebiam leite materno, quando comparados com os amamentados exclusivamente ao
seio ,tinham risco relativo mediano de diarréia de 3,5 a 4,9. O efeito protetor (menor risco de
diarréia) ocorreu nos amamentados parcialmente se comparados com os não-amamentados.
Embora não seja necessário e nem mesmo recomendável, ainda é comum oferecer às crianças
outros líquidos como água ou chá além do leite materno. Essa prática pode aumentar o risco de
diarréia por contaminação da água. Em relação a isso, os estudos têm demonstrado o efeito
benéfico do aleitamento materno exclusivo quando comparado a outras formas de alimentação
das crianças.
Brown e colaboradoresmostraram que a prevalência de diarréia nos seis primeiros meses de vida
era significativamente menor entre as crianças exclusivamente amamentadas ao seio se compa-
rada às crianças que recebiam água e chá.78
Com adição de outros líquidos à dieta da criança
amamentada com leite materno somente, a prevalência de diarréia era duas vezes maior.
No Brasil, um estudo mostrou que bebês amamentados com leite materno e suplementados com
outros alimentos, na primeira semana de vida, tinham probabilidade de diarréia persistente três
vezes maior, além de cinco vezes mais de serem hospitalizados antes dos três meses em compa-
ração com os bebês amamentados exclusivamente com leite humano. Para os bebês que não
recebiam leite materno, os riscos eram ainda maiores. Os recém-nascidos que interromperam a
amamentação na primeira semana de vida tiveram um risco cinco vezes maior de desenvolver
diarréia persistente e 12 vezes mais de serem hospitalizados antes do terceiro mês de vida, se
comparados com os bebês em amamentação exclusiva.79
Em um estudo caso-controle na cidade de Pelotas/RS, as crianças com diarréia, não amamenta-
das, tiveram um risco 3,3 vezes maior de desidratação. A influência foi tanto na freqüência de
diarréia como na gravidade. A proteção ocorreu em todas as idades, em particular, nas formas
graves.77
A proteção contra morbidade e mortalidade deve-se à presença de componentes
imunológicos do leite humano e também pela menor exposição a microorganismos contaminantes
de mamadeira.
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132
ALEITAMENTOMATERNO
AMAMENTAÇÃO E DOENÇAS RESPIRATÓRIAS
A maioria dos estudos clínicos em países desenvolvidos e em desenvolvimento tem fornecido evi-
dências convincentes de um efeito protetor do leite humano contra infecções de vias aéreas supe-
riores na criança. Os estudos mostraram redução na morbidade por infecções respiratórias em
crianças em aleitamento materno.80-83
A proteção é mais significativa na amamentação exclusiva e
nos primeiros seis meses de idade, podendo, no entanto, estender-se para além desse período. A
amamentação também parece diminuir a gravidade dos episódios de infecção respiratória.
O mecanismo de proteção do leite materno contra doenças respiratórias pode ser explicado pela
produção de anticorpos específicos pela mãe, que são passados aos lactentes por meio do leite,
em um processo que envolve infecções respiratórias prévias durante a vida.
Os linfócitos B da mucosa respiratória materna produzem anticorpos. Os linfócitos B e anticorpos
são transferidos para a mama e são secretados como imunoglobulinas (IgAs), sendo estas absor-
vidas pela mucosa do trato gastrintestinal que, pelo sangue, alcançam as vias respiratórias, onde
exercem o papel protetor. Durante a deglutição do leite, as IgAs formam uma camada protetora na
mucosa da faringe, na entrada das vias respiratórias. Todo esse processo e fatores são denomi-
nados de sistema broncomamário, que é um sistema de defesa brônquios-mama, o qual está
integrado com outros fatores como interferon, lizosima e fator anti-estafilocócico.
Em relação à otite média, já está bem estabelecida a associação entre aleitamento materno e
menor número de episódios da doença. Diversas evidências apontam que a amamentação não só
diminui o risco de infecções respiratórias como também reduz a gravidade dos casos. O aleita-
mento materno exclusivo está associado ao decréscimo tanto de otite aguda como da otite média
recorrente.
22. Considerando a relação positiva estabelecida entre amamentação e diarréia, apre-
sente argumentos que confirmam essa relação.
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PRORNSEMCAD
23. Em relação à proteção do leite humano contra infecções nos lactentes, assi-
nale a alternativa INCORRETA.
A) A proteção do leite materno contra diarréia infecciosa é menor nos primeiros
seis meses de vida se o aleitamento não for exclusivo.
B) O leite materno reduz a morbidade e a mortalidade por diarréia infecciosa
principalmente em populações de baixo nível socioeconômico.
C) O mecanismo de proteção do lactente contra doenças infecciosas respiratóri-
as pode ser explicado pelo sistema broncomamário materno.
D) O leite humano reduz o número de episódios de infecções respiratórias sem
reduzir o risco de gravidade.
24. Tendo como base a descrição do sistema broncomamário feita pelos autores,
complete o esquema demonstrando como se dá a formação do efeito protetor do
leite contra infecções respiratórias.
Resposta ao final do capítulo.
SISTEMA BRONCOMAMÁRIO →
↓
Produção de anticorpos
específicos pela mãe
→
Passagem dos anticorpos aos
lactentes por meio do leite
↓
Produção de anticorpos pelos linfócitos B da mucosa respiratória materna
↓
↓
↓
↓
↓
EFEITO PROTETOR EXERCIDO PELAS IgAs
↓
DEFINIÇÃO:
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134
ALEITAMENTOMATERNO
AMAMENTAÇÃO E DOENÇAS METABÓLICAS
Os erros inatos do metabolismo (EIM) são doenças genéticas caracterizadas por mutações no
DNA que determinam alterações no metabolismo celular. Tais alterações podem afetar o meta-
bolismo dos:
■■■■■ carboidratos (galactosemia);
■■■■■ aminoácidos (fenilcetonúria, doença do xarope de bordo);
■■■■■ ácidos orgânicos (acidemias);
■■■■■ glicogênio (glicogenoses), entre outros.
Os benefícios do leite materno para crianças com erros inatos do metabolismo podem ser evi-
denciados. Em um estudo multicêntrico, foi avaliada a experiência com aleitamento materno
em crianças com EIM em 27 centros de 15 países. Experiências consideradas bem-sucedidas
foram relatadas em:
■■■■■ 17 crianças com doença da urina em xarope de bordo;
■■■■■ 14 crianças com tirosinemia;
■■■■■ 5 crianças com homocistinúria.
Das 8.000 crianças avaliadas, 89% permaneciam em aleitamento materno após 16 semanas.84
Embora a amamentação seja considerada viável e benéfica na maioria das crianças com EIM,
recomenda-se monitorar o crescimento e o desenvolvimento da criança e dos parâmetros
bioquímicos, incluindo aminoácidos, ácidos orgânicos, amônia.85
Entre os EIM, os de maior interesse na amamentação são galactosemia e fenilcetonúria.
GALACTOSEMIA
A galactosemia é uma doença genética, transmitida por gene autossômico recessivo,
caracterizada por distúrbio no metabolismo da galactose-1-fosfato devido à deficiên-
cia de enzimas específicas.
A freqüência de indivíduos com galactosemia varia entre 1/40.000 a 1/85.000 nascimentos. As
principais manifestações clínicas consistem em:
■■■■■ anorexia;
■■■■■ perda progressiva de peso;
■■■■■ vômitos;
■■■■■ diarréia;
■■■■■ icterícia;
■■■■■ hepatomegalia.
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135
PRORNSEMCAD
Quando não tratada adequadamente, a galactosemia evolui para:
■■■■■
■■■■■ cirrose hepática;
■■■■■ retardo mental;
■■■■■ óbito.
O tratamento baseia-se na exclusão da lactose da dieta.
Assim, o aleitamento materno está contra-indicado em crianças com galactosemia.
FENILCETONÚRIA
A fenilcetonúria é uma doença genética, de caráter autossômico recessivo, caracte-
rizada pela diminuição da atividade da enzima hepática fenilalanina-hidroxilase.
Essa deficiência reduz a conversão de fenilalanina em tirosina.
Em pacientes com fenilcetonúria, observa-se um aumento da concentração sérica do primeiro
aminoácido e carência do segundo. A ocorrência é de 1 caso a cada 15.000 nascimentos.
O leite materno possui baixos níveis de fenilalanina, e a amamentação deve ser estimulada, mas
com monitorização dos níveis séricos do aminoácido.
Em lactentes com níveis séricos de fenilalanina superiores a 17mg/dL, o aleitamento
materno deve ser substituído durante cinco dias por fórmulas isentas ou com baixas
concentrações de fenilalanina. A reintrodução do leite materno deve ser feita de forma
gradual, assim como a retirada da fórmula, sempre norteadas pela fenilalanina sérica.
Em lactentes com níveis séricos de fenilalanina entre 10 e 17mg/dL, permite-se o aleita-
mento materno sob livre demanda, intercalado com fórmula metabólica (30mL, cinco
vezes ao dia).
Nos casos de lactentes com níveis séricos entre 6 e 10mg/dL, recomenda-se manter o
volume (30mL) e reduzir a freqüência da fórmula matabólica para três vezes ao dia.
Alguns autores recomendam manter a amamentação até o sexto mês de vida.85
25. Quais são as características dos erros inatos do metabolismo?
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ALEITAMENTOMATERNO
26. De que modo o profissional da saúde deve atuar em casos de crianças com erros
inatos do metabolismo no que se refere às alterações típicas e à amamentação?
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27. Considerando as seguintes situações clínicas, indique de que maneira deve
ser realizado o aleitamento materno:
A) RN com nível sérico de 9mg/dL –
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B) RN com galactosemia –
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C) RN com nível sérico de 20mg/dL –
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D) RN com nível sérico de 14mg/dL –
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Resposta ao final do capítulo.
AMAMENTAÇÃO E ICTERÍCIA DO RECÉM-NASCIDO
A maioria dos recém-nascidos tem uma icterícia normal e fisiológica. Em recém-nascidos a termo,
a icterícia fisiológica é causada por insuficiente ingestão de colostro e/ou mamadas pouco fre-
qüentes. O mecônio demora a ser eliminado, e o alto conteúdo de bilirrubina é reabsorvido (ciclo
entero-hepático). Acriança deve ser amamentada, pois o colostro ajuda na eliminação do mecônio
e evita icterícia.86
O leite materno em quantidade suficiente facilita o desaparecimento da icterí-
cia precoce.
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PRORNSEMCAD
Pode ocorrer também a icterícia pela falta de aleitamento materno que as mães relacionam a
dificuldades na amamentação. A icterícia surge na primeira semana de vida e pode atingir valores
elevados de bilirrubina total. O recém-nascido tem menor número de mamadas, diminuição na
eliminação do mecônio e perda de peso.87
Nesses casos, esforços devem ser feitos para manter o
aleitamento materno.
A icterícia tardia do leite materno, que aparece após a primeira semana de vida, é atribuída,
possivelmente, à imaturidade hepática do lactente e/ou à presença de inibidores no leite materno.
Pode persistir por um mês, com níveis de bilirrubina variáveis e exceder 20mg/dL. Nos primeiros
14 dias, o aleitamento materno não precisa ser interrompido se os níveis de bilirrubina estiverem
abaixo de 25mg/dL e se o lactente mamar bem, com evacuações e urinando adequadamente.
Após 14 dias de vida, em recém-nascido com níveis acima de 25mg/dL, o aleitamento materno
deve ser alternado com fórmula infantil por 24 horas ou a amamentação deve ser interrompida
temporariamente por 24 horas, recomendando ordenhar e desprezar o leite da nutriz.88
A icterícia patológica ocorre precocemente e de forma rápida, com altos níveis de bilirrubina no
primeiro dia após o nascimento. Deve ser investigada a possível causa (doença hemolítica perinatal
do recém-nascido, infecções, diabete, etc). A mãe deve ser encorajada a amamentar
freqüentemente, durante e após o tratamento (fototerapia, exsangüineotransfusão).
28. Descreva a(s) causa(s) e a(s) conseqüência(s) da icterícia em suas diferentes
formas de apresentação.
Resposta ao final do capítulo.
→ →
→ →
→ →
→ →
Icterícia por falta de
aleitamento materno
Icterícia
patológica
Icterícia
fisiológica
Icterícia tardia do
leite materno
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ALEITAMENTOMATERNO
29. Em que situação específica de icterícia o aleitamento materno deve ser alternado
com fórmula infantil por 24 horas ou interrompido?
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PROTEÇÃO DO LEITE HUMANO E MORTALIDADE INFANTIL
AAcademia Americana de Pediatria elaborou um documento bastante consistente, com inúmeras
referências demonstrando as vantagens do aleitamento materno não só para os bebês, como
também para as lactantes, os familiares e toda a sociedade.82
É enfatizado que a amamentação
beneficia a saúde, o crescimento e o desenvolvimento de crianças de diferentes realidades. A
prática da amamentação também reduz a incidência ou a gravidade de doenças como:
■■■■■ diarréia;
■■■■■ bacteremia;
■■■■■ meningite bacteriana;
■■■■■ infecções respiratórias;
■■■■■ otite média;
■■■■■ botulismo;
■■■■■ infecção urinária;
■■■■■ enterocolite necrosante.
Além da prática da amamentação reduzir a incidência ou a gravidade de doenças, também possui
possíveis efeitos protetores contra:
■■■■■ síndrome de morte súbita;
■■■■■ diabete melito insulinodependente;
■■■■■ doença de Crohn;
■■■■■ linfoma;
■■■■■ retocolite ulcerativa;
■■■■■ doenças alérgicas;
■■■■■ doenças digestivas crônicas.89,90
O leite humano contém quantidades adequadas de vitaminas, células com poder de facilitar a
absorção de determinados componentes, enzimas digestivas, entre outros componentes. A con-
centração de nutrientes varia no decorrer das mamadas e no decorrer do dia. Tais situações não
ocorrem com o leite de vaca, de outros animais e nem mesmo no leite em pó modificado para
lactentes (fórmula infantil), pois essas propriedades são espécies-específicas, não sendo possí-
veis de serem obtidas por processos industriais.91
O leite humano possui quantidade adequada de ferro, suficiente para prevenir anemia ferropriva
até o sexto mês de vida de bebês nascidos a termo e acima de 2.500 gramas em amamentação
exclusiva, sem a necessidade de complementação mineral.92,93
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PRORNSEMCAD
A morbidade está diminuída em bebês aleitados ao seio devido aos fatores de proteção conti-
dos no leite humano, como componentes imunológicos celulares, humorais e outros fatores
antivirais e antiaderentes de bactérias, resultando em menor número de doenças diarréicas e
respiratórias.94,95
O leite humano contém anticorpos modulados principalmente pela IgA secretória
que protegem principalmente contra infecções intestinais e também oligossacarídeos
análogos a receptores epiteliais para bactérias e enzimas (como a lactoferrina e
lisozima que conferem proteção extra). Os anticorpos alimentares presentes podem
influenciar a resposta imune da criança amamentada às proteínas estranhas
introduzidas no momento da complementação alimentar.96
Estudo de revisão (meta-análise) da OMS demonstrou que no primeiro semestre de vida a
amamentação confere elevado grau de proteção contra mortes por diarréia e, em grau menor,
contra doenças respiratórias agudas.97
Um estudo multicêntrico com 926 prematuros mostrou o aleitamento materno como fator de prote-
ção contra mortalidade por enterocolite necrosante (ECN). Os bebês que receberam fórmula apre-
sentavam de 6 a 10 vezes maior risco de ter a doença, sendo que, nas unidades neonatais britâ-
nicas, estima-se que 500 novos casos de ECN por ano ocorram devido à redução do uso do leite
humano.98
Em saúde pública, o aleitamento materno é uma intervenção simples e de baixo custo, que pro-
porciona uma melhora significativa dos níveis de saúde infantil, com redução da morbimortalidade.
Pactos pela saúde da criança em todo o mundo, incluindo o Brasil, tiveram forte influência decor-
rente de ações para a promoção e o estímulo ao aleitamento materno.
Desse modo, a Academia Americana de Pediatria mantém a prática do aleitamento materno como
a melhor forma de proteger as crianças contra várias doenças:
■■■■■ meningite bacteriana;99-101
■■■■■ bacteremia;101,102
■■■■■ diarréia;103-109
■■■■■ infecção do trato respiratório;109-111
■■■■■ ECN;98
■■■■■ otite média;103
■■■■■ infecção do trato urinário;112,113
■■■■■ sepsemia em pré-termos.114,115
Além disso, a Academia Americana de Pediatria recomenda aos pediatras que promovam, prote-
jam e apóiem essa prática alimentar em clínicas particulares, hospitais, escolas médicas e comu-
nidade.99,116
A insituição destaca que o aleitamento materno é responsável por uma redução de até
21% na mortalidade perinatal dos Estados Unidos, o que representa, aproximadamente, 720
mortes a menos de bebês a cada ano.117
LEMBRAR
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140
ALEITAMENTOMATERNO
A demora ao se iniciar o aleitamento materno, que deve ocorrer logo na primeira hora
de vida, pode aumentar o risco de mortalidade neonatal. Aproximadamente, 22% das
mortes poderiam ser evitadas se a amamentação fosse iniciada na primeira hora de
vida e 16% no primeiro dia de vida.118
Os dados acima são particularmente importantes em países em desenvolvimento onde a mortali-
dade neonatal ainda é muito alta. O início precoce da amamentação previne a desidratação
hipertônica e reduz o risco de casos graves.119
A proteção do aleitamento materno contra doenças infecciosas nos lactentes em países pobres é
evidente, com redução na mortalidade seis vezes nos primeiros dois meses de vida. Essa prote-
ção, embora menor, continua no segundo ano de vida e os resultados ajudam nas reflexões e
decisões sobre desmamar ou não crianças filhas de mães soropositivas para HIV.97
Mesmo em países ricos, como no caso do Reino Unido, um estudo mostrou que a amamentação,
principalmente se exclusiva e prolongada, protege o bebê contra doenças graves.121
Morrow e
Rangel recordam que a proteção oferecida pelo leite humano é atribuída à presença de fatores
antiinfecciosos, antiinflamatórios e com funções imunomoduladoras, incluindo:
■■■■■ anticorpos;
■■■■■ oligossacarídeos;
■■■■■ açúcares conjugados;
■■■■■ lactoferrina;
■■■■■ leucócitos;
■■■■■ citoquinas;
■■■■■ outros agentes.
O aleitamento materno exclusivo e o aleitamento complementado até um ano ou mais de vida
constituem, portanto, recomendações importantes que podem evitar mortes em cerca de um
milhão de crianças a cada ano.121
Pesquisa recente identificou oligossacarídeos glicoconjugados,
chamados glycans, como principais responsáveis pela inibição do desenvolvimento de patógenos
intestinais.122
Outro aspecto importante é a duração da amamentação e a proteção contra a morbidade e morta-
lidade a curto prazo.123
Evidências também sugerem que o aleitamento materno protege contra a
obesidade e pode influenciar em várias causas de mortalidade devido a doenças cardiovasculares,
entretanto ainda são necessárias maiores investigações.124,125
30. Cite as propriedades espécie-específicas encontradas no leite humano.
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31. Quais podem ser as conseqüências da redução do uso do leite humano no período
de aleitamento e da demora no início da amamentação?
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PRORNSEMCAD
32. Que componentes presentes no leite humano são responsáveis pelo seu efeito
protetor?
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SÍNDROME DE DOWN E MALFORMAÇÕES OROFACIAIS
Bebês nasidos com síndrome de Down e malformações orofaciais requerem alguns cuidados
especiais em relação à amamentação.
SÍNDROME DE DOWN
A síndrome de Down é conhecida desde a Antigüidade, com prevalência média mundial de 1 para
cada 700 nascidos vivos. No Brasil, tem prevalência aproximada de 300 mil pessoas.
Os bebês portadores de síndrome de Down podem requerer assistência especial para amamentação
devido à hipotonia muscular, porém mais da metade pode amamentar sem problemas. As ma-
madas iniciais, muitas vezes, são ineficazes, requerendo estímulos adequados e mamadas mais
freqüentes, porém de curta duração. Principalmente nos primeiros dias, pode ser necessária a
oferta de leite materno ordenhado por meio de copinho. A posição mais elevada da cabeça
facilita a mamada.
O impacto do nascimento de uma criança sindrômica é um fator importante para a vida
da mãe e pode dificultar tanto o início quanto a manutenção do aleitamento materno.
Assim, profissionais sensíveis e capacitados para dar apoio e atuar nesses casos são
um estímulo valioso no processo de amamentação.126
MALFORMAÇÕES OROFACIAIS
Crianças nascidas com malformações orofaciais ou síndromes podem apresentar dificuldades na
amamentação.Assim, mães e filhos, normalmente, necessitam de auxílio para que a amamentação
seja bem-sucedida. No mesmo sentido, fatores psíquicos negativos, maternos e familiares, envol-
vidos nesse momento, também devem ser considerados e abordados adequadamente.
Entre as malformações que afetam negativamente a amamentação, destaca-se a fissura
labiopalatal, com freqüência estimada de 1 em 700 nascimentos. Os lactentes que apresentam
apenas fissuras labiais unilaterais normalmente não apresentam dificuldades com a técnica de
amamentação, exceto nos casos de grande extensão que acometem arcada dentária e narinas.
Em bebês com fissura labial bilateral, a amamentação pode ficar comprometida devido à dificul-
dade de vedamento labial.
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ALEITAMENTOMATERNO
A fissura palatal está associada à maior dificuldade na prática da amamentação, prin-
cipalmente em casos de maior extensão em que a língua não encontra o apoio neces-
sário para comprimir o complexo aréolo-mamilar para proceder a extração do leite.
Segundo Calil e Vinagre,a amamentação deve ser estimulada e apoiada por equipe multiprofissional
especializada, especialmente em crianças com fissuras labiopalatais, devido aos benefícios
advindos dessa prática.85
Os autores apontam algumas vantagens:
■■■■■ melhor adaptação do complexo aréolo-mamilar à fissura em comparação aos bicos devido à
sua maior flexibilidade;
■■■■■ melhor desenvolvimento da musculatura facial, da boca e da língua, com conseqüente redu-
ção de problemas odontológicos e fonoaudiológicos;
■■■■■ propriedades antiinfecciosas do leite materno que promovem a redução do risco de otites mé-
dias, doença mais freqüente nesse grupo de crianças;
■■■■■ aumento do vínculo mãe-filho, reduzindo os efeitos psíquicos negativos que eventualmente
podem ocorrer após o nascimento.
Algumas orientações sobre a amamentação em crianças com fissuras labiopalatais po-
dem ser úteis para a família:
■■■■■ ter sempre próximo um aspirador ou bulbo de borracha para serem utilizados em
eventuais engasgos;
■■■■■ informar que o risco de aspiração do leite também ocorre em bebês alimentados com
mamadeira e que, nesses casos, as conseqüências tendem a ser piores;
■■■■■ observar atentamente as mamadas no intuito de identificar manobras que facilitem a
amamentação. A utilização do dedo polegar materno pode auxiliar no vedamento
labial em casos de fissura labial. É recomendada a introdução da mama na boca
pelo lado da fissura, apontando o mamilo para o lado oposto.
Já os bebês com fissuras palatais adaptam-se melhor à posição de cavaleiro (ortostática), o que
facilita a descida do leite e reduz o risco de refluxo de leite pelas narinas. Em casos mais exten-
sos, pode ser utilizada prótese no palato no intuito de vedar a fenda palatal e aumentar a pressão
intra-oral.
É necessário, também, ficar atento para o crescimento da criança. Se o ganho ponderal for insu-
ficiente, faz-se necessária reavaliação da técnica de amamentação e, em alguns casos,
suplementação com leite materno ordenhado oferecido em copinho.
33. Que cuidados devem ser observados com o objetivo de facilitar a mamada para
bebês portadores de síndrome de Down?
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ALEITAMENTO MATERNO

  • 1. PRORN PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA Diretores acadêmicos Renato S. Procianoy Cléa R. Leone Artmed/Panamericana Editora SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA PRORN | Porto Alegre | Ciclo 4 | Módulo 4 | 2007 prorn_0_Iniciais e sumario.pmd 13/8/2007, 10:483
  • 2. Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. Quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Neonatologia (PRORN) não poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos. Sociedade Brasileira de Pediatria Rua Santa Clara, 292. Bairro Copacabana 22041-010 - Rio de Janeiro, RJ Fone (21) 2548-1999 – Fax (21) 2547-3567 E-mail: sbp@sbp.com.br http://www.sbp.com.br SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCAD® ) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA (PRORN) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS – Brasil Fone (51) 3025-2550 – Fax (51) 3025-2555 E-mail: info@semcad.com.br consultas@semcad.com.br http://www.semcad.com.br Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. À medida que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. prorn_0_Iniciais e sumario.pmd 13/8/2007, 10:482
  • 3. 105 PRORNSEMCAD ALEITAMENTO MATERNO Joel Alves Lamounier – Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Coordenador do Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Ex-presidente do Departamento deAleitamento Materno da Sociedade Brasileira de Pediatria. Membro do Comitê de Aleitamento Materno da Sociedade Mineira de Pediatria Luciano Borges Santiago – Professor Adjunto do Departamento Materno-Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Triângulo Mineiro e Universidade de Uberaba. Presidente do Comitê deAleitamento Materno da Sociedade Mineira de Pediatria. Vice-presidente do Departamento Científico de Aleitamento Materno da Sociedade Brasileira de Pediatria. Roberto Gomes Chaves – Professor Assistente da Universidade de Itaúna - MG. Doutor pelo Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Membro do Comitê de Aleitamento Materno da Sociedade Mineira de Pediatria. JOEL ALVES LAMOUNIER LUCIANO BORGES SANTIAGO ROBERTO GOMES CHAVES INTRODUÇÃO 1. Na sua opinião, como deve ser realizado o adequado manejo de situações que dificultam o aleitamento materno? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ O aleitamento materno é uma prática milenar e a melhor forma de alimentação para os lactentes pelos seus inúmeros benefícios tanto para a mãe quanto para a criança. A Organização Mundial da Saúde (OMS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) e o Ministério da Saúde (MS), com o apoio da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), reco- mendam que a amamentação seja exclusiva, isto é, sem a introdução de qualquer outro ali- mento até os seis meses de idade e complementada com outros alimentos pelo menos até os dois anos de vida.1 Entretanto, os índices de amamentação no Brasil estão distantes dos con- siderados ideais. prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50105
  • 4. 106 ALEITAMENTOMATERNO O desconhecimento sobre o manejo correto do aleitamento materno e a incapacida- de de resolução dos problemas que possam surgir durante esse processo são apon- tados como os principais responsáveis pela interrupção precoce da amamentação. O adequado manejo das situações que dificultam o aleitamento materno é funda- mental para evitar o desmame ou a introdução desnecessária de suplementos ou complementos alimentares. Portanto, é importante que o profissional de saúde tenha conhecimento de como proceder diante de situações que podem comprometer o aleitamento materno, envolvendo: ■■■■■ doenças maternas; ■■■■■ condições e doenças do lactente; ■■■■■ procedimentos de ordenha; ■■■■■ conservação do leite humano. No presente capítulo, são enfocadas situações especiais no aleitamento materno, com orien- tações e manejo adequado para a prática do profissional de saúde. OBJETIVOS Ao final da leitura deste capítulo, espera-se que o leitor possa: ■■■■■ reconhecer as situações que contra-indicam a amamentação; ■■■■■ identificar os benefícios e o papel de proteção do aleitamento materno; ■■■■■ conhecer as situações especiais da amamentação, como prematuridade, síndrome de Down, fissuras labiopalatais, doenças e condições maternas; ■■■■■ obter conhecimentos sobre o manejo do aleitamento materno em situações especiais; ■■■■■ estar ciente sobre os procedimentos de ordenha e conservação do leite humano. prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50106
  • 5. 107 PRORNSEMCAD ESQUEMA CONCEITUAL Comentários do caso clínico 1 Amamentação e condições maternas Amamentação e doenças infecciosas maternas Infecção pelo HIV Infecção pelo HTLV Infecção pelo citomegalovírus Infecções causadas por bactérias Tuberculose Hanseníase Sífilis BruceloseInfecção causada por parasitas Infecções causadas por fungos Amamentação e condições nutricionais maternas Amamentação e hábitos da nutriz Uso de drogas de abuso Maconha Cocaína Anfetaminas LSD e fenciclidina Heroína Tabaco Álcool Uso de cosméticos Escovas progressivas Tinturas para cabelo Toxina botulínica Implantes mamários de silicone Piercings e tatuagens Amamentação e diarréia Amamentação e doenças respiratórias Amamentação e doenças metabólicas Galactosemia Fenilcetonúria Amamentação e icterícia do recém-nascido Proteção do leite humano e mortalidade infantil Síndrome de Down e malformações orofaciais Síndrome de Down Malformações orofaciais Caso clínico 1 Amamentação do recém- nascido prematuro e com baixo peso Riscos e carências nutricionais no prematuro Amamentação no prematuro (método mãe-canguru) Caso clínico 2 Comentários do caso clínico 2Ordenha e conservação do leite humano Considerações finais Aleitamento materno Infecções causadas por vírus prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50107
  • 6. 108 ALEITAMENTOMATERNO AMAMENTAÇÃO E CONDIÇÕES MATERNAS AMAMENTAÇÃO E DOENÇAS INFECCIOSAS MATERNAS Para a prática ou não da amamentação, devem ser consideradas condições maternas como as infecções. As principais doenças infecciosas maternas, relacionadas à amamentação, são as cau- sadas por: ■■■■■ vírus; ■■■■■ bactérias; ■■■■■ parasitas; ■■■■■ fungos. Infecções causadas por vírus Em algumas doenças virais maternas como hepatite, herpes vírus, sarampo, caxumba e rubéola podem ocorrer excreção de vírus para o leite humano. Entretanto, a transmissão por essa via tem pouco valor epidemiológico, com exceção das infecções causadas pelos retrovírus: ■■■■■ vírus da imunodeficiência humana (HIV-1); ■■■■■ vírus T-linfotrópicos humanos tipo I (HTLV I); ■■■■■ vírus T-linfotrópicos humanos tipo II (HTLV II). Na maioria das doenças viróticas maternas, outras fontes de contaminação para o re- cém-nascido devem ser avaliadas antes de se atribuir essa possibilidade apenas ao aleitamento. O risco de transmissão pode aumentar nos casos de infecção aguda no momento do parto, pois o leite pode conter elevada concentração de partículas virais e baixos títulos de anticorpos protetores capazes de neutralizar o agente infeccioso. De modo geral, não há contra-indicação formal para a amamentação na maioria dos casos de doenças virais, exceto para o grupo dos retrovírus e citomegalovírus. A transmissão de retrovírus RNA (incluindo HIV-1, HTLV I e HTLV II) já foi demonstrada.2,3 O vírus HIV-2 também poder ser transmitido de mãe para filho, mas o papel do aleitamento na transmis- são via leite humano ainda não está bem estabelecido. Os vírus Epstein-Barr e herpes vírus podem ser encontrados no leite humano, mas, até o momen- to, são raros os relatos de crianças amamentadas que foram infectadas por esses vírus. É surpre- endente que o leite humano não seja mais infectante, especialmente, com o volume consumido diariamente pelo lactente em aleitamento materno exclusivo. Portanto, isso leva a supor a existên- cia de outros fatores de proteção no leite humano além dos já conhecidos. Neste capítulo, apenas as infecções por HTLV I, HIV e citomegalovírus serão motivo de discus- são mais aprofundada. prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50108
  • 7. 109 PRORNSEMCAD Infecção pelo HIV O HIV é excretado livre ou no interior de células do leite de mulheres infectadas, que podem apresentar ou não sintomas da doença. Aproximadamente 65% da transmissão vertical do HIV ocorrem durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito. Os 35% restantes ocorrem intra-útero, principalmente nas últimas semanas da gestação, e por intermédio do aleitamento materno.4 No recém-nascido, a porta de entrada do vírus são as mucosas nasofaríngea e gastrintestinal. Durante o aleitamento materno, a transmissão do vírus pode ocorrer em qualquer fase, porém parece ser mais freqüente nas primeiras semanas e, espe- cialmente, nas infecções maternas mais recentes. A carga viral no leite materno é um fator importante que determina o risco de transmissão;5,6 no colostro ou no leite inicial é significativamente mais elevada do que no leite maduro. Admite-se que o aleitamento misto representa maior risco para infecção se comparado com a amamentação exclusiva, pelo maior dano à mucosa gastrintestinal decorrente da alimentação artificial, que favorece a penetração do vírus.7,8 O risco adicional de transmis- são viral varia de 5 a 20% pelo leite humano.9 A contaminação via leite materno, em mu- lheres que adquiriram a infecção depois do período pós-natal, variou de 15 a 53% dos casos.10,11 A presença de células infectadas pelo HIV no leite humano, por um período superior a 15 dias após o parto, é um fator preditivo importante para a infecção da criança.7 Os retrovírus podem infectar células do epitélio mamário antes mesmo do parto, podendo ser encontrados livres ou infectando monócitos do leite, que correspondem a 50% das células do leite materno. Essas células podem, potencialmente, transportar vírus da circulação materna ou de tecidos linfóides para o intestino do neonato (Figura 1). Alguns tipos de HIV utilizam receptores de quimocinas para infectar os macrófagos. No entanto, são necessários mais estudos para conhe- cer, com precisão, o papel das células do leite humano na infecção pelo HIV.12 A utilização de terapêutica anti-retroviral durante a gestação e o parto (e sua manuten- ção em recém-nascidos) resulta, mesmo se mantido o aleitamento materno, em redu- ção da transmissão vertical do HIV por até seis meses após o parto.13 Entretanto, a infecção pelo HIV é uma das poucas situações em que há consenso de que a amamentação deve ser contra-indicada. No Brasil, o MS14 recomenda que mães portadoras do vírus HIV não amamentem. Porém, em países pobres onde doenças como diarréia, pneumonia e desnutrição contribuem substancial- mente para elevadas taxas de morbimortalidade infantil, o benefício do aleitamento materno deve ser considerado em relação ao risco da transmissão do vírus HIV. Quando os benefícios do aleitamento materno se sobressaem aos riscos da transmissão do vírus HIV e na impossibilidade de oferta de uma alimentação artificial adequada, é preferível manter a amamentação, levando em conta os benefícios para o lactente sob condições precárias.6,15 Nessas condições, tanto a OMS quanto o Unicef recomendam manter o aleitamento materno. LEMBRAR prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50109
  • 8. 110 ALEITAMENTOMATERNO Mulheres que recebem terapia anti-retroviral combinada apresentam taxas muito baixas de trans- missão viral. Esse efeito foi demonstrado em estudo na África do Sul, no qual foi possível reduzir ou prevenir o risco de transmissão pós-natal do HIV se a criança for amamentada por curto tempo.11 A estratégia é manter o aleitamento por um período de quatro a seis meses. Entretanto, a eficácia e a segurança dessa prática ainda não foram demonstradas, e estudos ainda estão em andamento. Também é possível reduzir ou eliminar o HIV do leite humano por processos físico-químicos. As células infectadas pelo vírus podem ser removidas do leite, mas partículas virais são difíceis de eliminar. A inativação do vírus HIV no leite materno pelo processo de pasteurização (62,5 ºC por 30 minutos, seguido de resfriamento rápido) permite que a criança continue a receber o leite materno sem aumentar o risco de contaminação pós-natal do vírus.14 Infecção pelo HTLV O HTLV é um vírus da família dos retrovírus, a mesma do HIV. São vírus linfotrópicos de células humanas T1 e T2, denominados de HTLV I e HTLV II. O vírus do tipo I causa principalmente uma modalidade rara de leucemia, mielite e infecção ocular que pode levar à cegueira. O vírus HTLV II não está associado à doença. A transmissão viral do HTLV pode ocorrer: ■■■■■ pelo sangue; ■■■■■ por agulhas contaminadas; ■■■■■ por relações sexuais; ■■■■■ de mãe para filho por meio do aleitamento materno. No Japão, tem-se utilizado o congelamento do leite de mães HTLV I positivas à temperatura de -20ºC como método de inativação do vírus. Porém, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) define que toda mãe infectada pelo HTLV I deve ser aconselhada a não amamentar e não emite opinião sobre o congelamento do leite humano. Considera insuficientes os dados atuais sobre a transmissão do HTLV I nos casos em que se utilizou leite materno congelado e descongelado. A quantidade de células infectadas pelo HTLV I no sangue periférico é muito pequena se compa- rada com o número de células T infectadas no leite materno, o que explicaria o risco elevado de transmissão viral pelo leite humano. Alguns fatores de risco têm sido considerados na transmis- são dos vírus HTLV I e II pelo leite humano: ■■■■■ período de aleitamento materno superior a três meses; ■■■■■ idade materna mais avançada; ■■■■■ níveis de antígenos no sangue materno; ■■■■■ altos títulos de anticorpos HTLV I na nutriz.10 Há relato, entretanto, de que a transmissão do vírus HTLV II da mãe para o filho pode ocorrer independentemente do tipo de alimentação deste, em taxas similares àquelas do HTLV I, demonstrando, assim, que a transmissão do vírus para a criança pode ocor- rer na ausência de amamentação.16 prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50110
  • 9. 111 PRORNSEMCAD Infecção pelo citomegalovírus Após a primoinfecção, e na ocorrência de reativação de suas formas latente, o citomegalovírus pode ser excretado de forma intermitente na saliva, na urina, no trato genital e no leite humano por vários anos.4,17,18 O feto ou lactente pode ser infectado a partir de mães com infecções na forma primária ou pela reativação viral, sendo mais freqüente a infecção durante a passagem pelo canal do parto ou no período pós-natal. Entretanto, devido à passagem de anticorpos por via placentária, a doença não é comum em recém-nascidos. Na infecção pós-natal, a relação com amamentação é evidente, embora o vírus possa ser adqui- rido por meio do contato com outras pessoas soropositivas que vivem no mesmo domicílio. O risco de transmissão para a criança varia de 39 a 59% em mães soropositivas em aleitamento materno e é de 70% a soroconversão.19 Durante o período pós-parto, pode haver reativação do vírus e transmissão para o recém-nascido pela amamentação em mulheres com infecção pelo citomegalovírus.4,20 Em recém-nascidos a termo, anticorpos maternos são transferidos via placenta e previnem a doença na forma grave. Também, em prematuros acima de 34 semanas de gestação, verifica-se a transferência de IgG via placentária.21,22 O maior risco de transmissão da doença é entre duas semanas e dois meses pós-parto, período em que ocorre maior excreção viral do citomegalovírus no leite materno.19 Em prematuros, especialmente com idade inferior a 32 semanas de gestação, a amamentação em mães positivas para citomegalovírus ainda é controversa. Estudos sugerem que é baixa a incidência e a gravidade da doença nesses prematuros e que as taxas de aquisição de citomegalovírus não são muito diferentes daquelas observadas em prematuros amamentados em mães negativas para doença.2,23 O leite materno cru poderia ser utilizado mesmo em mães com infecção pelo citomegalovírus.24 No entanto, o vírus pode ser inativado pela pasteurização do leite humano, e a carga viral reduzida pelo congelamento a -20ºC. Entretanto, o congela- mento não elimina a infectividade.19 Um estudo mostrou que recém-nascidos pré-termos de muito baixo ou extremo baixo peso, filhos de mães soropositivas para citomegalovírus, podem ser infectados via leite humano. Em mães positi- vas, houve a reativação do vírus em 96% dos casos durante a lactação. Aproximadamente 38% dos prematuros de muito baixo peso expostos ao vírus tornam-se infectados, sendo que 48% desenvol- veram pelo menos um sintoma da doença.25 Porém, os dados de acompanhamento a longo prazo de crianças infectadas são ainda insuficientes para conclusões definitivas, pois as conseqüências clíni- cas resultantes do uso de leite materno pasteurizado ainda são desconhecidas. LEMBRAR prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50111
  • 10. 112 ALEITAMENTOMATERNO Diante do atual desconhecimento das conseqüências clínicas do uso de leite materno pasteurizado e da insuficiência de dados de acompanhamento de crianças infectadas, recomenda-se manter a amamentação em recém-nascidos de muito baixo peso. Para os recém-nascidos de extremo baixo peso, a amamentação deve ser mantida somente após obter o consentimento informado dos pais. Em recém-nascidos pré-termos com infecção adquirida no período pós-natal precoce transmitida pelo leite de mãe citomegalovírus-positiva (CMV-positiva), não foi observado qualquer comprome- timento do desenvolvimento neurológico e de audição na criança. Devido ao pequeno número de casos acompanhados, são necessários mais estudos,26 não se justificando, portanto, a contra- indicação da amamentação.27,28 A transmissão perinatal de citomegalovírus de mães co-infectadas pelo HIV pode ser diminuída evitando-se o aleitamento materno.29 Citomegalovírus tem sido encontrado no leite humano em 96% de mães com uso da técnica de PCR, que é um teste de reação em cadeia de polimerase para identificar DNA viral.27 Em crianças de mães soropositvas, amamentadas com leite materno, observou-se maior taxa de soropositividade (70%) com idade de um ano, comparadas com 30% das alimentadas com fórmula.30 Para recém- nascidos a termo, isso não representa um problema, mas pode ser para os prematuros. Kerrey e colaboradores enfatizam, entretanto, que o aumento de doenças sintomáticas pelo citomegalovírus tem sido relatado em recém-nascidos prematuros de baixo peso, constituindo-se o aleitamento materno em fonte potencial para essas doenças.31 Esses autores descrevem um caso de recém-nascido prematuro, com 60 dias de vida, diagnosticado com síndrome de sépsis por vírus HCMV. A investigação para a fonte de infecção foi prontamente realizada e mostrou que o recém-nascido tinha recebido uma combinação de leite humano fresco e leite humano congelado de sua mãe durante os primeiros dois meses de vida. Foi feito um teste rápido de PCR-DNA retrospecti- vamente para examinar o genoma viral em uma série de amostras de leite humano congelado e estocado. A análise indicou um aumento de carga viral no leite humano nos últimos 45 dias de vida, relacionado à síndrome de sépsis. Kerrey e colaboradores31 consideram que o teste rápido de PCR-DNA pode ser útil para avaliação da carga viral de citomegalovírus no leite humano. 2. Comente a seguinte afirmação dos autores: “Na maioria das doenças viróticas mater- nas, outras fontes de contaminação para o recém-nascido devem ser avaliadas antes de se atribuir essa possibilidade apenas ao aleitamento”. ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... LEMBRAR prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50112
  • 11. 113 PRORNSEMCAD 3. No caso de doenças virais, em que situações específicas a amamentação é contra- indicada? Justifique sua resposta. ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 4. Que elementos explicam a suposição de que existem outros fatores de proteção no leite humano além dos já conhecidos? ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 5. Diferencie a carga viral de HIV presente no colostro e no leite maduro respectivamen- te, comentando o risco para infecção evidenciado no seu uso. ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 6. O aleitamento misto deve ser indicado ou contra-indicado se considerarmos o risco de infecção pelo HIV? Por quê? ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 7. Segundo organizações como OMS e Unicef, em países muito pobres, o aleitamento materno deve ser considerado em relação ao risco da transmissão do vírus HIV. Posicione-se quanto a essa orientação, argumentando a favor ou contra a partir da exposição feita pelos autores deste capítulo. ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 8. Cite as indicações e contra-indicações de manutenção do aleitamento nos casos de mães soropositivas para citomegalovírus. ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50113
  • 12. 114 ALEITAMENTOMATERNO 9. Com relação ao citomegalovírus, assinale a alternativa INCORRETA: A) o leite materno pode ser fonte de transmissão pelo citomegalovírus principal- mente entre duas semanas e dois meses após o parto; B) a adequada pasteurização do leite humano inativa o vírus; C) o recém-nascido pode ser protegido contra a infecção pelo citomegalovírus pela transferência de anticorpos via placentária; D) o teste rápido de PCR-DNA não é útil para avaliar a carga viral de citomegalovírus no leite humano. 10. Indique a(s) finalidade(s) com que são utilizados os seguintes procedimentos: A) Terapia anti-retroviral combinada – ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... B) Pasteurização do leite – ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... C) Congelamento do leite de mães HTLV I-positivas – ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 11. Preencha o quadro com dados relacionadaos à excreção e/ou transmissão viral do HTLV e do citomegalovírus respectivamente, às conseqüências da infec- ção e aos seus fatores de risco. Resposta ao final do capítulo. Fatores de risco de transmissão Conseqüências da infecção Forma de excreção e/ou transmissão viral Vírus Citomegalo- vírus HTLV prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50114
  • 13. 115 PRORNSEMCAD Infecções causadas por bactérias Entre as doenças bacterianas que merecem especial atenção quando acometem a nutriz, constam: ■■■■■ tuberculose, ■■■■■ hanseníase ■■■■■ sífilis; ■■■■■ brucelose. Tuberculose As recomendações para amamentação dependem da época em que foi feito o diagnóstico da doença. Não há necessidade de separar a mãe e a criança, e, em circunstância alguma, se- gundo a OMS, a lactação deve ser impedida.32 O bacilo de Koch, excepcionalmente, é excretado pelo leite materno. Se houver contamina- ção do recém-nascido, a porta de entrada é geralmente pelo trato respiratório. Assim, mãe com tuberculose extrapulmonar não necessita de cuidados especiais para amamentar. No momento do parto, conforme recomendação da Academia Americana de Pediatria (em caso de mãe com tuberculose pulmonar em fase contagiante ou com tuberculose bacilífera sem trata- mento ou com menos de três semanas de tuberculostáticos), a conduta é separar a criança.33 Porém, o recém-nascido deve ser alimentado com o leite humano ordenhado, uma vez que a transmissão geralmente se dá pelas vias aéreas. Deve-se pesquisar o bacilo álcool-ácido resistente no escarro materno até sua negativação, quan- do a mãe pode ter contato com o bebê. A criança deve receber quimioprofilaxia com isoniazida na dose de 10mg/kg/dia por três meses e, então, realizar o teste tuberculínico (PPD). Se o PPD for positivo, avaliar a criança pelo exame radiológico. Se não for detectada infecção ativa, mantêm-se a vigilância e quimioprofilaxia até o sexto mês, quando se aplica o BCG-ID (Bacilo de Calmette-Guérin - Intradérmica). Aos três meses de idade, se o PPD for negativo, pode ser interrompida a quimioprofilaxia e aplicar BCG-ID, man- tendo-se a vigilância clínica. Para situações nas quais há risco de não acompanhamento do bebê em uso de quimioprofilaxia com isoniazida, o mais seguro é vacinação com BCG-ID concomitante.33 Entretanto, a OMS reco- menda manter amamentação, porém diminuir o contato íntimo mãe-filho, além dos seguintes cui- dados: amamentar com máscara ou similar, lavar cuidadosamente as mãos e rastrear os comunicantes, especificamente os domiciliares. Nessas situações deve-se administrar ao recém-nascido isoniazida na dose de 10mg/ kg/peso uma vez ao dia, durante seis meses. Após término da quimioprofilaxia, vacinar com BCG-ID. A amamentação deve ser mantida durante todas as etapas.32 prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50115
  • 14. 116 ALEITAMENTOMATERNO Em mães em fase não-contagiante da tuberculose, cujo tratamento foi iniciado há mais de três semanas, não há restrições quanto ao aleitamento materno, sendo indicado vacinar o bebê com BCG-ID ao nascer. Nos casos em que o diagnóstico de tuberculose materna for feito após o início da amamentação, o lactente deve ser considerado potencialmente infectadoereceberquimioprofilaxia.Aamamentaçãodevesermantida,poisaadministração de drogas tuberculostáticas para o tratamento da mãe não contra-indica o aleitamento. É importante monitorar a criança quanto ao ganho de peso adequado e às condições de saúde e dirigir especial atenção à criança de mãe com fatores de risco para tuberculose multidroga resis- tente. Nesse caso, a separação mãe/criança pode ser necessária, uma vez que a mãe, nessa condição, possui maior infectividade e demora mais para responder ao regime terapêutico. O aleitamento materno pode ser mantido com leite ordenhado, diminuindo o contato respiratório entre a mãe e a criança.9 As recomendações da OMS para mãe com tuberculose e a respectiva conduta na amamentação estão apresentadas no Quadro 1 a seguir. Quadro 1 CONDUTAS PARA O MANEJO DA TUBERCULOSE EM MÃES E CRIANÇAS DE ACORDO COM A ÉPOCA DO DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO ATIVA MATERNA Hanseníase Nos casos de hanseníase não há contra-indicação para a amamentação se a mãe estiver sob tratamento adequado.10 O recém-nascido deve ser tratado o mais precocemente possível e simul- taneamente com a mãe. Os fármacos utilizados pela criança durante o tratamento são as mesmas da mãe e podem passar para o leite humano em baixas concentrações, mas não há relato de efeitos colaterais graves. É necessário acompanhar a criança e realizar exames clínicos periódicos para a detecção precoce de possíveis sinais da doença. Tuberculose pulmonar materna ativa diagnosticada antes do parto Tuberculose pulmonar materna ativa diagnosticada após o parto > 2 meses antes Escarro negativo antes do parto Tratar a mãe Amamentar Não há necessidade de quimioprofilaxia BCG ao nascimento Escarro positivo antes do parto Tratar a mãe Amamentar Isoniazida para a criança por seis meses BCG após o término da quimioprofilaxia < 2 meses antes – Tratar a mãe Amamentar Isoniazida para a criança por seis meses BCG após o término da quimioprofilaxia < 2 meses depois > 2 meses depois – Tratar a mãe Amamentar Isoniazida para a criança por seis meses Se a BCG não foi dada ao nascimento, vacinar após o término da quimioprofilaxia – Tratar a mãe Amamentar Isoniazida para a criança por seis meses BCG após o término da quimioprofilaxia Fonte: World Health Organization (1998).32 prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50116
  • 15. 117 PRORNSEMCAD Na amamentação, recomenda-se a lavagem rigorosa das mãos, o uso de máscara para manuseio da criança e a oclusão de lesões mamárias. Mãe contagiante ou bacilífera (não tratada ou tratada há menos de três meses com sulfona ou três semanas com rifampicina), deve-se evitar contato com a criança, exceto para amamentar. Na amamentação, recomenda-se usar máscara ou similar, lavar cuidadosamente as mãos antes de manipular a criança e fazer a desinfecção de secreções nasais e utilizar lenços.10 Sífilis A sífilis é uma doença essencialmente transmitida por contato sexual, mas existem outras formas de transmissão, como contato com pessoa com lesões ativas em mucosas, região genital e mamas. Não há evidências de transmissão pelo leite humano sem lesões de mama. A nutriz com sífilis primária ou secundária acometendo a mama pode infectar a criança pelo contato das lesões com as mucosas. Se as lesões estão nas mamas, sobretudo na aréola, a amamentação ou o uso de leite ordenhado estão contra-indicados até o tratamento e a regressão das lesões. Com 24 horas após o tratamento com penicilina, o agente infeccioso (espiroqueta) raramente é identificado nas lesões. Após o tratamento adequado, não há contra-indicação ao alei- tamento materno.10,34 Brucelose Nessa doença, há relato de isolamento da Brucella melitensis no leite humano. Também há casos de doença em lactentes amamentados exclusivamente ao seio. Isso indica a possibilida- de de que a brucelose seja transmitida via leite materno. Portanto, na fase aguda da doença grave na mãe, o aleitamento materno deve ser evitado. Porém, o leite humano ordenhado e pasteurizado pode ser utilizado. Com o tratamento da doença com antimicrobianos e a melhora clínica da nutriz, a amamentação pode ser restabelecida.35 Infecção causada por parasitas A doença de Chagas na forma aguda é a única situação em que se contra-indica a amamentação na vigência de infecção parasitária materna. Na literatura, há relato de um caso de infecção aguda em lactente de dois meses de idade ama- mentado por mãe com a doença de Chagas.36 Embora possam aparecer seqüelas tardias, a doen- ça aguda no lactente tende a evoluir de forma benigna. Esse fato, juntamente com a raridade da transmissão da doença, justifica a manutenção do aleitamento materno em mulheres com a forma crônica da doença, exceto se houver sangramento e fissura no mamilo.37 prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50117
  • 16. 118 ALEITAMENTOMATERNO Infecções causadas por fungos Não há contra-indicação para amamentação durante infecções maternas causadas por fungos. 12. Descreva a conduta a ser adotada quanto à alimentação e/ou ao tratamento do recém-nascido nas seguintes situações: A) RN de mãe em que o diagnóstico da tuberculose foi feito após o início da amamentação – ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... B) RN cujo resultado do teste tuberculínico (PPD) é positivo para infecção ativa – ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... C) RN de mãe com tuberculose pulmonar ativa diagnosticada um mês antes do parto – ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... D) RN com mãe bacilífera sem tratamento – ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... E) RN de mãe com fatores de risco para tuberculose multidroga resistente – ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... F) RN cujo resultado do teste tuberculínico (PPD) é negativo para infecção ativa – ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Resposta ao final do capítulo LEMBRAR prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50118
  • 17. 119 PRORNSEMCAD 13. Correlacione as infecções causadas por bactérias às suas especificidades, numerando a 2ª coluna de acordo com a 1ª: Resposta ao final do capítulo ( 1 ) Tuberculose ( 2 ) Hanseníase ( 3 ) Sífilis ( 4 ) Brucelose ( ) As drogas utilizadas pela criança, durante o tratamento dessa doença, são as mesmas da mãe e podem passar para o leite materno em bai- xas concentrações, mas não há relato de efeitos colaterais graves. ( ) Ocorre possibilidade de transmissão dessa doença via leite materno, o que justifica que se evite o aleitamento na fase aguda da doença grave na mãe. ( ) No momento do parto, a criança deve ser separada da mãe em fun- ção de certas condições como, por exemplo, a fase contagiante dessa doença na mãe. ( ) Essa doença é transmitida por conta- to sexual e, também, contato com pessoa com lesões ativas em mucosas, região genital e mamas. ( ) As recomendações para amamentação dependem da época em que a doença foi diagnosticada, não devendo ser impedida em cir- cunstância alguma. 0 prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50119
  • 18. 120 ALEITAMENTOMATERNO 14. Analise as situações apresentadas e indique se a amamentação deve ser indicada (AI) ou contra-indicada/evitada (ACI): Resposta ao final do capítulo AMAMENTAÇÃO E CONDIÇÕES NUTRICIONAIS MATERNAS Enquanto inúmeros estudos têm confirmado os benefícios do leite humano para a nutrição ade- quada dos lactentes, relativamente poucos são os que se propõem a investigar as relações entre: ■■■■■ nutrição materna; ■■■■■ produção láctea; ■■■■■ qualidade e quantidade dos nutrientes encontradas no leite; ■■■■■ duração do aleitamento materno. As necessidades nutricionais diárias de uma mulher adulta com atividade física moderada, para a manutenção de seu peso e metabolismo, são de 2.000 a 2.200 calorias e de 40–45 gramas de proteína. Na gestação, são acumuladas cerca de 100–150 calorias por dia, o que geralmente leva a mulher a atingir sobrepeso ao final de 40 semanas. Entretanto, durante a amamentação, faz-se necessário um acréscimo de 500–640 calorias e de 16g de proteína para atender às necessidades diárias.38,39 AI Administração de drogas tuberculostáticas para o tratamento da mãe. Nutriz com lesões nas mamas, sobretudo na aréola, que ainda não realizou tratamento adequado para sífilis. Nutriz com doença de Chagas na forma aguda. Mãe contagiante ou bacilífera cuja hanseníase não foi tratada. Nutriz com doença de Chagas na forma crônica. Mãe contagiante ou bacilífera tratada para hanseníase há menos de três meses com sulfona ou três semanas com rifampicina. Nutriz com fatores de risco para tuberculose multidroga resistente. Nutriz com infecção causada por fungos. Nutriz com doença de Chagas na forma crônica associada à presença de sangramento e fissura no mamilo. Mãe com tuberculose extrapulmonar. Mãe em fase não-contagiante da tuberculose cujo tratamento foi iniciado há mais de três semanas. Mãe na fase aguda e grave da brucelose. ACI prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50120
  • 19. 121 PRORNSEMCAD De maneira geral, a mulher volta ao peso pré-gestacional em tempo muito variado, sendo obser- vado que, no período de amamentação, nem sempre a nutriz consome a quantidade suplementar necessária de calorias para a produção láctea adequada. Pelo mecanismo da lactação e amamentação, o organismo retira as reservas acumuladas para produzir o leite materno.23 Durante o primeiro semestre em que a recomendação é de amamentação exclusiva, todas as necessidades nutricionais do bebê são providas pelo leite humano, com maior retirada de nutrientes do organismo materno, o que facilita maior perda de peso.40 Por outro lado, se ocorrer o desmame precoce, as calorias usadas para produzir o leite materno não serão consumidas. A perda de peso é dificultada e a puérpera tende a conservar o peso adquirido na gestação e, portanto, tem maior dificuldade para voltar ao peso pré-gestacional. As mulheres em lactação, que seguem a recomendação da OMS de amamentação exclusiva até o sexto mês, perdem peso acumulado na gestação de forma mais rápida e facilitada,41-44 podendo chegar a uma perda de até 500g por semana entre a 4ª e a 14ª semana, não havendo repercus- são desse fato no crescimento dos bebês.45 Em um estudo realizado em mulheres com duração do aleitamento materno de 6 a 12 meses, observou-se menores índices de massa corpórea e medidas de prega cutânea, e as que ama- mentaram de forma exclusiva ou predominante tenderam a ser mais magras do que aquelas que amamentaram parcialmente ou não amamentaram.41 Outro estudo mostrou que o peso pré- gestacional é mais importante do que o peso ganho durante a gravidez para predizer a duração do aleitamento materno.45 Apesar de muitos trabalhos defenderem a associação positiva entre a duração do aleitamento ma- terno e a maior facilidade de perda de peso materno (com índices de gordura e massa corporais mais baixos em relação às mães que não amamentaram), outros discordam dessa afirmação.46-48 Um estudo com trinta mulheres bem nutridas, após 52 semanas de acompanhamento, divididas proporcionalmente entre lactantes, não-lactantes e nulíparas, concluiu que não havia diferença entre o peso, a massa magra e a gordura corporal entre os grupos. As lactantes perderam peso mais lentamente, com maior consumo de proteínas, o que provavelmente ajudou a preservar o percentual de massa magra.48 Em outro estudo, a perda de peso materna relacionou-se diretamente à intensidade e duração da amamentação e ressaltou que atenção especial deve ser dada à nutrição da lactante nos casos de amamentação com duração acima de 12 meses, a nutrizes de maior idade e a nutrizes com baixo consumo energético. Aconselha-se melhor orientação alimentar nesse período e espaçamento adequado entre as ges- tações para melhor recuperação nutricional da lactante.49 A OMS e Academia Americana de Pedi- atria reforçam a importância da amamentação e da necessidade de uma boa orientação ali- mentar para gestantes e lactantes.50-53 prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50121
  • 20. 122 ALEITAMENTOMATERNO Deficiências de vitamina B-12, folato, alfa-tocoferol,ferritina e zinco foram constatadas em nutrizes na África do Sul. Em mães soropositivas para HIV, além dessas deficiências, foram observados baixos níveis séricos de: ■■■■■ albumina; ■■■■■ pré-albumina; ■■■■■ retinol; ■■■■■ hemoglobina.54 Alguns autores defendem a necessidade de suplementação de ácido fólico durante a lactação, pois uma dieta contendo aproximadamente 380µg/d foi insuficiente para evitar a mobilização dos estoques maternos e a diminuição da concentração no leite humano entre três e seis meses. Em lactantes que receberam suplementação, isso não ocorreu.55,56 De maneira geral, a dieta materna pode ocasionar variações em alguns componen- tes lácteos menores (micronutrientes), porém o mesmo não se observa nos macronutrientes.57 Diferenças individuais podem ser bastante significativas, tanto em relação a macro como a micronutrientes e ao volume de leite humano produzido. Em mães obesas ou que ganharam peso excessivo durante a gravidez, um estudo mostrou difi- culdades para adequada amamentação. Portanto, as equipes de saúde devem estar preparadas para orientação adequada nessas condições.58 Estudos recentes não demonstram nenhuma relação convincente entre o estado nutricional mater- no, avaliado pelo índice de massa corpórea, e a composição do leite materno, tampouco relação desse índice com o conteúdo energético lácteo ou com o volume produzido.Anutriz mobiliza nutrien- tes de seu próprio organismo para priorizar sua produção láctea. A concentração dos nutrientes é preservada, exceto lípides e vitaminas lipossolúveis nos casos de desnutrição materna grave.59-61 LEMBRAR prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50122
  • 21. 123 PRORNSEMCAD 15. Baseando-se no texto, preencha o seguinte quadro com algumas informa- ções que podem ser transmitidas à gestante sobre as condições maternas nutricionais e a amamentação. 16. Determine as conseqüências provocadas pelos seguintes processos e/ou ações: A) Mecanismo de lactação e amamentação – ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... B) Desmame precoce – ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... C) Amamentação exclusiva até o sexto mês – ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Respostas ao final do capítulo. 17. Existe consenso sobre a associação positiva entre a duração do aleitamento e a maior facilidade de perda de peso materno? Comente sua resposta. ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... AMAMENTAÇÃO E CONDIÇÕES NUTRICIONAIS MATERNAS Necessidades nutricionais diárias Necessidade de acréscimo nutricional diário (amamentação) Suplementação de ácido fólico Obesidade ou ganho de peso excessivo durante a gravidez prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50123
  • 22. 124 ALEITAMENTOMATERNO AMAMENTAÇÃO E HÁBITOS DA NUTRIZ Alguns hábitos da nutriz como uso de drogas e uso de cosméticos devem ser avaliados e levados em conta. USO DE DROGAS DE ABUSO As mulheres usuárias de drogas de abuso não devem amamentar pelo risco de efeitos tóxicos sobre seus filhos. O aleitamento materno é contra-indicado em mulheres que fazem uso de: ■■■■■ maconha; ■■■■■ cocaína; ■■■■■ anfetaminas; ■■■■■ LSD; ■■■■■ fenciclidina; ■■■■■ heroína;62-64 ■■■■■ tabaco; ■■■■■ álcool. Considera-se o álcool e o tabaco compatíveis com a amamentação.62 Porém, em doses elevadas, deve-se considerar os efeitos na lactação com redução da produção de leite e os danos à saúde do lactente.65-67 Maconha Denominada Cannabis sativa, o princípio ativo da droga (delta-9-tetrahidrocanabinol–THC) apre- senta elevado volume de distribuição e atinge rapidamente o cérebro e tecido adiposo. O THC é secretado no leite materno, com acúmulo até oito vezes maior do que no plasma em usuárias da droga.68 Estudos têm mostrado significativa absorção e metabolismo por lactentes expostos ao THC via leite materno. Apesar do risco de sedação e retardo do crescimento, não há relatos, até o momento, de dano à saúde dos lactentes. Em estudo com 27 mulheres que fumaram maconha freqüentemente duran- te a amamentação, não foram notadas diferenças em relação ao crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor.69 Contudo, estudos em animais sugerem que a maconha iniba a produção de prolactina e possa suprimir a lactação. Em lactentes expostos à maconha via leite materno, o teste de urina para THC é positivo por até três semanas.64 Pelos motivos mencionados, a amamentação é contra-indicada em mulheres usuárias de maconha. Cocaína Não há estudos que determinem a quantidade exata de cocaína excretada via leite materno. Contudo, suspeita-se de significativa secreção dessa droga pelo leite, com conseqüente elevada razão leite-plasma.Alguns estudos que mostraram extrema agitação em lactentes de mães usuárias de cocaína reforçam tal impressão. prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50124
  • 23. 125 PRORNSEMCAD Um estudo relatou irritabilidade, taquicardia, tremores, vômitos e diarréia em lactente cuja mãe colocou cocaína nos mamilos antes de amamentá-lo.64 O uso intranasal, intravenoso ou inalado (crack) é perigoso e contra-indicado. Em usuárias ocasionais, orienta-se suspender a amamentação por um período de 24 horas. Anfetaminas A anfetamina e os seus derivados - metanfetamina, metilfenidato, metilenodioxianfetamina (MDA) e metilenodioximetanfetamina (MDMA) - são drogas psicoestimulantes com propriedades anorexígenas. Essas drogas são de elevado risco pelos efeitos adversos em lactentes filhos de mães usuárias e incluem: ■■■■■ insônia; ■■■■■ irritabilidade; ■■■■■ hipertensão; ■■■■■ convulsões. Há carência de estudos sobre a transferência para o leite materno. Contudo, devido à elevada capacidade de transposição da barreira hemato-encefálica, é provável sua excreção em quantidades significativas para o leite. Além disso, são drogas muito bem absorvidas pelo trato gastrintestinal, expondo o lactente a maior risco. Portanto, mulhe- res usuárias de anfetaminas não devem amamentar. LSD e fenciclidina A dietilamina do ácido lisérgico (LSD) e a fenciclidina (PCP ou pó-de-anjo) são potentes drogas com propriedades alucinógenas. Não há dados sobre a transferência dessas drogas para o leite materno. Contudo, devido à capacidade de transporem a barreira hemato-encefálica, é espe- rada sua excreção via leite materno com conseqüentes efeitos alucinógenos sobre o lactente. Assim, são contra-indicadas durante a amamentação. Heroína A heroína é uma pró-droga que é rapidamente convertida no plasma por colinesterases em 6- acetilmorfina e, mais lentamente, em morfina. Após o uso oral, ocorre rápido e completo metabo- lismo de primeira passagem no fígado.Aheroína, assim como a morfina, é sabidamente transferida para leite materno, apresentando razão leite-plasma igual a 2,45. Em doses terapêuticas, a morfina é considerada segura para uso durante a amamentação. Po- rém, indivíduos dependentes ou mesmo usuárias ocasionais fazem uso de altas doses de heroí- na, produzindo elevado nível sérico de morfina, com risco de toxicidade para o lactente. O uso da heroína é contra-indicado durante a amamentação. prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50125
  • 24. 126 ALEITAMENTOMATERNO Tabaco Droga considerada lícita, o tabaco cujo princípio ativo é a nicotina, também deve ser evitado durante a amamentação. Contudo, a Academia Americana de Pediatria classifica a nicotina como droga compatível com a amamentação.62 Os filhos de mulheres tabagistas que foram amamentados apresentaram risco menor de doenças respiratórias comparados com filhos de tabagistas que não foram amamentados. Um estudo ho- landês mostrou que os efeitos negativos da exposição intra-uterina ao tabaco na performance cognitiva das crianças aos nove anos de idade eram limitados às crianças que não foram ama- mentadas.70 Assim, acredita-se que amamentação associada ao tabagismo materno é menos prejudicial à criança que o uso de leites industrializados. Na lactação, o tabagismo leva à diminuição do volume de leite produzido pela nutriz e menor tempo de amamentação, efeitos relacionados com a nicotina e seus derivados.71,72 Além disso, o sabor do leite é alterado em mães tabagistas. Portanto, recomenda-se rigorosamente acompanhar o crescimento da criança. Álcool O álcool ou etanol é uma droga depressora do sistema nervoso central. Apesar de quantidade significativa ser secretada no leite, essa droga não é considerada perigosa para o lactente em doses e períodos limitados. Contudo, estudos mostram que a ingestão de 0,3g/kg pode reduzir em até 23% a ingestão de leite pela criança.67 Além disso, há relatos de alteração do odor e do gosto do leite materno após uso de bebidas alcoólicas, levando à recusa do leite pela criança.73 Embora a Academia Americana de Pediatriaconsidere o álcool compatível com o aleita- mento materno, é importante levar em conta a quantidade consumida pela nutriz.62 As- sim, além de não ser estimulado, o consumo deve ser feito em doses baixas: no máxi- mo, uma lata de cerveja por dia.74 Isso é importante em mães que não possuem o hábito de beber, pela baixa atividade das enzimas que metabolizam o álcool. Outro aspecto interessante é o efeito galactagogo atribuído à cerveja. Até alguns anos atrás, supunha-se que tal efeito estivesse relacionado ao álcool. Atualmente, presume-se que um polissacarídeo da cevada e não o álcool possa ser o componente indutor da secreção de prolactina.75 Porém, não há comprovação científica da eficácia clínica dessa substância como galactagogo. Entretanto, independentemente do risco, é sempre importante ressaltar que, por razões óbvias, a gravidez e a lactação devem servir como forte motivação para as mulheres não usarem drogas, lícitas ou não. prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50126
  • 25. 127 PRORNSEMCAD 18. Baseando-se na exposição feita sobre as drogas de abuso e a amamentação, complete as lacunas. Se necessário, empregue a mesma palavra mais de uma vez ou ignore alguma palavra. A) Há relatos de observação de extrema agitação em lactentes de mães usuárias de ____________________, o que provoca a suspeita de que ocorra signifi- cativa secreção dessa droga pelo ____________________. B) A ____________________ é transferida para o leite materno numa razão lei- te-plasma de 2,45, podendo representar risco de ____________________ para o lactente. C) O ____________________, princípio ativo da ____________________, apre- senta elevado volume de distribuição, atinge rapidamente o cérebro e o ____________________ e é secretado pelo ____________________. D) A ____________________ e seus derivados são drogas psicoestimulantes com propriedades ____________________, representando elevado risco pelos efeitos adversos sobre os lactentes filhos de mães usuárias. E) Em função de estudos realizados, acredita-se que a ____________________ associada ao tabagismo materno é menos prejudicial à criança que o uso de ____________________. F) Ainda que ____________________ e ____________________ sejam dro- gas compatíveis com a amamentação, o uso de ____________________ pode provocar redução da produção do leite e danos à saúde do lactente. G) Embora o ____________________ não seja considerado perigoso para o lactente em doses e períodos limitados, há relatos de ____________________ do odor e do gosto do ____________________ após uso de bebidas alcoóli- cas, o que pode provocar ____________________ do leite pela criança. Resposta no final do capítulo Toxicidade – álcool – leite – anfetamina – cocaína – alteração LSD – heroína – maconha – doses elevadas – anorexígenas – THC alucinógenas – tabaco – recusa – nicotina – amamentação tecido adiposo – leites industrializados prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50127
  • 26. 128 ALEITAMENTOMATERNO 19. Preencha o quadro indicando os riscos que podem ser associados ao uso das drogas a seguir referidas, bem como os motivos pelos quais não devem ser com- binadas com a amamentação (contra-indicações) em mulheres usuárias. Resposta ao final do capítulo 20. Por que é tão importante orientar o baixo consumo alcoólico ou a ausência de con- sumo nos casos de mães que não possuem o hábito de beber? ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 21. Assinale a alternativa INCORRETA sobre o uso de drogas durante a amamentação. A) A nicotina pode reduzir o volume de leite materno. B) A cocaína, a maconha, o LSD e a heroína são contra-indicados para a nutriz; C) Os filhos de mulheres tabagistas não amamentados apresentam risco maior de doenças respiratórias do que aqueles que foram amamentados. D) Em doses baixas, o álcool presente na cerveja pode aumentar a produção láctea. Resposta ao final do capítulo. Maconha Anfetaminas LSD e fenciclidina Drogas Riscos Contra-indicações prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50128
  • 27. 129 PRORNSEMCAD USO DE COSMÉTICOS A melhoria da aparência física é um direito de toda mulher, principalmente logo após o parto, quando muitas vivenciam a árdua tarefa de compatibilizar atividades domésticas e de trabalho, além de noites mal dormidas. Após a gravidez, é natural que a mulher queira sentir-se mais bonita e atraente e as mães buscam recursos que incluem: ■■■■■ escovas progressivas; ■■■■■ tinturas para cabelo; ■■■■■ toxina butolínica; ■■■■■ implantes mamários de silicone; ■■■■■ piercings e tatuagens. Assim, é fundamental que a mulher em amamentação e o profissional de saúde tenham conheci- mento dos riscos que alguns desses recursos cosméticos podem oferecer às crianças durante a amamentação. Escovas progressivas As escovas progressivas podem ser realizadas pelas nutrizes desde que não contenham formol. O formol é uma substância tóxica quando utilizada em altas concentrações. É um produto acres- centado em fórmulas caseiras com função alisante na concentração de 3,5%. AAgência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) só permite o uso do formol em cosmética como conservante (concentração de 0,2%) ou como agente para endurecimento de unhas (concentração 5%). O uso como alisante não é autorizado. Tinturas para cabelo Os médicos, freqüentemente, são argüidos sobre a segurança do uso de tinturas para cabelo pelas nutrizes. A prática de tingir os cabelos é considerada segura caso o produto não contenha chumbo. Atualmente, raras são as apresentações que contêm esse metal pesado, cujo quadro clínico de intoxicação se manifesta por sintomas como: ■■■■■ anorexia; ■■■■■ mal-estar; ■■■■■ gosto metálico; ■■■■■ cefaléia; ■■■■■ cólicas abdominais; ■■■■■ piora do rendimento escolar e do desenvolvimento neuropsicomotor. Tinturas que contém amônia não possuem restrições quanto ao uso durante a lactação. LEMBRAR prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50129
  • 28. 130 ALEITAMENTOMATERNO Toxina botulínica A utilização da toxina botulínica do tipo A (Botox ou Dysport) para fins cosméticos cresceu muito entre as mulheres, mesmo entre as mais jovens. Há carência de estudos que avaliem a segurança desse medicamento durante a amamentação. Contudo, devido às suas características farmacológicas, é improvável sua passagem para o leite. A toxina botulínica é considerada como moderadamente segura para uso pela nutriz.64 Implantes mamários de silicone Em virtude do uso cada vez mais freqüente de implante de próteses de silicone para o aumento ou a correção de mama, algumas informações podem ser úteis. Segundo a literatura, o silicone utili- zado para aumento do volume das mamas foi implantado em cerca de um milhão de mulheres norte-americanas até o ano de 2001. No entanto, apenas um estudo relatou disfunção esofagiana em 11 crianças amamentadas cujas mães receberam implantes. Outros estudos não confirmam esses achados, e o implante de silicone é considerado compatível com a amamentação.62 Piercings e tatuagens A colocação de piercings mamilares e a realização de tatuagens aréolo-mamilares é cada vez mais freqüente entre as mulheres, principalmente adolescentes. Contudo, essas práticas podem interferir no aleitamento materno. O piercing, ao ser colocado, pode levar à perfuração dos ductos mamários no mamilo com poste- rior fibrose e obstrução ductal. O risco é que, no futuro, isso possa dificultar a saída do leite. Tanto o piercing mamilar quanto a tatuagem aréolo-mamilar pode ter infecção local, com posterior fibrose e conseqüente obstrução dos ductos mamilares. As tatuagens com tintas tipo henna estão freqüentemente associadas à dermatite local. Assim, nunca devem ser realizadas durante o período de amamentação. AMAMENTAÇÃO E DIARRÉIA Os efeitos benéficos da amamentação, tanto de maneira geral quanto pelo fato de reduzir a morbidade e a mortalidade por doenças diarréicas, são bem conhecidos. A amamentação contri- bui para o controle das diarréias e, por essa razão, a OMS considera o incentivo ao aleitamento materno uma das intervenções prioritárias. Existem fortes evidências epidemiológicas da proteção que o leite materno possui contra a diar- réia, particularmente em crianças de baixo nível socioeconômico. A maioria dos estudos feitos em diversos países mostra essa proteção, o que, no entanto, é mais evidente em países subdesen- volvidos pelas condições precárias da população. LEMBRAR prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50130
  • 29. 131 PRORNSEMCAD O efeito protetor do leite humano tende a reduzir ou desaparecer quando o aleitamento deixa de ser exclusivo, na medida em que água, chás ou outro alimento é incluído na dieta da criança. O mecanismo de proteção do leite materno contra diarréia infecciosa pode ser explicado por: ■■■■■ o leite materno não tem risco de ser contaminado por patógenos, indo diretamente do seio para a criança; ■■■■■ a mãe produz anticorpos específicos que são passados ao lactente por meio do leite, seguindo uma seqüência imunológica. Durante a vida, a mãe tem infecções intestinais e os linfócitos B da mucosa materna produzem os anticorpos para essa infeção. Os anticorpos, por sua vez, são transferidos para a mama e são secretados no leite (IgAs), conferindo ao lactente proteção contra infecções intestinais. Dessa forma, todo o processo constitui o sistema imune enteromamário, que é um sistema de defesa intestino/mama. Estudos sobre as associações entre o tipo de alimentação infantil e a morbidade por diarréia, na sua maior parte, demonstraram que crianças que não recebiam o leite humano apresentavam maior risco de diarréia do que aquelas com aleitamento misto e estes possuíam maior risco do que os amamentados exclusivamente ao seio.76,77 Nos primeiros seis meses de vida, os bebês que não recebiam leite materno, quando comparados com os amamentados exclusivamente ao seio ,tinham risco relativo mediano de diarréia de 3,5 a 4,9. O efeito protetor (menor risco de diarréia) ocorreu nos amamentados parcialmente se comparados com os não-amamentados. Embora não seja necessário e nem mesmo recomendável, ainda é comum oferecer às crianças outros líquidos como água ou chá além do leite materno. Essa prática pode aumentar o risco de diarréia por contaminação da água. Em relação a isso, os estudos têm demonstrado o efeito benéfico do aleitamento materno exclusivo quando comparado a outras formas de alimentação das crianças. Brown e colaboradoresmostraram que a prevalência de diarréia nos seis primeiros meses de vida era significativamente menor entre as crianças exclusivamente amamentadas ao seio se compa- rada às crianças que recebiam água e chá.78 Com adição de outros líquidos à dieta da criança amamentada com leite materno somente, a prevalência de diarréia era duas vezes maior. No Brasil, um estudo mostrou que bebês amamentados com leite materno e suplementados com outros alimentos, na primeira semana de vida, tinham probabilidade de diarréia persistente três vezes maior, além de cinco vezes mais de serem hospitalizados antes dos três meses em compa- ração com os bebês amamentados exclusivamente com leite humano. Para os bebês que não recebiam leite materno, os riscos eram ainda maiores. Os recém-nascidos que interromperam a amamentação na primeira semana de vida tiveram um risco cinco vezes maior de desenvolver diarréia persistente e 12 vezes mais de serem hospitalizados antes do terceiro mês de vida, se comparados com os bebês em amamentação exclusiva.79 Em um estudo caso-controle na cidade de Pelotas/RS, as crianças com diarréia, não amamenta- das, tiveram um risco 3,3 vezes maior de desidratação. A influência foi tanto na freqüência de diarréia como na gravidade. A proteção ocorreu em todas as idades, em particular, nas formas graves.77 A proteção contra morbidade e mortalidade deve-se à presença de componentes imunológicos do leite humano e também pela menor exposição a microorganismos contaminantes de mamadeira. prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50131
  • 30. 132 ALEITAMENTOMATERNO AMAMENTAÇÃO E DOENÇAS RESPIRATÓRIAS A maioria dos estudos clínicos em países desenvolvidos e em desenvolvimento tem fornecido evi- dências convincentes de um efeito protetor do leite humano contra infecções de vias aéreas supe- riores na criança. Os estudos mostraram redução na morbidade por infecções respiratórias em crianças em aleitamento materno.80-83 A proteção é mais significativa na amamentação exclusiva e nos primeiros seis meses de idade, podendo, no entanto, estender-se para além desse período. A amamentação também parece diminuir a gravidade dos episódios de infecção respiratória. O mecanismo de proteção do leite materno contra doenças respiratórias pode ser explicado pela produção de anticorpos específicos pela mãe, que são passados aos lactentes por meio do leite, em um processo que envolve infecções respiratórias prévias durante a vida. Os linfócitos B da mucosa respiratória materna produzem anticorpos. Os linfócitos B e anticorpos são transferidos para a mama e são secretados como imunoglobulinas (IgAs), sendo estas absor- vidas pela mucosa do trato gastrintestinal que, pelo sangue, alcançam as vias respiratórias, onde exercem o papel protetor. Durante a deglutição do leite, as IgAs formam uma camada protetora na mucosa da faringe, na entrada das vias respiratórias. Todo esse processo e fatores são denomi- nados de sistema broncomamário, que é um sistema de defesa brônquios-mama, o qual está integrado com outros fatores como interferon, lizosima e fator anti-estafilocócico. Em relação à otite média, já está bem estabelecida a associação entre aleitamento materno e menor número de episódios da doença. Diversas evidências apontam que a amamentação não só diminui o risco de infecções respiratórias como também reduz a gravidade dos casos. O aleita- mento materno exclusivo está associado ao decréscimo tanto de otite aguda como da otite média recorrente. 22. Considerando a relação positiva estabelecida entre amamentação e diarréia, apre- sente argumentos que confirmam essa relação. ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50132
  • 31. 133 PRORNSEMCAD 23. Em relação à proteção do leite humano contra infecções nos lactentes, assi- nale a alternativa INCORRETA. A) A proteção do leite materno contra diarréia infecciosa é menor nos primeiros seis meses de vida se o aleitamento não for exclusivo. B) O leite materno reduz a morbidade e a mortalidade por diarréia infecciosa principalmente em populações de baixo nível socioeconômico. C) O mecanismo de proteção do lactente contra doenças infecciosas respiratóri- as pode ser explicado pelo sistema broncomamário materno. D) O leite humano reduz o número de episódios de infecções respiratórias sem reduzir o risco de gravidade. 24. Tendo como base a descrição do sistema broncomamário feita pelos autores, complete o esquema demonstrando como se dá a formação do efeito protetor do leite contra infecções respiratórias. Resposta ao final do capítulo. SISTEMA BRONCOMAMÁRIO → ↓ Produção de anticorpos específicos pela mãe → Passagem dos anticorpos aos lactentes por meio do leite ↓ Produção de anticorpos pelos linfócitos B da mucosa respiratória materna ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ EFEITO PROTETOR EXERCIDO PELAS IgAs ↓ DEFINIÇÃO: prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50133
  • 32. 134 ALEITAMENTOMATERNO AMAMENTAÇÃO E DOENÇAS METABÓLICAS Os erros inatos do metabolismo (EIM) são doenças genéticas caracterizadas por mutações no DNA que determinam alterações no metabolismo celular. Tais alterações podem afetar o meta- bolismo dos: ■■■■■ carboidratos (galactosemia); ■■■■■ aminoácidos (fenilcetonúria, doença do xarope de bordo); ■■■■■ ácidos orgânicos (acidemias); ■■■■■ glicogênio (glicogenoses), entre outros. Os benefícios do leite materno para crianças com erros inatos do metabolismo podem ser evi- denciados. Em um estudo multicêntrico, foi avaliada a experiência com aleitamento materno em crianças com EIM em 27 centros de 15 países. Experiências consideradas bem-sucedidas foram relatadas em: ■■■■■ 17 crianças com doença da urina em xarope de bordo; ■■■■■ 14 crianças com tirosinemia; ■■■■■ 5 crianças com homocistinúria. Das 8.000 crianças avaliadas, 89% permaneciam em aleitamento materno após 16 semanas.84 Embora a amamentação seja considerada viável e benéfica na maioria das crianças com EIM, recomenda-se monitorar o crescimento e o desenvolvimento da criança e dos parâmetros bioquímicos, incluindo aminoácidos, ácidos orgânicos, amônia.85 Entre os EIM, os de maior interesse na amamentação são galactosemia e fenilcetonúria. GALACTOSEMIA A galactosemia é uma doença genética, transmitida por gene autossômico recessivo, caracterizada por distúrbio no metabolismo da galactose-1-fosfato devido à deficiên- cia de enzimas específicas. A freqüência de indivíduos com galactosemia varia entre 1/40.000 a 1/85.000 nascimentos. As principais manifestações clínicas consistem em: ■■■■■ anorexia; ■■■■■ perda progressiva de peso; ■■■■■ vômitos; ■■■■■ diarréia; ■■■■■ icterícia; ■■■■■ hepatomegalia. prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50134
  • 33. 135 PRORNSEMCAD Quando não tratada adequadamente, a galactosemia evolui para: ■■■■■ ■■■■■ cirrose hepática; ■■■■■ retardo mental; ■■■■■ óbito. O tratamento baseia-se na exclusão da lactose da dieta. Assim, o aleitamento materno está contra-indicado em crianças com galactosemia. FENILCETONÚRIA A fenilcetonúria é uma doença genética, de caráter autossômico recessivo, caracte- rizada pela diminuição da atividade da enzima hepática fenilalanina-hidroxilase. Essa deficiência reduz a conversão de fenilalanina em tirosina. Em pacientes com fenilcetonúria, observa-se um aumento da concentração sérica do primeiro aminoácido e carência do segundo. A ocorrência é de 1 caso a cada 15.000 nascimentos. O leite materno possui baixos níveis de fenilalanina, e a amamentação deve ser estimulada, mas com monitorização dos níveis séricos do aminoácido. Em lactentes com níveis séricos de fenilalanina superiores a 17mg/dL, o aleitamento materno deve ser substituído durante cinco dias por fórmulas isentas ou com baixas concentrações de fenilalanina. A reintrodução do leite materno deve ser feita de forma gradual, assim como a retirada da fórmula, sempre norteadas pela fenilalanina sérica. Em lactentes com níveis séricos de fenilalanina entre 10 e 17mg/dL, permite-se o aleita- mento materno sob livre demanda, intercalado com fórmula metabólica (30mL, cinco vezes ao dia). Nos casos de lactentes com níveis séricos entre 6 e 10mg/dL, recomenda-se manter o volume (30mL) e reduzir a freqüência da fórmula matabólica para três vezes ao dia. Alguns autores recomendam manter a amamentação até o sexto mês de vida.85 25. Quais são as características dos erros inatos do metabolismo? ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50135
  • 34. 136 ALEITAMENTOMATERNO 26. De que modo o profissional da saúde deve atuar em casos de crianças com erros inatos do metabolismo no que se refere às alterações típicas e à amamentação? ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 27. Considerando as seguintes situações clínicas, indique de que maneira deve ser realizado o aleitamento materno: A) RN com nível sérico de 9mg/dL – ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... B) RN com galactosemia – ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... C) RN com nível sérico de 20mg/dL – ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... D) RN com nível sérico de 14mg/dL – ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Resposta ao final do capítulo. AMAMENTAÇÃO E ICTERÍCIA DO RECÉM-NASCIDO A maioria dos recém-nascidos tem uma icterícia normal e fisiológica. Em recém-nascidos a termo, a icterícia fisiológica é causada por insuficiente ingestão de colostro e/ou mamadas pouco fre- qüentes. O mecônio demora a ser eliminado, e o alto conteúdo de bilirrubina é reabsorvido (ciclo entero-hepático). Acriança deve ser amamentada, pois o colostro ajuda na eliminação do mecônio e evita icterícia.86 O leite materno em quantidade suficiente facilita o desaparecimento da icterí- cia precoce. prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50136
  • 35. 137 PRORNSEMCAD Pode ocorrer também a icterícia pela falta de aleitamento materno que as mães relacionam a dificuldades na amamentação. A icterícia surge na primeira semana de vida e pode atingir valores elevados de bilirrubina total. O recém-nascido tem menor número de mamadas, diminuição na eliminação do mecônio e perda de peso.87 Nesses casos, esforços devem ser feitos para manter o aleitamento materno. A icterícia tardia do leite materno, que aparece após a primeira semana de vida, é atribuída, possivelmente, à imaturidade hepática do lactente e/ou à presença de inibidores no leite materno. Pode persistir por um mês, com níveis de bilirrubina variáveis e exceder 20mg/dL. Nos primeiros 14 dias, o aleitamento materno não precisa ser interrompido se os níveis de bilirrubina estiverem abaixo de 25mg/dL e se o lactente mamar bem, com evacuações e urinando adequadamente. Após 14 dias de vida, em recém-nascido com níveis acima de 25mg/dL, o aleitamento materno deve ser alternado com fórmula infantil por 24 horas ou a amamentação deve ser interrompida temporariamente por 24 horas, recomendando ordenhar e desprezar o leite da nutriz.88 A icterícia patológica ocorre precocemente e de forma rápida, com altos níveis de bilirrubina no primeiro dia após o nascimento. Deve ser investigada a possível causa (doença hemolítica perinatal do recém-nascido, infecções, diabete, etc). A mãe deve ser encorajada a amamentar freqüentemente, durante e após o tratamento (fototerapia, exsangüineotransfusão). 28. Descreva a(s) causa(s) e a(s) conseqüência(s) da icterícia em suas diferentes formas de apresentação. Resposta ao final do capítulo. → → → → → → → → Icterícia por falta de aleitamento materno Icterícia patológica Icterícia fisiológica Icterícia tardia do leite materno prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50137
  • 36. 138 ALEITAMENTOMATERNO 29. Em que situação específica de icterícia o aleitamento materno deve ser alternado com fórmula infantil por 24 horas ou interrompido? ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... PROTEÇÃO DO LEITE HUMANO E MORTALIDADE INFANTIL AAcademia Americana de Pediatria elaborou um documento bastante consistente, com inúmeras referências demonstrando as vantagens do aleitamento materno não só para os bebês, como também para as lactantes, os familiares e toda a sociedade.82 É enfatizado que a amamentação beneficia a saúde, o crescimento e o desenvolvimento de crianças de diferentes realidades. A prática da amamentação também reduz a incidência ou a gravidade de doenças como: ■■■■■ diarréia; ■■■■■ bacteremia; ■■■■■ meningite bacteriana; ■■■■■ infecções respiratórias; ■■■■■ otite média; ■■■■■ botulismo; ■■■■■ infecção urinária; ■■■■■ enterocolite necrosante. Além da prática da amamentação reduzir a incidência ou a gravidade de doenças, também possui possíveis efeitos protetores contra: ■■■■■ síndrome de morte súbita; ■■■■■ diabete melito insulinodependente; ■■■■■ doença de Crohn; ■■■■■ linfoma; ■■■■■ retocolite ulcerativa; ■■■■■ doenças alérgicas; ■■■■■ doenças digestivas crônicas.89,90 O leite humano contém quantidades adequadas de vitaminas, células com poder de facilitar a absorção de determinados componentes, enzimas digestivas, entre outros componentes. A con- centração de nutrientes varia no decorrer das mamadas e no decorrer do dia. Tais situações não ocorrem com o leite de vaca, de outros animais e nem mesmo no leite em pó modificado para lactentes (fórmula infantil), pois essas propriedades são espécies-específicas, não sendo possí- veis de serem obtidas por processos industriais.91 O leite humano possui quantidade adequada de ferro, suficiente para prevenir anemia ferropriva até o sexto mês de vida de bebês nascidos a termo e acima de 2.500 gramas em amamentação exclusiva, sem a necessidade de complementação mineral.92,93 prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50138
  • 37. 139 PRORNSEMCAD A morbidade está diminuída em bebês aleitados ao seio devido aos fatores de proteção conti- dos no leite humano, como componentes imunológicos celulares, humorais e outros fatores antivirais e antiaderentes de bactérias, resultando em menor número de doenças diarréicas e respiratórias.94,95 O leite humano contém anticorpos modulados principalmente pela IgA secretória que protegem principalmente contra infecções intestinais e também oligossacarídeos análogos a receptores epiteliais para bactérias e enzimas (como a lactoferrina e lisozima que conferem proteção extra). Os anticorpos alimentares presentes podem influenciar a resposta imune da criança amamentada às proteínas estranhas introduzidas no momento da complementação alimentar.96 Estudo de revisão (meta-análise) da OMS demonstrou que no primeiro semestre de vida a amamentação confere elevado grau de proteção contra mortes por diarréia e, em grau menor, contra doenças respiratórias agudas.97 Um estudo multicêntrico com 926 prematuros mostrou o aleitamento materno como fator de prote- ção contra mortalidade por enterocolite necrosante (ECN). Os bebês que receberam fórmula apre- sentavam de 6 a 10 vezes maior risco de ter a doença, sendo que, nas unidades neonatais britâ- nicas, estima-se que 500 novos casos de ECN por ano ocorram devido à redução do uso do leite humano.98 Em saúde pública, o aleitamento materno é uma intervenção simples e de baixo custo, que pro- porciona uma melhora significativa dos níveis de saúde infantil, com redução da morbimortalidade. Pactos pela saúde da criança em todo o mundo, incluindo o Brasil, tiveram forte influência decor- rente de ações para a promoção e o estímulo ao aleitamento materno. Desse modo, a Academia Americana de Pediatria mantém a prática do aleitamento materno como a melhor forma de proteger as crianças contra várias doenças: ■■■■■ meningite bacteriana;99-101 ■■■■■ bacteremia;101,102 ■■■■■ diarréia;103-109 ■■■■■ infecção do trato respiratório;109-111 ■■■■■ ECN;98 ■■■■■ otite média;103 ■■■■■ infecção do trato urinário;112,113 ■■■■■ sepsemia em pré-termos.114,115 Além disso, a Academia Americana de Pediatria recomenda aos pediatras que promovam, prote- jam e apóiem essa prática alimentar em clínicas particulares, hospitais, escolas médicas e comu- nidade.99,116 A insituição destaca que o aleitamento materno é responsável por uma redução de até 21% na mortalidade perinatal dos Estados Unidos, o que representa, aproximadamente, 720 mortes a menos de bebês a cada ano.117 LEMBRAR prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50139
  • 38. 140 ALEITAMENTOMATERNO A demora ao se iniciar o aleitamento materno, que deve ocorrer logo na primeira hora de vida, pode aumentar o risco de mortalidade neonatal. Aproximadamente, 22% das mortes poderiam ser evitadas se a amamentação fosse iniciada na primeira hora de vida e 16% no primeiro dia de vida.118 Os dados acima são particularmente importantes em países em desenvolvimento onde a mortali- dade neonatal ainda é muito alta. O início precoce da amamentação previne a desidratação hipertônica e reduz o risco de casos graves.119 A proteção do aleitamento materno contra doenças infecciosas nos lactentes em países pobres é evidente, com redução na mortalidade seis vezes nos primeiros dois meses de vida. Essa prote- ção, embora menor, continua no segundo ano de vida e os resultados ajudam nas reflexões e decisões sobre desmamar ou não crianças filhas de mães soropositivas para HIV.97 Mesmo em países ricos, como no caso do Reino Unido, um estudo mostrou que a amamentação, principalmente se exclusiva e prolongada, protege o bebê contra doenças graves.121 Morrow e Rangel recordam que a proteção oferecida pelo leite humano é atribuída à presença de fatores antiinfecciosos, antiinflamatórios e com funções imunomoduladoras, incluindo: ■■■■■ anticorpos; ■■■■■ oligossacarídeos; ■■■■■ açúcares conjugados; ■■■■■ lactoferrina; ■■■■■ leucócitos; ■■■■■ citoquinas; ■■■■■ outros agentes. O aleitamento materno exclusivo e o aleitamento complementado até um ano ou mais de vida constituem, portanto, recomendações importantes que podem evitar mortes em cerca de um milhão de crianças a cada ano.121 Pesquisa recente identificou oligossacarídeos glicoconjugados, chamados glycans, como principais responsáveis pela inibição do desenvolvimento de patógenos intestinais.122 Outro aspecto importante é a duração da amamentação e a proteção contra a morbidade e morta- lidade a curto prazo.123 Evidências também sugerem que o aleitamento materno protege contra a obesidade e pode influenciar em várias causas de mortalidade devido a doenças cardiovasculares, entretanto ainda são necessárias maiores investigações.124,125 30. Cite as propriedades espécie-específicas encontradas no leite humano. ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 31. Quais podem ser as conseqüências da redução do uso do leite humano no período de aleitamento e da demora no início da amamentação? ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50140
  • 39. 141 PRORNSEMCAD 32. Que componentes presentes no leite humano são responsáveis pelo seu efeito protetor? ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... SÍNDROME DE DOWN E MALFORMAÇÕES OROFACIAIS Bebês nasidos com síndrome de Down e malformações orofaciais requerem alguns cuidados especiais em relação à amamentação. SÍNDROME DE DOWN A síndrome de Down é conhecida desde a Antigüidade, com prevalência média mundial de 1 para cada 700 nascidos vivos. No Brasil, tem prevalência aproximada de 300 mil pessoas. Os bebês portadores de síndrome de Down podem requerer assistência especial para amamentação devido à hipotonia muscular, porém mais da metade pode amamentar sem problemas. As ma- madas iniciais, muitas vezes, são ineficazes, requerendo estímulos adequados e mamadas mais freqüentes, porém de curta duração. Principalmente nos primeiros dias, pode ser necessária a oferta de leite materno ordenhado por meio de copinho. A posição mais elevada da cabeça facilita a mamada. O impacto do nascimento de uma criança sindrômica é um fator importante para a vida da mãe e pode dificultar tanto o início quanto a manutenção do aleitamento materno. Assim, profissionais sensíveis e capacitados para dar apoio e atuar nesses casos são um estímulo valioso no processo de amamentação.126 MALFORMAÇÕES OROFACIAIS Crianças nascidas com malformações orofaciais ou síndromes podem apresentar dificuldades na amamentação.Assim, mães e filhos, normalmente, necessitam de auxílio para que a amamentação seja bem-sucedida. No mesmo sentido, fatores psíquicos negativos, maternos e familiares, envol- vidos nesse momento, também devem ser considerados e abordados adequadamente. Entre as malformações que afetam negativamente a amamentação, destaca-se a fissura labiopalatal, com freqüência estimada de 1 em 700 nascimentos. Os lactentes que apresentam apenas fissuras labiais unilaterais normalmente não apresentam dificuldades com a técnica de amamentação, exceto nos casos de grande extensão que acometem arcada dentária e narinas. Em bebês com fissura labial bilateral, a amamentação pode ficar comprometida devido à dificul- dade de vedamento labial. prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50141
  • 40. 142 ALEITAMENTOMATERNO A fissura palatal está associada à maior dificuldade na prática da amamentação, prin- cipalmente em casos de maior extensão em que a língua não encontra o apoio neces- sário para comprimir o complexo aréolo-mamilar para proceder a extração do leite. Segundo Calil e Vinagre,a amamentação deve ser estimulada e apoiada por equipe multiprofissional especializada, especialmente em crianças com fissuras labiopalatais, devido aos benefícios advindos dessa prática.85 Os autores apontam algumas vantagens: ■■■■■ melhor adaptação do complexo aréolo-mamilar à fissura em comparação aos bicos devido à sua maior flexibilidade; ■■■■■ melhor desenvolvimento da musculatura facial, da boca e da língua, com conseqüente redu- ção de problemas odontológicos e fonoaudiológicos; ■■■■■ propriedades antiinfecciosas do leite materno que promovem a redução do risco de otites mé- dias, doença mais freqüente nesse grupo de crianças; ■■■■■ aumento do vínculo mãe-filho, reduzindo os efeitos psíquicos negativos que eventualmente podem ocorrer após o nascimento. Algumas orientações sobre a amamentação em crianças com fissuras labiopalatais po- dem ser úteis para a família: ■■■■■ ter sempre próximo um aspirador ou bulbo de borracha para serem utilizados em eventuais engasgos; ■■■■■ informar que o risco de aspiração do leite também ocorre em bebês alimentados com mamadeira e que, nesses casos, as conseqüências tendem a ser piores; ■■■■■ observar atentamente as mamadas no intuito de identificar manobras que facilitem a amamentação. A utilização do dedo polegar materno pode auxiliar no vedamento labial em casos de fissura labial. É recomendada a introdução da mama na boca pelo lado da fissura, apontando o mamilo para o lado oposto. Já os bebês com fissuras palatais adaptam-se melhor à posição de cavaleiro (ortostática), o que facilita a descida do leite e reduz o risco de refluxo de leite pelas narinas. Em casos mais exten- sos, pode ser utilizada prótese no palato no intuito de vedar a fenda palatal e aumentar a pressão intra-oral. É necessário, também, ficar atento para o crescimento da criança. Se o ganho ponderal for insu- ficiente, faz-se necessária reavaliação da técnica de amamentação e, em alguns casos, suplementação com leite materno ordenhado oferecido em copinho. 33. Que cuidados devem ser observados com o objetivo de facilitar a mamada para bebês portadores de síndrome de Down? ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... LEMBRAR prorn_4_Aleitamento materno.pmd 13/8/2007, 10:50142