SEGURANÇA DO PACIENTE

1. SEGURANÇA DO PACIENTE
FALS

2. Histórico
A discussão sobre a segurança do paciente é ampla e sabe-se que ela é uma
das dimensões da qualidade dos serviços de saúde, sendo assim, a segurança
e qualidade são indissociáveis (GAMA & SATURNO, 2013). O Histórico do
Movimento para a Segurança do Paciente teve os seguintes marcos:
• 1998: Errar é Humano, Institute of Medicine, EUA
• 2000: An Organisation with a Memory, Reino Unido
• 2002: Resolução da 55ª Assembléia Mundial da Saúde - OMS
• 2004: Lançamento da Aliança Mundial para Segurança do Paciente/Doente
– OMS
• 2005: Lançamento do Primeiro Desafio Global de Segurança do Paciente/
Doente (Higienização/Lavagem das Mãos)

3. Segurança do paciente
• Organização Mundial de Saúde em parceria com a Joint Commission
International elaboraram as seis medidas que fazem parte das Metas
Internacionais de Segurança do Paciente.
• A Joint Commission International ( JCI) identifica, mede e compartilha
as melhores práticas em qualidade e segurança do paciente com o
mundo.

4. Meta 1 – Identificar os pacientes
corretamente
• As falhas no processo de identificação dos pacientes podem gerar
inúmeros erros que podem variar desde a realização de um procedimento,
cirurgias, administração de um medicamento ou hemocomponentes,
realização de exames laboratoriais e radiológicos errados, assim como a
entrega de recém-nascidos às famílias erradas na alta ou no momento do
aleitamento (World Health Organization).
• A OMS sugere que as instituições de saúde implementem protocolos para a
correta identificação do paciente. Essa identificação deve ser padronizada
pelo uso de pulseiras de identificação, que devem conter pelo menos duas
informações. Também sugere-se a execução de ações do setor de educação
continuada das instituições de saúde, com a finalidade de aprimorar o
conhecimento e as práticas dos profissionais de saúde na conferência no
processo de identificação dos pacientes (WHO, JCI, JC, 2007).

5. Meta 2 – Melhorar a efetividade da comunicação
entre profissionais da assistência
• Todo processo de cuidado deve envolver uma comunicação eficaz.
Essa comunicação envolve a forma verbal, como também os
comandos e informações escritas. Todo processo de comunicação
deve ser feito de forma clara e objetiva, evitando que a informação do
paciente seja perdida ou trocada.
• A OMS relatou que os erros relacionados a comunicação foi a
principal causa dos eventos de sentinela nos Estados Unidos entre
1995 e 2006. Na Austrália dos 25.000 a 30.000 eventos adversos
evitáveis que levou à incapacidade permanente do paciente, 11%
foram devidos a problemas de comunicação (WHO, JCI, JC, 2007).

6. Meta 3 – Melhorar a segurança de
medicações de alta vigilância
• Deve-se ter uma atenção maior nas medicações como
anticoagulantes, insulinas, eletrólitos de alta concentração e
morfinas.
Curiosidade: Conforme dados da Joint Commission on
Acreditation ( JCI, 2010), nos EUA acontecem: • 1,5 milhão de
eventos evitáveis adversos relacionados à administração de
medicamentos; • 400.000 eventos evitáveis ocorrem em
hospitais; • Os eventos evitáveis que ocorrem no hospital
resultam em 3,5 bilhões de dólares em custos adicionais

7. https://noticias.uol.com.br/saude/ultimas-
noticias/redacao/2017/11/22/a-cada-5-minutos-3-
brasileiros-morrem-em-hospitais-por-falhas
Larissa Leiros Baroni
Do UOL, em São Paulo
22/11/2017 02h00
Cerca de 829 brasileiros morrem diariamente em hospitais públicos e privados por falhas que poderiam ser
evitadas, segundo o Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil, realizado pelo IESS (Instituto de
Estudos de Saúde Suplementar) em parceria com a Faculdade de Medicina da UFMG (Universidade Federal de
Minas Gerais). O número equivale a três mortes a cada cinco minutos.
Esta é a segunda causa de morte mais comum no Brasil. Fica atrás apenas das doenças cardiovasculares,
responsável pela morte de 950 brasileiros por dia, como estima a Sociedade Brasileira de Cardiologia. Mas é
bem maior do que os óbitos causados por câncer (de 480 a 520 mortes/dia), violência (164 mortes/dia) e
acidentes de trânsito (129 mortes/dia).
Em 2016, 302.610 brasileiros morreram em hospitais como consequência de um "evento adverso", que inclui
erros de dosagem ou aplicação de medicamentos, uso incorreto de equipamentos, infecção hospitalar, entre
outros. "Não significa, necessariamente, que houve um erro, negligência ou baixa qualidade, mas trata-se de
incidente que poderia ter sido evitado", explicou Tania Grillo, professora da Faculdade de Ciências Médicas de
Minas Gerais e uma das coordenadoras da pesquisa.

9. Meta 4 – Assegurar cirurgias com local de
intervenção correto, procedimento correto e
paciente correto
• Sugere-se que as instituições de saúde que prestam serviços
cirúrgicos implementem a Lista de verificação de segurança do
paciente, que é separada em três fases: • Antes da indução
anestésica; • Antes da incisão na pele; • Antes da saída do paciente
sair da sala de operação;

11. Meta 5 – Reduzir o risco de infecções
associadas aos cuidados de saúde
• A estimativa da OMS em relação a infecções associadas aos cuidados
de saúde está entre 5% a 10% de infecções em pacientes admitidos
em hospitais. Conforme as diretrizes atuais da OMS ou do Center for
Disease Control, a forma mais efetiva de controle dessas infeções é a
correta higienização das mãos.

12. ATENÇÃO
Uma das principais causas de morbimortalidade dentro das
instituições de saúde são as infecções hospitalares, sendo que
o principal foco de transmissão é a falta de higienização das
mãos. Sugere-se a implementação de um programa efetivo
para higienização das mãos, com realização de campanhas
educativas que aborde o tema. É recomendada a divulgação da
técnica de higienização das mãos, por meio de treinamento,
adesivos para pias, entre outras estratégias. Cabe ressaltar que
também é preciso realizar a orientação sobre a importância da
lavagem das mãos aos familiares e visitantes do paciente.

13. Meta 6 – Reduzir o risco de lesões aos
pacientes decorrentes de quedas.
Essa meta tem como objetivo a prevenção de quedas dos pacientes
durante sua estadia nas instituições hospitalares, reduzindo o risco de
lesão.
1. Construir a conscientização sobre a importância da prevenção e do
tratamento das quedas.
2. Incrementar a avaliação dos fatores individuais, ambientais e sociais
que aumentem a probabilidade da ocorrência das quedas.
3. Incentivar o design e a implementação de intervenções apoiadas
por evidências e culturalmente apropriadas que possam reduzir, de
maneira significativa, o número de quedas entre idosos.

14. Obrigada