l

1. Controle da Dor :Controle da Dor :
O CuidadoO Cuidado
FarmacêuticoFarmacêutico
Farmacêutica Flávia Ludimila KavalecFarmacêutica Flávia Ludimila Kavalec

2. IntroduçãoIntrodução
 A Dor é a principal razão para que osA Dor é a principal razão para que os
pacientes procurem seus médicospacientes procurem seus médicos
 É o sinal de alarme de que algum danoÉ o sinal de alarme de que algum dano
ou lesão está ocorrendoou lesão está ocorrendo
 O papel do farmacêuticoO papel do farmacêutico

3. Entendendo a Dor...Entendendo a Dor...
 Definição:Definição: ““Experiência sensitiva eExperiência sensitiva e
emocional desagradável associada ouemocional desagradável associada ou
relacionada a lesão real ou potencial dosrelacionada a lesão real ou potencial dos
tecidos.”tecidos.”
 Experiência subjetiva, variável naExperiência subjetiva, variável na
intensidadeintensidade
 A descrição da dor do indivíduo é oA descrição da dor do indivíduo é o
indicador mais confiávelindicador mais confiável
IASP- International Association for the Study of Pain

4. Evento DolorosoEvento Doloroso
• Nocicepção  detecção da lesão tecidual
envolvendo a ação de estímulos físicos e
químicos
• Dor  percepção do estímulo deflagrado
por processos que envolvem estruturas da
medula espinal e do encéfalo
• Sofrimento  processos cognitivos e
afetivos podem determinar a interpretação
do estímulo doloroso

5. Classificação da DorClassificação da Dor
DORDOR
Aguda:
Crônica:
Não maligna: severaNão maligna: severa
e incapacitantee incapacitante
Maligna: progressiva,Maligna: progressiva,
desfigurante e mortedesfigurante e morte
DORDOR
causada por traumas
prognóstico
predizível

6. DORDOR

7. DOR CRÔNICA SEVERADOR CRÔNICA SEVERA
““É um estado de sofrimento total e tãoÉ um estado de sofrimento total e tão
difícil de imaginar para quem não estádifícil de imaginar para quem não está
sofrendo que eles simplesmente nãosofrendo que eles simplesmente não
podem entender por que os que sofrempodem entender por que os que sofrem
daquela dor algumas vezes preferemdaquela dor algumas vezes preferem
morrer a continuar vivendo sem alívio.”morrer a continuar vivendo sem alívio.”
Rosenfeld A. The Truth About Chronic Pain. New York, NY: Basic Books; 2003.

8. Prevalência de doençasPrevalência de doenças
associadas com dor significativaassociadas com dor significativa
54.6
43
40
25
16
2.5 2
15.7
0
10
20
30
40
50
60
PrevalênciaE.U.A.(milhões)
Dor lombar
Artrite
Enxaqueca
Osteoporose
Osteoartrite
Diabetes
Artrite reumatóide
Fibromialgia
AmericanPharmacists Association, 2004

9. IMPACTO DA DORIMPACTO DA DOR
FÍSICA
• Habilidade funcional
• Fadiga/fraqueza
• Sono e descanso
• Náusea
• Apetite
• Constipação
SOCIAL
• Cuidador
• Papel
• Aparência
• Função afetiva/sexual
PSICOLÓGICA
• Ansiedade
• Depressão
• Lazer
• Aflição
• Felicidade
• Dor
• Atenção/Cognição
ESPIRITUAL
• Sofrimento
• Significado da dor
• Religiosidade
Adaptado de Ferrell et al. Oncol Nurs Forum. 1991;18:1303–9.
DOR
TOTAL

10. DOR – O.M.S.DOR – O.M.S.
55oo
. SINAL. SINAL
VITALVITAL
PULSO
TEMPERATURA
PRESSÃO
RESPIRAÇÃO

11. DOR – como medir?DOR – como medir?
1. Escala Visual Analógica (EVA)1. Escala Visual Analógica (EVA)
2. Escala Numérica2. Escala Numérica
0 cm 10 cm
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12. DOR – como medir?DOR – como medir?
3. Escala Descritiva3. Escala Descritiva
Sem dor
Dor leve
Dor moderada
Dor grave
Dor muito grave
Pior dor possível
4. Escala Faces4. Escala Faces

13. Joint Commission on Accreditation ofJoint Commission on Accreditation of
Healthcare OrganizationsHealthcare Organizations recomenda arecomenda a
avaliação da dor como rotinaavaliação da dor como rotina
 Direitos do paciente em tratamento da dorDireitos do paciente em tratamento da dor
– Relato será acreditadoRelato será acreditado
– A resposta será rápidaA resposta será rápida
– Dor será avaliada e re-avalida sempre queDor será avaliada e re-avalida sempre que
necessárianecessária
– Pacientes serão educados sobre o manejoPacientes serão educados sobre o manejo
da dorda dor
http://www.jointcommission.org/

14. DOR SUB-TRATADADOR SUB-TRATADA
 PopulaçõesPopulações
– Idosos, criançasIdosos, crianças
Em todos os níveis de atendimentoEm todos os níveis de atendimento
– Hospitais, dor pós-operatório,Hospitais, dor pós-operatório,
dor câncer, crônicas não-malignasdor câncer, crônicas não-malignas

15. DOR SUB-TRATADADOR SUB-TRATADA
 FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO
 Dores não relacionadas ao câncerDores não relacionadas ao câncer
 ““boa” performance statusboa” performance status
 Idade > 70 anosIdade > 70 anos
 MulheresMulheres
Cleeland et al. N Engl J Med. 1994;330:592–6.

16. BARREIRAS NO TRATAMENTOBARREIRAS NO TRATAMENTO
Estrutura da saúdeEstrutura da saúde
PacientesPacientes
ProfissionaisProfissionais

17. BARREIRAS NO TRATAMENTOBARREIRAS NO TRATAMENTO::
Sistemas de SaúdeSistemas de Saúde
 Baixa prioridade do manejo da dorBaixa prioridade do manejo da dor
 Falta de padrões claros para fazer doFalta de padrões claros para fazer do
alívio da dor prioridadealívio da dor prioridade
 Regulação restritivaRegulação restritiva
 Falha em distingüir claramente:Falha em distingüir claramente:
- Uso apropridado do medicamento- Uso apropridado do medicamento
- Abuso- Abuso
 Suporte financeiro inadequadoSuporte financeiro inadequado
 Tratamento da dor não acessívelTratamento da dor não acessível

18. PROGRAMA PARANÁ SEM DORPROGRAMA PARANÁ SEM DOR
 Padronização de Medicamentos (25)Padronização de Medicamentos (25)
 Capacitação de PrescritoresCapacitação de Prescritores
 Cadastro de Farmácias DispensadorasCadastro de Farmácias Dispensadoras
 Cadastro de PacientesCadastro de Pacientes
 DispensaçãoDispensação
 Reposição mensal de acordo com mapaReposição mensal de acordo com mapa
de consumode consumo
http://www.saude.pr.gov.br/ParanaSemDor/index.html

19. BARREIRAS NO TRATAMENTOBARREIRAS NO TRATAMENTO ::
PacientesPacientes
 Relutância em relatar a dorRelutância em relatar a dor
– Acreditam que a dor é inevitável:Acreditam que a dor é inevitável:
“sofrer em silêncio”“sofrer em silêncio”
– Medo que a doença indique avanço daMedo que a doença indique avanço da
doençadoença
– Medo que o médico se distraia doMedo que o médico se distraia do
tratamento primário da doençatratamento primário da doença

20. BARREIRAS NO TRATAMENTOBARREIRAS NO TRATAMENTO ::
PacientesPacientes
 Relutância em tomar os medicamentos:Relutância em tomar os medicamentos:
Não-adesãoNão-adesão
– Medo do vícioMedo do vício
– Medo de parecer fracoMedo de parecer fraco
– Barreiras culturais e padrões religiososBarreiras culturais e padrões religiosos
– Desconforto com a via de administraçãoDesconforto com a via de administração
– Medo das RAM não controláveisMedo das RAM não controláveis
OMS, 2003OMS, 2003

21. BARREIRAS NO TRATAMENTOBARREIRAS NO TRATAMENTO ::
Profissionais da SaúdeProfissionais da Saúde
 Não treinados no manejo da dor, falta deNão treinados no manejo da dor, falta de
conhecimento sobre as terapias atuaisconhecimento sobre as terapias atuais
 Medo dos esquemas terapêuticos comMedo dos esquemas terapêuticos com
medicamentosmedicamentos
 Medo de adiçãoMedo de adição
 Medo de tolerância aos analgésicos eMedo de tolerância aos analgésicos e
efeitos adversosefeitos adversos

22. BARREIRAS NO TRATAMENTOBARREIRAS NO TRATAMENTO ::
Profissionais da SaúdeProfissionais da Saúde
 Fragmentação do cuidado do pacienteFragmentação do cuidado do paciente
 Falta de mecanismos sistemáticos deFalta de mecanismos sistemáticos de
avaliação e seguimento da doravaliação e seguimento da dor
 Falta de relatos de prática no tratamentoFalta de relatos de prática no tratamento

23. BARREIRAS NO TRATAMENTOBARREIRAS NO TRATAMENTO ::
FarmacêuticosFarmacêuticos
 Falta de educaçãoFalta de educação
– 33% acreditam que o pacte se tornará33% acreditam que o pacte se tornará
dependente se opióides forem tomadosdependente se opióides forem tomados
diariamente por 1 mêsdiariamente por 1 mês
– 42% disseram que adição era uma dependência42% disseram que adição era uma dependência
física e tolerânciafísica e tolerância
– 47.2% pensavam que a prescrição de opióides47.2% pensavam que a prescrição de opióides
por mais que alguns meses para dor não-por mais que alguns meses para dor não-
maligna deveria ser desencorajadamaligna deveria ser desencorajada
 MedoMedo
– 17% relataram moderada a completa relutância17% relataram moderada a completa relutância
em armazenar opióides devido a investigaçõesem armazenar opióides devido a investigações
federaisfederais
Greenwald BD et al. J Pain Symptom Manage. 1999;17:369–75.

24. Entendendo a terminologia...Entendendo a terminologia...
 DEPENDÊNCIA FÍSICA:DEPENDÊNCIA FÍSICA:
Neuroadaptação do organismo àNeuroadaptação do organismo à
presença de um opiáceo, caracterizando-presença de um opiáceo, caracterizando-
se pelo quadro de abstinência, se ose pelo quadro de abstinência, se o
opiáceo é suspenso, a dose é reduzidaopiáceo é suspenso, a dose é reduzida
rapidamente ou administrado umrapidamente ou administrado um
antagonistaantagonista
 Normal, não indica adiçãoNormal, não indica adição
O alívio da dor no câncer, 2003

25. Entendendo a terminologia...Entendendo a terminologia...
 TOLERÂNCIA:TOLERÂNCIA:
- Estado de adaptação na qual aEstado de adaptação na qual a
exposição a um medicamento induz aexposição a um medicamento induz a
mudanças que resultam namudanças que resultam na
diminuição de um ou mais efeitos aodiminuição de um ou mais efeitos ao
longo do tempolongo do tempo
- Reação normalReação normal
O alívio da dor no câncer, 2003

26. Entendendo a terminologia...Entendendo a terminologia...
 ADIÇÃOADIÇÃO
- Dependência Psicológica:Dependência Psicológica:
comportamento caracterizado pelocomportamento caracterizado pelo
desejo intenso de experimentar osdesejo intenso de experimentar os
efeitos da droga e uma obsessãoefeitos da droga e uma obsessão
irresistível em obtê-la e usá-la.irresistível em obtê-la e usá-la.
- Características:Características:
uso compulsivo, descontroladouso compulsivo, descontrolado
O alívio da dor no câncer, 2003

27. Entendendo a terminologia...Entendendo a terminologia...
COMPORTAMENTOS QUE SUGEREMCOMPORTAMENTOS QUE SUGEREM
ADIÇÃO:ADIÇÃO:
– Administração de múltiplas doses juntasAdministração de múltiplas doses juntas
– Falta de adesão com outros medicamentosFalta de adesão com outros medicamentos
– Relatos de perdas e roubosRelatos de perdas e roubos
– Isolamento de familiares e amigosIsolamento de familiares e amigosDefinitions related to the use of opioids for the treatment of pain.
AAPM, APS, ASAM, 2001.

28. Entendendo a terminologia...Entendendo a terminologia...
 PSEUDOADIÇÃO:PSEUDOADIÇÃO:
- Descreve paciente com comportamentosDescreve paciente com comportamentos
para obtenção de medicamentos, quandopara obtenção de medicamentos, quando
doses ou intervalos são inadequadosdoses ou intervalos são inadequados
- Comportamento cessa quando a dosagem éComportamento cessa quando a dosagem é
adequadaadequada
- Não confundir com adição.Não confundir com adição.
Definitions related to the use of opioids for the treatment of pain.
AAPM, APS, ASAM, 2001.

29. Manejo FarmacológicoManejo Farmacológico
da Dor Crônicada Dor Crônica

30. Manejo FarmacológicoManejo Farmacológico
da Dor Crônicada Dor Crônica
Objetivos :Objetivos :
 Controle da dorControle da dor
 Melhorar as funções do pacienteMelhorar as funções do paciente
 Estabilizar as relações familiaresEstabilizar as relações familiares
 Buscar uma vida ativaBuscar uma vida ativa
 Otimizar os recursos financeirosOtimizar os recursos financeiros
Belgrade MJ. Postgrad Med. 1999;106:115–6, 119–24.
Marcus DA. Am Fam Phys. 2000;61(5):1331–8, 1345–6.

31. Manejo Farmacológico da dor no CâncerManejo Farmacológico da dor no Câncer
 24,6 milhões de pessoas vivem com24,6 milhões de pessoas vivem com
câncercâncer
 Sintoma + freqüenteSintoma + freqüente
 Depende do estadiamento e daDepende do estadiamento e da
localização do tumorlocalização do tumor
 75% é da própria enfermidade75% é da própria enfermidade
20% secundária ao tratamento20% secundária ao tratamento
5% outros5% outros

32. Incidência da dor aumenta comIncidência da dor aumenta com
a progressão da doençaa progressão da doença
Tratamento do Câncer Alívio da dor
oncológica e
cuidados paliativos
Tratamento do Câncer
Alívio da dor oncológica e cuidados paliativos
Tratamento do Câncer
Alívio da dor oncológica e cuidados paliativos

33. Manejo Farmacológico da dor no CâncerManejo Farmacológico da dor no Câncer
●
Pela boca
●
Pelo relógio
●
Pelo paciente
●
Pela equipe
●
Pela escada
World Health Organization (1986) Cancer Pain Relief. Geneve

34. Manejo Farmacológico da dor no CancerManejo Farmacológico da dor no Cancer
Escada terapêutica OMSEscada terapêutica OMS

35. Manejo Farmacológico da dor no CâncerManejo Farmacológico da dor no Câncer
MEDICAMENTOMEDICAMENTO DOSEDOSE DOSE máx.diaDOSE máx.dia
ParacetamolParacetamol 500-1000 mg 4-6 h500-1000 mg 4-6 h 4 000 mg4 000 mg
DiclofenacoDiclofenaco 50 mg 8-8 h50 mg 8-8 h 150 mg150 mg
CodeínaCodeína 30-60 mg 4-6h30-60 mg 4-6h 360 mg360 mg
TramadolTramadol 50-100 mg 6-8 h50-100 mg 6-8 h 400 mg400 mg
Morfina (imediata)Morfina (imediata) A partir de 10 mg 4-4 hA partir de 10 mg 4-4 h Não háNão há
MorfinaMorfina
(cronometrada)(cronometrada)
A partir de 30 mg 12-12 hA partir de 30 mg 12-12 h Não háNão há
MetadonaMetadona A partir de 5 mg 8-12 hA partir de 5 mg 8-12 h Não háNão há

36. Não OpióidesNão Opióides

37. ParacetamolParacetamol
●
Ação a nível central
●
Compatível com AINH
●
Precaução na Insuficiência Hepática
●
Dose recomendada = até 4 gr diárias
●
Tolerado por pacientes com antecedentes de
gastrite e úlcera

38. Antiinflamatórios não hormonaisAntiinflamatórios não hormonais
●
Particularmente úteis na dor associada a
inflamação e metástases ósseas;
●
Tendência ao uso dos inibidores da COX-2;
●
Todos têm “efeito teto”.

39. Opióides:Opióides:
●
Medicamentos analgésicos derivados naturais
ou sintéticos do ópio.
Fracos: TramadolFracos: Tramadol
CodeínaCodeína
Fortes: MorfinaFortes: Morfina
FentanilFentanil
MetadonaMetadona
OxicodonaOxicodona
CLASSIFICADOS
EM:

40. Opióides FracosOpióides Fracos

41. Tramadol:Tramadol:
●
Versatillidade no uso parenteral;
●
Variedade de apresentações uso oral;
●
Associação com paracetamol diminui os efeitos
colaterais porque permite dose menor do
tramadol, com efeito analgésico potencializado.
●
O uso do tramadol oral em doses até 50mg é
economicamente aceitável.
●
Tramadol de 100 mg cada 6 horas: opção de
tratamento mais onerosa entre os eqüipotentes.

42. Codeína:Codeína:
●
Potente antitussígeno; poderoso obstipante.
●
Uso oral a cada 4 horas;
●
Associação com Diclofenaco = inviabiliza o uso
regular e recomendado da codeína, a cada 4
horas.
●
Habitualmente bem tolerado.

43. Opióides FortesOpióides Fortes

44. Morfina ação rápida:Morfina ação rápida:
●
Primeira escolha no uso de opióides fortesPrimeira escolha no uso de opióides fortes
para titulação de doses;para titulação de doses;
●
Excelente perfil de segurança por via oral emExcelente perfil de segurança por via oral em
dose inicial de 5 a 10 mg cada 4 horas.dose inicial de 5 a 10 mg cada 4 horas.
●
Versatilidade para uso parenteral;Versatilidade para uso parenteral;
●
Segurança no uso por via SC ou infusãoSegurança no uso por via SC ou infusão
contínua.contínua.

45. Morfina ação rápida:Morfina ação rápida:
–+ de 3 doses de resgate+ de 3 doses de resgate aumentar doseaumentar dose
–Reações adversas:Reações adversas:
Laxantes, náuseas, sedação, secura da boca,Laxantes, náuseas, sedação, secura da boca,
prurido, depressão respiratóriaprurido, depressão respiratória

46. Morfina de Liberação CronometradaMorfina de Liberação Cronometrada:
●
Opção no tratamento contínuo;
●
Não pode ser usada por sondas;
●
Não deve ser diluída em meio líquido;
●
Bom para paciente com habilidade para
deglutir;
●
Vantagem do uso em duas doses diárias.

47. Oxicodona:Oxicodona:
●
Opióide sintético;
●
Mais potente que a morfina por maior
biodisponibilidade;
●
Sistema bifásico de liberação;
●
O comprimido não pode ser quebrado ou
amassado; nem usado por sondas.

48. Metadona:Metadona:
●
Opióde forte, sintético;
●
Opção de menor custo entre os opióides;
●
Restrições ao uso por via SC, com relatos de
celulites de repetição.
●
Meia vida prolongada requer vigilância médica
contínua e habilidade no manejo de doses e
titulação.

49. Fentanil Transdérmico:Fentanil Transdérmico:
●
Perfil de ação semelhante à morfina;
●
Deve ser usado após titulação de doses;
●
Troca do adesivo a cada 72 horas;
− Conforto terapêutico;
− Praticidade;
− Facilidade com o cuidador.
− Excelente adesão ao tratamento.

50. COADJUVANTESCOADJUVANTES
ANTIDEPRESSIVOSANTIDEPRESSIVOS AmitriptilinaAmitriptilina
ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES Carbamazepina,Carbamazepina,
Fenitoína,Fenitoína,
GabapentinaGabapentina
CORTICOSTERÓIDECORTICOSTERÓIDE DexametasonaDexametasona

51. HAJA INTERAÇÃO ! ! !

52. Equipe InterdisciplinarEquipe Interdisciplinar
do Manejo da Dordo Manejo da Dor
Farmacêutico Médico
Enfermeiro
Paciente/Família

53. Atenção FarmacêuticaAtenção Farmacêutica
 Educação ao PacienteEducação ao Paciente
 Programas de prevenção e saúdeProgramas de prevenção e saúde
-- Diminuição de reações adversasDiminuição de reações adversas
– Diminuição de custos Farmácia: HospitalDiminuição de custos Farmácia: Hospital
– Melhorar resultados da terapiaMelhorar resultados da terapia
American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on pharmaceutical care. Am J
Hosp Pharm. 1993;50:1720–3.

54. OportunidadesOportunidades
 Identificar,resolver e prevenir PRMIdentificar,resolver e prevenir PRM
– Falhas nas indicaçõesFalhas nas indicações
– Seleção de medicamentos inadequadaSeleção de medicamentos inadequada
– Dosagem subterapêuticaDosagem subterapêutica
– Falha em receber a medicaçãoFalha em receber a medicação

55. Oportunidades - AtividadesOportunidades - Atividades
• Avaliação da prescrição médica
• Garantir medicamentos sem demoras
• Identificar possíveis interações
• Conselho e educação de outros profissionais
da saúde sobre medicamentos pra dor
• Estar disponível para consultas e suporte
dos médicos prescritores

56. Oportunidades - AtividadesOportunidades - Atividades
• Educar o paciente sobre a medicação
Benefícios esperados, RAM potencias e
manejo
 Importância da adesão
• Explicar as regras de
substâncias controladas
 desfazer desentendimentos

57. Oportunidades - AtividadesOportunidades - Atividades
• Prover empatia e compaixão
– Pacientes frustrados e nervosos
• Recomendar ajustes terapêuticos custo-
efetividade
• Participar de discussões sobre a regulação
de medicamentos controlados
• Estar atento às novidades

58. FARMACOGENÉTICA & DORFARMACOGENÉTICA & DOR

59. Oportunidades - AtividadesOportunidades - Atividades
•Desenvolver protocolos do
manejo da dor
– Materiais de educação ao paciente
–Formulários de documentação

60. Oportunidades - AtividadesOportunidades - Atividades
•TABELA GISTO

61. Definir ObjetivosDefinir Objetivos
• Econômicos
– Custos totais de medicamentos, visitas médicas ou ao
PS, duração de hospitalizações
– Avaliação da dor, status funcional, satisfação
• Relacionados ao Medicamento
– Identificar problemas, recomendações aceitas,
adesão do paciente
– Reforçar treinamentos para novos
– Taxas

62. Farmácia ComunitáriaFarmácia Comunitária
• Implementação de programa de manejo
da dor
• Mudanças no atendimento
• Plano para cada paciente
– Contato com médico se necessário
– Ajudar o paciente a se comunicar com o
médico

63. Farmácia HospitalarFarmácia Hospitalar
• Estabelecer programas de acreditação
hospitalar para manejo da dor (JCAHO)
• Ajudar médicos e enfermeiras na identificação
de pacientes que necessitam
• Consulta farmacêutica, avaliação,
recomendações de tratamento, determinar
respostas
• Desenvolver programas informatizados

64. Farmácia HospitalarFarmácia Hospitalar
• Farmacêutico tem papel ativo na
seleção de medicamentos, caixa para
visita domiciliar, educação de outros
profissionais, determinações de
farmacoeconomia
• Ensino de novos residentes,
enfermeiras
• Desenvolver novos protocolos

66. flakavalec@yahoo.com