Dor em Paralisia Cerebral Marcelo Benedet Tournier – Médico Fisiatra
DOR <ul><li>Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos ...
Dor em Crianças <ul><li>Subvalorizada </li></ul><ul><li>“ Criança não sente dor!” </li></ul><ul><li>Século XX - Década de ...
Embriologia da dor <ul><li>20 semanas de gestação </li></ul><ul><ul><li>Formação completa das sinapses das projeções afere...
 
Dor em PC <ul><li>População vulnerável: </li></ul><ul><ul><li>Imobilismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Inúmeros procedimentos...
Dor e Status Funcional na PC Houlihan CM Dev Med Child Neurol 2004
Dor na PC Grave <ul><li>Principais desafios: </li></ul><ul><ul><li>Paciente com déficit cognitivo </li></ul></ul><ul><ul><...
O que ele está sentindo??
Essas crianças... <ul><li>“ Minha dor é que nem o Pikachu” </li></ul>
 
 
<ul><li>Sub-escala vocal </li></ul><ul><ul><li>Gemidos leves </li></ul></ul><ul><ul><li>Choro moderadamente alto </li></ul...
<ul><li>Sub-escala Social </li></ul><ul><ul><li>Não cooperando, irritado, “manhoso” </li></ul></ul><ul><ul><li>Retraído, c...
<ul><li>Sub-escala Facial  </li></ul><ul><ul><li>Sobrancelhas franzidas </li></ul></ul><ul><ul><li>Mudança no olhar – olho...
<ul><li>Sub-escala de Atividade  </li></ul><ul><ul><li>Quieto, movendo-se pouco </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulando, com at...
Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Revised <ul><li>Sub-escala de Sinais Fisiológicos </li></ul><ul><ul><li>Trem...
Avaliação quantitativa da dor <ul><li>Escala FACES de Wong-Baker </li></ul>
Avaliação quantitativa da dor <ul><li>Adaptação para o Brasil – Escala da Mônica e do Cebolinha </li></ul>Claro MT, 1986
Localização da dor <ul><li>Anamnese e exame físico minuciosos </li></ul><ul><li>Roteiro diagnóstico </li></ul>
Roteiro diagnóstico para dor  de origem desconhecida Bajelidze G J Pediatr Orthop 2008
Dor de Difícil Localização Caso 1 <ul><li>Cuidadora referia sinais de Dor ao ser colocado de pé </li></ul><ul><li>Não apoi...
Dor de Difícil Localização Caso 2 <ul><li>Sinais de dor cervical em pós-operatório de tonsilectomia </li></ul><ul><li>Dor ...
Envelhecimento e dor crônica na PC <ul><li>Artrodese tríplice modelante na infância </li></ul><ul><ul><li>41% com queixa d...
Dor em 100 adultos com PC <ul><li>67% com dor crônica em um ou mais segmentos </li></ul><ul><li>Lombar, quadril e perna </...
Mulheres adultas com PC e dor crônica <ul><li>n = 63 </li></ul><ul><li>84% da população com dor </li></ul><ul><li>56% com ...
Fatores de alívio e agravo da dor Schwartz L Arch Phys Med Rehabil 1999
Tratamentos tentados pelos pacientes Jensen MP Am J Phys Med Rehabil 2004
Alívio da dor Jensen MP Am J Phys Med Rehabil 2004
Tratamento da dor <ul><li>Tratar a causa de base sempre que possível </li></ul><ul><li>Tratar os fatores associados (espas...
Bloqueios anestésicos <ul><li>Alternativa ao paciente aguardando cirurgia </li></ul><ul><li>Ramo posterior do n. obturatór...
Neurotoxina Botulínica <ul><li>Melhora da espasticidade </li></ul><ul><ul><li>Melhora da dor secundária aos encurtamentos ...
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  1. 1. Dor em Paralisia Cerebral Marcelo Benedet Tournier – Médico Fisiatra
  2. 2. DOR <ul><li>Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos </li></ul><ul><li>Dor é sempre subjetiva </li></ul><ul><li>Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências anteriores </li></ul>IASP, SBED 1994
  3. 3. Dor em Crianças <ul><li>Subvalorizada </li></ul><ul><li>“ Criança não sente dor!” </li></ul><ul><li>Século XX - Década de 80: </li></ul><ul><ul><li>Crianças começam a sentir dor a partir dos 2ª </li></ul></ul><ul><ul><li>87% subtratadas </li></ul></ul>Shechter NL J Dev Behav Pedriatr 1986
  4. 4. Embriologia da dor <ul><li>20 semanas de gestação </li></ul><ul><ul><li>Formação completa das sinapses das projeções aferentes talamo-corticais </li></ul></ul><ul><li>30 semanas de vida intra-uterina </li></ul><ul><ul><li>Vias aferentes até o tálamo formadas e mielinizadas </li></ul></ul><ul><li>Mielinização tardia das vias eferentes do sistema inibitório descendente da dor </li></ul>
  5. 6. Dor em PC <ul><li>População vulnerável: </li></ul><ul><ul><li>Imobilismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Inúmeros procedimentos dolorosos </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicações trazidas pela espasticidade </li></ul></ul>
  6. 7. Dor e Status Funcional na PC Houlihan CM Dev Med Child Neurol 2004
  7. 8. Dor na PC Grave <ul><li>Principais desafios: </li></ul><ul><ul><li>Paciente com déficit cognitivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Quantificação e qualificadores da dor </li></ul></ul><ul><ul><li>Localização da queixa álgica </li></ul></ul><ul><ul><li>Envelhecimento da população com PC </li></ul></ul>
  8. 9. O que ele está sentindo??
  9. 10. Essas crianças... <ul><li>“ Minha dor é que nem o Pikachu” </li></ul>
  10. 13. <ul><li>Sub-escala vocal </li></ul><ul><ul><li>Gemidos leves </li></ul></ul><ul><ul><li>Choro moderadamente alto </li></ul></ul><ul><ul><li>Gritando ou berrando muito alto </li></ul></ul><ul><ul><li>Um som, risada diferente ou palavra específica para dor </li></ul></ul><ul><li>Sub-escala de alimentação e sono </li></ul><ul><ul><li>Comendo menos, sem interesse por comida </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento do sono </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuição do sono </li></ul></ul>Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Revised Breau LM Pain 2002
  11. 14. <ul><li>Sub-escala Social </li></ul><ul><ul><li>Não cooperando, irritado, “manhoso” </li></ul></ul><ul><ul><li>Retraído, com pouca interação com os outros </li></ul></ul><ul><ul><li>Procurando colo, conforto ou proximidade com a mãe </li></ul></ul><ul><ul><li>Difícil de ser distraído ou consolado </li></ul></ul>Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Revised Breau LM Pain 2002
  12. 15. <ul><li>Sub-escala Facial </li></ul><ul><ul><li>Sobrancelhas franzidas </li></ul></ul><ul><ul><li>Mudança no olhar – olhos muito abertos ou fechados </li></ul></ul><ul><ul><li>Sem sorrir, fáscies infeliz </li></ul></ul><ul><ul><li>Lábios apertados, “fazendo bico” </li></ul></ul><ul><ul><li>Fechando e rangendo os dentes, mordendo a língua ou colocando para fora </li></ul></ul>Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Revised Breau LM Pain 2002
  13. 16. <ul><li>Sub-escala de Atividade </li></ul><ul><ul><li>Quieto, movendo-se pouco </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulando, com atitude agitada </li></ul></ul><ul><li>Sub-escala de corpo/membro </li></ul><ul><ul><li>Flácido </li></ul></ul><ul><ul><li>Espástico, enrijecido </li></ul></ul><ul><ul><li>Gesticulando ou tocando a parte dolorida do corpo </li></ul></ul><ul><ul><li>Postura de defesa da região dolorida </li></ul></ul><ul><ul><li>Puxando ou retirando de contato a área acometida </li></ul></ul><ul><ul><li>Movendo o corpo de maneira a mostrar o local da dor (virando para as costas, apontando os mmss para baixo, enrolando-se, etc) </li></ul></ul>Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Revised Breau LM Pain 2002
  14. 17. Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Revised <ul><li>Sub-escala de Sinais Fisiológicos </li></ul><ul><ul><li>Tremores </li></ul></ul><ul><ul><li>Palidez ou mudança da cor da pele </li></ul></ul><ul><ul><li>Sudorese </li></ul></ul><ul><ul><li>Lágrimas </li></ul></ul><ul><ul><li>Inspiração súbita / engasgos </li></ul></ul><ul><ul><li>Trancando o ar </li></ul></ul>Breau LM Pain 2002
  15. 18. Avaliação quantitativa da dor <ul><li>Escala FACES de Wong-Baker </li></ul>
  16. 19. Avaliação quantitativa da dor <ul><li>Adaptação para o Brasil – Escala da Mônica e do Cebolinha </li></ul>Claro MT, 1986
  17. 20. Localização da dor <ul><li>Anamnese e exame físico minuciosos </li></ul><ul><li>Roteiro diagnóstico </li></ul>
  18. 21. Roteiro diagnóstico para dor de origem desconhecida Bajelidze G J Pediatr Orthop 2008
  19. 22. Dor de Difícil Localização Caso 1 <ul><li>Cuidadora referia sinais de Dor ao ser colocado de pé </li></ul><ul><li>Não apoiava o pé direito no chão </li></ul><ul><li>Ao exame – dor intensa à movimentação do pé D </li></ul><ul><li>RX – Sem achados específicos </li></ul><ul><li>Cintilografia Óssea – Hipercaptação importante na 1ª cabeça metatarsal Direita sugerindo fratura </li></ul>Bajelidze G J Pediatr Orthop 2008
  20. 23. Dor de Difícil Localização Caso 2 <ul><li>Sinais de dor cervical em pós-operatório de tonsilectomia </li></ul><ul><li>Dor intensa à rotação cervical ao exame </li></ul><ul><li>Cintilografia Óssea – Positiva para C1-C2 </li></ul><ul><li>TC para confirmação – Fratura de estresse no arco de C1. </li></ul>Bajelidze G J Pediatr Orthop 2008
  21. 24. Envelhecimento e dor crônica na PC <ul><li>Artrodese tríplice modelante na infância </li></ul><ul><ul><li>41% com queixa de dor contínua e limitação de locomoção na idade adulta </li></ul></ul>Tenuta J J Pedriatr Orthop 1993
  22. 25. Dor em 100 adultos com PC <ul><li>67% com dor crônica em um ou mais segmentos </li></ul><ul><li>Lombar, quadril e perna </li></ul><ul><li>Média na escala analógica de dor de 4.08 ± 2.25 </li></ul><ul><li>Baixos níveis de incapacidade trazido pela dor </li></ul><ul><li>Altos níveis de estresse emocional </li></ul>Engel JM Arch Phys Med Rehabil 2003
  23. 26. Mulheres adultas com PC e dor crônica <ul><li>n = 63 </li></ul><ul><li>84% da população com dor </li></ul><ul><li>56% com dor limitando AVDs/AVPs </li></ul><ul><li>67% dor em mais de uma localização </li></ul><ul><li>53% moderada a severa </li></ul>Turk MA Arch Phys Med Rehabil 1997
  24. 27. Fatores de alívio e agravo da dor Schwartz L Arch Phys Med Rehabil 1999
  25. 28. Tratamentos tentados pelos pacientes Jensen MP Am J Phys Med Rehabil 2004
  26. 29. Alívio da dor Jensen MP Am J Phys Med Rehabil 2004
  27. 30. Tratamento da dor <ul><li>Tratar a causa de base sempre que possível </li></ul><ul><li>Tratar os fatores associados (espasticidade) </li></ul><ul><li>Tratamento individualizado com atuação de toda a equipe </li></ul><ul><li>Analgésicos, anti-inflamatórios, antidepressivos, anticonvulsivantes – mais eficazes nos casos de dor crônica </li></ul><ul><li>Procedimentos – podem ser muito úteis nos casos de dor recorrente </li></ul>Shechter NL J Dev Behav Pedriatr, 1986
  28. 31. Bloqueios anestésicos <ul><li>Alternativa ao paciente aguardando cirurgia </li></ul><ul><li>Ramo posterior do n. obturatório – inervação somática da cabeça femoral </li></ul><ul><li>Bloqueios seriados – associado a diminuição da dor e satisfação dos cuidadores </li></ul>Binha AP AACD, 2006
  29. 32. Neurotoxina Botulínica <ul><li>Melhora da espasticidade </li></ul><ul><ul><li>Melhora da dor secundária aos encurtamentos musculares </li></ul></ul><ul><ul><li>Melhora de dores miofasciais pela inativação das bandas tensas e pontos-gatilho </li></ul></ul><ul><li>Evidências atuais na melhora da dor </li></ul><ul><ul><li>Diminuição da liberação da Substância P </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuição da expressão gênica do Protooncogene “c-fos” </li></ul></ul>Aoki KR Headache 2003
  30. 33. Obrigado!  [email_address]  tinyurl.com/neuroreab

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