O documento discute as artérias vertebrais e o roubo da subclávia, descrevendo: 1) a doença aterosclerótica é a causa mais comum de doença obstrutiva das artérias vertebrais, especialmente no segmento V1; 2) o roubo da subclávia ocorre quando há estenose significativa da subclávia, fazendo com que o fluxo seja invertido na vertebral contralateral; 3) a ecografia vascular é a técnica não invasiva mais efetiva para avaliar as artérias vertebra

1. ARTÉRIAS VERTEBRAIS E ROUBO DE
SUBCLÁVIA

2. INTRODUÇÃO
Cerca de 20% dos eventos isquêmicos do cérebro
envolvem a sua circulação posterior (Sistema vértebro-
basilar
)
1/3 deles tem como causa a doença obstrutiva das
artérias vertebrais, basilar e cerebrais posteriore
s
A porção proximal das artérias vertebrais é a
localização mais comum de doença aterosclerótica
obstrutiva da circulação posterior

3. ETIOLOGIAS DE ISQUEMIA DE GRANDE
ARTÉRIA DA CIRCULAÇÃO POSTERIOR
Doença aterosclerótica (mais comum
)
Embolias (com origem no coração, na aorta ou nas
vertebrais
)
Dissecçã
o
Doença obstrutiva proximal da artéria subclávia
(Roubo da subclávia)

4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA
INSUFICIÊNCIA VÉRTEBRO-BASILAR
Sintomas menos especí
fi
cos do que os relacionados ao
sistema carotídeo
:
Tonteiras (vertigem rotatória), distúrbios visuais bilaterais
(hemianopsia bilateral), dipoplia , afasia, disartria, ataxia,
quedas, amnésia, confusão e perda da consciênci
a
Não leva a dé
fi
cit motor signi
fi
cativ
o
Di
fi
cilmente deixa sequelas incapacitantes

5. INSUFICIÊNCIA VÉRTEBRO-
BASILAR
Correção cirúrgica é indicada apenas em
situações especiais (importante obstrução do
sistema carotídeo com colateral através do
sistema vértebro-basilar) ou em casos de
sintomas muito signi
fi
cativos, com o objetivo de
melhora da qualidade de vida
Tratamento endovascular

6. PATOLOGIAS DAS ARTÉRIAS
VERTEBRAIS
DOENÇA ATEROSCLERÓTICA OBSTRUTIVA (mais comum
)
DOENÇAS NÃO ATEROSCLERÓTICAS
:
• Malformações arteriovenosas (Angiodisplasias e FAV
)
• Aneurism
a
• Dissecçã
o
• Embolizaçã
o
• Fibrodisplasia e arterite
s
• Compressão extrínseca (Osteoartrose): Osteo
fi
tos, Discos intervertebrais, Bandas
fi
brosa
s
• Síndrome do Roubo da Subclávia (efeito secundário)

7. SEGMENTOS ANATÔMICOS
DA ARTÉRIA VERTEBRAL
• Segmento V1: da origem até a entrada no
forame da apó
fi
se transversa da vértebra,
geralmente em C
6
• Segmento V2: desde a entrada no forame
transverso até a saída em C
2
• Segmento V3: de C2 até a entrada no
canal espinha
l
• Segmento V4: Intracraniano. Após
penetrar no forame magno.Termina na
formação da artéria basilar

8. SEGMENTOS ANATÔMICOS
DA ARTÉRIA VERTEBRAL
• Os Segmentos V1 e V2 são acessíveis
ao estudo pela ecogra
fi
a vascular
convenciona
l
• O Segmento V3 é identi
fi
cado na
parte cervical mais alta, mas com
certa di
fi
culdade
• O Segmento V4 e a artéria basilar são
melhor avaliados ao Doppler
transcraniano.

9. CORRELAÇÃO ENTRE SEGMENTOS ANATÔMICOS
DA ARTÉRIA VERTEBRAL E ETIOLOGIA MAIS
FREQUENTE DE DOENÇA LOCAL
• Segmento V1: Doença aterosclerótic
a
• Segmento V2: Aneurisma
s
• Segmento V3: Dissecçõe
s

10. VARIAÇÕES ANATÔMICAS
DAS ARTÉRIAS VERTEBRAIS
Origem anômala da artéria vertebral
vertebral esquerda diretamente do arco
aórtico, à esquerda da carótida comum
esquerda (5% dos casos
)
Mais raro: artéria vertebral esquerda se
originando na artéria subclávia esquerda
mais distal ou da carótida esquerda
.
Ainda mais raro: origem da artéria
vertebral direita no arco aórtico ou na
carótida comum direita

11. VARIAÇÕES ANATÔMICAS
DAS ARTÉRIAS VERTEBRAIS
Altura em que a artéria vertebral
penetra no forame transverso da
vértebra (mais comum em C6)

12. CALIBRES MÉDIOS DAS
ARTÉRIAS VERTEBRAIS
Hipoplasia
:
Calibre < 2,0m
m
associado a
fl
uxo
com alta
resistência sisto-
diastólico

13. HIPOPLASIA DA ARTÉRIA VERTEBRAL

14. INDICAÇÕES DE ECOGRAFIA
DAS ARTÉRIAS VERTEBRAIS
Parte da rotina na investigação da doença cérebro
vascular extracranian
a
Doença carotídea avançada em que a artéria vertebral
apresenta papel relevante na irrigação cerebra
l
Investigação de isquemia da circulação posterior do
cérebro (vértebro-basilar
)
Investigação de roubo de subclávi
a
Após tratamento cirúrgico ou endovascular

15. DOENÇA ATEROSCLERÓTICA
DAS ARTÉRIAS VERTEBRAIS
É a causa mais comum de doença obstrutiva
das artérias vertebrais
.
Acomete principalmente a origem da mesma
(V0) e o segmento proximal (V1)
.
Também pode acometer a artéria basilar

16. ECOGRAFIA DAS ARTÉRIAS VERTEBRAI
S
FLUXOS E ACHADOS NORMAIS
Técnica não invasiva efetiva na avaliação dos segmentos extracranianos com imagens e
fl
uxos
obtidos em cerca de 98% dos paciente
s
Fluxo normal : Fluxo anterógrado, sisto-diastólico, de baixa resistência, velocidade sistólica
máxima de 20 a 60cm/s. (No segmento V1 as velocidades costumam ser mais elevadas
)
Em 30 a 50% dos casos - Há uma vertebral dominante (maior diâmetro e
fl
uxo com velocidades
mais elevadas que a contralateral)

17. Segmento V1 - Pré transverso
Local mais frequente acometido pelas
lesões ateromatosas (90% dos casos
)
Sempre procurar visualizá-lo
Dicas em casos difíceis
:
• Usar mais ge
l
• Transdutor menor
(setorial
)
• Transdutor convexo
A. Basilar

18. Segmento V1 - Pré transverso
É importante diferenciar a artéria vertebral de outros ramos
que também têm origem na artéria subclávia proximal
A. vertebral
A. tiroidea inferior
A. mamária
interna

19. Segmento V2 - Inter apo
fi
sário
Segmento mais fácil de ser visualizado e de
se obter o
fl
ux
o
Por onde se inicia o exam
e
Geralmente mais retilíneo e menos
acometido por aterosclerose.
A. Basilar

20. Segmento V3
Segmento com maior di
fi
culdade técnica,
nem sempre visualizad
o
Local mais acometido pelas dissecções
A. Basilar

21. Segmento V4 e Artéria Basilar
Intracraniano
s
Avaliados pelo
Doppler
Transcraniano
A. Basilar

22. ESTENOSE DAS ARTÉRIAS VERTEBRAI
S
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
NORMAL
:
Velocidade normal da artéria vertebral na sua origem
:
• VSM (velocidade sistólica máxima) = 30 a 100cm/
s
• VDF (velocidade diastólica
fi
nal) = 10 a 35cm/s

23. ESTENOSE DAS ARTÉRIAS VERTEBRAI
S
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
ESTENOSE SUPERIOR A 50%
(signi
fi
cativa)
:
Velocidade da artéria vertebral
na sua origem:
VSM (velocidade sistólica
máxima) > 100cm/s

24. ESTENOSE DAS ARTÉRIAS VERTEBRAI
S
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
ESTENOSE SUPERIOR A 75%
:
Velocidade da artéria vertebral na sua origem
:
• VSM (velocidade sistólica máxima) > 200cm/s
• Aumento da VSM e da VD
F
• Fluxo distal à estenose AMORTECIDO

25. ESTENOSE DAS ARTÉRIAS VERTEBRAI
S
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
ESTENOSE
SUPERIOR A 75%:

26. ESTENOSE DAS ARTÉRIAS VERTEBRAI
S
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - DIC

27. ESTENOSE DAS ARTÉRIAS VERTEBRAI
S
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
OCLUSÃO
:
• Ausência de
fl
uxo
no interior do vaso
pelo Color Doppler
e pelo Doppler
espectral

28. OCLUSÃO DA ARTÉRIA VERTEBRAL

29. DOENÇAS NÃO ATEROSCLERÓTICAS
DAS ARTÉRIAS VERTEBRAIS
Dissecçã
o
Aneurisma
s
Agenesia ou hipoplasi
a
Tortuosidade
s
Arterites (muito raro)

30. DISSECÇÃO
Causa de AVC isquêmico que acomete o paciente jovem
.
Espontânea (70% dos casos
)
• ambos os sexos, 35 aos 50 anos de idad
e
• Predisposição familiar
• Relacionada às doenças sistêmicas : Displasia
fi
bromuscular; S. de
Marfan; Necrose cística da média; Vasculites; S. de Ehlers-Danlo
s
Traumática
• (Ex: Pós procedimento intervencionista)

31. DISSECÇÃO
O segmento V3 é o mais acometido.
(Embora a análise espectral do
fl
uxo possa apresentar
anormalidades, é inespecí
fi
co para o diagnóstico de
dissecção)
.
Também pode ocorrer por extensão proximal de
dissecção do arco aórtico.

32. DISSECÇÃO - Diagnóstico
Delaminação da íntima (“
fl
apping”) com dupla luz
do vaso e
fl
uxo bidireciona
l
Hematoma mura
l
Redução da luz do vaso e estenose loca
l
A ecogra
fi
a vascular e a angioressonância magnética
com uso de gadolíneo é a combinação mais utilizada
para o diagnóstico dessa afecção

33. DISSECÇÃO

34. DISSECÇÃO

35. DISSECÇÃO

36. DISSECÇÃO

37. ANEURISMAS
São extremamente raros e devidos
principalmente a traum
a
Limite superior do diâmetro da artéria
vertebral é de 5 a 5,5mm (Aneurisma=
diâmetro superior a esse limite ou diâmetro
>50% do segmento sequencial
)
Mais frequente no segmento V2

38. ANEURISMAS

39. AGENESIA

40. HIPOPLASIA
Calibre < 2,0m
m
Associado a
fl
uxo
com alta resistência
sisto-diastólico

41. HIPOPLASIA X ESTENOSE
SIGNIFICATIVA DISTAL

42. TORTUOSIDADES

43. TORTUOSIDADES

44. ARTERITES
Muito raramente acometem as artérias vertebrai
s
(Arterite de Takayasu)

45. ARTERITES

46. SÍNDROME DO ROUBO DA
SUBCLÁVIA
Estenose signi
fi
cativa ou oclusão da artéria subclávia
proximal, antes da emergência da artéria vertebral,
causando inversão do
fl
uxo na artéria vertebral
homolateral
.
Estenose
fi
xa (doença aterosclerótica obstrutiva é a
causa principal
)
Estenose dinâmica (Provocada por manobras) =
Síndrome do Des
fi
ladeiro Cérvico-torácico

47. SÍNDROME DO ROUBO DA
SUBCLÁVIA

48. SÍNDROME DO ROUBO DA
SUBCLÁVIA
Estenose hemodinamicamente signi
fi
cativa ou oclusão da artéria
subclávia proximal ou do TB
C
• Pulso de amplitude diminuída em M
S
• Fluxo amortecido em artéria subclávia distal, axilar, braquial, radial
e ulna
r
• Artéria vertebral contralateral vicariant
e
• Padrões de
fl
uxo variáveis na artéria vertebral
• Inversão do
fl
uxo com manobra de hiperemia reativa

49. SÍNDROME DO ROUBO DA SUBCLÁVI
A
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Claudicação do membro superio
r
• Sintomas de insu
fi
ciência vértebro-basila
r
• Isquemia cardíaca (em pacientes com ponte de
artéria mamária)

50. PADRÕES DE FLUXO DE ROUBO
DA ARTÉRIA SUBCLÁVIA

51. ROUBO PARCIAL
TIPO 1
TIPO 2

52. TIPO 3
TIPO 4
ROUBO PARCIAL

53. ROUBO TOTAL

54. FLUXO NA ARTÉRIA
SUBCLÁVIA
FLUXO NORMAL FLUXO COM ESTENOSE

55. Classi
fi
cação Roubo de Subclávia

56. ROUBO DE SUBCLÁVIA POR
ESTENOSE SIGNIFICATIVA DO TBC
A - CCD B- CID C- CED D - VERT D E - TBC

57. ROUBO DE SUBCLÁVIA POR
ESTENOSE SIGNIFICATIVA DO TBC

58. ROUBO DE SUBCLÁVIA POR
ESTENOSE SIGNIFICATIVA DO TBC

59. ROUBO DE SUBCLÁVIA POR ESTENOSE
SIGNIFICATIVA DO TBC

60. ROUBO DE SUBCLÁVIA POR
ESTENOSE SIGNIFICATIVA DO TBC

61. CASO INTERESSANTE

62. CASO INTERESSANTE

84. OBRIGADO