1. Estrutura do tratamento
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é uma teoria que pressupõe um método
científico (RUSH et al., 1977). Por esse motivo, a metodologia adotada na
abordagem requer uma padronização entre seus métodos e estruturas. Dessa
forma, destacam-se vantagens associadas à prática clínica pautada no método
científico e na estruturação das sessões.
● A primeira vantagem é ter uma prática clínica baseada em evidências
científicas, ou seja, a escolha de um tratamento que já foi validado por outros
profissionais e que mostra que tal tratamento é mais eficiente do que outros
(BECK, 2021).
● A segunda vantagem é que essa escolha gera segurança ao terapeuta, já
que a condução correta do tratamento proporciona maior segurança e
chances de sucesso no tratamento.
Todos esses fatores geram confiabilidade tanto ao profissional quanto confiança ao
paciente, o que consequentemente gera uma boa repercussão. Além disso, a
necessidade de estruturar o tratamento na TCC parte da premissa de que este
processo é composto por etapas bem definidas, com início, meio e fim. Sendo
assim, a formatação dessas etapas e estruturas fornece um apoio substancial na
organização do terapeuta ao definir as estratégias de acompanhamento (BECK,
2021).
Antes de prosseguirmos, é importante destacar que o conteúdo dessa aula foi
retirado do livro "Terapia Cognitivo-Comportamental: teoria e prática", escrito por
Judith Beck (2021). Todos os conceitos foram retirados desta obra, que pode ser
estudada por completo, caso deseje se aprofundar no assunto.
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2. PRIMEIRAS SESSÕES
As primeiras sessões possuem estruturas bem definidas e tem como foco primordial
a construção de um vínculo terapêutico sólido e consistente que, quando bem
desenvolvido, possibilita que o paciente confie e colabore com o tratamento. A
avaliação do caso, apesar de ser uma etapa fundamental para a TCC, pode ser
abordada em um momento posterior, após construção do vínculo. Isso reflete a
importância de se reservar as primeiras sessões para a formação da aliança
terapêutica e dedicar-se a ouvir o paciente, intervindo através da psicoeducação,
que é parte fundamental da TCC e, por isso, deve ser iniciada desde o começo do
tratamento.
Em seguida, na etapa de avaliação, o objetivo é recolher as informações relevantes
que apontem dados pertinentes sobre a história de vida do paciente. Vale destacar
que a TCC é uma abordagem que norteia a sua prática à luz do modelo ateórico de
diagnóstico em psicopatologias, modelo proposto pelo DSM-5. Desse modo, a TCC
compreende que o psicodiagnóstico é fundamental para todas as etapas
subsequentes e para a estruturação do tratamento.
Neste período do tratamento, também se constrói uma agenda colaborativa como
ferramenta utilizada pelo terapeuta para checagem de humor, e que também serve
como norteador da sessão em si. Ao realizar a checagem do humor, é importante
questionar e monitorar semanalmente o humor predominante na semana anterior.
Neste momento de checagem de humor, é de suma importância que o terapeuta
solicite que o paciente atribua um valor referente a intensidade em que aquele
humor se manifesta. Além disso, é importante que o terapeuta obtenha atualizações
através de um breve relato sobre o problema ou queixa motivacional do paciente.
Agenda colaborativa com o paciente:
● Checagem de humor: como ele se sentiu durante a semana? Como ele vem
se sentindo? Qual o humor mais predominante na semana? Qual a
intensidade desse sentimento/humor durante a semana?
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3. ● Revisar previamente o problema e obter uma atualização: como ficou a
situação, trabalhada na última sessão, durante a semana? O que aconteceu?
É importante que o paciente apresente um breve resumo.
● Psicoeducação: começar ou continuar psicoeducação no modelo cognitivo
(pensamento automático -> emoção -> comportamento).
● Espaço para o paciente falar da semana ou um ponto que ele queira
trabalhar naquela sessão
● Identificar expectativas do paciente quanto à terapia.
● Educar o paciente sobre o seu transtorno: independente do diagnóstico,
ele deve ser compartilhado, pois entender sobre o transtorno e sintomas
relacionados ajuda a implicar o paciente no tratamento.
● Estruturar um plano de ação.
● Resumo e feedback: sempre ao final da sessão é pedido ao paciente que
ele faça um resumo sobre a sessão e dê um feedback. O paciente não pode
sair da sessão com dúvidas, sem entender, ou incomodado/pior do que
entrou.
O foco das primeiras sessões devem ser:
● estabelecer um vínculo, socializar o paciente com a tcc, fazer psicoeducação
sobre transtorno e do modelo cognitivo;
● regularizar as dificuldades do paciente e instaurar a esperança (falar sobre
evidências científicas e como a TCC é eficaz naquele transtorno), adequando
as informações à linguagem do paciente;
● coletar história de vida e anamnese;
● estabelecer metas bem definidas do tratamento, pois quem não sabe onde
chegar, não chega a lugar algum. Por isso os objetivos precisam estar
definidos desde o começo do tratamento.
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4. Um dos objetivos do início do tratamento é ajudar o paciente a entender como o
seu pensamento afeta suas reações, preferencialmente usando seus próprios
exemplos. A TCC se caracteriza pelo trabalho colaborativo entre paciente e
terapeuta de forma ativa, diretiva e breve. As sessões são altamente centradas e
estruturadas. A psicoeducação é uma forma de aprendizagem capaz de
proporcionar ao indivíduo desenvolver pensamentos, ideias e reflexões sobre si e
sobre o mundo, e permitir mudanças de pensamentos e, portanto, de
comportamentos. Isso permite que os participantes se tornem sujeitos de sua
própria história. Neste cenário, a psicoeducação potencializa o processo
terapêutico, visto que possibilita que o paciente se empenhe e tenha adesão ao seu
tratamento; sendo, portanto, uma técnica recorrentemente utilizada na Teoria
Cognitivo Comportamental. O trabalho da TCC é, então, orientado por metas e
objetivos que precisam ser definidos e alinhados junto ao paciente desde o início do
tratamento.
SESSÕES INTERMEDIÁRIAS
Em seguida as sessões iniciais, começa a etapa das sessões intermediárias que
refere-se ao maior período do tratamento clínico. Uma das características deste
momento do tratamento é que o paciente é naturalmente convocado com mais
frequência, as atividades deixam de ter um cunho diretivo e passam a ser de
responsabilidade do paciente. É necessário, também, revisar todo o plano de
ação com o paciente de maneira assertiva e eficiente.
As sessões intermediárias se subdividem nos seguintes itens:
● checagem do humor;
● atualização do problema e da semana;
● agenda menos diretiva, mais conduzida pelo paciente, maior autonomia para
o paciente;
● ponte com a sessão anterior;
● revisar plano de ação;
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5. ● discutir tópicos da agenda;
● estabelecer novo plano de ação;
● resumo e feedback.
SESSÕES FINAIS
As sessões finais têm como função estimular o paciente a prosseguir com o
tratamento de maneira engajada, além de ser um momento propício para reforçar
os ganhos obtidos até esta etapa. É crucial, nesta etapa do processo, avaliar o
progresso do tratamento e iniciar o trabalho de prevenção de recaídas que, por
sua vez, tem como objetivo minimizar o sofrimento advindo de possíveis situações
futuras. Uma estratégia definida para esse momento do tratamento refere-se ao
espaçamento das sessões, que passam a ser escalonadas com maior intervalo de
tempo até o momento de finalização do processo terapêutico.
Objetivos das sessões finais:
● estimular o paciente a prosseguir nas tarefas/continuar fazendo o que tem
dado bons resultados;
● reforçar os ganhos/evolução e a psicoeducação;
● prever dificuldades no futuro;
● avaliar progresso;
● iniciar prevenção de recaídas (espaçando as sessões: semanais ->
quinzenais -> mensais etc.);
● trabalhar emoções e pensamentos sobre o processo de finalização da
terapia.
PLANO GERAL DO TRATAMENTO
Compreendendo a estrutura das sessões, faz-se necessário construir o plano
geral de tratamento que consiste em um plano individual e específico de cada
paciente, baseado na conceitualização cognitiva do caso. Esse planejamento
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6. decorre a partir do estabelecimento de objetivos e metas alinhadas com o
paciente. Ainda diante das metas terapêuticas, salienta-se a importância de que
elas se apresentem de forma factível, tangível e que estejam especificadas
nitidamente.
Dessa forma, o plano geral e tratamento é estruturado da seguinte forma:
1) Avaliação diagnóstica: fechar ou confirmar diagnóstico, caso ele já venha de
outro profissional;
2) Estabelecimento de objetivos e metas: específico, tangível, factível;
3) Familiarizar o paciente no modelo cognitivo;
4) Fazer a conceitualização de caso do paciente;
5) Iniciar a aplicação das técnicas - intervenções cognitivas e comportamentais;
6) Iniciar o processo de prevenção a recaídas, espaçando as sessões;
7) Término do tratamento terapêutico e alta: o paciente se torna o seu próprio
terapeuta.
PONTOS IMPORTANTES DO TRATAMENTO
● Avaliar o paciente dentro da TCC
Dentro do modelo cognitivo, o processo de avaliação é pensado para ser realizado
após o estabelecimento do vínculo terapêutico e não deve conter uma limitação
em relação ao número de sessões destinada para este fim; já que fica a critério do
terapeuta definir a quantidade de sessões recomendável para cada caso. Além
disso, o desenvolvimento da avaliação requer segurança por parte do indivíduo em
seu terapeuta. O paciente precisa sentir que o setting terapêutico é um ambiente
seguro e sem julgamentos.
A avaliação também tem como objetivo estabelecer parâmetros, modelos e
métodos. É a partir da avaliação que é possível analisar as informações sobre a
dimensão do prognóstico do paciente. Por fim, a etapa de avaliação também
possibilita o acompanhamento da evolução do tratamento.
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7. ● Estabelecimento de metas
As metas precisam ser estabelecidas de forma clara e objetiva com o paciente.
Sendo assim, a definição das metas deve estar atrelada a um comportamento
específico, pois as metas precisam ser factíveis, possíveis de mensurar. Além
disso, a delimitação das metas terapêuticas deve ser realizada mutuamente entre
o paciente e terapeuta, conduzida de maneira minuciosa e realista, a fim de evitar
frustrações futuras. Pode ocorrer, em alguns casos, o fracionamento entre objetivos
que são escalonados de maneira crescente.
Em resumo:
● as metas precisam ser factíveis e mensuráveis;
● precisam ser comportamentalmente especificáveis;
● as metas não podem ser vagas. Elas precisam ser comportamentos
que o paciente faça passo-a-passo (fracionamento da meta);
● psicólogo é um profissional que entrega MEIO, não o FIM. Exemplo:
do ponto de vista comportamental, vamos ajudar a paciente a aderir à
dieta, atividade física, sendo o fim emagrecer tantos kgs. Passar num
concurso é o fim, o meio seria estudar de 6 a 8 horas por dia;
● a meta precisa ser um comportamento, uma ação direta que o
paciente precisa fazer para alcançar um fim, que não podemos
garantir que ele consiga fazer ou não;
● a meta precisa ser realista, atingível;
● quando a meta é muito grande ou difícil, ela precisa ser fracionada.
● Processo de prevenção de recaídas
O objetivo da TCC é tornar o paciente o seu próprio terapeuta. Por isso, é
fundamental que o profissional comece a preparar o paciente para o término e para
a prevenção de recaídas ainda na primeira sessão, quando diz que o seu objetivo é
fazer o tratamento durar o menor tempo possível, com a meta de ajudá-lo a se
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8. tornar seu próprio terapeuta. Assim que ele começar a se sentir melhor, é
importante ter uma discussão sobre o andamento da recuperação. O processo de
prevenção de recaídas propõe estratégias interventivas com paciente, com o intuito
de ensinar habilidades necessárias para prevenir o sofrimento com o retorno
dos sintomas.
Sendo assim:
● para a TCC, recair é uma repetição, um retorno das manifestações
clínicas da doença após o seu desaparecimento temporário;
● é preciso comunicar para o paciente a possibilidade de recaída, pois
estar preparado para a situação auxilia na resolução do problema;
● a recaída não é um problema do tratamento ou uma falha do
terapeuta. É da natureza do sintoma e do transtorno que ele possa
voltar, pois ninguém gira 180 graus. Essa não é a expectativa de um
tratamento na TCC e isso deve ficar claro para o paciente desde o
início, através da psicoeducação;
● a prevenção de recaídas propõe estratégias e intervenções ao
paciente, a fim de prevenir lapsos (não saber o que fazer quando o
sintoma voltar) e ensinar habilidades necessárias para quando a
sintomatologia retornar. O objetivo é tornar o paciente o seu próprio
terapeuta.
● O processo de alta
Quando se aproxima da alta, é importante investigar os pensamentos
automáticos do paciente em relação ao fim da terapia. Alguns ficam animados e
esperançosos. No outro extremo, outros ficam temerosos ou até mesmo bravos.
Normalmente, estão satisfeitos com seu progresso, mas preocupados com a
recaída.
Frequentemente, os pacientes lamentam ter que encerrar sua relação com
terapeuta, por isso o profissional deve incentivar o paciente a ler e organizar
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9. suas anotações para que no futuro possa consultá-las com facilidade. Embora
muitos pacientes não continuem com sessões formais de autoterapia, é indicado
que um plano de autoterapia seja discutido e que seu uso seja estimulado. Além
disso, é recomendado pontuar as vantagens das sessões de autoterapia.
Exemplo: ele estará continuando a terapia, mas de acordo com sua própria
conveniência e sem nenhum custo; poderá manter as ferramentas recém-adquiridas
atualizadas e prontas para uso; poderá resolver dificuldades antes que se
transformem em problemas maiores; reduzirá a possibilidade de recaída; e poderá
usar suas habilidades para enriquecer sua vida em uma série de contextos.
Em resumo:
● consiste no espaçamento das sessões: semanal -> quinzenal -> mensal ->
3 meses -> 6 meses. O processo é gradativo a fim de “desmamar” o paciente;
● deve-se utilizar técnicas para os pacientes mais resistentes (lista de
vantagens x desvantagens para deixar a terapia);
● é importante rever os ganhos que o paciente obteve na terapia: rever o que
foi aprendido e o quanto ele avançou (evolução no processo terapêutico) e
estimular a autoterapia, reservando o horário que seria da terapia a fim de
avaliar a semana (checagem do humor, atualização de problema, resolver um
RPD ou tentar identificar uma situação que levaria para terapia, resolvendo
sozinho e aplicar alguma técnica já trabalhada).
REFERÊNCIAS
BECK, J. S. Terapia cognitivo-comportamental: teoria e prática. 3 ed. Porto
Alegre: Artmed, 2021.
RUSH, A. J. et al. Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in
the treatment of depressed outpatients. Cognitive Therapy and Research, v. 1, n.
1, p. 17–37, 1977.
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