Tratamento Cirúrgico do Bócio
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O documento resume as principais informações sobre o tratamento cirúrgico do bócio, incluindo: 1) Uma breve história do bócio e suas cirurgias, assim como os principais fatores de risco e causas; 2) A importância da avaliação pré-operatória cuidadosa, com exames clínicos, laboratoriais e de imagem para planejamento; 3) Os principais aspectos técnicos a serem considerados durante a cirurgia, como a exposição adequada, preservação de estruturas vitais e o tipo de
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Tratamento Cirúrgico do Bócio
- 1. Tratamento Cirúrgico do Bócio José Gabriel Paixão
- 2. • Breve histórico • Epidemiologia • Causas • Avaliação pré-operatória • Aspectos técnicos que devem ser considerados • Pós-operatório • Conclusão
- 3. Breve Histórico • Diversas menções sobre a glândula tireoide aumentada ao longo da antiguidade • Relatos de cirurgias na região • Leonardo da Vinci: A virgem do cravo • Endereço eletrônico acessado em 30/04/2022: http://www.thyroid.org/about-american- thyroid-association/clark-t-sawin-history- resource-center/thyroid-history-timeline/ Fonte: Google Imagens
- 4. Fonte: Google Imagens “The extirpation of the thyroid gland for goiter typifies perhaps better than any other operation the supreme triumph of the surgeon’s art” William Halsted
- 5. Breve Histórico • “Goiter” – “Guttur” termo latino para “Garganta” • Bócio – • Latin Medieval: “Bocius” / Francês: “Bosse” • Referências históricas • Presídio da “Papuda”: Região central do Brasil deficiência de iodo e alta incidência/prevalência de Bócio.
- 6. Causas • Bócio – • “Aumento do volume da Tireoide” • Diversas causas: • Difuso • Uninodular • Multinodular • Tóxico: Hipertireoidismo • Atóxico “Bócio simples é um lento aumento, nodular ou difuso, da glândula tireóide resultante da replicação excessiva de células epiteliais com a subsequente geração de novos folículos de estruturas amplamente diferentes” Studer, H., & Ramelli, F. (1982). Simple goiter and its variants: euthyroid and hyperthyroid multinodular goiters. Endocrine Reviews, 3(1), 40-61.
- 8. Definição • Normal: • 25g • Livro Gray’s Anatomy. • 6 a 15 cm³ • Chammas MC, Saito OC, Cerri CG. Tireóide. In: Saito OC, Cerri GG. Ultra-sonografia pequenas partes. 1. ed. São Paulo: Sarvier, 1999. 14-55p • Bócio • Peso • Medidas • Volume ao USG 261 cm³ (17x) Fonte: Acervo pessoal.
- 9. Grande variação Fonte: Manoppo, A. E. (1977). Resection of an unusually large goitre. British Journal of Surgery, 64(3), 158-159.
- 10. Bócio “mergulhante” • Definições: • Intróito torácico, Clavículas, Arco da aorta, % da glândula no mediastino • Várias nomenclaturas • Subesternal, Retroesternal, Subclavicular, “Plongeant” • Intratorácico • Várias Classificações • Mais útil: • Características • Relações • Ressecção cirúrgica
- 11. Causas • Bócio • Fatores genéticos, tabagismo, “natural goitrogens”, doenças auto-imunes da tireoide, deficiência de Iodo, distúrbio hormonal e malignidade. Fonte: Knobel, M. "Etiopathology, clinical features, and treatment of diffuse and multinodular nontoxic goiters." Journal of Endocrinological Investigation 39.4 (2016): 357-373.
- 12. Epidemiologia • Incidência e prevalência varia muito • Local e população • Metodologia • Nível local • Esporádico: < 5% da população • Endêmico: >5% da população Distribuição dos diagnósticos anatomopatológicos em 8.971 casos (1957 a 2002) submetidos a tireoidectomias na DCCP do HCFMUSP Fonte: Afecções cirúrgicas do Pescoço, Kowalski LP. 2005.
- 13. Avaliação pré- operatória • Anamnese • Sintomas compressivos • Dispneia e disfagia • Suporte para IOT difícil • Desvio do complexo laringofaringeo • Desvio de traqueia • Suspeita de malignidade • Tipo de lesão maligna • Ritmo de Crescimento • Progressivo • Historico Fonte: Acervo pessoal.
- 14. Avaliação pré- operatória • Anamnese • Prevenção de progressão do tamanho • Maior é o Bócio quanto mais tempo de evolução ele tiver • Knobel, 2015; Berghout et al, 1990. • Prejuizo cosmético Fonte: Acervo pessoal.
- 15. Exame Físico Inspeção Fonte: Acervo pessoal. Fonte: Foto cedida pela dra Isabela Bergh.
- 16. Exame Físico • Movimentação da Tireoide • Palpação : “sulco” entre a tireoide e a fúrcula esternal • Avaliação inicial de extensão para o mediastino • Linfonodomegalia? • Palpação níveis II, III e IV
- 18. Exame Físico • Movimentação da Tireoide • Palpação : “sulco” entre a tireoide e a fúrcula esternal • Avaliação inicial de extensão para o mediastino • Linfonodomegalia? • Palpação níveis II, III, IV e V
- 19. Exame Físico • Sinal de Pemberton • Engurgitamento venoso • Teoria • Clavículas • VJI • Angulo venoso Fonte: De Filippis, E. A., Sabet, A., Sun, M. R., & Garber, J. R. (2014). Pemberton's sign: explained nearly 70 years later. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 99(6), 1949-1954..
- 20. Exame Físico • Cuidadoso • Deve ser realizado pelo cirurgião • Não confiar apenas no USG e TC e laudos • Treinamento e aprendizado
- 21. Exames Complementares • Laboratório • Laringoscopia • USG • PAAF: nódulo dominante, se houver • Tomografia com contraste
- 22. Exames Complementares • Laboratório • Função tireoideana • Maioria eutireoidismo • Shin et al, 2010 • Hipertireoidismo • Idosos
- 23. Exames Complementares • Laringoscopia • Avaliação de rotina – Tireoidectomias • Intubação • Complexo laringotraqueal • Desvio de traqueia • Características da Via aérea superior • Chen, A. Y., Bernet, V. J., Carty, S. E., Davies, T. F., Ganly, I., Inabnet III, W. B., & Shaha, A. R. (2014). American Thyroid Association statement on optimal surgical management of goiter. Thyroid, 24(2), 181-189.
- 24. Exames Complementares Fatores preditores de Intubação Difícil em Tireoidectomia: • Mallampati Score ≥3 (positive odds ratio 4.75 [95% CI: 2.22-10.12]); • Shorter thyromental distance thresholds ranging from <6.5-<6 cm; OR 3.64 [95% CI: 1.9-7.01]); • ‘Low’ interincisor gap, defined as a critical distance between incisors (ranging from <3.5 - <4.4 cm; odds ratio 2.57 [95% CI: 1.83-3.62]); • Presence of tracheal deviation (positive odds ratio, 2.06 [95% CI: 1.58-2.69]); • Body Mass Index >30 kg/m2 (odds ratio 1.95 [95% CI: 1.20-3.15]) and males (odds ratio 1.54 [95% CI: 1.21-1.95])
- 25. Ultrassonografia e PAAF • Limitações da palpação • Volume da tireoide • Registro e posteriores estudos • Linfonodomegalias • PAAF: • Pré-operatória • Nódulo dominante, se houver • Indicação de cirurgia
- 26. Exames Complementares • TC de pescoço e tórax com contraste • Exame fundamental na avaliação inicial • Planejamento cirúrgico • Discussão : • Equipe multidisciplinar • Paciente
- 27. Exames Complementares • Em que se basear? • Malignidade • Irradiação cirurgia • Arco da aorta • Grainger et al,2005; Mercante et al, 2010; Chen et al, 2014; Fonte: Acervo pessoal.
- 29. • 23 a • Evolução de 4 anos • Dispneia e disfagia • Bethesda II • Plano declivagem Fonte: Acervo pessoal.
- 30. • 35 a • Evolução de 2 anos • Leve dor à palpação • Bethesda II Fonte: Acervo pessoal.
- 31. Classificação • Bócio subesternal = intróito torácico • Via cervical • Histologia Maligna, extensão abaixo do arco aórtico, extensão para mediastino posteriormente à traqueia
- 37. Indicações de cirurgia Fonte: Bartsch, D. K., Luster, M., Buhr, H. J., Lorenz, D., Germer, C. T., & Goretzki, P. E. (2018). Indications for the surgical management of benign goiter in adults. Deutsches Ärzteblatt International, 115(1-2), 1.
- 38. Tireoidectomia Total ou Parcial? • Bócio Multinodular não-tóxico • Diminuição de recorrência • Evidências seja de qualidade baixa • Cirocchi, R., Trastulli, S., Randolph, J., Guarino, S., Di Rocco, G., Arezzo, A., ... & Avenia, N. (2015). Total or near‐total thyroidectomy versus subtotal thyroidectomy for multinodular non‐toxic goitre in adults. Cochrane database of systematic reviews. • Cirurgia de Revisão é necessária Riscos aumentam • Lesão de NLR • Hipoparatireoidismo • Reeve T.S.et al 1988; Geerdsen J.P. e Frolund L., 1984 ;Anderson P.E. et al 1990; Pappalardo G. et al 1998
- 39. Fonte: Rayes, N., Seehofer, D., & Neuhaus, P. (2014). The surgical treatment of bilateral benign nodular goiter: balancing invasiveness with complications. Deutsches Ärzteblatt International, 111(10), 171.
- 40. Aspectos técnicos da cirurgia • Intubação • Adequada comunicação com Anestesiologia • Atentar para necessidade de apoio • Via aérea difícil • Fibroscopia • Posicionamento adequado • Biotipo • Extensão adequada Fonte: Acervo pessoal.
- 41. Fonte: Carrese E, Morandi U, Stefani A, Aramini B. Total thyroidectomy in HIV positive patient with buffalo hump and taurine neck. Int J Surg Case Rep. 2019;61:64-66. doi:10.1016/j.ijscr.2019.07.020
- 42. Aspectos técnicos da cirurgia • Planejamento da incisão • Suficiente • Cartilagem tireoide • ECMs • Fúrcula esternal • Músculos pré-tireoideanos • Seccionados se houver necessidade • Pouca ou nenhuma repercussão funcional Fonte: Acervo pessoal.
- 43. Aspectos técnicos da cirurgia • Vasos congestos e/ou em número maior • Hipertireoidismo • Vasos dos pedículos em geral bem visíveis • Relação com mediastino antero-superior • Art. Mamária interna • Tireoidea IMA ( Neubauer) • Veia inominada Fonte: Arrangoiz, R., Cordera, F., Caba, D., Muñoz, M., Moreno, E. and de León, E.L. (2018) Comprehensive Review of Thyroid Embryology, Anatomy, Histology, and Physiology for Surgeons. International Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 7, 160-188 e Livro Gray’s Anatomy.
- 44. Aspectos técnicos da cirurgia • Relação com o espaço carotídeo • Aspecto lateral • Veia Jugular interna • Carótida comum • Dissecção cuidadosa Fonte: Arrangoiz, R., Cordera, F., Caba, D., Muñoz, M., Moreno, E. and de León, E.L. (2018) Comprehensive Review of Thyroid Embryology, Anatomy, Histology, and Physiology for Surgeons. International Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 7, 160-188 e Livro Gray’s Anatomy.
- 45. Aspectos técnicos da cirurgia • Nervo Laringeo Recorrente • Anterior à extensão posterior da tireoide • Tração 70%-80% das lesões • Snyder et al 2008; Chiang et al,2008 ; Dionigi et al 2012. • Benigno • Planos avasculares • Mobilização da glândula Fonte: Livro “The recurrent and superior laryngeal nerves”, Randolph, G. 2016.
- 46. Fonte: Livro “Surgery of thyroid and parathyroid glands”, Randolph, G. 2021.
- 47. E quando é necessário a esternotomia? • Avaliação pré-operatória • Via cervical • Dúvida ou possibilidade de sangramento • Cirurgião torácico disponível. Fonte: Acervo pessoal.
- 48. Pós-operatório • Dreno cervical • Grande área de dissecção • Orientações semelhantes • Tireoidectomia Parcial ou Total • Cicatriz
- 49. Mensagens finais • Avaliação pré-operatória cuidadosa • Atenção ao exame físico • Avaliação das vias aéreas • Discussão com equipe multidisiciplinar • Atenção aos detalhes na estratégia cirúrgica.
- 50. • Obrigado. Contato: gabrielpaixao@msn.com Instagram: @josegabrielccp Telegram: @Gabrielpaixao Twitter: @gabrielmpaixao
Notas do Editor
- Inca 2018
- Existem diversas menções à aumento do pescoço que sugestionam bócio, desde a antiguidade ( China, oriente médio, Europa...) Existem mesmo relatos de cirurgias nessa região para remoção de “massas” ou diminuição de volume do pescoço, muito embora a anatomia dessa região não fosse muito bem compreendida. O primeiro relato discricional, formal, e com intenção científica foi no sécula XVI sendo o responsável o Leonardo da Vinci que esboçou a anatomia da tireoide de algum animal, provavelmente um porco e por dissecar seres humanos também ele sabia que existia uma glândula ali que dava um contorno diferente ao pescoço de mulheres, inclusive a obra a Virgem do cravo apresenta esse detalhe.
- Falar sobre o tratamento cirúrgico do Bócio me motivou bastante a prestar essa contribuição ao curso, pois é uma cirurgia muito específica para o CCP. Em geral existem cirurgiões gerais e oncológicos que operam tireoides, tem boa experiência, mas quando uma paciente que apresenta uma tireoide maior lhe procura ele encaminha ao CCP. É uma cirurgia muito característica da especialidade, assim como a avaliação pré-operatória os cuidados que você precisa ter com a incisão. É um procedimento que eu gosto bastante também porque ele representa um grande modelo de como a cirurgia evoluiu desde seus primórdios até hoje. Halsted, que foi conteporaneo e aluno de Kocher, viu o próprio Kocher operar e na Europa o Billroth. Ele foi capaz de notar que a tireoidectomia foi um avanço importante.
- A origem do termo: na literatura na língua inglesa encontraremos o Termo Goiter para se referir ao Bócio e vem do latim “Garganta”, já a palavra Bócio tem uma origem não muito clara pelo menos nas revisões que eu fiz, sempre procuro a etimologia da palavra e da palavra bócio venho procurando há alguns anos e não achei algo seguro. Existem referências que falam que vem de um latim antigo BOCIUS e outras que referem otermo francês BOSSE como origem, ambos se referindo a “tumor”, “inchaço”... Como podemos ver na historia da Tireoidectomia (até sugiro que tenha uma aula breve sobre isso) existem vários relatos sobre Bócio, na historia do nosso pais, bem mais recente que os relatos da Antiguidade, também é marcante o Bócio incluindo: o termo “Papuda” um prisão famosa em Brasília, tem esse nome porque a região era uma fazenda “ da Papuda”, em referência à uma das donas da fazenda que tinha Bócio. Não à toa, na mesma região e mais ou menos na mesma época uma expedição de sanitaristas fez diversos registros de pessoas no interior do Brasil com Bócio como na foto. É o bócio na sua forma Endêmica, ocorrido pela carência de Iodo na alimentação.
- E já que falamos do endêmico brevemente, falaremos sobre as causas. A melhor definição que encontrei sobre bócio é: LER O SLIDE. Esse estudo descreve de maneira interessante minúcias das diferenças entre o crescimento difuso e nodular no Bócio atóxico
- Uma imagem deste mesmo artigo citado na qual os autores demonstram como dois tipos de arquitetura de nódulos num Bócio: à esquerda uma organização celular uniforme, com folículos idênticos entre si e diferentes do tecido não nodular ao redor. Já à direita um tecido morfologicamente idêntico ao parênquima não nodular.
- O normal é LER O SLIDE. Considera-se Bócio algo que ultrapasse esse valor. As medidas utilizadas variam de estudo para estudo, Cada autor define a medida que considerou digna de nota de acordo com os pacientes que operou. Isso pode variar bastante não tendo grande relevância como dado isolado. Como exemplo uma tireoide com volume de 261 ml, porem sem nenhuma dificuldade na cirurgia. Dados como sintomatologia da paciente , se há alguma suspeita de malignidade, se foi por hipertireoidismo, relação da glândula com as estruturas adjacentes são mais informativos que o valor do tamanho isoladamente.
- As variações de definições também existem: CITAR, por isso mesmo existem também diversas classificações. O mais importante não é se vem escrito no laudo do exame “Bócio mergulhante” ou não. Considerando que a maioria dos bócios não vão precisar de esternotomia, É preciso observar com o olhar cirúrgico características que vão te permitir planejar bem a cirurgia e ter essa resposta.
- Muitas vezes no dia-a-dia nos somos indagados sobre o que pode causar o bócio e existem várias causas relatadas na literatura como: LER O SLIDE.
- Quanto aos fatores epidemiológico eles são bastante variáveis visto que o Bócio é uma doença multifatorial , que apresenta um fenótipo clínico variável e influenciado por genética e condições ambientais. Esse fato dificulta estudos homogêneos e que possam ser comparados e compilados. Aqui um exemplo de um estudo institucional no Brasil mostrando o perfil de paciente operados por Bócio configurando-se como o mais comum o bócio não tóxico. Importante salientar que outra dificuldade da revisão de literatura desses estudos são os critérios de seleção dos pacientes (instituições públicas, particulares, mistas, países desenvolvidos e em desenvovimento), no que diz respeito metodologia de messuração do tamanho da tireoide ( utilizar o USG, volume?, Pesar a tireoide e medir após a ressecção? Os dois?), morfologia do bócio ... Num quadro ideal um estudo local deve ser o mais adequado para conhecer a realidade em que você está inserido.
- Toda a heterogeneidade dos estudo em epidemiologia, em menor grau se aplicam à avaliação pré-operatória dos pacientes. Tudo que vou relatar aqui é uma experiência pessoal, ainda que baseada na literatura e de acordo com os recursos de que eu disponho aqui na minha região. É necessário saber e definir no seu primeiro atendimento qual a indicação ou as indicações que o paciente apresenta pois isso vai guiar sua avaliação dos exames pré-operatórios. Sintomas compressivos são raros mas merecem atenção: Avaliação da via aérea para determinar a necessidade de suporte para intubação difícil ( broncoscópio se necessário), muito embora o que dificulte mais a intubação seja um desvio do complexo laringofaringeo e não o desvio da traqueia, pois o no primeiro o ádito da laringe estará desviado e isso pode trazer dificuldade para sua visualização pelo anestesista. Claro que o biotipo do paciente influenciará bastante ( retrognatia, pescoço curto, IMC elevado...) Suspeita de malignidade: Não cabe aqui discutirmos em detalhes a PAAF e a estratificação de risco de malignidade da tireoide do paciente, porém isso deve ser levado em consideração no pré-operatório para planejamento da cirurgia (por exemplo: existe possibilidade de ser um Carcinoma Anaplásico de tireoide? Isso muda completamente a estratégia cirúrgica).
- Prevenção: Paciente jovem com lesão não tão grande porem com crescimento progressivo, histórico familiar de bócio ou mesmo de neoplasia maligna de tireoide, merece atenção. A historia natural do bócio é difícil de prever devido a todos os desafios que um estudo homogêneo enfrenta, como eu citei anteriormente. Mas existem observações em revisão de literatura e estudos de coorte que afirmam: maior é o bócio quanto mais tempo de evolução ele tiver. É importante avaliar o quanto o volume tireoideano incomoda a paciente. Muitas vezes o encaminhamento vai ser motivado unicamente por esse motivo, sendo importante nesse caso explicar os riscos da cirurgia e a necessidade de reposição hormonal após a cirurgia em caso de tireoidectomia total.
- A inspeção é importante porque teremos uma ideia inicial do teremos pela frente tanto para solitação de exames complementares quanto, para planejamento de incisão e ressecção cirúrgica. Existe uma classificação visual da OMS porem de pouco utilização cirúrgica, pois não acrescenta muita informação para definição da estratégia cirúrgica. Grau 0 = não visível /grau 1 = palpável não visível / grau 2 = visível à inspeção.
- A tireoide é ligada à traqueia através do ligamento de Gruber, e isso a faz se movimentar no momento da deglutição. É importante essa avaliação para excluir qualquer fixação da glândula a planos profundos o que pode estar associado a neoplasia maligna. A avaliação da relação da tireoide com o mediastino anterosuperior pode incialmente ser avaliada pelo exame físico com o exame do “sulco” que existe normalmente entre a projeção da tireoide na pele e a fúrcula esternal. Bem no marco onde faríamos uma traqueostomia no paciente.
- A palpação de níveis II, III e IV bilateralmente pode estar comprometida pelo volume, mas quando possível deve ser feita, pois levanta a suspeita de neoplasia maligna. O nível VI é bem difícil de palpar em bócio muito grandes devido ao volume de tecido tireoideano .
- Pletora facial e engurgitamento venoso de pescoço e face quando o paciente que tem um bócio grande levanta ambos os braços.
- Nesse momento vou focar em exames específicos para bócio. Os exames pré-operatórios como laboratório, eletrocardiograma, raio x de tórax, eles com certeza são realizados, mais não serão comentados em detalhes aqui.
- Nesse momento vou focar em exames específicos para bócio. Os exames pré-operatórios como laboratório, eletrocardiograma, raio x de tórax, eles com certeza são realizados, mais não serão comentados em detalhes aqui.
- A laringoscopia se encaixa como um exame de rotina para as tireoidectomias em geral não só para os bócios. O importante é também nos estarmos com uma avaliação mais detalhadas das vias aéreas superiores, muito embora se saiba que os pacientes que tem bócio mesmo que haja desvio de traqueia podem ser facilmente intubados, desde que o complexo faringolaringeo esteja em sua posição normal. E essa situação corresponde a maioria dos casos. Claro as características como o biotipo do paciente ( pescoço curto, retrognatia) e da via aérea superior ( Graduação de Mallampati e graduação Cormack-Lehani)
- Nessa metanálise podemos ver que sim o desvio de traqueia é considerado como um fator que vai ser preditor de ID. Se observarmos vemos que a maioria dos outros são fatores que vão ser preditores para qualquer cirurgia, não somente para tireoidectomia. Nesse mesmo estudo características como circunferência cervical e bócio mergulhante não foram analisadas estatisticamente pois os dados eram mais qualitativos e variavam bastante entre os estudos analisados para a metanálise.
- O usg É FUNDAMENTAL PARA ESTIMAR O TAMANHO E VOLUME DA TIREOIDE, VISTO QUE A PALPAÇÃO, APESAR DE IMPORTANTE, FALHA MUITO EM ESTIMAR O TAMANHO DA GLÂNDULA. A PAAF deve ser feita pré-operatoriamente, no nódulo dominante , se houver, porem ela pouco vai influenciar na indicação de ressecção cirúrgica e inclusive existem casos em que ela pode ser preterida, como nos casos de hpiertireoidismo por doença de Plummer.
- A tomografia cervical e de ´tórax com contraste é um exame fundamental na avaliação pré-operatória pois impactará no plano cirúrgico e servirá de base para discussão de caso entre cirurgiões de cabeça e pescoço, com equipe multidisciplinar ( cirurgia do tórax) e com o próprio paciente para explicar a necessidade de esternotomia
- O que irá guiar a necessidade da tomografia para avaliação e uma possível esternotomia ? A) suspeita de malignidade com extensão extra tireoideana (neovascularização); b) Historia de irradiação ou cicatriz pós cirurgia envolvendo o pescoço o tórax; c) Extensão inferior ao arco da aorta. Como a o paciente chega com exames pré-operatórios prontos, além da suspeita do exame físico, um raio-x de tórax pode mostrar para vc a necessidade de uma tomografia também como vemos na imagem.
- Aqui a imagem de um paciente de 60 anos, historia de dor “em aperto no peito” esporadicamente não relacionada ao esforço. Encaminhado da cardiologia após ergométrico, eco... Apresentando bócio com extensão à mediastino e ultrapassando o arco da aorta. E já em programação de cirurgia em conjunto com o tórax.
- Existem diversas classificações para o que se chama Bócio subesternal ( “mergulhante”): existe uma que utiliza a Porcentagem de glândula em mediastino, existe outra que cria subtipos de acordo com a relação da tireoide com traqueai esôfago e arco da aorta.... Eu decidi trazer essa proposta que acredito ser bem clara, simples, que fornece as informações necessárias para a decisão de deixar o cirurgião torácico avisado ou não, ou de já se partir para uma esternotomia. Além disso ela me deixa bem independente na interpretação da imagem. A maioria dos bócios considerados subesternais serão ressecados por via cervical sem problemas. Mas o que pode aumentar o risco de necessitar de uma esternotomia?
- Grau 1, 2 e 3 são relacionados à avaliação crânio-caudal e tem como referência o arco da aorta. Classificação de lateralidade Os tipos A, B e C são relacionados à avaliação antero-posterior tendo como referencia a traqueia.
- Aqui um caso do estudo: bócio que esta acima do arco da aorta e que
- Maiores chances de Esternotomia Grau 2 e tipo C
- Em geral o paciente já chega para o cirurgião de cabeça e pescoço com o intuito de operar, muitas vezes com exames pré-operatórios já prontos. Porém existem os casos em que você vai avaliar se existe a indicação de ressecção cirúrgica e se o paciente apresenta as condições clínicas para a cirurgia que ele precisa. As indicações de cirurgia são bem transparentes podemos ver como exemplo esse quadro de uma revisão sistemática: o que acredito ser bem importante no cotidiano é saber quem não precisa operar. Na minha realidade recebo muitos pacientes que não encaminhados sem a necessidade de fazer cirurgia. Quando esses pacientes são avaliados por alguém que não é da especialidade e que não tem muita experiencia, acaba sendo operado como se fosse um linha de produção ( chegou no ambulatório tireoide , vai fazer tireoidectomia). E isso tem impactos na fila cirúrgica, na agenda do atendimento ambulatorial
- Levando em consideração somente o BMNT na maioridas revisões de literatura indica-se a TT
- Essa imagem trouxe para mostrar que existem descrições de procedimentos subtotais também para doenças benignas de tireoide com o procedimento de dunhill. Eu cheguei a ver cirurgiões gerais fazendo esse procedimento na minha residência de geral. Na cirurgia de cabeça e pescoço eu não vi. Acredito que seja um procedimento não muito seguro principalmente por deixar tecido tireoidano macroscópico numa área que será de difícil dissecção na eventualidade de uma reoperação, seja por doença maligna ou benigna. Além disso o indicie de complicações de TT para cirurgiões que tem alto volume de tireoidectomia é bem baixo para se pensar em evita-lo às custas de deixar grande quantidade de tireoide para trás. Esse trabalho é feito por um grupo de cirurgiões gerais na Alemanha mostrando a experiencia deles com doença benigna.
- Os detalhes da cirurgia em si são basicamente os mesmos de qualquer tireoidectomia: Dissecção delicada dos nervos laríngeos inferiores e preservação das paratireoides. Qual vão ser os diferenciais então para operar Bócio? A adequada experiencia do cirurgião (relatar artigos que falam do volume tireoidano) , pois são esses que vão conseguir passar em detalhes quais cuidados a equipe de anestesia deverá ter na intubação: Adequada comunicação com a equipe de anestesiologia, dependendo do local ( hospital, região...) é preciso planejar. O apoio de material de via aérea difícil e fibroscopia deve estar disponível em caso de necessidade. Alem disso o posicionamento do paciente também pode trazer dificuldades para a cirurgia, como na imagem uma paciente com um bócio, porem com muito pouca capacidade de hiperextensão cervical o que proporcionou certa dificuldade na cirurgia.
- E acreditem podem existir situações bem extremas no tocante ao posicionamento do paciente, como esse relato que exemplifica um biotipo muito complicado.
- Planejar adequada incisão e extensão da tireoidectomia: a incisão deve ser suficiente para adequada exposição dos pontos de referência necessários para acesso aos pedículos tireoideanos e posterior dissecção do NLI
- A maioria das vezes quando os lobos estão muito grandes, vai existir um contato com vasos como VJI e CC. Deve haver uma dissecção cuidadosa para permitir a mobilização desse lobo e evitar lesões desse vasos. Apesar de em geral um passo que não impõe muitas dificuldades, é um momento importante da cirurgia visto que permite a melhor compreensão do cirurgião da relação do bócio com o espaço carotídeo .
- O NLR pode estar deslocado de sua posição convencional. Ele pode ter relação diferente com o Tubérculo de Zucker-kendall, passando anteriormente ao tecido tireoideano, logo é um detalhe a levar em consideração no momento da dissecção num Bócio muito grande. No caso de lesões benignas, que são a maioria dos casos, planos avasculares para dissecção dos lobos tireoideanos são facilmente encontrados e permitem a adequada mobilização da glândula.
- O nervo pode estar preso à superfície tireoideana e apresentar um deslocamento no momento da luxação da glândula. Esssa possibilidade deve ser antecipada e o cirurgião de CP deve estar atento no momento para evitar lesões do NLR.
- Os casos que haverá necessidade de esternotomia já devem ser bem triados no pré-operatório, na maioria dos casos nos diversos estudos de séries de casos existe a informação de que a via cervical é suficiente para grande numero dos Bócios. Pode ocorrer de haver dúvida em conseguir a ressecção por via cervical ou a possibilidade de sangramento em mediastino. Nessas situações é fundamental deixar um cirurgião torácico avisado, para a possibilidade de uma esternotomia. Nessa imagem uma esternotomia para ressecção de metástase para traqueal de cerca de 5 cm numa paciente com bócio por neoplasia maligna de tireoide.