[1] O documento discute os aspectos técnicos dos esvaziamentos cervicais, incluindo as bases anatômicas, rotinas cirúrgicas e complicações possíveis.
[2] São detalhados os procedimentos para cada nível cervical dissecado, de I a VI, assim como estruturas anatômicas cruciais em cada nível.
[3] Complicações como lesão de nervos, hemorragia e fístula são abordadas, com ênfase na importância do conhecimento anatômico para evitá-las.
Aspectos tecnicos dos Esvaziamentos Cervicais jose gabriel
1. Aspectos Técnicos dos Esvaziamentos Cervicais
Pontifícia Universidade Católica – PUC
Escola Médica de Pós-Graduação
Curso de Especialização em Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Apresentador: José Gabriel Paixão
Coordenador: Dr. Fernando Dias
Rio de janeiro, 06 de abril de 2016
2. Bases anatômicas
Rotina Inicial
Aspectos técnicos dos esvaziamentos cervicais
Nível I
Níveis II, III e IV
Nível V
Nível VI
Rotina Final
Complicações
7. Superficial
Profunda
Pré-traqueal
Tireóide, traquéia e
esôfago
Bainha Carotídea
Pré-Vertebral
Mm. Paravertebrais
N. frênico
Fonte:NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana,
2000
8. TIPO DE
ESVAZIAMENTO
NÍVEIS ESVAZIADOS
RADICAL I / II / III / IV / V
SUPRAOMOHIÓIDEO I / II / III
LATERAL II / III / IV
PÓSTERO-LATERAL II / III / IV /V
COMPARTIMENTO
CENTRAL
VI
Fonte: Robins et al. Neck Dissection for Head and Neck Cancer. J Am Coll Surg,
1991
9. Fonte: Acervo Fotográfico, INCA.
Decúbito dorsal horizontal
Estabilização da cabeça
Proteção ocular
Hiperextensão e rotação
cervical contralateral
Assepsia e antissepsia
Planejamento da incisão
cutânea
10. Devem:
Exposição
Vascularização aos retalhos
Incluir cicatrizes prévias
Facilitar o uso das técnicas de
reconstrução
Linhas de força
Fonte: GAVILÁN et al. Funcional Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
13. Fonte: Radical Neck Dissection, Dr Rajnish Talwar
Youtube Channel.
Incisão de pele,
TCS, m. platisma
Retalhos cutâneos:
Plano avascular
Subplatismal
Fáscia cervical
superficial
14. Preservar o máximo de estruturas nervosas e
vasculares
Fonte: Gray`s Anatomy of The Human Body, 1918
15. Estruturas Anatômicas Importantes
Ramo marginal mandibular do n. facial
A. facial
A. lingual
Ducto de Warthon
N. Lingual
N. hipoglosso
Fonte: LUCIONI, M. Pratical Guide to Neck
Dissection, 2007
16. Identificação do ramo marginal mandibular do n. facial:
Fáscia cervical superficial
± 1cm abaixo do ramo da mandíbula
Fonte: Shah, J ; Head na Neck Surgery and Oncology,
2012
17. Fonte: LUCIONI, M. Pratical Guide to Neck
Dissection, 2007
Fonte:McCAMMON and SHAH. Radical Neck Dissection.
Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
Relação anatômica importante com os vasos faciais:
18. Ligadura dos vasos faciais e reparo superior
Proteção contra lesão nervosa
19. Fonte: McCAMMON and SHAH. Radical Neck Dissection.
Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
Exposição dos mm.
digástrico e miloióide
Tração
Medial dos músculos
Ínfero-lateral da
glândula
Exposição da fossa
submandibular
21. Fonte: McCAMMON and SHAH. Radical Neck Dissection. Operatives Tecniques in
Otolaryngology, 2004.
Hemostasia dos vasos próximos ao m. miloióideo
22. Fonte: LUCIONI, M. Pratical Guide to Neck
Dissection, 2007
Triângulo submentoniano:
Dissecção do tecido
fibrogorduroso entre os
dois ventres anteriores do
m. digástrico
24. Incisão na borda
anterior do ECOM
Tração lateral do
músculo e medial
tecido fibroso
Fonte: KHAFIF, A. Lateral Neck Dissection. Operatives
Tecniques in Otolaryngology, 2004.
25. Identificação do nervo
acessório
Dissecção cuidadosa
Fonte: KHAFIF, A. Lateral Neck Dissection. Operatives
Tecniques in Otolaryngology, 2004.
27. Nível IV:
Risco de fístula
quilosa
Ligadura dos
linfáticos
Atenção ao n. frênico e
ao plexo braquial
Fonte: KHAFIF, A. Lateral Neck Dissection. Operatives
Tecniques in Otolaryngology, 2004.
31. Fonte: GAVILÁN et al. Funcional Neck Dissection.
Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
Fonte:LUCIONI, M. Pratical Guide to Neck
Dissection, 2007
Dissecção IIb
Relação NEA x VJI
33. Estruturas Anatômicas Importantes:
N. Acessório
Plexo braquial
N. Frênico
A.Subclávia
A. Cervical Transversa
34. Fonte: SHAHA, A. R. Radical Neck Dissection.
Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
Limite lateral: Borda ant. do trapézio
Confecção do retalho
posterior:
Ausência do platisma
N. espinhal superficial
Dissecar sempre acima
de vasos e nervos
35. Fonte: GAVILÁN et al. Funcional Neck Dissection.
Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
N. auricular magno X borda
posterior do ECOM
Importância:
± 1cm abaixo
Emergência do espinhal
36. Fonte: SHAHA, A. R. Radical Neck Dissection. Operatives
Tecniques in Otolaryngology, 2004.
Transecções:
Porção superior do
ECOM
N. acessório anterior
ao m. trapézio
Ventre inferior do m.
omohióide
Atenção ao plexo
braquial!
37. Fonte: SHAHA, A. R. Radical Neck Dissection. Operatives
Tecniques in Otolaryngology, 2004.
Exposição da
musculatura profunda
Ligadura dos vasos
cervicais transversos
Identificação e secção
das raízes cervicais
38. Fonte: McCAMMON and SHAH. Radical Neck Dissection. Operatives Tecniques in
Otolaryngology, 2004.
39. Fonte: McCAMMON and SHAH. Radical Neck Dissection.
Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
Ligadura da VJI:
Dupla
Transfixante
Risco de
sangramento
volumoso e embolia
gasosa
40. Fonte: McCAMMON and SHAH. Radical Neck Dissection. Operatives
Tecniques in Otolaryngology, 2004.
41. Fonte: University of Iowa, EUA, 2007
ECRM tipo III ECRC
Fonte: McCAMMON and SHAH, 2004.
42. Estruturas Anatômicas Importantes:
Paratireóides
N. Laríngeo Recorrente
A. Carótida comum
V. Jugular Interna
A. Inominada
Tronco Braquiocefálico
43. Fonte: WEBER and HOLSINGER. Central Compartiment
Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology,
2004.
Tumores de hipofaringe,
laringe, esôfago cervical,
tireóide
Do osso hióide à fúrcula
esternal
Linfonodos pré-
traqueais, paratraqueais
e cricotireoideano
44. Limites: Carótidas comuns
LNF paratraqueais têm relação estreita com NLI
Fonte: WEBER and HOLSINGER. Central Compartiment Dissection. Operatives Tecniques in
Otolaryngology, 2004.
45. Tecidos fibroadiposos do mediastino superior são
clampeados e seccionados
Fonte: WEBER and HOLSINGER. Central Compartiment Dissection. Operatives Tecniques in
Otolaryngology, 2004.
46. Ligadura dos vasos tireoideanos inferiores
Fonte: WEBER and HOLSINGER. Central Compartiment Dissection. Operatives Tecniques in
Otolaryngology, 2004.
47. Irrigação com solução fisiológica
Hemostasia meticulosa
Drenagem tubular
Síntese do m. platisma com fio absorvível
Síntese da pele
Curativo compressivo
48. Deiscência de sutura
Necrose de retalhos
Hemorragia/Hematoma
Embolia gasosa
Fístula quilosa
Infecção
Dor
Parestesias
Enfisema subcutâneo
Defeito estético
Fonte: Shah, J ; Head na Neck Surgery and Oncology,
2012
52. A. carótida externa
A. carótida interna
Ruptura e embolização
de placas
AVC isquêmico
Vv. Jugulares internas –
Ligadura bilateral:
Edema facial intenso
HIC
Fonte: Shah, J ; Head na Neck Surgery and Oncology,
2012
53. Fonte: Rotinas Internas do INCA, Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, p.137, 2007
Metástase cervical bilateral
Iniciar EC pelo lado
menos comprometido
Sacrifício da VJI
Postergar EC contralateral
54. Conhecer a anatomia, níveis cervicais e os
tipos de esvaziamento
Adequado preparo pré-operatório
Como proceder em cada nível dissecado
Conhecer complicações
Importante conhecer pontos de referência e suas relações com os níveis cervicais como: Hióide, Proeminência laringe e ECOM. Hora de antecipar possíveis dificuldades no posicionamento e na escolha de incisão.
O ducto torácico deve ser levado em consideração devido ao risco de lesão no esvaziamento do Nível IV
As estruturas musculares servem como referência como limites de planos de dissecção e fronteiras entre níveis cervicais na discriminação de peças que são enviadas para o histopatológico
Existem planos de tecido conectivo que interligam compartimentos do pescoço: são as fáscias cervicais. O plano subplatismal coincide com a Fáscia Superficial, já a Fáscia Profunda se subdivide em lâminas:
A incisão deve prover a adequada exposição das estruturas, permitir ampliação para mudar o curso da cirurgia conforme os achados intra-operatórios
Existe um histórico das incisões para esvaziamento em geral elas evoluiram visando melhor resultado estético e funcional no pós-operatório. O grande problema é a trifurcação e a maior chance de necrose do retalho e exposição de vasos da bainha carotídea.
O ramo marginal mandibular cruza os vasos faciais passando um plano acima dos mesmos, por isso pode-se fazer uma manobra de proteção do nervo