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O documento descreve as práticas de farmácia clínica no Brasil, incluindo o histórico das atividades clínicas farmacêuticas, as aplicações da farmácia clínica em hospitais e unidades de terapia intensiva, e as competências necessárias para farmacêuticos clínicos.

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PRÁTICAS EM FARMÁCIA CLÍNICA
Daniela Vieira Baldini Batista
Lívia Maria Gonçalves Barbosa
Farmacêutica Clínica
1
Programa
 Histórico das Atividades Clínicas Farmacêuticas no Brasil;
 Aplicações da Farmácia clínica;
 Atuação do Farmacêutico Clínico nas Unidades de Terapia Intensiva;
 Histórico das Unidades de Terapia Intensiva;
 Atividades dos profissionais da Terapia Intensiva;
 Importância da equipe multidisciplinar;
 A farmácia clínica na Terapia Intensiva;
 Atividades desenvolvidas pelo farmacêutico na Terapia Intensiva.
2
Programa
 Importância da Farmácia Clínica;
 Segurança no Uso de Medicamentos;
 Seguimento Farmacoterapêutico;
 Evolução Farmacêutica em Prontuário;
 Gestão de Risco;
 Como eu Faço?
3
HISTÓRICO DAS ATIVIDADES CLÍNICAS
DO FARMACÊUTICO
4
Histórico das Atividades Clínicas
Farmacêuticas
“A Farmácia Clínica é um conceito ou uma filosofia que enfatiza o uso
seguro e adequado de medicamentos em pacientes. Ela coloca a ênfase
do medicamento sobre o paciente e não sobre o produto. Isto apenas é
alcançado interagindo responsavelmente com todas as disciplinas de
saúde que estão de alguma forma envolvidos com medicamentos”
(PARKER, 1967 citado por FRANCKE, 1969).
5
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  • 1. PRÁTICAS EM FARMÁCIA CLÍNICA Daniela Vieira Baldini Batista Lívia Maria Gonçalves Barbosa Farmacêutica Clínica 1
  • 2. Programa  Histórico das Atividades Clínicas Farmacêuticas no Brasil;  Aplicações da Farmácia clínica;  Atuação do Farmacêutico Clínico nas Unidades de Terapia Intensiva;  Histórico das Unidades de Terapia Intensiva;  Atividades dos profissionais da Terapia Intensiva;  Importância da equipe multidisciplinar;  A farmácia clínica na Terapia Intensiva;  Atividades desenvolvidas pelo farmacêutico na Terapia Intensiva. 2
  • 3. Programa  Importância da Farmácia Clínica;  Segurança no Uso de Medicamentos;  Seguimento Farmacoterapêutico;  Evolução Farmacêutica em Prontuário;  Gestão de Risco;  Como eu Faço? 3
  • 4. HISTÓRICO DAS ATIVIDADES CLÍNICAS DO FARMACÊUTICO 4
  • 5. Histórico das Atividades Clínicas Farmacêuticas “A Farmácia Clínica é um conceito ou uma filosofia que enfatiza o uso seguro e adequado de medicamentos em pacientes. Ela coloca a ênfase do medicamento sobre o paciente e não sobre o produto. Isto apenas é alcançado interagindo responsavelmente com todas as disciplinas de saúde que estão de alguma forma envolvidos com medicamentos” (PARKER, 1967 citado por FRANCKE, 1969). 5
  • 7.  Nos Estados Unidos, a perda do papel do farmacêutico nas farmácias após a industrialização foi solucionada no âmbito hospitalar através de uma nova disciplina que pretendia resgatar a participação do farmacêutico na equipe de saúde, a Farmácia Clínica. 7 Histórico das Atividades Clínicas Farmacêuticas
  • 8. 8 Chile 1972 Estados Unidos 1960 Brasil 1979 2013  Em 15 de janeiro de 1979, à instalação do primeiro Serviço de Farmácia Clínica e do primeiro Centro de Informação sobre Medicamentos (CIM) do País – Hospital Universitário Onofre Lopes (Universidade Federal do Rio Grande do Norte), em Natal (RN). Histórico das Atividades Clínicas Farmacêuticas
  • 9. 1996 Curso especialização em FH e introdução a FC - CAP / HCFMUSP; 2000 Programa de FC do Serviço de Clinica Medica Geral HC FMUSP; 2005 Titulo de Especialista em Farmácia Hospitalar –SBRAFH; 2006 1º Congresso de Farmácia Clinica –Fortaleza Escola Saúde Publica. 2009 Comissão Assessora de Farmácia Clínica CRF-SP Histórico das Atividades Clínicas Farmacêuticas
  • 10. A Farmácia Clínica constituiu-se:  Primeiro como um princípio, ou conjunto de princípios ...  Em torno do qual se organizou um tipo de prática, um conjunto de atividades profissionais...  Para em seguida configurar-se como um campo disciplinar, ou uma disciplina científica.... 10 Histórico das Atividades Clínicas Farmacêuticas
  • 11. O FARMACÊUTICO CLINICO O PAPEL DELE NO SISTEMA DE SAÚDE A DISCIPLINA DE FARMACIA CLINICA American College of Clinical Pharmacy (ACCP), 2005. Farmácia Clínica
  • 13. Objetivo:  Que os farmacêuticos assumissem "novos padrões de prática para a farmácia" para além das "atividades administrativas clássicas", incorporassem a responsabilidade pelas atividades de cuidado ao paciente (Kalman e Schlegel, 1979). 13 Histórico das Atividades Clínicas Farmacêuticas
  • 14. 14 Farmácia Clínica & Atenção Farmacêutica
  • 15. Hepler, Strand 1990 Definição - Atenção Farmacêutica Am. J. Hosp. Pharm. 1990; 47:533-543. 15
  • 16. Atenção Farmacêutica A participação ativa do farmacêutico na assistência ao paciente na dispensação e seguimento do tratamento farmacoterapêutico, cooperando com o médico e outros profissionais de saúde, a fim de conseguir resultados que melhorem a qualidade de vida dos pacientes. Também prevê a participação do farmacêutico em atividades de promoção à saúde e prevenção de doenças. 16 Consenso sobre Atenção Farmacéutica - 2001
  • 20. Qualidade em Saúde Necessidade da implantação da Farmácia Clínica 20
  • 21. Panorama em São Paulo Início dos trabalhos 21 1996 HSPE 1999 HIAE 1999 HU USP 2000 Inst. Criança 2007 H. Cruz Azul 2008 Sírio Libanês
  • 23. Bases da Farmácia Clínica 23  É o ponto culminante das atividades de um profissional da área hospitalar;  Está sustentada nas bases da farmácia hospitalar, e que, sem as ações assistenciais desta, a farmácia clínica está fadada ao insucesso; A farmácia clínica Hospitalar  No Brasil, é mais ou menos como as equipes multiprofissionais, que todos intitulam de grupos, mas poucos agem em grupo, com objetivos comuns e somatórios de conhecimentos, deixando de lado suscetibilidades e melindres.
  • 24. Farmácia Clínica “Ciência da saúde cuja responsabilidade é assegurar, mediante a aplicação de conhecimentos e funções relacionados ao cuidado dos pacientes, que o uso dos medicamentos seja seguro e apropriado; necessita portanto, de educação especializada e interpretação de dados, da motivação pelo paciente e de interações multiprofissionais”. (Comitê de Farmácia Clínica – ASHP) 24
  • 25. FARMÁCIA CLÍNICA NO BRASIL LEGISLAÇÃO
  • 26. • Aprova as diretrizes e estratégias para organização, fortalecimento e aprimoramento das ações e serviços de farmácia no âmbito dos hospitais. • Art. 4º Fica revogada a Portaria GM/MS Nº 316, de 26 de agosto de 1977, publicada no DOU em 14 de setembro de 1977, Seção I - Parte I, pagina 12236. Portaria MS nº 4.283/2010
  • 27. D - CUIDADO AO PACIENTE • O cuidado ao paciente objetiva contribuir para a promoção da atenção integral à saúde, à humanização do cuidado e à efetividade da intervenção terapêutica. Promove, também, o uso seguro e racional de medicamentos e outras tecnologias em saúde e reduz custos decorrentes do uso irracional do arsenal terapêutico e do prolongamento da hospitalização. Tem por função retroalimentar os demais membros da equipe de saúde com informações que subsidiem as condutas. A atividade do farmacêutico no cuidado ao paciente pressupõe o acesso a ele e seus familiares, ao prontuário, resultados de exames e demais informações, incluindo o diálogo com a equipe que assiste o paciente. Portaria MS nº 4.283/2010
  • 28. D - CUIDADO AO PACIENTE • O farmacêutico deve registrar as informações relevantes para a tomada de decisão da equipe multiprofissional, bem como sugestões de conduta no manejo da farmacoterapia, assinando as anotações apostas. • Os hospitais devem adotar práticas seguras baseadas na legislação vigente, em recomendações governamentais, e em recomendações de entidades científicas e afins, nacionais e internacionais. Portaria MS nº 4.283/2010
  • 30. Iniciativa da Comissão Assessora de Farmácia Clínica CRF- SP enviada em jan 2013
  • 31. RES CFF 585/2013 31 Art.2 As atribuições clínicas do farmacêutico visam à promoção, proteção e recuperação da saúde, além da prevenção de doenças e de outros problemas de saúde.
  • 32. RES CFF 585/2013 32 Capítulo I – Das atribuições clínicas do farmacêuticos  Art. 7 – São atribuições clínicas do farmacêutico relativas ao cuidado à saúde, nos âmbitos individual e coletivo;  Art. 8 – São atribuições do farmacêutico relacionadas à comunicação e educação em saúde;  Art. 9 – São atribuições do farmacêuticos relacionadas à gestão da prática, produção e aplicação do conhecimento.
  • 37. 37 “ A melhor coisa a respeito do futuro é que ele chega um dia de cada vez.” Anônimo
  • 38. Competências  Comunicação e Educação;  Capacidade de julgamento, para tomada de decisão;  Avaliação e gerenciamento de informação médica;  Gerenciamento de Populações de Pacientes;  Conhecimentos sobre terapêutica CLINICAL PHARMACIST COMPETENCIES ACCP Pharmacotherapy 2008;28(6):806–815 38
  • 40. • Cursos de Residência Farmácia Hospitalar; RJ / SP / CE / PR / RS / BA / SE / RN ... • Cursos de Atualização; • Cursos Pós-Graduação. Especialização
  • 42.  Conhecimentos fisiopatologia / farmacoterapia;  Mente investigativa (nexo causal);  Acesso à informação de qualidade (literatura atualizada);  Habilidade de avaliação das situações;  Habilidade de comunicação;  Disponibilidade de educação permanente. Perfil do Farmacêutico Clínico
  • 44. Farmácia Comunitária e de Atenção Primária
  • 52. Comunicação • Dificuldade com a equipe multidisciplinar • Como falar a “mesma língua”? 52
  • 53. Linguagem clínica • Abreviações TEVPIA DRGE PICC CCTC GBM TEV ATC de CD MIC
  • 55. • Não há modelo definido. • Adequar-se às necessidades é fundamental. • Encarar os desafios
  • 57. Aplicações  Acompanhamento Ambulatorial;  Acompanhamento nas Unidades de Internação;  Acompanhamento nas Unidades de Terapia Intensiva; 57
  • 58. Paciente Crítico Paciente Clínico Paciente Cirúrgico Maior morbidade Mais medicamento Maior risco VM - Entubado Diálise Especificidades Patologias Específicas Hemodinâmica estável Básico Atenção às doenças prévias! Evitar complicações Perfil de pacientes internados 58
  • 59. UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA 59
  • 60. Histórico das UTIS  A Terapia Intensiva ou Cuidados Intensivos evoluiu do reconhecimento histórico que os pacientes com doenças agudas e graves podiam ser melhor tratados se eles fossem agrupados em áreas específicas do hospital.  Bjorn Ibsen estabeleceu a primeira UTI em Copenhagen em 1953, em resposta à epidemia de Poliomielite.  Na década de 60 foi reconhecida a importância das arritmias cardíacas como fonte de morbimortalidade no IAM, o que levou ao uso rotineiro de monitorização. 60
  • 61. Histórico das UTIS  Em 1960, quase todos os hospitais americanos possuia uma UTI.  Em 1970, foi fundada a Sociedade Americana de Terapia Intensiva.  No Brasil a Sociedade Brasileira de Medicina Intensiva foi fundada em São Paulo, em 1980.  Hoje existem diversos tipos de UTIs:  Neonatal  Pediátrica  Coronária  Cirúrgica  Neurológica / Neurocirúrgica  Queimados  Trauma 61 Aberta Fechada Intermediária
  • 62. Critérios de Admissão  Recuperabilidade: O médico assistente deve estabelecer se o paciente tem uma expectativa de qualidade de vida adequada, caso o cuidado intensivo seja bem sucedido.  Monitorização e cuidados gerais: O caso requer cuidados ou monitorização, médica ou de paramédicos, contínua ou a intervalos inferiores a 2 horas.  Ventilação Mecânica: Dependência de ventilação mecânica.  Drogas vasoativas: Existe a necessidade atual do emprego de drogas vasoativas, em doses reajustadas. 62
  • 63.  Antiarrítmicos: É necessário o emprego de antiarrítmicos em infusão contínua.  Cirurgias de Emergência: O paciente encontra-se nos preparativos para cirurgia de emergência ou existe a possibilidade de cirurgia de emergência nas próximas 24horas.  Acessos Arteriais: O paciente possui um acesso arterial com finalidade terapêutica ou diagnóstica.  Monitorizações Especiais: O paciente encontra-se monitorizado com cateter pulmonar ou cateter de pressão intracraniana. 63
  • 64. 64
  • 65. Classificar a Unidade em Especialidades... Atende pós cirúrgicos? (protocolos de antibioticoprofilaxia) 65
  • 66. O paciente crítico Clínico Crítico Cirúrgico Controle Cirúrgico Clínico
  • 67. ATIVIDADES DOS PROFISSIONAIS DA TERAPIA INTENSIVA 67
  • 68. Médico  Em 1986 foi reconhecida a especialidade em Terapia Intensiva (“intensivista”) nos EUA.  No Brasil, a primeira prova para Título de Especialista foi em 1982 e a especialidade foi reconhecida em 1994. Hoje há necessidade de Residência em Terapia Intensiva e Prova de Título de Especialista pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira. 68
  • 69. Médico Treinamento voltado para:  Suporte ventilatório  Suporte hemodinâmico  Suporte nutricional  Tratamento de infecções graves  Suporte renal e metabólico  Suporte neurológico  Procedimentos e Monitorizações para os itens acima 69
  • 70. Médico – Atividades Assistenciais  Admissão do Paciente na UTI e Prescrição Inicial  Evolução Diária no Prontuário  Solicitação de Exames Complementares  Comunicação com Médico Assistente  Integração da Equipe Multidisciplinar  Comunicação com os Familiares  Treinamento da Equipe Médica e da Equipe Multidisciplinar do CTI  Visita Conjunta Horizontal  Resumo de Alta da UTI 70
  • 71. Médico – Atividades Assistenciais  Prescrição Médica Diária  Prescrição de Drogas Vasoativas  Prescrição de Hidratação e de Suporte Nutricional  Prescrição de Antibióticos  Avaliação da Analgesia e Sedação  Prescrição de Profilaxias (TVP, HDA, Convulsões, Antibióticos)  Desmame da Ventilação Mecânica  Controle da Hipertensão Intracraniana  Reanimação Cardiorrespiratória 71
  • 72. Médico - Procedimentos  Cateterização de Veias Profundas (jugular, subclávia, femoral);  Cateterização do Bulbo Jugular;  Cateterização arterial (radial, femoral);  Indução de Hipotermia Moderada;  Instalação de Marca-passo Cardíaco Externo;  Cardioversão Elétrica;  Punção Pericárdica;  Cateterização da Artéria Pulmonar; 72
  • 73. Enfermeiro  Admissão do Paciente no CTI  Orientação ao Paciente e Familiares durante a Internação  Boletim de Ocorrências Adversas  Implementação dos Protocolos de Prevenção de Infecção  Escala Diária dos Funcionários  Passagem / Recebimento do Plantão  Treinamento de Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem  Descarte de Medicamentos Controlados  Transferência do Paciente  Ações após Óbito 73
  • 74. 74 Medidas para Prevenção de Broncoaspiração Avaliação Neurológica Balanço Hídrico Transferência do Paciente Ações após Óbito Controle de Sinais Vitais Monitorização Hemodinâmica Cuidados com a Pressão Intracraniana Enfermeiro
  • 75. Enfermeiro  Cuidados com Drenagem Ventricular Externa  Realização de Eletrocardiograma  Monitorização Invasiva da Pressão Arterial  Monitorização da Pressão Venosa Central  Protocolo de Administração de Insulina  Protocolo de Heparinização  Cuidados com Terapia Dialítica 75
  • 76. Fisioterapeuta  Oxigenoterapia  Ventilação mecânica (VM)/ Desmame da VM  Ventilação não-invasiva (VNI)  Manobras de higiene brônquica  Medidas ventilatórias  Treinamento muscular  Transporte de pacientes em VM ou VNI  Assistência durante a Intubação Traqueal  Fixação da Cânula Traqueal 76
  • 77. Fisioterapeuta  Manobras de Recrutamento Alveolar  Medidas Ventilatórias  Coleta de Secreção Traqueal  Extubação  Assistência durante manobras de RCP  Fisioterapia Motora  Acompanhamento de exames  Posicionamento  Mobilização 77
  • 79. Atividades fundamentais e desejáveis do farmacêutico na Terapia Intensiva  Dedicar-se exclusivamente à área na maior parte de seu tempo de trabalho, com poucas atividades fora da UTI;  Participar dos rounds clínicos com a equipe;  Avaliar a terapia medicamentosa quanto à indicação adequada, dose, interações medicamentosas, alergias e reações adversas;  Trabalhar em conjunto com o nutricionista e/ou nutrólogo nas recomendações de nutrição parenteral adequadas dos pacientes; Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11 79
  • 80. Atividades fundamentais e desejáveis do farmacêutico na Terapia Intensiva  Identificar e auxiliar na gestão e prevenção de reações adversas a medicamentos -RAM- como também na redução de erros de medicação;  Informar sobre a terapia intravenosa adequada para a equipe de enfermagem e médica; 80 Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11
  • 81. Atividades fundamentais e desejáveis do farmacêutico na Terapia Intensiva  Participar dos programas de qualidade e acreditação da UTI;  Identificar os custos de medicamentos utilizados na UTI e implementar medidas de contenção dos custos;  Atuar como uma ligação entre a farmácia, médicos e enfermagem na educação das políticas, procedimentos e orientações relacionadas aos medicamentos. Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11 81
  • 82. “FAST HUG” Jean Luis Vincent, 2005. Critical Care Medicine v. 33 n.6 pp-1225-1229 2005.
  • 83. FASTHUG Feeding - Alimentação Analgesy - Analgesia Sedation - Sedação Tev/tep profilaxy – profilaxia de TEV Head of bed – Cabeceira elevada 30°/ 45° Ulcer profilaxy – Profilaxia úlcera estresse Glucose control – Controle glicêmico Critical Care Medicine v. 33 n.6 pp-1225-1229 2005.
  • 84. Otimização da farmácia clínica equidade Demanda versus Resultado
  • 86. IMPORTÂNCIA DA FARMÁCIA CLÍNICA AO PACIENTE CRÍTICO 86
  • 88. Paciente Crítico  Sepsis grave/choque séptico  Hipoalbuminemia  Derrame de serosas  Queimaduras  Leucemia  TCE 88  Carga de fluidos  Uso de diálise peritoneal/hemodiálise  Drogas vasoativas
  • 89. QUAL A IMPORTÂNCIA DA FARMÁCIA CLÍNICA??? Como Iniciar os Trabalhos??? 89
  • 90. Farmácia Clínica Intensivista  Round clínico;  Intervenções;  Antimicrobianos;  Interações medicamentosas;  Erros de Medicação;  Terapia Intravenosas. 90
  • 91. Round Clínico  Momento de reunião da equipe multidisciplinar para discussão dos casos dos pacientes.  Cada profissional aborda oportunidades de melhoria do tratamento. 91
  • 92. Participação no Round Clínico Discussão dos casos; Realização de ajustes; Farmacovigilância; Inefetividade terapêutica. 92
  • 93. Importante: Compilar Dados  Número de pacientes avaliados;  Quantificar e Qualificar as intervenções realizadas;  Realizar estudos comparativos com publicações  Realizar Benchmarking com outros serviços. 93
  • 94. FARMÁCIA CLÍNICA E A SEGURANÇA NO USO DE MEDICAMENTOS 94
  • 95. Paciente • Nome • Idade • Gênero • Peso • Altura História • Doenças prévias • Tratamentos realizados • Medicamentos de uso habitual Diagnóstico atual • Hipótese diagnóstica • Tratamento atual Quem é o paciente?
  • 96. A prescrição do paciente crítico Infusões Contínuas Nutrição (Enteral e Parenteral) Antibióticos Fármacos de alta vigilância Sedação e Analgesia Profilaxias
  • 97. Medicamentos mais Prescritos  Sedação;  Drogas vasoativas;  Profilaxia para úlcera de stress;  Controle de glicemia;  Profilaxia para TVP;  Analgésico/antitérmico;  Antibióticos. 97
  • 98. Análise da Prescrição  Dose: ajuste (idosos, hepatopatas, nefropatas);  Medicamentos injetáveis: diluente, volume de diluição e tempo de infusão;  Via de administração ( EV, IM, VO e SONDAS);  Profilaxias;  Tempo de tratamento;  Indicação;  Incompatibilidades. 98
  • 99. Dose  “ Medicamentos não tem doses, pacientes é que tem doses”  Individualização da terapia; O que considerar??? 99
  • 100. Uso de medicamentos em Nefropatias  Medicamentos com excreção renal: podem acumular – efeito tóxico;  Pacientes Idosos – Função renal diminuída; Exemplos de fármacos excretados quase inalterados pela urina:  Metotrexato;  Digoxina;  Furosemida. 100
  • 101. Ajuste de doses conforme função renal Função renal alterada: – parâmetro: clearance de creatinina (mL/min): Guidelines de ajuste de dose para maioria dos medicamentos; Preocupação: associações de fármacos. 101
  • 102. Ajuste de doses conforme função renal Cockcroft-Gault Ref: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines.cfm Clin. Pharmacokinet., 1997, v. 32, n. 1, p. 31-57 102
  • 103. Ajuste de doses conforme função renal MDRD 103
  • 104. Uso de medicamentos em Nefropatias 104 Atenção: Pacientes Dialíticos
  • 105. Uso de medicamentos em nefropatias Medica/o FG (mL/min) __ Recomendação _ Riscos Amoxicilina < 10 mL/min Reduzir dose Erupção cutânea Anfotericina < 50 mL/min Evitar Nefrotóxica Ampicilina < 10 mL/min Reduzir dose Erupção cutânea Antiinflamatórios < 50 mL/min Evitar Retenção Antipsicóticos < 10 mL/min Reduzir dose > sensibil. SNC Ansiolíticos < 10 mL/min Reduzir dose > sensibil. SNC Atenolol < 20 mL/min Reduzir dose Maior efeito Azatioprina < 10 mL/min Reduzir dose Toxicidade Aztreonan < 20 mL/min Reduzir dose Toxicidade 105
  • 106. Alteração função hepática  Dificuldade – Poucos estudos relacionados;  Hipoalbuminemia - (risco: Fenitoína e Prednisolona);  Hipoprotrombinemia - (risco: Anticoagulantes orais);  Edema e ascite (risco: Corticoides). 106
  • 107. Uso de medicamentos em hepatopatias Medicamentos Observações Acetaminofen Evite doses elevadas Andrógenos anabolizantes. Toxicidade dose-dependente Antiácido Cautela nos com sódio e alumínio Anticoagulantes Evitar Anticoncepcionais orais Evitar Antidepressivos Maior efeito sedativo – cautela Anti-histamínicos Evitar, podem precipitar coma Antiinflamatórios Maior risco de sangramentos Antipsicóticos Podem precipitar coma Ansiolíticos Podem precipitar coma Azatioprina Reduzir dose Cetoconazol Evitar 107
  • 108. Vias de Administração de Medicamentos  Endovenosa / Intravenosa;  Intramuscular;  Subcutânea;  Oral;  Sonda Nasoenteral. 108
  • 109. Via Endovenosa Fatores a serem analisados:  pH da mistura  Complexação  Luz  Proporção de diluição  Tempo  Diluentes  Temperatura  Ordem da mistura 109
  • 111. AVP Acesso venoso periférico PICC Cateter central de inserção periférica CVC Cateter venoso central Numero de vias Cateter de Diálise Quinton Cateter implantável de longa permanência Portocath
  • 112. Importância dos particulados  Substâncias particuladas (componente da poluição do ar) têm sido associadas com morte súbita e doenças respiratórias;  Substâncias particuladas são recobertas com biocontaminantes (endotoxinas , pólen etc) com atividade de radical livre com prejuízo lipídico, ac. nucleicos e proteico celular com estímulo à liberação de citocinas.  Condições prévias : asma , tabagismo, diabéticos , gestantes , portadores de doença cardíaca; Circ Res 2006;99:692-705 112
  • 113. O dano das substâncias particuladas  Embolia microvascular pulmonar fatal por precipitação de uma solução de nutrientes. • Morte de dois pacientes que receberam NPT no Centro Médico Militar de Tripler; • A necrópsia mostrou material amorfo contendo cálcio obstruindo o microvascular pulmonar de cada paciente; • Algumas soluções de NPT também causaram a morte em animais. Hill, et al. J Par Ent Nutr 1996; 20: 81 - 87 113
  • 114. Substâncias particuladas insolúveis de Ca com uso de Ceftriaxona em neonatos  Morte de neonatos associadas com precipitados de cálcio-ceftriaxona nos pulmões e rins1  Ceftriaxone ou soluções contendo cálcio foram administradas por diferentes vias e em horas diferentes1  Em 5 de julho de 2007, o FDA colocou um alerta de segurança no seu site da internet – MedWatch – fornecendo diretrizes que afirmam”…Rocephin e soluções com Ca não deveriam ser misturadas ou co-administradas para nenhum paciente, independente da idade, mesmo através de linhas de infusão e sitios diferentes.” 114 REF: 1. http://www.fda.gov/medwatch/safety/2007/may07.htm. 2. http://www.fda.gov/medwatch/safety/2007/safety07.htm#Rocephin
  • 115. Substâncias particuladas insolúveis de Ca com uso de Ceftriaxona em neonatos 115
  • 116. Substâncias Particuladas  Substância particulada consiste de substâncias estranhas, móveis, de fontes aleatórias que não podem ser quantificadas por análise química devido a pequena quantidade de material que representa.  Soluções injetáveis, incluindo soluções constituídas de sólidos estéreis destinadas a uso parenteral, devem ser essencialmente livres de substâncias particuladas que podem ser observadas em uma inspeção visual. 116
  • 117. Procedência das substâncias particuladas  Exógenos • Ampolas • Tampas • Conjuntos de IV • Diluentes  Endógenos • Partículas geradas depois da reconstituição • Degradação do Produto • Reações Ácido/Base • Incompatibilidades Físico/Químicas 117
  • 118. Particulate Matter Contamination of Intravenous Antibiotics Aggravates Loss of Functional Capillary Density in Postischemic Striated Muscle  Flebite Infusional;  Granulomas Pulmonares;  Lesões Arteriais Pulmonares;  Grave Disfunção Pulmonar;  Perda da densidade capilar funcional do músculo estriado pós- isquêmico;  Morte. 118 Lehr HA, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2002;165:178. Contaminação com Substâncias Particuladas This study was conducted in an animal model.
  • 119. Implicação das substâncias particuladas e danos teciduais Granulomas pulmonares detectados em necrópsias:  Von Glahn WC, Hall JW. The reaction produced in the pulmonary arteries by emboli of cotton fibres.Am J Pathol 1949;25:575–584.  Jacques WE, Mariscal GG. A study of the incidence of cotton emboli. Bull Int Ass Med Mus 1951;32:63–72.  Bruening EJ. Origin and significance of intra-arterial foreign body emboli in lungs of children.Virchows Arch 1955;327:460–479.  Sarrut S, Nezelof C. Une complication de la therapie intraveneuse. L’arterite pulmonaire macrophagique a cellules geantes.Presse Med1960;68:375–377.  Garvan JM, Gunner BW. Intravenous fluids: a solution containing such particles must not be used .Med J Austr 1963;50:140–145. 119
  • 120. Infarto tecidual local  Silberman J, Cravioto H, Feigin I. Foreign body emboli following cerebral angiography.Arch Neurol 1960;3:711–717.  Schubert GE, Reifferscheid P, Flach A. Mikroembolien von Fremdmaterial nach Angiographien und intravenösen Infusionen. Dtsch Med Wschr 1972;97:1745–1748.  Ghatak NR, Husain MM. Unusual intravascular material in the brain. Am J Clin Pathol 1976;65:508–512. 120
  • 121. Disfunção pulmonar grave e óbitos  Mosely RV, Doty DB. Death associated with multiple pulmonary emboli soon after battle injury. Ann Surg 1970;171:336–338.  Daschner F. Infektiöse Komplikationen bei Infusionstherapie. Klin Anaesthesiol Intensivmed 1977;14:121–127.  Walpot H, Franke RP, Burchard WG, Agternkamp C, Muller FG, Kittermayer C, Kalff G. Particulate contamination of infusion solutions and drug additives within the scope of long-term intensive therapy. Energy dispersion electron images in the scanning electron microscope—REM/EDX. Anaesthesist 1989;38:544–548. 121
  • 122. Mecanismos fisiopatológicos  Obstrução mecânica de arteríola e capilares pequenos;  Ativação de plaquetas e/ou neutrófilos; • Geração de microtrombos oclusivos; • Propriedades de estimulação imunológica de partículas;  Efeitos indiretos na atividade vasomotora. 122 Lehr HA, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2002;165:514-520 Estudo feito em um modelo Animal.
  • 123. Importante...  Todos os medicamentos parenterais contém substância particulada e a quantidade de substância particulada depende de muitos fatores...  Estes incluem o tipo de produto parenteral, o pH da solução final e o tipo de veículo;  As partículas se distribuem em todo o corpo baseadas no tamanho e no potencial de imersão pelos macrófagos;  Se forem dadas partículas suficientes, dano potencial pode ocorrer. Fato demonstrado em modelos humanos e animais;  O farmacêutico deve avaliar soluções com o nível mais baixo possível de particulados. 123 Dr. Amaury Mielle Hosp. Sta Catarina Blumenau
  • 125. Via Sonda Nasoenteral  Via alternativa a via Oral;  Atenção às formas farmacêuticas incompatíveis com esta via;  Dar preferência a dissolução;  Atenção à lavagem da sonda pós administração; 125
  • 126. Nutrição Enteral Paciente sem possibilidade de alimentar-se. SONDAS Oro gástrica Nasogástrica Nasojejunal Gastrostomia
  • 127. 127
  • 128.  Complemento polivitamínico  Complemento oligoelementos  Selênio, Zinco, Glutamina  Profilaxia antifúngica Nutrição Parenteral Guideline ESPEN/ASPEN 2010 ; Clinical Disease 2009. Proteínas Carboidratos Lipídeos
  • 129. Profilaxias  Antibioticoprofilaxia;  Profilaxia de úlcera de stress;  Profilaxia para TVP; 129
  • 130. Uso racional de antimicrobianos Antibióticos de amplo espectro. Relação com CCIH.
  • 131. Uso racional de antimicrobianos Acompanhamento de culturas. Ajuste de antibiótico de acordo com o Antibiograma. Dose, via, tempo de tratamento...
  • 132. PROTOCOLO DE ANTIBIÓTICO PROFILAXIA CIRÚRGICA O PAPEL DO FARMACÊUTICO
  • 134. Protocolos Gerenciados OBJETIVO:  Padronizar condutas;  Padronizar custos;  Reduzir infecção;  Reduzir erros e eventos adversos. 134
  • 135. PROFILAXIA DE ÚLCERA DE ESTRESSE OPORTUNIDADE DE INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA
  • 136. Úlcera de stress* Úlcera de stress – IBP ou ARH2 – Balancear risco benefício (sangramento gastrointestinal e pneumonia associada à ventilação) Omeprazol Ranitidina Pantoprazol
  • 138. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients Cook et al for the Canadian Critical Care Trials Group: Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. New Engl J Med 1994;330:337-81.  Fatores de risco  VM há pelo menos 48h  Coagulopatia  Plaquetas <50.000m3  INR 1,5  PTT >2x controle
  • 139. Protocolos Gerenciados  Diluição Padrão;  Protocolos de abordagem: - IAM; - Heparinização; - Sulfatação; - Sedação. 139
  • 141. Objetivo – paciente acordado e sem dor! MIDAZOLAM FENTANIL PRECEDEX PROPOFOL (0,1mg lipídio/mL) Sedação e Analgesia
  • 142. Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) Estratificar o risco Quimioprofilaxia Heparina Enoxaparina Profilaxia Mecânica Meias elásticas Compressores plantares Contraindicações
  • 143. Corticoides Hidrocortisona • 100mg 500mg Metilprednisolona • 125mg 500mg Dexametasona • POI neurocirurgia
  • 144. • Avaliar sempre a condição clínica • Análise Crítica Reconciliação medicamentosa
  • 145. • Atenção às alergias • Relato espontâneo • Sinalização na prescrição ALERGIAS
  • 146. PROTOCOLO DE SEDAÇÃO E ANALGESIA O PAPEL DO FARMACÊUTICO
  • 147. Sedação e Analgesia  Uso de protocolos de sedação com objetivos específicos em pacientes com ventilação mecânica  Uso de doses intermitentes em bolus ou infusão contínua, com interrupção diária  Evitar uso de bloqueadores neuromusculares
  • 148. Sedação e Analgesia  Sedação e analgesia – Protocolo  Desmame  Delirium  Despertar diário  Obeso / idoso  Fentanil / Midazolam  Precedex * agonista alfa
  • 149. 149 “Farmacêutico aumenta a adesão aos guidelines de sedação e analgesia e desta forma reduz o tempo de duração de sedação contínua em pacientes em uso de ventilação mecânica..”
  • 151. PROTOCOLO DE CONTROLE GLICÊMICO O PAPEL DO FARMACÊUTICO
  • 152. Protocolo de Controle Glicêmico  Uso de insulina IV para controle da hiperglicemia  Fornecer também aporte adequado de glicose e monitorar glicemia 1-2h  Com protocolo adequado, manter glicemia < 150 mg/dL  Interpretar com cautela leituras de hipoglicemia feitas por equipamentos à beira leito
  • 153. • Vancomicina • AmicacinaAntibióticos • Fenitoína • FenobarbitalAnticonvulsivantes • Ciclosporina • TacrolimusImunossupressores Monitoramento Sérico de Fármacos
  • 154. • Correção por Sheiner-Tozer Monitoramento Sérico de Fármacos
  • 156. QUAIS AS ATIVIDADES DO FARMACÊUTICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA? 156
  • 157. Atividades do Farmacêutico  Avaliar toda terapia de drogas quanto à indicação, dose, via de administração e apresentação;  Verificar interações e alergias;  Avaliar a terapia quanto a maximizar custo-eficácia (farmacoeconomia);  Monitoramento quanto à eficácia da droga;  Monitorar e prevenir quanto à toxicidade; 157
  • 158. Atividades do Farmacêutico  Avaliar adequação da terapia nutricional;  Monitorização farmacocinética;  Prover de informações técnicas;  Participar da treinamentos e educação da equipe.  Detectar, avaliar e reportar eventos adversos;  Buscar informações quanto ao histórico do paciente em relação aos medicamentos de uso. Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 10 2019 158
  • 159. Exames Laboratoriais  Exames que permitem acompanhar a resposta ao tratamento farmacoterapêutico, auxiliando correções de dose, posologia e na tomada de decisão sobre eventuais substituições. 159
  • 160. Interpretação  Identificação do problema;  Priorização do problema;  Seleção das alternativas terapêuticas para cada paciente. 160
  • 161. Acompanhamento de Exames Laboratoriais IMPORTÂNCIA:  Acompanhamento da resposta ao tratamento;  Correção da dose e posologia;  Orientam a troca do medicamento; 161
  • 162. Exames Laboratoriais Hemograma Coagulograma Função Renal Eletrólitos Marcadores inflamatórios/infecciosos Enzimas Cardíacas Enzimas Hepáticas
  • 164. Sódio • Hipernatremia – hemorragia/trombose cerebral. • Hiponatremia – sintomas neurológicas, edema cerebral, cefaleia. Potássio • Hipercalemia – alterações musculares e do ritmo cardíaco. • Hipocalemia – fraqueza muscular, arritmias cardíacas. Pode evoluir a PCR. Cálcio • Hipercalcemia – alteraçãoneurológica, fraqueza muscular e constipação. • Hipocalcemia – neuromusculares e cardiovasculares. Magnésio • Hipermagnesemia – fraqueza muscular, hipotensão, bradicardia, coma. • Hipomagnesemia - fraqueza, confusão mental, arritmias cardíacas. 164
  • 166. Fosfato • Hiperfosfatemia – arritmias e calcificações no coração, nos rins e pulmões. • Hipofosfatemia – fraqueza muscular, principalmente respiratória. Cloro • Hipercloremia • Hipocloremia Bicarbonato • Alto 166
  • 167. Marcadores de Função Hepática Fígado Albumina TGO TGP Gama GTTGL Amônia Bilirrubinas 167
  • 169. 169 O que me diz um exame alterado?
  • 171. Avaliação Evolutiva e Correlação com a Clínica Tudo está relacionado! 171
  • 173. Intervenção Farmacêutica “É um ato planejado, documentado e realizado junto ao usuário e profissionais de saúde, que visa resolver ou prevenir problemas que interferem ou podem interferir na farmacoterapia, sendo parte integrante do processo de acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico”. Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica 173
  • 174. Intervenção Farmacêutica na Prática Clínica Consistem na necessidade de reavaliação da prescrição por parte da Equipe Médica/e ou Enfermagem no intuito de orientar esquemas terapêuticos garantindo um tratamento farmacológico adequado, efetivo e seguro. 174
  • 175. Análise Farmacêutica da Prescrição  Falha de prescrição;  Aprazamento das drogas;  Prazo de tratamento com antimicrobianos;  Protocolo de profilaxia com antimicrobianos;  Incompatibilidades farmacológicas e físico-químicas; 175
  • 176. Análise Farmacêutica da Prescrição  Posologia ideal;  Via de administração;  Reconciliação medicamentosa;  Interações medicamentosas;  Ajustes de dose para pacientes com insuficiências;  Uso racional de medicamentos. 176
  • 177. Detectando inconsistências...  Intervenção Farmacêutica: • Abordagem ao profissional responsável; • Formalização através da evolução farmacêutica em prontuário. 177
  • 178. Para realizar a intervenção é necessário:  Conhecimento total da informação prestada;  Conhecimento da fonte de obtenção da informação;  Segurança para esclarecimento da informação;  Se possível apresentar alternativas;  COERÊNCIA NA INTERVENÇÃO. 178
  • 179. Resultados... Importância da Intervenção Farmacêutica na Terapia Medicamentosa de Pacientes internados em Terapia Intensiva. 179 Autores:Batista, D.; Fromhertz, B.; Costa,J. Jr.; Cunha, J.; Abechain, L.; Giusti, R.; Haag, F. Jr. Centro de Terapia Intensiva Adulto – Hospital Cruz Azul de São Paulo
  • 180. OBJETIVO Demonstrar a relevância da assistência farmacêutica juntamente com a equipe médica através da análise técnica das prescrições, otimizando a terapia medicamentosa dos pacientes em tratamento. 180
  • 181. RESULTADOS 181 24,2% 14,2% 5,7% 5,2% 4,3% 2,8% 7,1% 0,5%1,9% 34,1% Falha de pres crição 34,1% Pos ologia ideal 24,2% Dos e de todas as drogas 14,2% Prazo de tratamento com antimicrobianos 7,1% Ajus tes de dos e para pacientes com ins uficiências 5,7% Interações medicamentos as 5,2% Incompatibilidades farmacológicas e fís ico- químicas 4,3% Protocolo de profilaxia com antimicrobianos 2,8% Aprazamento das drogas 1,9% Via de adminis tração 0,5% Figura 2.- Percentual das intervenções farmacêuticas realizadas
  • 182. CONCLUSÃO A intervenção farmacêutica em parceria com a equipe multiprofissional no que se refere a terapia medicamentosa, são fundamentais para o sucesso dos tratamentos instituídos ao paciente, refletindo cada vez mais em tratamentos seguros e efetivos, inserindo o farmacêutico clínico como um diferencial para a assistência de alta qualidade. 182
  • 184. Seguimento Farmacoterapêutico É um componente da Atenção Farmacêutica e configura um processo no qual o farmacêutico se responsabiliza pelas necessidades do usuário relacionadas ao medicamento, por meio da detecção, promoção e resolução de Problemas Relacionados aos Medicamentos (PRM), de forma sistemática, contínua e documentada, com o objetivo de alcançar resultados definidos, buscando a melhoria da qualidade de vida do usuário (OPAS/OMS, 2002 ).  FASES PRINCIPAIS: Anamnese farmacêutica, Interpretação de dados e Processo de orientação. 184
  • 185. Introdução  Principal atividade da atenção farmacêutica;  É necessário que se estabeleça um método rigoroso de trabalho, sistematizando as ações e padronizando métodos de avaliação. 185
  • 186. Definição  Prática profissional na qual o farmacêutico se responsabiliza pelas necessidades do paciente relacionadas aos medicamentos;  Realiza-se através da detecção, prevenção e resolução de PRMs, com o objetivo de alcançar resultados concretos de melhoria na qualidade de vida do paciente. 186
  • 187. Fases do Seguimento Anamnese; Interpretação de dados; Orientação. 187
  • 188. Anamnese  Informações demográficas;  Informações dietéticas;  Hábitos sociais;  Prescrição atual;  Prescrições passadas;  Medicamentos sem prescrição;  Uso passado desses medicamentos;  Alergias;  Dados de adesão. 188
  • 189. GESTÃO DE RISCO EM UNIDADES CRÍTICAS 189
  • 190. Erros de Medicação  Prescrição;  Atenção a prescrição ;  Unitarização ;  Separação ;  Dispensação ;  Omissão ;  Horário;  Administração;  Medicamento impróprio para uso . 190
  • 191. Prescrição  Escolha incorreta do medicamento (de acordo com a indicação, contraindicação, alergias conhecidas e outros fatores);  Via de administração;  Apresentação;  Dose;  Quantidade;  Velocidade de infusão;  Concentração; 191
  • 192. 192 Prescrição  Frequência;  Ilegibilidade;  Abreviações;  Similaridade dos nomes;  Instruções inadequadas de uso e ordens telefônicas que possam induzir a erros.  Equívocos na transcrição da prescrição médica manual para o sistema de prescrição eletrônica.
  • 193. Atenção à Prescrição Falha na revisão da prescrição médica não detectando problemas como incompatibilidade, interação e dose. 193
  • 194. Unitarização Falha na identificação quando o medicamento é unitarizado e reembalado. 194
  • 195. Omissão Não administração de uma dose prescrita ao paciente. 195
  • 196. Horário Administração do medicamento fora do intervalo de tempo pré-definido. 196
  • 197. Administração Administração em outras formas farmacêuticas que não a prescrita; Procedimento ou técnica inapropriados na administração do medicamento; Doses administradas pela via incorreta ou pela via correta, mas no local errado. 197
  • 198. Medicamento Impróprio para Uso Medicamento formulado ou manipulado incorretamente (diluição ou reconstituição incorreta, misturas incompatíveis e armazenamento inadequado); Administração de um medicamento vencido ou cuja integridade física ou química esteja comprometida. 198
  • 199. COMO EVITAR ERROS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS? PREVENÇÃO 199
  • 201. Sons e Grafias Semelhantes 201 http://www.ismp.org/Tools/confuseddrugnames.pdf
  • 202. Sistema Complexo que depende de todos...  CONHECIMENTO DO SISTEMA: Desde a aquisição até a administração. Executar todas as rotinas e questionar o que não faz parte da rotina.  CONHECER OS ERROS: identificar as possibilidades de falha nos processos da farmácia.  APROVEITAR OS ERROS: Elaborar estratégias para que outros erros não ocorram.  NOTIFICAR OS ERROS: Estabelecer programas para a notificação dos erros ou buscar conhecê-los envolvendo a equipe multidisciplinar. 202
  • 203. Estratégias...  Protocolos gerenciados;  Padronização de Processos;  Rotinas estabelecidas;  Comissão de Farmácia e Terapêutica. 203
  • 204. SEPSE POR QUE O TEMA É TÃO RELEVANTE NA TERAPIA INTENSIVA? 204
  • 205. Sepse 205 Instituto LatinoAmericano Sepsis (ILAS) Elevada prevalência Elevada taxa de morbidade Elevada taxa de morbidade Elevado custo
  • 206. 206
  • 207. 207
  • 208. 208 Cardiovascular: PA s < 90 ou PAM < 70 por pelo menos 1 hora, mesmo após ressuscitação volêmica Ou necessidade de drogas vasopressoras para manter PAs=90 ou PAM=70 Respiratório: Se foco infeccioso pulmonar. PaO2/FiO2< 200. PaO2/FiO2<250 Se foco infeccioso de outra origem. Renal: Diurese < 0,5 ml/Kg/h por pelo menos 1 hora mesmo após ressuscitação volêmica. Metabólico: pH 7,30 ou excesso de base < - 5mEq com lactato plasmático 1,5 vezes o normal.Hematológico: Plaquetas < 80.000mm3 ou com queda de 50% ou + nas últimas 72 horas ( 3 dias). Identificação das Disfunções orgânicas
  • 209. Aspectos Clínicos das Disfunções Orgânicas  Respiratória – Taquipneia, Ortopneia, Cianose, ventilação mecânica.  Renal – Oligúria, Anúria, diálise.  Cardiovascular – Taquicardia, Hipotensão, Arritmias, uso de inotrópicos.  Hematológica – Sangramentos, Eventos trombóticos.  Neurológica – Alteração de consciência. 209
  • 210. 210
  • 211. 211
  • 212. Tempo é Célula!!! IMPORTANTE:  Diagnóstico e intervenção precoces.  Treinar equipe para identificar e tratar.  Reduzir tempo de chegada do paciente na UTI.  Implementar/Adequar gama de terapias disponíveis.  Avaliação constante da implementação – resposta do pacientes às terapias implementadas. 212
  • 213. 213
  • 214. 214
  • 215. Reposição Volêmica  Fazer reposição volêmica agressiva e repetitiva na presença de hipotensão;  lactato elevado induzidos pelo quadro séptico. Recomendação forte;  Todo paciente com lactato aumentado acima de duas vezes o valor normal;  hipotenso deve receber imediatamente pelo menos 20m/k se solução cristaloide;  ou seu equivalente em coloides;  Fundamentos;  importante é ofertar na quantidade adequada e rapidamente. 215
  • 216. Coloides x Cristaloides Pró Coloides • Hemodiluição com cristaloides (proteínas plasmáticas, fatores da coagulação, eritrócitos): risco de maior sangramento. • Maior persistência vascular dos coloides seria o maior benefício. Pró Cristaloides • Repõe volume intersticial, junto com volemia; • Na hiperpermeabilidade capilar -comum no doente crítico – coloides podem passar para o interstício; • Custo muito inferior ao das soluções coloidais. 216 Polêmica há mais de meio século. Consenso: Cristaloides requerem maior volume para ressuscitação e não têm reações anafilactóides.
  • 217. Infecção Terapia inapropriada Falha na erradicação bacteriana Disseminação Seleção de resistência Aumento da resistência Terapia Apropriada Maximizar o desfecho Erradicação bacteriana Minimizar potencial de resistência Terapia Antimicrobiana 217
  • 218. Terapia Antimicrobiana 218  Conceitos de PK/PD : propriedades e influências, concentrações séricas e tissulares -> desfecho clínico  Monitoramento terapêutico  Iniciar a terapia (conhecimento prévio/alvo etc) e ajustar diante das intercorrências/ atenção para o tempo Minimizar a resistência e melhorar o desfecho
  • 219. Atenção às doses para Obesos  Obesidade : problema mundial (WHO) / indices mais do que dobraram desde 1980.  Em 2008, no mínimo 1.4 bilhões adultos no mundo -> sobrepeso e 500 milhões -> obesos. World Health Organization. Obesity and overweight. Geneva,Switzerland: WHO; 2012.  1/3 americanos – obesos e 1 em 17 : obesidade mórbida. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2008. JAMA 2010;313:235–41.  Neste ritmo em 2030 : 50% dos adultos (USA) e 40%(UK) serão obesos Wang YC, McPherson K, Marsh T, Gortmaker SL, Brown M. Health and economic burden of the projected obesity trends in the USA and the UK. Lancet 2011;378:815–25. 219
  • 221. Fatores que afetam a farmacocinética no paciente crítico 221 Sepsis grave/choque séptico Hipoalbuminemia Derrame de serosas Queimaduras Leucemia TCE Carga de fluidos Uso de dialise peritonial/hemodialise Drogas vasoativas
  • 222. Farmacocinética dos Antimicrobianos na Sepse  Sepsis grave / Choque séptico : dano capilar induzido por mediadores inflamatórios produzidos pelo paciente em resposta a toxinas bacterianas e etc. Lee WL, Slutsky AS. Sepsis and endothelial permeability. N Engl J Med 2010; 363: 689-91. Resultado… Consequência : Reposição de volume / Drogas Vasoativas Expansão dos fluidos extracelulares com aumento do VD (volume de distribuição) das drogas. 222
  • 223. Antibióticos hidrofílicos Antibióticos lipofílicos Parâmetros PK Parâmetros PK Baixo Vd Alto Vd Clearance renal Clearance hepático Baixa penetração intracelular Boa penetração tecidual Mudanças PK paciente crítico ↑ Vd ↑ou↓ clearance ↓ penetração intersticial ↔Vd ↑ ou↓ clearance ↔ penetração intersticial AMGs Beta-lactâmicos Carbapenêmicos Glicopeptídeos Colistina Quinolonas Macrolídeos Tigeciclina Clindamicina Linezolida 223
  • 224. Sepse Dano capilar Clearance renal Cl renal aumentado diminuído < Cl para Abs Cl renal >LD Abs hidrofílicos >MD Abs Cl renal < MD Abs Cl renal 224 Extravasamento fluidos > Vd Abs hidrofílicos Reposição fluídos > Cl para Abs Cl renal
  • 225. Volume de Distribuição e Antibióticos Hidrofílicos  Distribuídos exclusivamente no compartimento extracelular;  Expansão dos fluídos extracelulares : alta diluição dos antimicrobianos;  Relevante : decisão de dose de ataque. 225
  • 226.  Pacientes com média Apache II de 21, a LD de Vancomicina para atingir níveis terapêuticos na concentração de 15 - 20 mg/L foi de 25 ou 35 mg/kg Roberts JA, Taccone FS, Udy AA, et al. Vancomycin dosing in critically ill patients: robust methods for improved continuous infusion regimens. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 2704-9.  Pacientes com PAV tratados com teicoplanina : para se atingir concentrações de no mínimo 10 mg/L nos primeiros 4 dias de tratamento a dose de ataque foi de 12 mg/kg 12/12 hs por dois dias. Mimoz O, Rolland D, Adoun M, et al. Steady-state trough serum and epithelial lining fluid concentrations of teicoplanin 12 mg/kg per day in patients with ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2006; 32: 775-9. 226
  • 227. Volume de Distribuição e Antibióticos Lipofílicos  Não existe relevante aumento no Vd para agentes lipofílicos na presença de sepse grave/choque séptico  Vd e Cmax de Linezolida após dose de 600 mg em voluntários saudáveis (51.47 ± 9.51 L;12.84 ± 2.57 mg/L) e pacientes com sepsis grave (57.15 ± 17.8 L; 14.23 ± 3.45 mg/L) ou choque séptico (60.37 ± 13.92 L;14.23 ± 4.13 mg/L) Thallinger C, Buerger C, Plock N, et al. Effect of severity of sepsis on tissue concentrations of linezolid. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 173-6.  Acúmulo da droga intracelular (reservatório) : difusão passiva compensatória para qualquer diluição intersticial. 227
  • 228. Sepsis Antibióticos hidrofílicos AMGs Beta-lactâmicos Glicopetídeos Lipopeptídeos Equinocandinas Perfil Farmacocinético alterado Antibióticos lipofílicos Quinolonas Glicilciclinas Macrolídeos Oxazolidinonas Anfotericina B Perfil farmacocinético pouco alterado 228
  • 229. Hidrofílicos Beta-lactâmicos Glicopeptídeos Aminoglicosídeos Limitado Vd Incapaz de passar membrana celular Eliminados via renal Lipofílicos Macrolídeos Quinolonas Linezolida Tetraciclinas Largo Vd Livre difusão membrana celular Eliminação hepática 229
  • 230. COMO EU FAÇO??? Farmácia Clínica Intervencionista 230
  • 231. Bases da Farmácia Clínica FARMÁCIA CLÍNICA:  É o ponto culminante das atividades de um profissional da área hospitalar;  Está sustentada nas bases da farmácia hospitalar, e que, sem as ações assistenciais;  desta, a farmácia clínica está fadada ao insucesso;  No Brasil, é mais ou menos como as equipes multiprofissionais, que todos intitulam de grupos, mas poucos agem em grupo, com objetivos comuns e somatórios de conhecimentos, deixando de lado suscetibilidades e melindres. 231
  • 232. Objetivo da Farmácia Clínica em UTI Otimizar a terapia medicamentosa, visando efetividade, segurança e farmacoeconomia na terapia instituída. 232
  • 233. Como justificar nossa presença na UTI: Impacto econômico e em qualidade De acordo com Kane-Gill et al, 2006, em unidade de terapia intensiva, o gasto com medicamento pode contribuir com pelo menos 38% do total de gasto com medicamentos de um hospital, dessa forma é importante ter o farmacêutico atuando no acompanhamento do consumo, na contribuição do uso racional e na prevenção de eventos adversos relacionados a medicamentos. 233
  • 234. Atividades Desenvolvidas Atualmente  Análise Técnica das Prescrições médicas;  Avaliação das Interações Medicamentosas;  Avaliação junto ao SND das Interações com nutrientes;  Anamnese Farmacêutica;  Acompanhamento dos resultados laboratoriais;  Acompanhamento da utilização de Antimicrobianos e cálculo da DDD;  Realização do seguimento farmacoterapêutico;  Participação no Round Clínico;  Reconciliação Medicamentosa;  Acompanhamento dos protocolos instituídos;  Acompanhamento das SNE;  Evolução em prontuário;  Orientação de alta hospitalar. 234
  • 235. OBJETIVO FARMACÊUTICO X EQUIPE “Maximizar os benefícios da terapia e minimizar custos” 235
  • 236. Análise da Prescrição  Dose: ajuste (idosos, hepatopatas, nefropatas); Medicamentos injetáveis: diluente, volume de diluição e tempo de infusão;  Via de administração ( EV, IM, VO e SONDAS)  Profilaxias;  Tempo de tratamento. 236
  • 237. Análise da Prescrição  Farmacovigilância • Reações adversas a medicamentos; • Interações (droga x droga; droga x nutriente e exame). 237
  • 238. 238 Paciente: _________________ Passagem _______Leito_______ Prontuário ______________ Prescrição médica Data ____/_____/_____ HORA PRESCRIÇÃO DOSE VIA FREQUENCIA HORÁRIOS 7:39 1.Dieta por SNE 1000ml VS em 24h 2.Vancomicina 2g EV 12/12h SG5% 100ml EV agora e após 12/12h 3.Maxcef 1g EV agora e após 8/8h 4.Flagyl 500mg EV agora e após 8/8h 5. Clexane 40 mg SC 1X 6. Losec 40mg EV 1x 7. Insulin R 50UI/SF100mL conf. Protocolo 8. Morfina 2mg EV SN 9 Precedex 2ap EV em 24 h Soro fisiológico 100mL 10. Dextro 4/4h Tempo de Tratamento Terapêutico? Profilático? Coleta de culturas e Introdução antibiótico assim que possível Compatibilidade de medicações Febre? Outro foco? Efeito adverso: febre, rash, tremores, diarréia, convulsão, flebite......... D1/D10 Função renal Laxante?
  • 239. Interações Medicamentosas Cruzamento dos medicamentos em software; Análise de relevância; Evolução em Prontuário. 239
  • 240. Interações Droga-nutrientes  Interações droga – nutriente: Análise de Relevância • Gravidade; • mecanismo de ação; • conduta acordada com a equipe multiprofissional. 240
  • 241. Anamnese Farmacêutica Entrevista com paciente e/ou responsável para preenchimento de Formulário Próprio e posterior seguimento farmacoterapêutico. 241
  • 242. Medicamentos Via Sonda  Indústria possui pouca informação  Via não usual para os sólidos orais  Problemas: • Obstrução sonda • Estabilidade dos medicamentos • Interação drogas x dieta 242
  • 243. Acompanhamento dos Resultados Laboratoriais Bioquímica – cálculo de cleareance para correção de doses quando necessário. Culturas- guiar terapia antimicrobiana. 243
  • 244. Realização do Seguimento Farmacoterapêutico Conhecer o paciente integralmente; Estabelecer terapias individualizadas; Iniciar a orientação de alta na internação. 244
  • 246. Acompanhamento dos Protocolos Instituídos  Despertar diário;  Antibioticoprofilaxia;  Prevenção TVP;  Prevenção úlcera de stress. 246
  • 247. De posse da informação, o que fazer?  O que devo saber além da informação a respeito da interação localizada?  Como fazer a abordagem à equipe? 247
  • 248. Educação Continuada  Prestar informação relacionada ao objetivo comum: “O paciente”  Como contribuir? • Elaboração de listas para compatibilidade diluição e tempo de infusão de antimicrobianos; • Farmacocinética clínica; • Criação de alertas terapêuticos; • Treinamento sobre reações adversas mais prevalentes. 248
  • 249. Podemos concluir:  Trabalhar com segurança nos traduz a certeza de assistência completa;  É o ciclo do medicamento que se manifesta em diversas áreas e a qualidade e a segurança vem sendo requerida cada dia mais;  Devemos ter a prudência da Atenção Farmacêutica na íntegra para o nosso paciente, em todos os níveis de assistência. 249
  • 251. Evolução em Prontuário Garantia da informação para a equipe de saúde; Segurança no estabelecimento de conduta. 251
  • 253. Evolução Farmacêutica “Evolução farmacêutica: registros efetuados pelo farmacêutico no prontuário do paciente, com a finalidade de documentar o cuidado em saúde prestado, propiciando a comunicação entre os diversos membros da equipe de saúde.” RDC CFF 585/2013 - Regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico e dá outras providências.
  • 254. Evolução Farmacêutica em Prontuário  Envolve a participação do farmacêutico clínico em todas as questões relacionadas ao uso de medicamentos no hospital;  Relaciona-se com a análise da prescrição médica, visita multiprofissional e implantação de protocolos;  Após a identificação do problema relacionado ao medicamento, o farmacêutico contata o médico, realiza a intervenção e, após registra a conduta no prontuário do paciente. 254
  • 255. O farmacêutico deve registrar as informações relevantes para a tomada de decisão da equipe multiprofissional, bem como sugestões de conduta no manejo da farmacoterapia, assinando as anotações apostas. Portaria MS nº 4.283/2010
  • 257. Prontuário do paciente “documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e interdisciplinar e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo” RDC CFF 555/2011 - Regulamenta o registro, a guarda e o manuseio de informações resultantes da prática da assistência farmacêutica nos serviços de saúde.
  • 260. Registro farmacêutico em prontuário “anotação feita pelo farmacêutico, após a avaliação da prescrição e a elaboração do perfil farmacoterapêutico do paciente, de orientações/recomendações à equipe assistencial de saúde. Desse registro constam os problemas identificados (reais ou potencias), orientação farmacoterapêutica, sugestões de alteração de dose, dosagem, forma farmacêutica, técnica, via e horários de administração, dentre outros”. RDC CFF 555/2011 - Regulamenta o registro, a guarda e o manuseio de informações resultantes da prática da assistência farmacêutica nos serviços de saúde.
  • 261. Registrar de forma clara. Orientação farmacêutica ao paciente e à equipe de saúde. Abrangência: ambulatório, interação, hospital-dia, assistência domiciliar.
  • 262. Problemas relacionados a medicamentos (PRM) . Análise da prescrição e elaboração do perfil farmacoterapêutico. Reações adversas a medicamentos (RAM) Interações medicamentosas Erros de Medicação
  • 266. Não existe eu acho... conhecimento de protocolos institucionais;  protocolos internacionais; Guidelines; diretrizes terapêutica; evidências científicas atualizadas.
  • 267. Compartilhar a informação... Discutir o caso com os profissionais; Transparência; Parceria; Pertencimento
  • 269. Entender a direção é fundamental... “Se você não sabe onde quer ir, qualquer caminho serve”. (Alice no País das Maravilhas – Lewis Carrol)
  • 270. COMISSÃO ASSESSORA DE FARMÁCIA CLÍNICA CONVITE 270
  • 271. CRF e Farmácia Clínica
  • 273. Para refletir... “No início, as pessoas se recusam a acreditar que uma coisa nova e estranha possa ser feita; em seguida, elas começam a desejar sua realização e analisar se há algum empecilho à implementação; então elas percebem que se pode realmente fazer, e todo o mundo se pergunta. PORQUE AQUILO NÃO FOI FEITO ANTES?” 273
  • 274. Referências  www.sccm.org -Society of critical care medice  www.ashp.org - American Society of Health-System pharmacist  www.escpweb.org - Sociedade Européia  www.cdc.gov  www.globalrph.com - clinicians ultimate guide to drug therapy  www.whocc.no - OMS  www.medscape.com/pharmacist  www.errorsmedicacio.org  www.sti-hspe.com.br  www.amib.org.br  www.sepsisnet.org -ILAS  Give your patient a fast hug (at least) once a day – Crit care med 2005 vol 33 nº6  Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.  Mielle, Amaury Filho - Otimização no uso de antimicrobianos na era da multirresistência / 2013.  Araújo, RQ. Atuação da Farmácia Clínica na Sepse. In: Renata Andrea Pietro Pereira Viana. (Org.). Sepse para Enfermeiros - As Horas de Ouro - Identificando e cuidando do paciente séptico. 1 ed. São Paulo: Atheneu, 2008, v. 1, p. 63-72. 274
  • 276. Metodologias  SOAP (Subjetive, Objetive, Assessment and Plan)  FARM (Findings, Assessment, Recomendations and Monitoring)  DRP (Drug-related problem, Rationale and Plan)  DAP (Data, Assessment and Plan)  DDAP (Drug-related problem, Data, Assessment and Plan)