O documento descreve as práticas de farmácia clínica no Brasil, incluindo o histórico das atividades clínicas farmacêuticas, as aplicações da farmácia clínica em hospitais e unidades de terapia intensiva, e as competências necessárias para farmacêuticos clínicos.

1. PRÁTICAS EM FARMÁCIA CLÍNICA
Daniela Vieira Baldini Batista
Lívia Maria Gonçalves Barbosa
Farmacêutica Clínica
1

2. Programa
 Histórico das Atividades Clínicas Farmacêuticas no Brasil;
 Aplicações da Farmácia clínica;
 Atuação do Farmacêutico Clínico nas Unidades de Terapia Intensiva;
 Histórico das Unidades de Terapia Intensiva;
 Atividades dos profissionais da Terapia Intensiva;
 Importância da equipe multidisciplinar;
 A farmácia clínica na Terapia Intensiva;
 Atividades desenvolvidas pelo farmacêutico na Terapia Intensiva.
2

3. Programa
 Importância da Farmácia Clínica;
 Segurança no Uso de Medicamentos;
 Seguimento Farmacoterapêutico;
 Evolução Farmacêutica em Prontuário;
 Gestão de Risco;
 Como eu Faço?
3

4. HISTÓRICO DAS ATIVIDADES CLÍNICAS
DO FARMACÊUTICO
4

5. Histórico das Atividades Clínicas
Farmacêuticas
“A Farmácia Clínica é um conceito ou uma filosofia que enfatiza o uso
seguro e adequado de medicamentos em pacientes. Ela coloca a ênfase
do medicamento sobre o paciente e não sobre o produto. Isto apenas é
alcançado interagindo responsavelmente com todas as disciplinas de
saúde que estão de alguma forma envolvidos com medicamentos”
(PARKER, 1967 citado por FRANCKE, 1969).
5

6. Ação centrada no paciente

7.  Nos Estados Unidos, a perda do papel do farmacêutico nas farmácias
após a industrialização foi solucionada no âmbito hospitalar através de
uma nova disciplina que pretendia resgatar a participação do
farmacêutico na equipe de saúde, a Farmácia Clínica.
7
Histórico das Atividades Clínicas
Farmacêuticas

8. 8
Chile
1972
Estados
Unidos
1960
Brasil
1979
2013
 Em 15 de janeiro de 1979, à instalação do primeiro Serviço
de Farmácia Clínica e do primeiro Centro de Informação
sobre Medicamentos (CIM) do País – Hospital Universitário
Onofre Lopes (Universidade Federal do Rio Grande do
Norte), em Natal (RN).
Histórico das Atividades Clínicas
Farmacêuticas

9. 1996 Curso especialização em FH e introdução a FC - CAP / HCFMUSP;
2000 Programa de FC do Serviço de Clinica Medica Geral HC FMUSP;
2005 Titulo de Especialista em Farmácia Hospitalar –SBRAFH;
2006 1º Congresso de Farmácia Clinica –Fortaleza Escola Saúde Publica.
2009 Comissão Assessora de Farmácia Clínica CRF-SP
Histórico das Atividades Clínicas
Farmacêuticas

10. A Farmácia Clínica constituiu-se:
 Primeiro como um princípio, ou conjunto de princípios ...
 Em torno do qual se organizou um tipo de prática, um conjunto de atividades
profissionais...
 Para em seguida configurar-se como um campo disciplinar, ou uma disciplina
científica....
10
Histórico das Atividades Clínicas
Farmacêuticas

11. O FARMACÊUTICO
CLINICO
O PAPEL DELE NO
SISTEMA DE
SAÚDE
A DISCIPLINA DE
FARMACIA
CLINICA
American College of Clinical Pharmacy (ACCP), 2005.
Farmácia Clínica

12. 1 •Prática
2 •Disciplina
3
•Atitude
12
Afinal...

13. Objetivo:
 Que os farmacêuticos assumissem "novos padrões de prática
para a farmácia" para além das "atividades administrativas
clássicas", incorporassem a responsabilidade pelas atividades de
cuidado ao paciente (Kalman e Schlegel, 1979).
13
Histórico das Atividades Clínicas
Farmacêuticas

14. 14
Farmácia Clínica & Atenção Farmacêutica

15. Hepler, Strand
1990
Definição - Atenção Farmacêutica
Am. J. Hosp. Pharm. 1990; 47:533-543.
15

16. Atenção Farmacêutica
A participação ativa do farmacêutico na assistência ao paciente na
dispensação e seguimento do tratamento farmacoterapêutico,
cooperando com o médico e outros profissionais de saúde, a fim de
conseguir resultados que melhorem a qualidade de vida dos
pacientes. Também prevê a participação do farmacêutico em
atividades de promoção à saúde e prevenção de doenças.
16
Consenso sobre Atenção Farmacéutica - 2001

17. E NO BRASIL?
17

18. ACREDITAÇÃO HOSPITALAR

19. Acreditação Hospitalar

20. Qualidade em Saúde
Necessidade da implantação da Farmácia Clínica
20

21. Panorama em São Paulo
Início dos trabalhos
21
1996
HSPE
1999
HIAE
1999
HU USP
2000
Inst.
Criança
2007
H. Cruz
Azul
2008
Sírio
Libanês

22. Farmácia Clínica
Paciente
Medicamento
Prescrição
Farmacêutico
Clínico
22

23. Bases da Farmácia Clínica
23
 É o ponto culminante das atividades de um profissional da área
hospitalar;
 Está sustentada nas bases da farmácia hospitalar, e que, sem as
ações assistenciais desta, a farmácia clínica está fadada ao
insucesso; A farmácia clínica Hospitalar
 No Brasil, é mais ou menos como as equipes multiprofissionais,
que todos intitulam de grupos, mas poucos agem em grupo,
com objetivos comuns e somatórios de conhecimentos,
deixando de lado suscetibilidades e melindres.

24. Farmácia Clínica
“Ciência da saúde cuja responsabilidade é assegurar, mediante a
aplicação de conhecimentos e funções relacionados ao cuidado
dos pacientes, que o uso dos medicamentos seja seguro e
apropriado; necessita portanto, de educação especializada e
interpretação de dados, da motivação pelo paciente e de
interações multiprofissionais”.
(Comitê de Farmácia Clínica – ASHP)
24

25. FARMÁCIA CLÍNICA NO BRASIL
LEGISLAÇÃO

26. • Aprova as diretrizes e estratégias para organização,
fortalecimento e aprimoramento das ações e serviços de
farmácia no âmbito dos hospitais.
• Art. 4º Fica revogada a Portaria GM/MS Nº 316, de 26 de
agosto de 1977, publicada no DOU em 14 de setembro de
1977, Seção I - Parte I, pagina 12236.
Portaria MS nº 4.283/2010

27. D - CUIDADO AO PACIENTE
• O cuidado ao paciente objetiva contribuir para a promoção da
atenção integral à saúde, à humanização do cuidado e à
efetividade da intervenção terapêutica. Promove, também, o
uso seguro e racional de medicamentos e outras tecnologias
em saúde e reduz custos decorrentes do uso irracional do
arsenal terapêutico e do prolongamento da hospitalização.
Tem por função retroalimentar os demais membros da equipe
de saúde com informações que subsidiem as condutas. A
atividade do farmacêutico no cuidado ao paciente pressupõe
o acesso a ele e seus familiares, ao prontuário, resultados de
exames e demais informações, incluindo o diálogo com a
equipe que assiste o paciente.
Portaria MS nº 4.283/2010

28. D - CUIDADO AO PACIENTE
• O farmacêutico deve registrar as informações relevantes para
a tomada de decisão da equipe multiprofissional, bem como
sugestões de conduta no manejo da farmacoterapia,
assinando as anotações apostas.
• Os hospitais devem adotar práticas seguras baseadas na
legislação vigente, em recomendações governamentais, e em
recomendações de entidades científicas e afins, nacionais e
internacionais.
Portaria MS nº 4.283/2010

29. RDC 585/2013
RESOLUÇÃO DO CFF

30. Iniciativa da Comissão Assessora de Farmácia Clínica CRF-
SP enviada em jan 2013

31. RES CFF 585/2013
31
Art.2
As atribuições clínicas do farmacêutico visam à
promoção, proteção e recuperação da saúde,
além da prevenção de doenças e de outros
problemas de saúde.

32. RES CFF 585/2013
32
Capítulo I – Das atribuições clínicas do farmacêuticos
 Art. 7 – São atribuições clínicas do farmacêutico relativas ao
cuidado à saúde, nos âmbitos individual e coletivo;
 Art. 8 – São atribuições do farmacêutico relacionadas à
comunicação e educação em saúde;
 Art. 9 – São atribuições do farmacêuticos relacionadas à gestão
da prática, produção e aplicação do conhecimento.

33. 33
COMPETÊNCIA
Atitudes
Habilidades
Conhecimento

34. Conhecimentos
Farmacologia
Farmacocinética
Farmacodinâmica
Fisiologia/Patologia Farmacoterapia
Farmacotécnica
Formas Farmacêuticas
Apresentações comerciais
Manipulação e adaptação farmacotécnica
34

35. Habilidades
Comunicação
Trabalho
em equipe
Visão
35

36. Atitude
36
Ser
ouvido
Ser notado
Respeito

37. 37
“ A melhor coisa a respeito do futuro
é que ele chega um dia de cada vez.”
Anônimo

38. Competências
 Comunicação e Educação;
 Capacidade de julgamento, para tomada de decisão;
 Avaliação e gerenciamento de informação médica;
 Gerenciamento de Populações de Pacientes;
 Conhecimentos sobre terapêutica
CLINICAL PHARMACIST COMPETENCIES ACCP
Pharmacotherapy 2008;28(6):806–815
38

39. CAPACITAÇÃO

40. • Cursos de Residência Farmácia Hospitalar;
RJ / SP / CE / PR / RS / BA / SE / RN ...
• Cursos de Atualização;
• Cursos Pós-Graduação.
Especialização

41. Fiéis Escudeiros!
41

42.  Conhecimentos fisiopatologia / farmacoterapia;
 Mente investigativa (nexo causal);
 Acesso à informação de qualidade (literatura atualizada);
 Habilidade de avaliação das situações;
 Habilidade de comunicação;
 Disponibilidade de educação permanente.
Perfil do Farmacêutico Clínico

43. ÁREAS DE ATUAÇÃO

44. Farmácia Comunitária e de Atenção
Primária

45. Hospitais

46. Assistência Domiciliar

47. Docência e Pesquisa

48. DIFICULDADES
48

49. Ilegibilidade
NOVALGINA 2CC EV SN
49

50. Médico
Enfermeira
Farmacêutico
50
Estrutura

51. Médico Enfermeira Farmacêutico
51
Estrutura

52. Comunicação
• Dificuldade com a equipe multidisciplinar
• Como falar a “mesma língua”?
52

53. Linguagem clínica
• Abreviações
TEVPIA
DRGE PICC
CCTC
GBM
TEV
ATC de CD
MIC

54. COMO FAZER?

55. • Não há modelo definido.
• Adequar-se às necessidades é fundamental.
• Encarar os desafios

56. FARMÁCIA CLÍNICA HOSPITALAR
56

57. Aplicações
 Acompanhamento Ambulatorial;
 Acompanhamento nas Unidades de Internação;
 Acompanhamento nas Unidades de Terapia Intensiva;
57

58. Paciente
Crítico
Paciente
Clínico
Paciente
Cirúrgico
Maior morbidade
Mais
medicamento
Maior risco
VM - Entubado
Diálise
Especificidades
Patologias
Específicas
Hemodinâmica
estável
Básico
Atenção às
doenças
prévias!
Evitar
complicações
Perfil de pacientes internados
58

59. UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
59

60. Histórico das UTIS
 A Terapia Intensiva ou Cuidados Intensivos evoluiu do
reconhecimento histórico que os pacientes com doenças agudas
e graves podiam ser melhor tratados se eles fossem agrupados
em áreas específicas do hospital.
 Bjorn Ibsen estabeleceu a primeira UTI em Copenhagen em
1953, em resposta à epidemia de Poliomielite.
 Na década de 60 foi reconhecida a importância das arritmias
cardíacas como fonte de morbimortalidade no IAM, o que levou
ao uso rotineiro de monitorização.
60

61. Histórico das UTIS
 Em 1960, quase todos os hospitais americanos possuia uma UTI.
 Em 1970, foi fundada a Sociedade Americana de Terapia Intensiva.
 No Brasil a Sociedade Brasileira de Medicina Intensiva foi fundada
em São Paulo, em 1980.
 Hoje existem diversos tipos de UTIs:
 Neonatal
 Pediátrica
 Coronária
 Cirúrgica
 Neurológica / Neurocirúrgica
 Queimados
 Trauma
61
Aberta
Fechada
Intermediária

62. Critérios de Admissão
 Recuperabilidade:
O médico assistente deve estabelecer se o paciente tem uma expectativa
de qualidade de vida adequada, caso o cuidado intensivo seja bem
sucedido.
 Monitorização e cuidados gerais:
O caso requer cuidados ou monitorização, médica ou de paramédicos,
contínua ou a intervalos inferiores a 2 horas.
 Ventilação Mecânica:
Dependência de ventilação mecânica.
 Drogas vasoativas:
Existe a necessidade atual do emprego de drogas vasoativas, em doses
reajustadas.
62

63.  Antiarrítmicos:
É necessário o emprego de antiarrítmicos em infusão contínua.
 Cirurgias de Emergência:
O paciente encontra-se nos preparativos para cirurgia de emergência ou
existe a possibilidade de cirurgia de emergência nas próximas 24horas.
 Acessos Arteriais:
O paciente possui um acesso arterial com finalidade terapêutica ou
diagnóstica.
 Monitorizações Especiais:
O paciente encontra-se monitorizado com cateter pulmonar ou cateter
de pressão intracraniana.
63

64. 64

65. Classificar a Unidade em Especialidades...
Atende pós
cirúrgicos?
(protocolos de
antibioticoprofilaxia)
65

66. O paciente crítico
Clínico Crítico
Cirúrgico Controle
Cirúrgico Clínico

67. ATIVIDADES DOS PROFISSIONAIS DA
TERAPIA INTENSIVA
67

68. Médico
 Em 1986 foi reconhecida a especialidade em Terapia
Intensiva (“intensivista”) nos EUA.
 No Brasil, a primeira prova para Título de Especialista foi
em 1982 e a especialidade foi reconhecida em 1994. Hoje
há necessidade de Residência em Terapia Intensiva e
Prova de Título de Especialista pela Associação de
Medicina Intensiva Brasileira.
68

69. Médico
Treinamento voltado para:
 Suporte ventilatório
 Suporte hemodinâmico
 Suporte nutricional
 Tratamento de infecções graves
 Suporte renal e metabólico
 Suporte neurológico
 Procedimentos e Monitorizações para os itens acima
69

70. Médico – Atividades Assistenciais
 Admissão do Paciente na UTI e Prescrição Inicial
 Evolução Diária no Prontuário
 Solicitação de Exames Complementares
 Comunicação com Médico Assistente
 Integração da Equipe Multidisciplinar
 Comunicação com os Familiares
 Treinamento da Equipe Médica e da Equipe Multidisciplinar do CTI
 Visita Conjunta Horizontal
 Resumo de Alta da UTI
70

71. Médico – Atividades Assistenciais
 Prescrição Médica Diária
 Prescrição de Drogas Vasoativas
 Prescrição de Hidratação e de Suporte Nutricional
 Prescrição de Antibióticos
 Avaliação da Analgesia e Sedação
 Prescrição de Profilaxias (TVP, HDA, Convulsões, Antibióticos)
 Desmame da Ventilação Mecânica
 Controle da Hipertensão Intracraniana
 Reanimação Cardiorrespiratória
71

72. Médico - Procedimentos
 Cateterização de Veias Profundas (jugular, subclávia, femoral);
 Cateterização do Bulbo Jugular;
 Cateterização arterial (radial, femoral);
 Indução de Hipotermia Moderada;
 Instalação de Marca-passo Cardíaco Externo;
 Cardioversão Elétrica;
 Punção Pericárdica;
 Cateterização da Artéria Pulmonar;
72

73. Enfermeiro
 Admissão do Paciente no CTI
 Orientação ao Paciente e Familiares durante a Internação
 Boletim de Ocorrências Adversas
 Implementação dos Protocolos de Prevenção de Infecção
 Escala Diária dos Funcionários
 Passagem / Recebimento do Plantão
 Treinamento de Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem
 Descarte de Medicamentos Controlados
 Transferência do Paciente
 Ações após Óbito
73

74. 74
Medidas para Prevenção de Broncoaspiração
Avaliação Neurológica
Balanço Hídrico
Transferência do Paciente
Ações após Óbito
Controle de Sinais Vitais
Monitorização Hemodinâmica
Cuidados com a Pressão Intracraniana
Enfermeiro

75. Enfermeiro
 Cuidados com Drenagem Ventricular Externa
 Realização de Eletrocardiograma
 Monitorização Invasiva da Pressão Arterial
 Monitorização da Pressão Venosa Central
 Protocolo de Administração de Insulina
 Protocolo de Heparinização
 Cuidados com Terapia Dialítica
75

76. Fisioterapeuta
 Oxigenoterapia
 Ventilação mecânica (VM)/ Desmame da VM
 Ventilação não-invasiva (VNI)
 Manobras de higiene brônquica
 Medidas ventilatórias
 Treinamento muscular
 Transporte de pacientes em VM ou VNI
 Assistência durante a Intubação Traqueal
 Fixação da Cânula Traqueal
76

77. Fisioterapeuta
 Manobras de Recrutamento Alveolar
 Medidas Ventilatórias
 Coleta de Secreção Traqueal
 Extubação
 Assistência durante manobras de RCP
 Fisioterapia Motora
 Acompanhamento de exames
 Posicionamento
 Mobilização
77

78. FARMACÊUTICO
78

79. Atividades fundamentais e desejáveis do
farmacêutico na Terapia Intensiva
 Dedicar-se exclusivamente à área na maior parte de seu tempo de
trabalho, com poucas atividades fora da UTI;
 Participar dos rounds clínicos com a equipe;
 Avaliar a terapia medicamentosa quanto à indicação adequada, dose,
interações medicamentosas, alergias e reações adversas;
 Trabalhar em conjunto com o nutricionista e/ou nutrólogo nas
recomendações de nutrição parenteral adequadas dos pacientes;
Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11
79

80. Atividades fundamentais e desejáveis do
farmacêutico na Terapia Intensiva
 Identificar e auxiliar na gestão e prevenção de reações adversas
a medicamentos -RAM- como também na redução de erros de
medicação;
 Informar sobre a terapia intravenosa adequada para a equipe de
enfermagem e médica;
80
Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11

81. Atividades fundamentais e desejáveis do
farmacêutico na Terapia Intensiva
 Participar dos programas de qualidade e acreditação da UTI;
 Identificar os custos de medicamentos utilizados na UTI e implementar
medidas de contenção dos custos;
 Atuar como uma ligação entre a farmácia, médicos e enfermagem na
educação das políticas, procedimentos e orientações relacionadas aos
medicamentos.
Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11
81

82. “FAST HUG”
Jean Luis Vincent, 2005.
Critical Care Medicine v. 33 n.6 pp-1225-1229 2005.

83. FASTHUG
Feeding - Alimentação
Analgesy - Analgesia
Sedation - Sedação
Tev/tep profilaxy – profilaxia de TEV
Head of bed – Cabeceira elevada 30°/ 45°
Ulcer profilaxy – Profilaxia úlcera estresse
Glucose control – Controle glicêmico
Critical Care Medicine v. 33 n.6 pp-1225-1229 2005.

84. Otimização da farmácia clínica
equidade
Demanda versus Resultado

85. Conhecer os
pacientes
Identificar
necessidades e riscos
Buscar
oportunidades

86. IMPORTÂNCIA DA FARMÁCIA CLÍNICA
AO PACIENTE CRÍTICO
86

88. Paciente Crítico
 Sepsis grave/choque séptico
 Hipoalbuminemia
 Derrame de serosas
 Queimaduras
 Leucemia
 TCE
88
 Carga de fluidos
 Uso de diálise peritoneal/hemodiálise
 Drogas vasoativas

89. QUAL A IMPORTÂNCIA DA FARMÁCIA
CLÍNICA???
Como Iniciar os Trabalhos???
89

90. Farmácia Clínica Intensivista
 Round clínico;
 Intervenções;
 Antimicrobianos;
 Interações medicamentosas;
 Erros de Medicação;
 Terapia Intravenosas.
90

91. Round Clínico
 Momento de reunião da equipe multidisciplinar para discussão
dos casos dos pacientes.
 Cada profissional aborda oportunidades de melhoria do
tratamento.
91

92. Participação no Round Clínico
Discussão dos casos;
Realização de ajustes;
Farmacovigilância;
Inefetividade terapêutica.
92

93. Importante: Compilar Dados
 Número de pacientes avaliados;
 Quantificar e Qualificar as intervenções realizadas;
 Realizar estudos comparativos com publicações
 Realizar Benchmarking com outros serviços.
93

94. FARMÁCIA CLÍNICA E A SEGURANÇA NO
USO DE MEDICAMENTOS
94

95. Paciente
• Nome
• Idade
• Gênero
• Peso
• Altura
História
• Doenças
prévias
• Tratamentos
realizados
• Medicamentos
de uso
habitual
Diagnóstico
atual
• Hipótese
diagnóstica
• Tratamento
atual
Quem é o paciente?

96. A prescrição do paciente crítico
Infusões
Contínuas
Nutrição
(Enteral e
Parenteral)
Antibióticos
Fármacos de
alta vigilância
Sedação e
Analgesia
Profilaxias

97. Medicamentos mais Prescritos
 Sedação;
 Drogas vasoativas;
 Profilaxia para úlcera de stress;
 Controle de glicemia;
 Profilaxia para TVP;
 Analgésico/antitérmico;
 Antibióticos.
97

98. Análise da Prescrição
 Dose: ajuste (idosos, hepatopatas, nefropatas);
 Medicamentos injetáveis: diluente, volume de diluição e tempo
de infusão;
 Via de administração ( EV, IM, VO e SONDAS);
 Profilaxias;
 Tempo de tratamento;
 Indicação;
 Incompatibilidades.
98

99. Dose
 “ Medicamentos não tem doses, pacientes é que tem doses”
 Individualização da terapia;
O que considerar???
99

100. Uso de medicamentos em Nefropatias
 Medicamentos com excreção renal: podem acumular – efeito
tóxico;
 Pacientes Idosos – Função renal diminuída;
Exemplos de fármacos excretados quase inalterados pela urina:
 Metotrexato;
 Digoxina;
 Furosemida.
100

101. Ajuste de doses conforme função renal
Função renal alterada:
– parâmetro: clearance de creatinina (mL/min):
Guidelines de ajuste de dose para maioria dos
medicamentos;
Preocupação: associações de fármacos.
101

102. Ajuste de doses conforme função renal
Cockcroft-Gault
Ref: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines.cfm
Clin. Pharmacokinet., 1997, v. 32, n. 1, p. 31-57
102

103. Ajuste de doses conforme função renal
MDRD
103

104. Uso de medicamentos em Nefropatias
104
Atenção: Pacientes Dialíticos

105. Uso de medicamentos em nefropatias
Medica/o FG (mL/min) __ Recomendação _ Riscos
Amoxicilina < 10 mL/min Reduzir dose Erupção cutânea
Anfotericina < 50 mL/min Evitar Nefrotóxica
Ampicilina < 10 mL/min Reduzir dose Erupção cutânea
Antiinflamatórios < 50 mL/min Evitar Retenção
Antipsicóticos < 10 mL/min Reduzir dose > sensibil. SNC
Ansiolíticos < 10 mL/min Reduzir dose > sensibil. SNC
Atenolol < 20 mL/min Reduzir dose Maior efeito
Azatioprina < 10 mL/min Reduzir dose Toxicidade
Aztreonan < 20 mL/min Reduzir dose Toxicidade
105

106. Alteração função hepática
 Dificuldade – Poucos estudos relacionados;
 Hipoalbuminemia - (risco: Fenitoína e Prednisolona);
 Hipoprotrombinemia - (risco: Anticoagulantes orais);
 Edema e ascite (risco: Corticoides).
106

107. Uso de medicamentos em hepatopatias
Medicamentos Observações
Acetaminofen Evite doses elevadas
Andrógenos anabolizantes. Toxicidade dose-dependente
Antiácido Cautela nos com sódio e alumínio
Anticoagulantes Evitar
Anticoncepcionais orais Evitar
Antidepressivos Maior efeito sedativo – cautela
Anti-histamínicos Evitar, podem precipitar coma
Antiinflamatórios Maior risco de sangramentos
Antipsicóticos Podem precipitar coma
Ansiolíticos Podem precipitar coma
Azatioprina Reduzir dose
Cetoconazol Evitar
107

108. Vias de Administração de Medicamentos
 Endovenosa / Intravenosa;
 Intramuscular;
 Subcutânea;
 Oral;
 Sonda Nasoenteral.
108

109. Via Endovenosa
Fatores a serem analisados:
 pH da mistura
 Complexação
 Luz
 Proporção de diluição
 Tempo
 Diluentes
 Temperatura
 Ordem da mistura
109

110. ACESSO VENOSO

111. AVP
Acesso venoso
periférico
PICC
Cateter central
de inserção
periférica
CVC
Cateter venoso
central
Numero de
vias
Cateter de
Diálise
Quinton
Cateter
implantável de
longa
permanência
Portocath

112. Importância dos particulados
 Substâncias particuladas (componente da poluição do ar) têm
sido associadas com morte súbita e doenças respiratórias;
 Substâncias particuladas são recobertas com biocontaminantes
(endotoxinas , pólen etc) com atividade de radical livre com
prejuízo lipídico, ac. nucleicos e proteico celular com estímulo à
liberação de citocinas.
 Condições prévias : asma , tabagismo, diabéticos , gestantes ,
portadores de doença cardíaca;
Circ Res 2006;99:692-705
112

113. O dano das substâncias particuladas
 Embolia microvascular pulmonar fatal por precipitação de uma
solução de nutrientes.
• Morte de dois pacientes que receberam NPT no Centro
Médico Militar de Tripler;
• A necrópsia mostrou material amorfo contendo cálcio
obstruindo o microvascular pulmonar de cada paciente;
• Algumas soluções de NPT também causaram a morte em
animais.
Hill, et al. J Par Ent Nutr 1996; 20: 81 - 87
113

114. Substâncias particuladas insolúveis de Ca
com uso de Ceftriaxona em neonatos
 Morte de neonatos associadas com precipitados de cálcio-ceftriaxona nos
pulmões e rins1
 Ceftriaxone ou soluções contendo cálcio foram administradas por
diferentes vias e em horas diferentes1
 Em 5 de julho de 2007, o FDA colocou um alerta de segurança no seu site
da internet – MedWatch – fornecendo diretrizes que afirmam”…Rocephin
e soluções com Ca não deveriam ser misturadas ou co-administradas para
nenhum paciente, independente da idade, mesmo através de linhas de
infusão e sitios diferentes.”
114
REF:
1. http://www.fda.gov/medwatch/safety/2007/may07.htm.
2. http://www.fda.gov/medwatch/safety/2007/safety07.htm#Rocephin

115. Substâncias particuladas insolúveis de Ca
com uso de Ceftriaxona em neonatos
115

116. Substâncias Particuladas
 Substância particulada consiste de substâncias estranhas, móveis,
de fontes aleatórias que não podem ser quantificadas por análise
química devido a pequena quantidade de material que
representa.
 Soluções injetáveis, incluindo soluções constituídas de sólidos
estéreis destinadas a uso parenteral, devem ser essencialmente
livres de substâncias particuladas que podem ser observadas em
uma inspeção visual.
116

117. Procedência das substâncias particuladas
 Exógenos
• Ampolas
• Tampas
• Conjuntos de IV
• Diluentes
 Endógenos
• Partículas geradas depois da reconstituição
• Degradação do Produto
• Reações Ácido/Base
• Incompatibilidades Físico/Químicas
117

118. Particulate Matter Contamination of Intravenous
Antibiotics Aggravates Loss of Functional Capillary
Density in Postischemic Striated Muscle
 Flebite Infusional;
 Granulomas Pulmonares;
 Lesões Arteriais Pulmonares;
 Grave Disfunção Pulmonar;
 Perda da densidade capilar funcional do músculo estriado pós-
isquêmico;
 Morte.
118
Lehr HA, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2002;165:178.
Contaminação com Substâncias Particuladas
This study was conducted in an animal model.

119. Implicação das substâncias particuladas e danos
teciduais
Granulomas pulmonares detectados em necrópsias:
 Von Glahn WC, Hall JW. The reaction produced in the pulmonary arteries
by emboli of cotton fibres.Am J Pathol 1949;25:575–584.
 Jacques WE, Mariscal GG. A study of the incidence of cotton emboli.
Bull Int Ass Med Mus 1951;32:63–72.
 Bruening EJ. Origin and significance of intra-arterial foreign body emboli
in lungs of children.Virchows Arch 1955;327:460–479.
 Sarrut S, Nezelof C. Une complication de la therapie intraveneuse. L’arterite
pulmonaire macrophagique a cellules geantes.Presse Med1960;68:375–377.
 Garvan JM, Gunner BW. Intravenous fluids: a solution containing such
particles must not be used .Med J Austr 1963;50:140–145.
119

120. Infarto tecidual local
 Silberman J, Cravioto H, Feigin I. Foreign body emboli following
cerebral angiography.Arch Neurol 1960;3:711–717.
 Schubert GE, Reifferscheid P, Flach A. Mikroembolien von
Fremdmaterial nach Angiographien und intravenösen Infusionen.
Dtsch Med Wschr 1972;97:1745–1748.
 Ghatak NR, Husain MM. Unusual intravascular material in the
brain. Am J Clin Pathol 1976;65:508–512.
120

121. Disfunção pulmonar grave e óbitos
 Mosely RV, Doty DB. Death associated with multiple pulmonary
emboli soon after battle injury. Ann Surg 1970;171:336–338.
 Daschner F. Infektiöse Komplikationen bei Infusionstherapie. Klin
Anaesthesiol Intensivmed 1977;14:121–127.
 Walpot H, Franke RP, Burchard WG, Agternkamp C, Muller FG,
Kittermayer C, Kalff G. Particulate contamination of infusion
solutions and drug additives within the scope of long-term
intensive therapy. Energy dispersion electron images in the
scanning electron microscope—REM/EDX. Anaesthesist
1989;38:544–548.
121

122. Mecanismos fisiopatológicos
 Obstrução mecânica de arteríola e capilares pequenos;
 Ativação de plaquetas e/ou neutrófilos;
• Geração de microtrombos oclusivos;
• Propriedades de estimulação imunológica de partículas;
 Efeitos indiretos na atividade vasomotora.
122
Lehr HA, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2002;165:514-520
Estudo feito em um modelo Animal.

123. Importante...
 Todos os medicamentos parenterais contém substância particulada e a
quantidade de substância particulada depende de muitos fatores...
 Estes incluem o tipo de produto parenteral, o pH da solução final e o
tipo de veículo;
 As partículas se distribuem em todo o corpo baseadas no tamanho e no
potencial de imersão pelos macrófagos;
 Se forem dadas partículas suficientes, dano potencial pode ocorrer.
Fato demonstrado em modelos humanos e animais;
 O farmacêutico deve avaliar soluções com o nível mais baixo possível
de particulados.
123
Dr. Amaury Mielle
Hosp. Sta Catarina Blumenau

124. Dieta
Oral
Enteral
Sonda
Parenteral

125. Via Sonda Nasoenteral
 Via alternativa a via Oral;
 Atenção às formas farmacêuticas incompatíveis com esta via;
 Dar preferência a dissolução;
 Atenção à lavagem da sonda pós administração;
125

126. Nutrição Enteral
Paciente sem possibilidade de alimentar-se.
SONDAS
Oro gástrica
Nasogástrica
Nasojejunal
Gastrostomia

127. 127

128.  Complemento polivitamínico
 Complemento oligoelementos
 Selênio, Zinco, Glutamina
 Profilaxia antifúngica
Nutrição Parenteral
Guideline ESPEN/ASPEN 2010 ; Clinical Disease 2009.
Proteínas
Carboidratos
Lipídeos

129. Profilaxias
 Antibioticoprofilaxia;
 Profilaxia de úlcera de stress;
 Profilaxia para TVP;
129

130. Uso racional de antimicrobianos
Antibióticos de amplo espectro.
Relação com CCIH.

131. Uso racional de antimicrobianos
Acompanhamento de culturas.
Ajuste de antibiótico de acordo com
o Antibiograma.
Dose, via, tempo de tratamento...

132. PROTOCOLO DE ANTIBIÓTICO
PROFILAXIA CIRÚRGICA
O PAPEL DO FARMACÊUTICO

134. Protocolos Gerenciados
OBJETIVO:
 Padronizar condutas;
 Padronizar custos;
 Reduzir infecção;
 Reduzir erros e eventos adversos.
134

135. PROFILAXIA DE ÚLCERA DE ESTRESSE
OPORTUNIDADE DE INTERVENÇÃO
FARMACÊUTICA

136. Úlcera de stress*
Úlcera de stress
– IBP ou ARH2
– Balancear risco benefício (sangramento
gastrointestinal e pneumonia associada à ventilação)
Omeprazol
Ranitidina
Pantoprazol

138. Risk factors for gastrointestinal bleeding in
critically ill patients
Cook et al for the Canadian Critical Care Trials Group: Risk factors for gastrointestinal bleeding in
critically ill patients.
New Engl J Med 1994;330:337-81.
 Fatores de risco
 VM há pelo menos 48h
 Coagulopatia
 Plaquetas <50.000m3
 INR 1,5
 PTT >2x controle

139. Protocolos Gerenciados
 Diluição Padrão;
 Protocolos de abordagem:
- IAM;
- Heparinização;
- Sulfatação;
- Sedação.
139

140. Drogas vasoativas (DVA)
NORADRENALINA
DOBUTAMINA
DOPAMINA
VASOPRESSINA

141. Objetivo – paciente acordado e sem dor!
MIDAZOLAM
FENTANIL
PRECEDEX
PROPOFOL
(0,1mg lipídio/mL)
Sedação e Analgesia

142. Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV)
Estratificar o risco
Quimioprofilaxia
Heparina
Enoxaparina
Profilaxia
Mecânica
Meias elásticas
Compressores
plantares
Contraindicações

143. Corticoides
Hidrocortisona
• 100mg 500mg
Metilprednisolona
• 125mg 500mg
Dexametasona
• POI neurocirurgia

144. • Avaliar sempre a
condição clínica
• Análise Crítica
Reconciliação medicamentosa

145. • Atenção às alergias
• Relato espontâneo
• Sinalização na
prescrição
ALERGIAS

146. PROTOCOLO DE SEDAÇÃO E
ANALGESIA
O PAPEL DO FARMACÊUTICO

147. Sedação e Analgesia
 Uso de protocolos de sedação com objetivos
específicos em pacientes com ventilação mecânica
 Uso de doses intermitentes em bolus ou infusão
contínua, com interrupção diária
 Evitar uso de bloqueadores neuromusculares

148. Sedação e Analgesia
 Sedação e analgesia – Protocolo
 Desmame
 Delirium
 Despertar diário
 Obeso / idoso
 Fentanil / Midazolam
 Precedex * agonista alfa

149. 149
“Farmacêutico aumenta a adesão aos guidelines de
sedação e analgesia e desta forma reduz o tempo de
duração de sedação contínua em pacientes em uso de
ventilação mecânica..”

151. PROTOCOLO DE CONTROLE GLICÊMICO
O PAPEL DO FARMACÊUTICO

152. Protocolo de Controle Glicêmico
 Uso de insulina IV para controle da hiperglicemia
 Fornecer também aporte adequado de glicose e monitorar
glicemia 1-2h
 Com protocolo adequado, manter glicemia < 150
mg/dL
 Interpretar com cautela leituras de hipoglicemia
feitas por equipamentos à beira leito

153. • Vancomicina
• AmicacinaAntibióticos
• Fenitoína
• FenobarbitalAnticonvulsivantes
• Ciclosporina
• TacrolimusImunossupressores
Monitoramento Sérico de Fármacos

154. • Correção por Sheiner-Tozer
Monitoramento Sérico de Fármacos

155. Acompanhar sempre
Monitorar quando
necessário
Intervir quando fizer a
diferença
Conduta

156. QUAIS AS ATIVIDADES DO
FARMACÊUTICO NA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA?
156

157. Atividades do Farmacêutico
 Avaliar toda terapia de drogas quanto à indicação, dose, via de
administração e apresentação;
 Verificar interações e alergias;
 Avaliar a terapia quanto a maximizar custo-eficácia
(farmacoeconomia);
 Monitoramento quanto à eficácia da droga;
 Monitorar e prevenir quanto à toxicidade;
157

158. Atividades do Farmacêutico
 Avaliar adequação da terapia nutricional;
 Monitorização farmacocinética;
 Prover de informações técnicas;
 Participar da treinamentos e educação da equipe.
 Detectar, avaliar e reportar eventos adversos;
 Buscar informações quanto ao histórico do paciente em relação aos
medicamentos de uso.
Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 10 2019
158

159. Exames Laboratoriais
 Exames que permitem acompanhar a resposta ao tratamento
farmacoterapêutico, auxiliando correções de dose, posologia e na
tomada de decisão sobre eventuais substituições.
159

160. Interpretação
 Identificação do problema;
 Priorização do problema;
 Seleção das alternativas terapêuticas para cada
paciente.
160

161. Acompanhamento de Exames Laboratoriais
IMPORTÂNCIA:
 Acompanhamento da resposta ao tratamento;
 Correção da dose e posologia;
 Orientam a troca do medicamento;
161

162. Exames Laboratoriais
Hemograma
Coagulograma
Função Renal
Eletrólitos
Marcadores inflamatórios/infecciosos
Enzimas Cardíacas
Enzimas Hepáticas

163. Cátions
K+
Na+
Ca++
Mg
++
163

164. Sódio
• Hipernatremia – hemorragia/trombose cerebral.
• Hiponatremia – sintomas neurológicas, edema cerebral, cefaleia.
Potássio
• Hipercalemia – alterações musculares e do ritmo cardíaco.
• Hipocalemia – fraqueza muscular, arritmias cardíacas. Pode evoluir a PCR.
Cálcio
• Hipercalcemia – alteraçãoneurológica, fraqueza muscular e constipação.
• Hipocalcemia – neuromusculares e cardiovasculares.
Magnésio
• Hipermagnesemia – fraqueza muscular, hipotensão, bradicardia, coma.
• Hipomagnesemia - fraqueza, confusão mental, arritmias cardíacas.
164

165. Ânions
Cl-
HCO3
-2PO4-3
165

166. Fosfato
• Hiperfosfatemia – arritmias e calcificações no coração, nos rins e
pulmões.
• Hipofosfatemia – fraqueza muscular, principalmente respiratória.
Cloro
• Hipercloremia
• Hipocloremia
Bicarbonato
• Alto
166

167. Marcadores de Função Hepática
Fígado
Albumina
TGO
TGP
Gama GTTGL
Amônia
Bilirrubinas
167

168. Ck
Ckmb
Tromponina
I
168

169. 169
O que me diz um exame alterado?

170. Relação Evolutiva...

171. Avaliação Evolutiva e Correlação com a Clínica
Tudo está relacionado!
171

172. INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA
172

173. Intervenção Farmacêutica
“É um ato planejado, documentado e realizado junto ao usuário e
profissionais de saúde, que visa resolver ou prevenir problemas
que interferem ou podem interferir na farmacoterapia, sendo
parte integrante do processo de acompanhamento/seguimento
farmacoterapêutico”.
Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica
173

174. Intervenção Farmacêutica na Prática Clínica
Consistem na necessidade de reavaliação da prescrição
por parte da Equipe Médica/e ou Enfermagem no intuito
de orientar esquemas terapêuticos garantindo um
tratamento farmacológico adequado, efetivo e seguro.
174

175. Análise Farmacêutica da Prescrição
 Falha de prescrição;
 Aprazamento das drogas;
 Prazo de tratamento com antimicrobianos;
 Protocolo de profilaxia com antimicrobianos;
 Incompatibilidades farmacológicas e físico-químicas;
175

176. Análise Farmacêutica da Prescrição
 Posologia ideal;
 Via de administração;
 Reconciliação medicamentosa;
 Interações medicamentosas;
 Ajustes de dose para pacientes com insuficiências;
 Uso racional de medicamentos.
176

177. Detectando inconsistências...
 Intervenção Farmacêutica:
• Abordagem ao profissional responsável;
• Formalização através da evolução farmacêutica em
prontuário.
177

178. Para realizar a intervenção é necessário:
 Conhecimento total da informação prestada;
 Conhecimento da fonte de obtenção da informação;
 Segurança para esclarecimento da informação;
 Se possível apresentar alternativas;
 COERÊNCIA NA INTERVENÇÃO.
178

179. Resultados...
Importância da Intervenção Farmacêutica na Terapia
Medicamentosa de Pacientes internados em Terapia
Intensiva.
179
Autores:Batista, D.; Fromhertz, B.; Costa,J. Jr.; Cunha, J.; Abechain, L.; Giusti, R.; Haag, F.
Jr.
Centro de Terapia Intensiva Adulto – Hospital Cruz Azul de São Paulo

180. OBJETIVO
Demonstrar a relevância da assistência farmacêutica
juntamente com a equipe médica através da análise
técnica das prescrições, otimizando a terapia
medicamentosa dos pacientes em tratamento.
180

181. RESULTADOS
181
24,2%
14,2%
5,7%
5,2%
4,3%
2,8%
7,1%
0,5%1,9%
34,1%
Falha de pres crição 34,1%
Pos ologia ideal 24,2%
Dos e de todas as drogas 14,2%
Prazo de tratamento com antimicrobianos
7,1%
Ajus tes de dos e para pacientes com
ins uficiências 5,7%
Interações medicamentos as 5,2%
Incompatibilidades farmacológicas e fís ico-
químicas 4,3%
Protocolo de profilaxia com antimicrobianos
2,8%
Aprazamento das drogas 1,9%
Via de adminis tração 0,5%
Figura 2.- Percentual das intervenções farmacêuticas realizadas

182. CONCLUSÃO
A intervenção farmacêutica em parceria com a equipe
multiprofissional no que se refere a terapia
medicamentosa, são fundamentais para o sucesso dos
tratamentos instituídos ao paciente, refletindo cada vez
mais em tratamentos seguros e efetivos, inserindo o
farmacêutico clínico como um diferencial para a
assistência de alta qualidade.
182

183. SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
183

184. Seguimento Farmacoterapêutico
É um componente da Atenção Farmacêutica e configura um
processo no qual o farmacêutico se responsabiliza pelas
necessidades do usuário relacionadas ao medicamento, por
meio da detecção, promoção e resolução de Problemas
Relacionados aos Medicamentos (PRM), de forma sistemática,
contínua e documentada, com o objetivo de alcançar
resultados definidos, buscando a melhoria da qualidade de
vida do usuário (OPAS/OMS, 2002 ).
 FASES PRINCIPAIS: Anamnese farmacêutica, Interpretação de
dados e Processo de orientação.
184

185. Introdução
 Principal atividade da atenção farmacêutica;
 É necessário que se estabeleça um método rigoroso de
trabalho, sistematizando as ações e padronizando
métodos de avaliação.
185

186. Definição
 Prática profissional na qual o farmacêutico se
responsabiliza pelas necessidades do paciente
relacionadas aos medicamentos;
 Realiza-se através da detecção, prevenção e resolução
de PRMs, com o objetivo de alcançar resultados
concretos de melhoria na qualidade de vida do
paciente.
186

187. Fases do Seguimento
Anamnese;
Interpretação de dados;
Orientação.
187

188. Anamnese
 Informações demográficas;
 Informações dietéticas;
 Hábitos sociais;
 Prescrição atual;
 Prescrições passadas;
 Medicamentos sem prescrição;
 Uso passado desses medicamentos;
 Alergias;
 Dados de adesão.
188

189. GESTÃO DE RISCO EM UNIDADES
CRÍTICAS
189

190. Erros de Medicação
 Prescrição;
 Atenção a prescrição ;
 Unitarização ;
 Separação ;
 Dispensação ;
 Omissão ;
 Horário;
 Administração;
 Medicamento impróprio para uso .
190

191. Prescrição
 Escolha incorreta do medicamento (de acordo com a indicação,
contraindicação, alergias conhecidas e outros fatores);
 Via de administração;
 Apresentação;
 Dose;
 Quantidade;
 Velocidade de infusão;
 Concentração;
191

192. 192
Prescrição
 Frequência;
 Ilegibilidade;
 Abreviações;
 Similaridade dos nomes;
 Instruções inadequadas de uso e ordens telefônicas que possam
induzir a erros.
 Equívocos na transcrição da prescrição médica manual para o
sistema de prescrição eletrônica.

193. Atenção à Prescrição
Falha na revisão da prescrição médica não
detectando problemas como incompatibilidade,
interação e dose.
193

194. Unitarização
Falha na identificação quando o medicamento é
unitarizado e reembalado.
194

195. Omissão
Não administração de uma dose prescrita ao
paciente.
195

196. Horário
Administração do medicamento fora do intervalo
de tempo pré-definido.
196

197. Administração
Administração em outras formas farmacêuticas
que não a prescrita;
Procedimento ou técnica inapropriados na
administração do medicamento;
Doses administradas pela via incorreta ou pela via
correta, mas no local errado.
197

198. Medicamento Impróprio para Uso
Medicamento formulado ou manipulado
incorretamente (diluição ou reconstituição
incorreta, misturas incompatíveis e
armazenamento inadequado);
Administração de um medicamento vencido ou
cuja integridade física ou química esteja
comprometida.
198

199. COMO EVITAR ERROS RELACIONADOS A
MEDICAMENTOS?
PREVENÇÃO
199

200. Medicamentos Envolvidos com Erros
200

201. Sons e Grafias Semelhantes
201
http://www.ismp.org/Tools/confuseddrugnames.pdf

202. Sistema Complexo que depende de todos...
 CONHECIMENTO DO SISTEMA: Desde a aquisição até a
administração. Executar todas as rotinas e questionar o que não
faz parte da rotina.
 CONHECER OS ERROS: identificar as possibilidades de falha nos
processos da farmácia.
 APROVEITAR OS ERROS: Elaborar estratégias para que outros
erros não ocorram.
 NOTIFICAR OS ERROS: Estabelecer programas para a notificação
dos erros ou buscar conhecê-los envolvendo a equipe
multidisciplinar.
202

203. Estratégias...
 Protocolos gerenciados;
 Padronização de Processos;
 Rotinas estabelecidas;
 Comissão de Farmácia e Terapêutica.
203

204. SEPSE
POR QUE O TEMA É TÃO RELEVANTE NA
TERAPIA INTENSIVA?
204

205. Sepse
205
Instituto LatinoAmericano Sepsis (ILAS)
Elevada prevalência
Elevada taxa de morbidade
Elevada taxa de morbidade
Elevado custo

206. 206

207. 207

208. 208
Cardiovascular:
PA s < 90 ou PAM < 70
por pelo menos 1 hora, mesmo após
ressuscitação volêmica
Ou necessidade de drogas vasopressoras
para manter PAs=90 ou PAM=70
Respiratório:
Se foco infeccioso pulmonar.
PaO2/FiO2< 200.
PaO2/FiO2<250
Se foco infeccioso de outra
origem.
Renal:
Diurese < 0,5 ml/Kg/h por
pelo menos 1 hora mesmo
após ressuscitação
volêmica.
Metabólico:
pH 7,30 ou excesso de base
< - 5mEq com lactato plasmático
1,5 vezes o normal.Hematológico:
Plaquetas < 80.000mm3 ou
com queda de 50% ou + nas
últimas 72 horas ( 3 dias).
Identificação das Disfunções orgânicas

209. Aspectos Clínicos das Disfunções Orgânicas
 Respiratória – Taquipneia, Ortopneia, Cianose, ventilação
mecânica.
 Renal – Oligúria, Anúria, diálise.
 Cardiovascular – Taquicardia, Hipotensão, Arritmias, uso de
inotrópicos.
 Hematológica – Sangramentos, Eventos trombóticos.
 Neurológica – Alteração de consciência.
209

210. 210

211. 211

212. Tempo é Célula!!!
IMPORTANTE:
 Diagnóstico e intervenção precoces.
 Treinar equipe para identificar e tratar.
 Reduzir tempo de chegada do paciente na UTI.
 Implementar/Adequar gama de terapias disponíveis.
 Avaliação constante da implementação – resposta do pacientes às
terapias implementadas.
212

213. 213

214. 214

215. Reposição Volêmica
 Fazer reposição volêmica agressiva e repetitiva na presença de
hipotensão;
 lactato elevado induzidos pelo quadro séptico. Recomendação
forte;
 Todo paciente com lactato aumentado acima de duas vezes o
valor normal;
 hipotenso deve receber imediatamente pelo menos 20m/k se
solução cristaloide;
 ou seu equivalente em coloides;
 Fundamentos;
 importante é ofertar na quantidade adequada e rapidamente.
215

216. Coloides x Cristaloides
Pró Coloides
• Hemodiluição com
cristaloides (proteínas
plasmáticas, fatores da
coagulação, eritrócitos): risco
de maior sangramento.
• Maior persistência vascular
dos coloides seria o maior
benefício.
Pró Cristaloides
• Repõe volume intersticial,
junto com volemia;
• Na hiperpermeabilidade
capilar -comum no doente
crítico – coloides podem
passar para o interstício;
• Custo muito inferior ao das
soluções coloidais.
216
Polêmica há mais de meio século.
Consenso: Cristaloides requerem maior volume para ressuscitação e não têm reações
anafilactóides.

217. Infecção
Terapia
inapropriada
Falha na erradicação
bacteriana
Disseminação
Seleção de
resistência
Aumento da
resistência
Terapia
Apropriada
Maximizar o desfecho
Erradicação
bacteriana
Minimizar potencial de resistência
Terapia Antimicrobiana
217

218. Terapia Antimicrobiana
218
 Conceitos de PK/PD : propriedades e influências,
concentrações séricas e tissulares -> desfecho clínico
 Monitoramento terapêutico
 Iniciar a terapia (conhecimento prévio/alvo etc) e
ajustar diante das intercorrências/ atenção para o
tempo
Minimizar a resistência e melhorar o desfecho

219. Atenção às doses para Obesos
 Obesidade : problema mundial (WHO) / indices mais do que
dobraram desde 1980.
 Em 2008, no mínimo 1.4 bilhões adultos no mundo ->
sobrepeso e 500 milhões -> obesos.
World Health Organization. Obesity and overweight. Geneva,Switzerland: WHO; 2012.
 1/3 americanos – obesos e 1 em 17 : obesidade mórbida.
Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2008. JAMA
2010;313:235–41.
 Neste ritmo em 2030 : 50% dos adultos (USA) e 40%(UK) serão
obesos
Wang YC, McPherson K, Marsh T, Gortmaker SL, Brown M. Health and economic burden of the projected obesity trends in
the USA and the UK. Lancet 2011;378:815–25.
219

220. CONSIDERAÇÕES SOBRE
ANTIBIOTICOTERAPIA NO PACIENTE
CRÍTICO
220

221. Fatores que afetam a farmacocinética no paciente
crítico
221
Sepsis grave/choque séptico
Hipoalbuminemia
Derrame de serosas
Queimaduras
Leucemia
TCE
Carga de fluidos
Uso de dialise peritonial/hemodialise
Drogas vasoativas

222. Farmacocinética dos Antimicrobianos na Sepse
 Sepsis grave / Choque séptico : dano capilar induzido
por mediadores inflamatórios produzidos pelo paciente
em resposta a toxinas bacterianas e etc.
Lee WL, Slutsky AS. Sepsis and endothelial permeability. N Engl J Med 2010; 363: 689-91.
Resultado…
Consequência : Reposição de volume / Drogas Vasoativas
Expansão dos fluidos extracelulares com aumento do VD (volume de
distribuição) das drogas.
222

223. Antibióticos hidrofílicos Antibióticos lipofílicos
Parâmetros PK Parâmetros PK
Baixo Vd Alto Vd
Clearance renal Clearance hepático
Baixa penetração intracelular Boa penetração tecidual
Mudanças PK
paciente crítico
↑ Vd
↑ou↓ clearance
↓ penetração intersticial
↔Vd
↑ ou↓ clearance
↔ penetração intersticial
AMGs
Beta-lactâmicos
Carbapenêmicos
Glicopeptídeos
Colistina
Quinolonas
Macrolídeos
Tigeciclina
Clindamicina
Linezolida
223

224. Sepse
Dano capilar Clearance renal Cl renal
aumentado diminuído
< Cl para Abs
Cl renal
>LD Abs
hidrofílicos
>MD Abs
Cl renal
< MD Abs
Cl renal
224
Extravasamento
fluidos
> Vd Abs
hidrofílicos
Reposição
fluídos
> Cl para Abs
Cl renal

225. Volume de Distribuição e Antibióticos Hidrofílicos
 Distribuídos exclusivamente no compartimento
extracelular;
 Expansão dos fluídos extracelulares : alta diluição dos
antimicrobianos;
 Relevante : decisão de dose de ataque.
225

226.  Pacientes com média Apache II de 21, a LD de Vancomicina para
atingir níveis terapêuticos na concentração de 15 - 20 mg/L foi de
25 ou 35 mg/kg
Roberts JA, Taccone FS, Udy AA, et al. Vancomycin dosing in critically ill patients: robust methods for improved
continuous infusion regimens. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 2704-9.
 Pacientes com PAV tratados com teicoplanina : para se atingir
concentrações de no mínimo 10 mg/L nos primeiros 4 dias de
tratamento a dose de ataque foi de 12 mg/kg 12/12 hs por dois
dias.
Mimoz O, Rolland D, Adoun M, et al. Steady-state trough serum and epithelial lining fluid concentrations of
teicoplanin 12 mg/kg per day in patients with ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2006; 32:
775-9.
226

227. Volume de Distribuição e Antibióticos
Lipofílicos
 Não existe relevante aumento no Vd para agentes lipofílicos na
presença de sepse grave/choque séptico
 Vd e Cmax de Linezolida após dose de 600 mg em voluntários
saudáveis (51.47 ± 9.51 L;12.84 ± 2.57 mg/L) e pacientes com
sepsis grave (57.15 ± 17.8 L; 14.23 ± 3.45 mg/L) ou choque
séptico (60.37 ± 13.92 L;14.23 ± 4.13 mg/L)
Thallinger C, Buerger C, Plock N, et al. Effect of severity of sepsis on tissue concentrations of linezolid. J Antimicrob Chemother
2008; 61: 173-6.
 Acúmulo da droga intracelular (reservatório) : difusão passiva
compensatória para qualquer diluição intersticial.
227

228. Sepsis
Antibióticos hidrofílicos
AMGs
Beta-lactâmicos
Glicopetídeos
Lipopeptídeos
Equinocandinas
Perfil Farmacocinético alterado
Antibióticos lipofílicos
Quinolonas
Glicilciclinas
Macrolídeos
Oxazolidinonas
Anfotericina B
Perfil farmacocinético pouco
alterado
228

229. Hidrofílicos
Beta-lactâmicos
Glicopeptídeos
Aminoglicosídeos
Limitado Vd
Incapaz de passar
membrana celular
Eliminados via renal
Lipofílicos
Macrolídeos
Quinolonas
Linezolida
Tetraciclinas
Largo Vd
Livre difusão
membrana celular
Eliminação hepática
229

230. COMO EU FAÇO???
Farmácia Clínica Intervencionista
230

231. Bases da Farmácia Clínica
FARMÁCIA CLÍNICA:
 É o ponto culminante das atividades de um profissional da
área hospitalar;
 Está sustentada nas bases da farmácia hospitalar, e que, sem
as ações assistenciais;
 desta, a farmácia clínica está fadada ao insucesso;
 No Brasil, é mais ou menos como as equipes
multiprofissionais, que todos intitulam de grupos, mas poucos
agem em grupo, com objetivos comuns e somatórios de
conhecimentos, deixando de lado suscetibilidades e melindres.
231

232. Objetivo da Farmácia Clínica em UTI
Otimizar a terapia medicamentosa, visando
efetividade, segurança e farmacoeconomia
na terapia instituída.
232

233. Como justificar nossa presença na UTI:
Impacto econômico e em qualidade
De acordo com Kane-Gill et al, 2006, em unidade de
terapia intensiva, o gasto com medicamento pode
contribuir com pelo menos 38% do total de gasto com
medicamentos de um hospital, dessa forma é
importante ter o farmacêutico atuando no
acompanhamento do consumo, na contribuição do uso
racional e na prevenção de eventos adversos
relacionados a medicamentos.
233

234. Atividades Desenvolvidas Atualmente
 Análise Técnica das Prescrições médicas;
 Avaliação das Interações Medicamentosas;
 Avaliação junto ao SND das Interações com nutrientes;
 Anamnese Farmacêutica;
 Acompanhamento dos resultados laboratoriais;
 Acompanhamento da utilização de Antimicrobianos e cálculo da DDD;
 Realização do seguimento farmacoterapêutico;
 Participação no Round Clínico;
 Reconciliação Medicamentosa;
 Acompanhamento dos protocolos instituídos;
 Acompanhamento das SNE;
 Evolução em prontuário;
 Orientação de alta hospitalar.
234

235. OBJETIVO FARMACÊUTICO X EQUIPE
“Maximizar os benefícios da terapia
e minimizar custos”
235

236. Análise da Prescrição
 Dose: ajuste (idosos, hepatopatas, nefropatas);
Medicamentos injetáveis: diluente, volume de diluição e
tempo de infusão;
 Via de administração ( EV, IM, VO e SONDAS)
 Profilaxias;
 Tempo de tratamento.
236

237. Análise da Prescrição
 Farmacovigilância
• Reações adversas a medicamentos;
• Interações (droga x droga; droga x nutriente e
exame).
237

238. 238
Paciente: _________________
Passagem _______Leito_______
Prontuário ______________
Prescrição médica
Data ____/_____/_____
HORA PRESCRIÇÃO DOSE VIA FREQUENCIA HORÁRIOS
7:39 1.Dieta por SNE 1000ml VS em 24h
2.Vancomicina 2g EV 12/12h
SG5% 100ml EV agora e após 12/12h
3.Maxcef 1g EV agora e após 8/8h
4.Flagyl 500mg EV agora e após 8/8h
5. Clexane 40 mg SC 1X
6. Losec 40mg EV 1x
7. Insulin R 50UI/SF100mL conf. Protocolo
8. Morfina 2mg EV SN
9 Precedex 2ap EV em 24 h
Soro fisiológico 100mL
10. Dextro 4/4h
Tempo de Tratamento
Terapêutico?
Profilático?
Coleta de culturas e
Introdução antibiótico
assim que possível
Compatibilidade de
medicações
Febre?
Outro foco?
Efeito adverso: febre, rash, tremores, diarréia, convulsão, flebite.........
D1/D10
Função renal
Laxante?

239. Interações Medicamentosas
Cruzamento dos medicamentos em software;
Análise de relevância;
Evolução em Prontuário.
239

240. Interações Droga-nutrientes
 Interações droga – nutriente: Análise de Relevância
• Gravidade;
• mecanismo de ação;
• conduta acordada com a equipe
multiprofissional.
240

241. Anamnese Farmacêutica
Entrevista com paciente e/ou responsável para
preenchimento de Formulário Próprio e posterior
seguimento farmacoterapêutico.
241

242. Medicamentos Via Sonda
 Indústria possui pouca informação
 Via não usual para os sólidos orais
 Problemas:
• Obstrução sonda
• Estabilidade dos medicamentos
• Interação drogas x dieta
242

243. Acompanhamento dos Resultados Laboratoriais
Bioquímica – cálculo de cleareance para correção
de doses quando necessário.
Culturas- guiar terapia antimicrobiana.
243

244. Realização do Seguimento Farmacoterapêutico
Conhecer o paciente integralmente;
Estabelecer terapias individualizadas;
Iniciar a orientação de alta na internação.
244

245. Reconciliação Medicamentosa
245
Procedência
Lote
Validade
Armazenamento

246. Acompanhamento dos Protocolos Instituídos
 Despertar diário;
 Antibioticoprofilaxia;
 Prevenção TVP;
 Prevenção úlcera de stress.
246

247. De posse da informação, o que fazer?
 O que devo saber além da informação a respeito da interação
localizada?
 Como fazer a abordagem à equipe?
247

248. Educação Continuada
 Prestar informação relacionada ao objetivo comum:
“O paciente”
 Como contribuir?
• Elaboração de listas para compatibilidade diluição e tempo
de infusão de antimicrobianos;
• Farmacocinética clínica;
• Criação de alertas terapêuticos;
• Treinamento sobre reações adversas mais prevalentes.
248

249. Podemos concluir:
 Trabalhar com segurança nos traduz a certeza de assistência
completa;
 É o ciclo do medicamento que se manifesta em diversas áreas e a
qualidade e a segurança vem sendo requerida cada dia mais;
 Devemos ter a prudência da Atenção Farmacêutica na íntegra
para o nosso paciente, em todos os níveis de assistência.
249

250. EVOLUÇÃO FARMACÊUTICA EM
PRONTUÁRIO
250

251. Evolução em Prontuário
Garantia da informação para a equipe de saúde;
Segurança no estabelecimento de conduta.
251

253. Evolução Farmacêutica
“Evolução farmacêutica: registros efetuados pelo
farmacêutico no prontuário do paciente, com a finalidade
de documentar o cuidado em saúde prestado,
propiciando a comunicação entre os diversos membros
da equipe de saúde.”
RDC CFF 585/2013 - Regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico e dá outras providências.

254. Evolução Farmacêutica em Prontuário
 Envolve a participação do farmacêutico clínico em todas as
questões relacionadas ao uso de medicamentos no hospital;
 Relaciona-se com a análise da prescrição médica, visita
multiprofissional e implantação de protocolos;
 Após a identificação do problema relacionado ao
medicamento, o farmacêutico contata o médico, realiza a
intervenção e, após registra a conduta no prontuário do
paciente.
254

255. O farmacêutico deve registrar as informações
relevantes para a tomada de decisão da equipe
multiprofissional, bem como sugestões de conduta
no manejo da farmacoterapia, assinando as
anotações apostas.
Portaria MS nº 4.283/2010

257. Prontuário do paciente
“documento único, constituído de um conjunto de informações,
sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos,
acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a
assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico,
que possibilita a comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e interdisciplinar e a continuidade da
assistência prestada ao indivíduo”
RDC CFF 555/2011 - Regulamenta o registro, a guarda e o manuseio de informações resultantes da prática da
assistência farmacêutica nos serviços de saúde.

258. Prontuário médico?
Prontuário
médico
Prontuário
do
paciente

259. Prontuário
do
paciente
Prontuário
médico

260. Registro farmacêutico em prontuário
“anotação feita pelo farmacêutico, após a avaliação da
prescrição e a elaboração do perfil farmacoterapêutico do
paciente, de orientações/recomendações à equipe assistencial
de saúde. Desse registro constam os problemas identificados
(reais ou potencias), orientação farmacoterapêutica, sugestões
de alteração de dose, dosagem, forma farmacêutica, técnica, via
e horários de administração, dentre outros”.
RDC CFF 555/2011 - Regulamenta o registro, a guarda e o manuseio de informações resultantes da prática da
assistência farmacêutica nos serviços de saúde.

261. Registrar de forma clara.
Orientação farmacêutica ao paciente e à equipe de saúde.
Abrangência: ambulatório, interação, hospital-dia, assistência
domiciliar.

262. Problemas relacionados a medicamentos (PRM) .
Análise da prescrição e elaboração do perfil farmacoterapêutico.
Reações adversas a medicamentos (RAM)
Interações medicamentosas
Erros de Medicação

266. Não existe eu acho...
conhecimento de protocolos institucionais;
 protocolos internacionais;
Guidelines;
diretrizes terapêutica;
evidências científicas atualizadas.

267. Compartilhar a informação...
Discutir o caso com os profissionais;
Transparência;
Parceria;
Pertencimento

268. Conhecer Contextualizar Intervir

269. Entender a direção é fundamental...
“Se você não sabe onde quer ir, qualquer caminho serve”.
(Alice no País das Maravilhas – Lewis Carrol)

270. COMISSÃO ASSESSORA DE FARMÁCIA
CLÍNICA
CONVITE
270

271. CRF e Farmácia Clínica

272. POR FIM...
272

273. Para refletir...
“No início, as pessoas se recusam a acreditar que
uma coisa nova e estranha possa ser feita;
em seguida, elas começam a desejar sua
realização e analisar se há algum empecilho à
implementação; então elas percebem que se pode
realmente fazer, e todo o mundo se pergunta.
PORQUE AQUILO NÃO FOI FEITO ANTES?”
273

274. Referências
 www.sccm.org -Society of critical care medice
 www.ashp.org - American Society of Health-System pharmacist
 www.escpweb.org - Sociedade Européia
 www.cdc.gov
 www.globalrph.com - clinicians ultimate guide to drug therapy
 www.whocc.no - OMS
 www.medscape.com/pharmacist
 www.errorsmedicacio.org
 www.sti-hspe.com.br
 www.amib.org.br
 www.sepsisnet.org -ILAS
 Give your patient a fast hug (at least) once a day – Crit care med 2005 vol 33
nº6
 Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and
septic shock.
 Mielle, Amaury Filho - Otimização no uso de antimicrobianos na era da
multirresistência / 2013.
 Araújo, RQ. Atuação da Farmácia Clínica na Sepse. In: Renata Andrea Pietro
Pereira Viana. (Org.). Sepse para Enfermeiros - As Horas de Ouro -
Identificando e cuidando do paciente séptico. 1 ed. São Paulo: Atheneu, 2008,
v. 1, p. 63-72.
274

275. OBRIGADA!!!
275

276. Metodologias
 SOAP (Subjetive, Objetive, Assessment and Plan)
 FARM (Findings, Assessment, Recomendations and
Monitoring)
 DRP (Drug-related problem, Rationale and Plan)
 DAP (Data, Assessment and Plan)
 DDAP (Drug-related problem, Data, Assessment and
Plan)